Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Клиническое значение циклооксигеназ (СОХ-2, СОХ-1) и муцинов (MUC-1, MUC-2) при раке тела матки (обзор литературы) 10
1.1. Эпидемиология рака тела матки 10
1.2. Прогностические факторы при раке тела матки 11
1.3. Клиническое значение циклооксигеназ (СОХ-2, СОХ-1) при раке эндометрия 20
1.4. Муцины MUC-1, MUC-2 при раке эндометрия 37
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Общая характеристика больных и методов лечения 45
2.2. Иммуногистохимическое исследование 47
2.3. Процедура подсчета 49
2.4. Статистический анализ 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 53
3.1. Клинико-морфологическая характеристика больных и их опухолей 53
3.2. Сравнительный анализ двух групп больных для объединенного исследования 60
3.3. Особенности экспрессии СОХ-1, СОХ-2 в раке эндометрия и влияние ее на выживаемость больных раком тела матки 62
3.4. Экспрессия СОХ-1 и СОХ-2 в аденокарциномах эндометрия с учетом клинико-морфологических показателей 79
3.5. Особенности экспрессии MUC-1 и MUC-2 в аденокарциномах эндометрия 83
3.6. Экспрессия муцинов MUC-1 и MUC-2 в аденокарциномах эндометрия с учетом клинико-морфологических показателей 88
3.7. Одно- и многофакторный анализ общей и безрецидивной 5- летней выживаемости больных раком тела матки с учетом клинико-морфологических и иммуногистохимических показателей 93
Глава 4. Обсуждение 106
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Литература 114
- Клиническое значение циклооксигеназ (СОХ-2, СОХ-1) при раке эндометрия
- Иммуногистохимическое исследование
- Клинико-морфологическая характеристика больных и их опухолей
- Экспрессия муцинов MUC-1 и MUC-2 в аденокарциномах эндометрия с учетом клинико-морфологических показателей
Введение к работе
Актуальность темы
Одной из наиболее важных задач современной онкогинекологии является поиск признаков и свойств опухолей, на основе которых можно было бы прогнозировать течение заболевания и определять адекватную терапию. Важнейшими характеристиками злокачественных новообразований женских половых органов помимо клинической стадии является их гистологический тип и степень дифференцировки, обуславливающие биологическую агрессивность опухоли (Пожарисский К.М., 2000). Хорошо известно, что течение болезни, опухолевая прогрессия, ответ на химиотерапию, лучевую терапию у пациентов с одной и той же клинической стадией и морфологической формой рака эндометрия часто бывают различными (Wood N.J., Quinton N.A., 2007). Поэтому в последние годы усилия патологоанатомов и онкологов направлены на выявление дополнительных прогностических признаков, которые позволят выяснить причины различного поведения опухолей при одинаковой клинической стадии и степени дифференцировки.
Кроме того, желательно именно на ранних стадиях заболевания определить те характеристики опухоли, которые могут указывать на ее биологическую агрессивность, радиорезистентность, устойчивость к химиотерапии и, исходя из этого, планировать комбинированное и комплексное лечение больных аденокарциномой эндометрия (Завалишина Л.Э., Франк Г.А., 2006). Благодаря успехам современной иммуногистохимии становятся более понятными новые ключевые этапы канцерогенеза и свойства опухолевых клеток, влияющие на течение болезни и ответ на терапию (Gen S., Attar Е., 2007, Nasir A., Boulware D., 2007). Современные иммуногистохимческие маркеры, отражающие разные стороны и уровни функционально-метаболических свойств опухолевых клеток, позволяют определить прогноз
течения рака тела матки и предсказать его чувствительность к химио-, радио- и гормонотерапии.
К настоящему моменту в литературе сообщается более чем о 40 иммуногистохимических маркерах, активно изучаемых при эндометриоидной аденокарциноме тела матки (Gjrer I.E., 2000, Ioachin Е., 2005). Многие из них являются достаточно значимыми независимыми прогностическими и предсказательными факторами, а некоторые имеют значение при выборе схем противоопухолевой терапии этого заболевания (Inoue М., 2006).
