Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Ультразвук, его характеристики, влияние на биологические ткани и применение в медицине 8-17
1.2 . Пьезоэлектрические аппараты область применения 17-20
1.3 . Влияние микрофлоры на течение раневого процесса 20-25
1.4 Применение ультразвука для местного лечения ран 25-27
Глава 2. Материалы и методы исследований
2.1. Методы экспериментальных исследований 28-29
2.2 Общая характеристика эксперимента 29-30
2.3 Методика получения гистологических препаратов 30
2.4 Клинические методы исследования 30
2.4.1 Рентгенологическое обследование пациентов .30-33
2.4.2 Хирургический этап лечения 33-39
2.4.3 Оценка эффективности использования новых технологий, при удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала 39-40
2.4.4 Клинические методы оценки течения раневого процесса 40-41
2.4.5 Лабораторные методы исследования раневого экссудата 41-44
2.4.6 Статистическая обработка результатов исследования 44-45
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты экспериментальных исследований 46-54
3.2. Результаты микробиологического исследования
3.2.1 Анализ результатов лечения и клинико-лабораторных показателей исследований у пациентов первой группы, при операции у которых использовался традиционный метод препарирования (физиодиспенсор) 54-69
3.2.2. Анализ результатов лечения и клинико-лабораторных показателей исследований у пациентов второй группы, при операции у которых использовался аппарат Piezosurgery производства «Mectron S.r.L.» (Италия) 70-87
3.3. Результаты оценки влияния ультразвука на раневой экссудат 88-90
3.4. Результаты клинических исследований 90-94
3.4.1. Динамика микрофлоры полости рта при операции удаления 3-го-моляра на нижней челюсти 94-98
3.4.2. Динамика микрофлоры полости рта при операции взятия костного аутотранспланта на нижней челюсти 98-103
Глава 4.3аключение 104-116
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119-130
- Ультразвук, его характеристики, влияние на биологические ткани и применение в медицине
- Рентгенологическое обследование пациентов
- Анализ результатов лечения и клинико-лабораторных показателей исследований у пациентов первой группы, при операции у которых использовался традиционный метод препарирования (физиодиспенсор)
- Динамика микрофлоры полости рта при операции удаления 3-го-моляра на нижней челюсти
Введение к работе
Актуальность темы.
Внедрение научно-технического прогресса в медицину, является актуальным в сочетании совершенствования техники оперативного вмешательства. Традиционные хирургические методы сопровождаются повышенной травмой мягких и твердых тканей в связи, с чем использование альтернативных подходов к решению этой проблемы (ультразвука, лазера и т.п.), является актуальной задачей (Гунько В.И. 1974г., Улащик В.С., Чиркин А.Л. 1983г., Базикян Э.А.2003г., Бурков С.Г., 2004г., Григорьян А.С. 2007г.).
Ультразвуковые хирургические инструменты - скальпели, лезвия, пилы и пучковые концентраторы ультразвуковой энергии - давно нашли свое применение в стоматологии (Гунько В.И. 1974г., Улащик В.С., Чиркин А.Л. 1983г., Бурков С.Г., 2004г., Григорьян А.С. 2007г.)
Имеется три основных типа электромеханических инструментов для работы на тканях пародонта и челюстных костях применяемых в амбулаторной хирургии (Taugerbeck R., 1996г., Иоффе. Е, 1999г.):
низкочастотные аппараты;
магнитострикторные аппараты;
пьезоэлектрические аппараты.
Согласно имеющимся данным все эти аппараты обладают щадящим воздействием, как на ткани зуба, окружающие мягкие ткани, так и на костную ткань.
Пьезоэлектрические аппараты относятся к аппаратам последнего поколения, у которых принцип воспроизведения колебаний основан на растяжении кристаллов в поле переменного электрического тока. Эти приборы не генерируют большого количества тепла, и тем самым оказывают наименее повреждающее действие на ткани (Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С., 2004г.).
По данным литературы отмечен антимикробный эффект возникающий за счет разрыва оболочек клеток микроорганизмов (Холенко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., 2001г.).
Одним из аспектов наиболее оптимального восстановления костной ткани, при операциях на челюстных костях, и снижение риска развития послеоперационных осложнений, является малая травматичность и инвазивность (Михайлова Е.С., 2004г., Loos B., Kieger R., 2006г). Пьезоэлектрические операции в наибольшей степени отвечают данным требованиям (Wilcko W.M., Wilcko M.T., Bouquot J.E., Ferguson D.J., 2001г.).
Достоверных данных, о преимуществе пьезохирургии над традиционными методами, в амбулаторной хирургии имеется очень мало и ограничивается единичным описанием клинических случаев.
В связи с этим нами была сформулирована цель и задачи исследования.
Цель исследования.
Обосновать применение аппарата с пьезоэлектрическим эффектом при хирургических стоматологических вмешательствах.
Задачи исследования.
-
Изучить влияние пьезоэффекта на клетки костной ткани в эксперименте на животных.
-
Оценить бактерицидное действие ультразвука на раневую поверхность.
-
Провести сравнительную характеристику с ранее используемыми методами применяемых в амбулаторной практике.
-
Изучить влияние пьезоэффекта на течение раневого процесса.
-
Предложить оптимальную методику применения аппарата PIEZOSURGERY II в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.
Научная новизна
На основании экспериментального и большого клинического материала обоснованно использование аппаратов с пьезоэффектом при выполнении операций в практике хирургической стоматологии.
Изучены клинико-лабораторные и микробиологические характеристики течения раневого процесса у пациентов, в лечении которых применялся аппарат с пьезоэффектом.
Установлено, что использование пьезохирургического метода при удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, способствует быстрейшему восстановлению проводимости в нервной ткани.
Данные микробиологических исследований доказали, что использование аппаратов с пьезоэффектом у пациентов с начинающимся воспалительным процессом обеспечивают профилактику гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
Практическая значимость работы.
Экспериментальными, лабораторными и клиническими исследованиями научно обоснована и подтверждена эффективность использования аппаратов с пьезоэлектрическим эффектом при операциях в практике хирургической стоматологии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Результатами экспериментальных исследований доказано, что аппараты с пьезоэффектом не оказывают негативного влияния на организм опытных животных, в меньшей степени повреждают клетки костной ткани по сравнению с традиционными методами.
-
По результатам микробиологических исследований доказано бактерицидное действие аппаратов с пьезоэффектом.
-
Показана эффективность применения аппаратов с пьезоэффектом для операций в случаях, удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, проведении операции «синуслифтинга», удаления третьих