Значимость иммуногистохимического определения циклооксигеназ (СОХ-1, СОХ-2) и муцинов (MUC-1, MUC-2) при раке эндометрия в настоящее время остается малоизученной, в литературе нет единого мнения о роли и совместном влиянии этих маркеров на прогноз эндометриоидной аденокарциноми тела матки (Ferrandina G. и соавт., 2002, 2005; Lambropoulou М. и соавт., 2005; Kanayama S., Yamada Y., 2008; Gens S., 2007; Boruban M.C. и соавт., 2008; Mylonas L, 2007; Morrison C, 2007).
Цели и задачи исследования
Целью данного исследования является иммуногистохимическое изучение особенностей экспрессии СОХ-1, СОХ-2, MUC-1, MUC-2 при раке эндометрия для определения их прогностического значения, клинического течения и исхода заболевания.
Задачи исследования
1.Изучить основные клинико-морфологические особенности
эндометриоидного рака тела матки, влияющие на прогноз заболевания (возраст больных, менструальный статус, величина опухоли, степень дифференцировки, глубина инвазии миометрия, инвазия цервикального канала, стадия заболевания).
-7-2.Провести иммуногистохимическое исследование степени экспрессии белков-маркёров СОХ-1, СОХ-2, MUC-1, MUC-2 в клетках эндометриоидного рака тела матки.
3.Сопоставить уровень экспрессии изучаемых маркёров со степенью распространения опухоли (стадией), её злокачественностью, выживаемостью больных и провести корреляционный анализ между выявленными параметрами.
4.У становить вероятную зависимость между экспрессией маркёров в опухоли и отдалёнными результатами лечения больных.
5.Представить обоснованные практические рекомендации, касающиеся использования иммуногистохимических показателей СОХ-1, СОХ-2, MUC-1, MUC-2 при решении вопроса о целесообразности назначения адъювантной терапии (лучевой, гормональной или химиотерапии) и оценке прогноза заболевания.
Научная новизна исследования
Впервые проведено комплексное клинико-иммуногистохимическое исследование эндометриоидной аденокарциномы тела матки с одновременным определением ряда маркёров, характеризующих патогенетические особенности опухоли, а именно экспрессию белков-маркёров СОХ-1, СОХ-2, MUC-1, MUC-2.
Показано, что экспрессия СОХ-2 и в меньшей степени СОХ-1 в клетках аденокарциномы эндометрия служит неблагоприятным прогностическим признаком и показателем агрессивного течения заболевания. Установлено, что экспрессия MUC-1, MUC-2 не обладает предсказательной информативностью и не сопровождается какими-либо клинико-морфологическими особенностями заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Экспрессия СОХ-2 и в меньшей степени СОХ-1 в клетках аденокарциномы эндометрия - особо важные характеристики, определяющие клиническое течение заболевания, метастатический потенциал опухоли и выживаемость больных раком тела матки.
2.Высокая экспрессия СОХ-2 и СОХ-1 в аденокарциноме эндометрия — признак неблагоприятного прогноза заболевания.
3.Экспрессия MUC-1, MUC-2 не является информативным фактором прогноза и не связана с клинико-морфологическими особенностями заболевания.
Практическая значимость
Обнаруженные факты могут быть использованы в клинической практике при решении вопроса о целесообразности назначения адъювантной терапии, оценке прогноза заболевания и разработке новых схем лечения с использованием препаратов, ингибирующих циклооксигеназу. Результаты диссертационного исследования показывают необходимость определения экспрессии СОХ-2, СОХ-1 в комплексном лечении больных раком эндометрия и демонстрируют высокую информативность способа бальной оценки экспрессии этих энзимов.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании Общества патологоанатомов 29 января 2008 г., на совместной научной конференции отделения радиохирургической гинекологии и лаборатории иммуногистохимии ФГУ РНЦРХТ 22 января 2008 г, на V съезде онкологов и радиологов СНГ (Ташкент, май 2008 г.), на XII Российском онкологическом конгрессе (18-20 ноября 2008 г.) в рамках VII Всероссийского конкурса молодых ученых по онкологии на лучшую научную работу 2008 г.
-9-По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 журнальные статьи в рецензируемом журнале, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 141 страницах машинописного текста, включает 36 таблиц, 44 иллюстрации (графики, рисунки и микрофотографии). Библиографический указатель включает 199 литературных источников, из них 150 - иностранных.
Клиническое значение циклооксигеназ (СОХ-2, СОХ-1) при раке эндометрия
Традиционно, стадия заболевания - важнейший прогностический фактор рака эндометрия (Gjcer F., Reich О., 1998, Salvesen Н.В., 1998, Hirai М., Hirono М., 1999, La Fianza A., Alberici E., 2000, Touboul E., 2001). Показатели 5-летней выживаемости по стадиям: I - 75,7%, II - 57,8%, III - 30%, IV - 10% (Бохман Я.В., 1989).
До 1988 г. рак тела матки стадировался клинически. Система клинического стадирования основывается на данных физикального обследования, фракционной биопсии тканей эндометрия и цервикального канала, измерении длины полости матки, особенностей местного распространения, регионарного и отдаленного метастазирования.
Хирургическое стадирование было принято Международной Федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) и Американским Объединенным комитетом рака (AICC) в 1988 году и в настоящее время используется у большинства пациентов с карциномой эндометрия (Horn L.C., Schmidt D., 2002). Факторы риска, зарегистрированные в системе TNM, включают глубину инвазии миометрия, переход опухоли на цервикальный канал, поражение придатков матки, распространение опухолевых клеток по брюшине, метастазирование в забрюшинные лимфоузлы, распространение опухоли на органы малого таза и отдаленные органы.
J.S. Kwon и соавт., (2007) подчеркивают прогностическую значимость послеоперационного стадирования рака эндометрия. В половине случаев стадия заболевания на дооперационном этапе не совпадала с распространением процесса, оцененным интраоперационно и после гистологического исследования резецированного новообразования.
По данным Онкогинекологической исследовательской группы (GOG), у 38% раком тела матки I клинической стадии во время операции обнаруживаются метастазы в лимфатических узлах, яичниках, маточных трубах, париетальной и висцеральной брюшине или опухолевые клетки в смывах из брюшной полости (Creasman W.T., 1987). Анализ выживаемости позволяет сделать вывод, что прогноз при раке тела матки определяется в основном морфологической, а не клинической стадией (Кузнецов В.В., Нечушкина В.М., 2004).
Пятилетняя выживаемость больных раком эндометрия может варьировать в пределах одной стадии в зависимости от гистологического типа опухоли (Mariani А, 2002, Alektiar К.М., МсКее А., 2002). Так, 5-летняя выживаемость больных эндометриоидным раком тела матки при I стадии приближается к 90%, тогда как при светлоклеточнои опухоли эндометрия этот показатель при той же стадии составляет 54 - 72% (Stewart K.D., 2002).
Подавляющее большинство исследователей сходятся во мнении, что стадия заболевания — независимый прогностический признак возникновения рецидива заболевания (Бохман Я.В., 1993, Touboul Е., 2001, Steiner Е., 2003, Bristow R.E., 2003, Ayhan А., 2004, Kodama J., 2005). По данным Tomioka Y. и соавт. (2000), 5-летняя выживаемость больных раком эндометрия при I стадии равняется 100%, при II - 93%, при III стадии - 30%, IV - 0%.
Ключевой вопрос хирургического лечения рака эндометрия о показаниях к удалению лимфатических узлов таза имеет два различных аспекта: целесообразность расширения объема операции с точки зрения особенностей лимфогенного метастазирования и возможность ее осуществления у пожилых больных, нередко страдающих выраженными эндокринно-обменными нарушениями (Бохман Я.В., 2002). При поражении лимфатических узлов таза 5-летняя выживаемость больных уменьшается на 40-50% при I стадии и на 20-30% при II, а частота возникновения рецидива заболевания увеличивается до 27-43%) (Sakuragi N., 1998, Nishiya М., 1998, Kamura Т., Ohkouchi Т., 2002).
Риск основного варианта диссеминации рака тела матки — лимфогенного — определяется в первую очередь степенью дифференцировки опухоли и глубиной инвазии миометрия (Creasman W.T., 1987, Egapiska-Szumczyk S., Emerich. J., 2002). При I клинической стадии и высокодифференцированной аденокарциноме эндометрия поражение тазовых лимфатических узлов наблюдается у 3% больных, а при инвазии миометрия менее чем на половину -у 5%. При низкодифференцированном раке с глубокой инвазией миометрия частота поражения тазовых лимфатических узлов достигает уже 46%. При опухолях не более 2 см частота лимфогенного метастазирования составляет 4%, при опухолях более 2 см — 15%, а при карциномах, занимающих всю полость матки, - 35%. При переходе опухоли на шейку матки лимфогенная диссеминация наблюдается у 15-30% больных (Бохман Я.В., 1989, Винокуров В.Л., Столярова И.В., Минаев А.Б., 2002, Максимов С.Я., 2004, Creasman W.T., 1987, Tang X., Tanemura К., 1998).
М. Yasunaga и соавт. (2003) выявили, что количество метастатически пораженных лимфатических узлов и инвазия в клетчатку таза - наиболее важный прогностический фактор при III стадии рака эндометрия. Обнаружение метастазов в парааортальных лимфатических узлах коррелирует с инвазией узлов таза (Narducci F. и соавт., 2003). Таким образом, при переходе опухоли на шейку матки, метастазах в яичники, других признаках диссеминации, размерах опухоли более 2 см, инвазии миометрия более чем на половину его толщины, низкодифференцированной аденокарциноме, папиллярно-серозном, светлоклеточном или плоскоклеточном раке целесообразно удаление тазовых лимфатических узлов, что позволяет улучшить результаты 5-летней выживаемости больных аденокарциномой эндометрия (Кузнецов В.В., 2004). Е. Vizza и соавт. (2003) сообщают, что не выявили улучшения результатов 5-летней выживаемости больных раком тела матки при I стадии заболевания после тазовой лимфодиссекции, однако, расширение объема оперативного вмешательства целесообразно для определения морфологической стадии заболевания, что позволяет более четко определять показания к адъювантному лечению. Методы оценки поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе не всегда адекватны, существует вероятность как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Кроме того, на прогноз заболевания влияет не сам факт поражения лимфатических узлов, а их количество, наличие микро- или макрометастазов, инвазия в клетчатку таза, сосудистая инвазия, одно- или двусторонняя локализация лимфогенных метастазов в параметриях.
Иммуногистохимическое исследование
В настоящем исследовании представлены данные о 100 больных раком эндометрия, находившихся под наблюдением и получавших лечение в РНЦРХТ Росздрава и в НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова в период с 1989 по 2001 г. Группа больных НИИ онкологии им.Н.Н.Петрова составила 28 наблюдений. Всем больным была выполнена экстирпация матки с придатками, в 34 случаях дополненная подвздошной лимфаденэктомией. Критерием отбора больных был морфологически верифицированный диагноз и проведенное хирургическое лечение, как I этап комбинированного лечения. Адъювантное лечение в качестве II этапа комбинированного лечения проводилось 86 больным и включало в себя лучевую, гормональную терапию, химиотерапию или комбинацию вышеперечисленных методов. Суммарная поглощенная доза от внутриполостной лучевой терапии на аппарате АГАТ-ВУ составила 25-30 Гр в точках учета на определенную глубину от слизистой влагалища, 33-39 Гр среднего фракционирования в точке В от дистанционной лучевой терапии на линейном ускорителе и аппарате РОКУС-М. Гормонотерапию проводили с использованием прогестинов в стандартных дозах, системную химиотерапию препаратами платины, циклофосфамида, доксорубицина. Показанием для проведения адъювантной терапии явились данные гистологического заключения исследованных операционных макропрепаратов. Послеоперационное облучение проводили при умеренно- и низкодифференцированной аденокарциноме эндометрия, при глубокой инвазии в миометрий, при метастатическом поражении яичников, при метастазах в тазовые лимфатические узлы, сальник, по брюшине, при распространении опухоли на цервикальный канал. Обоснованием для расширения объема операции послужили неблагоприятные клинические и морфологические факторы, выявленные при обследовании пациенток, а именно: данные гистологического исследования соскоба эндометрия (низкодифференцированные эндометриоидные опухоли, неэндометриоидные формы), распространенность опухолевого процесса, переход опухоли на цервикальный канал, подозрение на поражение лимфатических узлов (по данным УЗИ, изотопной лимфографии). При локализации опухоли в дне матки, высоко- и умереннодифференцированной аденокарциноме, возрасте пациенток 70 лет, тяжелой сопутствующей патологии (ожирение, гипертоническая болезнь, сахарный диабет), отсутствии поражения лимфатических узлов по данным изотопной лимфографии больным выполняли простую экстирпацию матки с придатками с обеих сторон. Гистологические препараты были пересмотрены в соответствии с Международной гистологической классификацией (ВОЗ, Женева, 1975). На этапе пересмотра препаратов были изучены 125 микропрепаратов, из которых 25 случаев не вошли в настоящее исследование по ряду причин. Наиболее частыми причинами выбраковки материала явились: несоответствие клинического и гистологического диагнозов, недостаточный объем опухоли, неудовлетворительное качество микропрепарата и несоответствие последнего протоколу иммуногистохимического анализа. Были детально изучены истории болезней, протоколы операций, описания операционных макропрепаратов и гистологических заключений, данные поликлинических карт, отражающих результаты наблюдения после проведенного лечения.
Методика морфологического исследования операционных препаратов заключалась в одновременном исследовании опухоли, пограничных с ней тканей и удаленных лимфатических узлов. Для изучения брали весь генитальный органокомплекс, проводили макроскопическое описание с определением размера, цвета, консистенции, характера поверхности разреза. Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине с обычной стандартной проводкой и последующей заливкой в парафин. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, муцикармином, проводили ШИК-реакцию.
Экспрессия циклооксигеназ СОХ-1 и СОХ-2, муцинов MUC-1 и MUC-2 были определены в опухолях и в сохраненном нормальном эндометрии 100 больных раком эндометрия иммуногистохимическим методом.
Материал фиксировали в нейтральном забуференном формалине с последующей проводкой и заключением в парафин. Срезы подвергались депарафинизации в ксилоле (3 мин+2мин), дегидратации в абсолютном спирте (3 мин + 2 мин) и в 96 этиловом спирте (3 мин + 2 мин). Активность эндогенной пероксидазы блокировали в 3% растворе перекиси водорода на метаноле (20 мин при +4С в холодильнике). Далее материал промывали в дистилированной воде (3 мин). Антигенную активность восстанавливали путем нагревания на водяной бане. Температура водяной бани составила 95-99С, стекла со срезами помещали в контейнер с цитратным буфером (рН 6,0) для СОХ-1, СОХ-2 и в буфер с ЭДТА (рН 9,0) для MUC-1, MUC-2; прогревали до момента выравнивания температуры буфера и воды (под контролем термометра) и выдерживали 20 минут, затем еще 20 минут при комнатной температуре. Далее материал переносили в дистиллированную воду на 1-2 минуты и промывали в TBS (2 раза по 5 минут). После инкубации с нормальной сывороткой в Трис-буфере в течение 20 минут при комнатной температуре проводили инкубацию с вторичными биотилированными антителами, разведенными на dilute antibody (ДАКО, поликлональные свиные антикозлиные), в разведении 1:100 (СОХ-1) и 1:200 (СОХ-2) в течение 30 минут при температуре 37С. Промывали в TBS 2 раза по 5 минут. Для MUC-1, MUC-2 инкубацию проводили с первичными антителами, разведенными в 1% растворе бычьего сывороточного альбумина в Трис-буфере в течение 18 часов при температуре 6С. Далее СОХ-1, СОХ-2 инкубировали со стрептавидином/HRP (streptavidin/HRP), а MUC-1, MUC-2 - с Envision Mouse в течение 30 минут при температуре 37С. Снова промывали в TBS 2 раза по 5 минут.
Следующим этапом иммуногистохимического анализа визуализировали реакцию с DAB (диаминобензидином) в течение 3-5 минут под контролем микроскопа при комнатной температуре. Рабочий раствор DAB готовился путем добавления к 1 мл буфера 1 капли концентрированного хромогена согласно инструкции. Далее со стекол смывали хромоген дистиллированной водой и промывали материал в течение 3 минут. Ядра клеток докрашивали гематоксилином (2 мин) и подсинивали в проточной воде под контролем микроскопа. Материал обезвоживали и заключали в бальзам - 96С спирт (2 мин по 2 раза), карболксилол (2 мин по 2 раза), ксилол (2 мин по 2 раза). Конечным этапом иммуногистохимического анализа материал снова заключали в бальзам.
Клинико-морфологическая характеристика больных и их опухолей
Настоящее исследование наглядно свидетельствует о высокой информативности иммуногистохимических маркеров СОХ-2 и СОХ-1 для определения прогноза и предсказания эффективности лечения при раке тела матки. Циклооксигеназы, преимущественно СОХ-2, часто выявляются в эндометриоидной аденокарциноме тела матки, сопровождаясь ухудшением выживаемости хирургически леченных больных: при отсутствии экспрессии общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость равна 92% и 88% соответственно, а при отчетливой экспрессии этого энзима она снижается до 52% и 48% соответственно (р=0,0004; 0,0005). Такие же закономерности отмечены для СОХ-1, но с меньшей степенью достоверности (р=0,02). Особенно неблагоприятно протекает рак эндометрия при высокой экспрессии обеих разновидностей циклооксигеназ (СОХ-2+СОХ-1).
Большинство исследователей сходятся во мнении, что СОХ-2 является независимым прогностическим фактором при эндометриоидной аденокарциноме тела матки, снижая показатели общей выживаемости больных раком тела матки, увеличивая вероятность рецидива заболевания, по значимости превосходящим другие клинико-морфологические параметры (Ferrandina G. и соавт., 2002, Fowler J.M., 2005; Toyoki Н., 2005; Orejuela F.J. и соавт., 2005; Ohno Y. и соавт., 2005, 2007; Lambropoulou М. и соавт., 2005; Sales K.J., 2007; Kanayama S., 2008). Однако, Erkanli S. и соавт. (2007), несмотря на выявленную сверхэкспрессию СОХ-2 в большинстве эндометриоидных аденокарцином, не обнаружили отрицательного влияния экспрессии этого энзима на выживаемость больных раком тела матки.
Некоторые исследователи обнаружили корреляционную зависимость экспрессии циклооксигеназ с клинико-морфологическими параметрами заболевания, такими как стадия, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии ее в миометрий, переход на цервикальный канал, метастазирование в лимфатические узлы (Сао Q.J. и соавт., 2002, Uotila P.J. и соавт., 2002, Ferrandma G. И соавт., 2002, Lambropoulou М. и соавт., 2005, Karahan N. и соавт., 2007). Тем не менее, позже Ferrandina G. и соавт. (2005) не выявили связи СОХ-2 с клинико-морфологическими и иммуногистохимическими факторами, такими как ER, PR, р53, Ki-67 и HER-2-neu, определив фермент СОХ-2 как значимый независимый прогностический маркер при раке эндометрия.
Y.T. Jeon и соавт. (2004) не обнаружили корреляционной зависимости степени экспрессии СОХ-2 с клинико-морфологическими параметрами, кроме длительности периода постменопаузы. Аналогичные данные были получены в нашей работе для фермента СОХ-1.
В нашем исследовании экспрессия СОХ-2 нарастала по мере снижения дифференцировки опухоли. Аналогичные данные были получены Сао Q.J. и соавт. (2002), Ferrandina G. и соавт. (2002), Lambropoulou М. и соавт. (2005). Однако, Kilic G., Gurates В. (2005) обнаружили противоположный факт: высокая экспрессия СОХ-2 в опухолях эндометрия сочетается с высокой степенью ее дифференцировки.
J.M. Fowler и соавт. (2005), F.J. Orejuela и соавт. (2005) не выявили связи между экспрессией СОХ-2 и другими параметрами заболевания. В нашей работе уровень экспрессии СОХ-2 коррелировал только со степенью дифференцировки опухоли.
При многофакторном анализе выживаемости больных раком тела матки наиболее значимое влияние на последнюю оказывают экспрессия СОХ-2, сочетание экспрессии СОХ-2 и СОХ-1, вне зависимости от клинико-морфологических характеристик опухоли, таких как стадия, возраст, степень дифференцировки опухоли, глубина инвазии в миометрий и других. Факт большей информативности в прогнозе выживаемости больных иммуногистохимических показателей по сравнению с традиционно рассматриваемыми клинико-анатомическими особенностями новообразования отмечен некоторыми исследователями, считающими что иммуногистохимические маркеры характеризуют агрессивность злокачественной опухоли на уровне ее клеточно-функционального метаболизма (Ioachin Е., 2005, Deavers М.Т., 2008). Традиционно рассматриваемые факторы, такие как стадия заболевания и метастазы в лимфатические узлы не всегда могут быть оценены адекватно (Vizza Е., 2003, Kwon J.S., 2007). Так, в нашем исследовании стадия и метастазы в лимфатические узлы оказывают наименее статистически значимое влияние на выживаемость больных раком тела матки, чем экспрессия циклооксигеназ. Возможно, это связано с неадекватностью способов стадирования и недостаточными критериями между стадиями заболевания, чтобы найти отражение в клинических проявлениях и исходе его. Кроме того, в существующих схемах стадирования рака эндометрия не находят четкого учета количество, наличие микро- или макрометастазов, инвазия в клетчатку таза, сосудистая инвазия, одно- или двусторонняя локализация лимфогенных метастазов в параметриях, что может оказывать существенную разницу на выживаемость больных раком эндометрия (Vizza Е. И соавт., 2005).
Убедительно показана роль циклооксигеназ, особенно 2-го типа, в канцерогенезе эндометриоидной аденокарциномы (Tong В J., 2000, Fujiwaki R., 2002, Ohno Y. и соавт., 2005, Jabbour H.N., 2006). В связи с важной патогенетической ролью СОХ-2 в онкогенезе перспективным представляется поиск ее ингибиторов и их использование в противоопухолевой терапии рака эндометрия.
Экспрессия муцинов MUC-1 и MUC-2 в аденокарциномах эндометрия с учетом клинико-морфологических показателей
Таким образом, изучение иммуногистохимических маркеров СОХ-2 и, в меньшей степени СОХ-1, весьма перспективено, так как вносит вклад в молекулярную онкологию с выяснением механизмов возникновения рака эндометрия, разработку новых методов диагностики и патогенетически обоснованных подходов к терапии этого заболевания.
Впервые мы исследовали экспрессию MUC-1 и MUC-2 в раке эндометрия. Изменение интенсивности экспрессии MUC-1 связано с увеличением злокачественного потенциала ряда злокачественных новообразований, в том числе и эндометрия (Mylonas Y., Mayr D., Walzel H., 2007). Белок MUC-1 синтезируется как в нормальном эндометрии, так и в опухолях, причем уровень экспрессии может быть одинаковым в обоих участках ткани. При неопластической трансформации наблюдается связывание MUC-1 с рецепторами эпидермальных факторов роста и тирозинкиназы, что способствует активации ряда клеточных сигнальных систем, в частности EGFR-Raf-Ras-MAPK. Параллельно MUC-1 связывается с В-катенином, который в норме, взаимодействуя с Е-кадхедрином, обеспечивает межклеточную адгезию и формирование нормальной гистологической структуры ткани. Нарушение функционирования этого комплекса приводит к ослаблению межклеточных адгезивных связей, активирует клеточную пролиферацию и увеличивает вероятность неопластической трансформации и приобретения опухолью инвазивного потенциала (Kraus S., 2002, Kohlgraf K.G., 2003, Levi Е., 2004). Мы сопоставили параметры опухоли, определяющие ее инвазивные свойства, со степенью экспрессии MUC-1 и не получили достоверной корреляционной завимости. Тем не менее, в опухолях с преобладанием инвазивного компонента экспрессия MUC-1 наиболее ярко обнаруживалась в цитоплазме клеток, причем в некоторых случаях наиболее выражено вокруг ядер с множественными патологическими митозами.
Основа белка муцина представляет собой переменное число тандемных повторных участков, богатых треонином и остатками аминокислоты серина, последовательность и длина которых уникальна для каждого специфического муцина. Пять генов, кодирующих компоненты для белка муцина, определяются как MUCs. Структура MUC-1 состоит из внеклеточного участка, состоящего из сохраненных тандемных повторений аминокислот, трансмембранной области и цитоплазматического хвоста (An К. Lau, Lawrence М., Weiss, 2004). По нашему мнению на метастатический потенциал опухоли влияет не уровень экспрессии этого энзима, а измененный его состав, который кодируется генами, активирующимися при канцерогенезе. Подтверждает тот факт разница в проявлении экспрессии MUC-1 в разных участках клеток опухоли и нормального эндометрия. Так, ралоксифен, один или связанный с эстрадиолом, блокирует биосинтез MUC-1 в эндометриоидной аденокарциноме через механизм О-гликозилирования определенных цепей муцина и предотвращает связывание этого белка с коллагеном, снижая инвазивные свойства опухоли (Paszkiewicz-Gadek A., Porowska Н., Pietruczuk М., 2005). Использование ралоксифена в схемах противоопухолевой терапии рака эндометрия представляется нам достаточно перспективным.
MUC-2 обнаруживается в клетках нормального эндометрия, отвечает за продукцию и накопление слизистого секрета и выполняет защитные функции. В нашем исследовании большинство опухолей оказались MUC-2-отрицательными. Сверхэкспрессия этого белка выявлена только в 13% опухолей. Нами не получено корреляционной зависимости между клинико-морфологическими параметрами опухоли, гистологическим типом и степенью дифференцировки в зависимости от степени экспрессии этого муцина. Отмечена некоторая тенденция в повышенной реакции с антителами к MUC-2 в неэндометриоидных опухолях, что, по нашему мнению, связано с резко измененными патологическими свойствами слизи этих новообразований, однако, этот факт требует дальнейшего изучения. По данным мировой литературы регуляция экспрессии MUC-2 осуществляется под контролем ряда генов, в том числе CDX2, который регулирует процессы дифференцировки и апоптоза клеток. Кроме того, экспрессия MUC-2 находится под контролем протеина р53, который, в свою очередь, является регулятором пролиферативной активности и апоптоза клеток (Levi Е., Klimistra D.S., 2004). Таким образом, соответствующие различия в разнице экспрессии этого муцина в нормальной слизистой оболочке и клетках аденокарциномы являются маркером неопластической трансформации. В работе А.С. Baker и соавт. (2006) показано отсутствие реакции с антителами к MUC-2 в аденокарциноме эндометрия и значимость этого факта при дифференциальной диагностике между опухолевой измененной слизистой и секреторным эндометрием в спорных случаях гистологических заключений.
В нашей работе мы получили данные, указывающие на то, что большинство аденокарцином эндометрия являются MUC-1-положительными и MUC-2-отрицательными, что соответствует сведениям мировой литературы. По данным некоторых исследователей, MUC-1 является прогностическим фактором, отражающим выживаемость больных раком тела матки (Sivridis Е., Giatromanolaki А., 2002). В результате проведенного исследования мы не выявили влияния экспрессии MUC-1 и MUC-2 на уровень общей и безрецидивной 5-летней выживаемости больных аденокарциномой эндометрия. Тем не менее, дальнейшие исследования особенностей экспрессии этих энзимов в раке эндометрия представляются нам перспективными в изучении метаболизма опухоли, ее метастатического потенциала, дифференциальной диагностике между новообразованиями женского полового тракта, в поиске патогенетически обоснованных подходов к терапии рака тела матки и разработке принципиально новых схем лечения.
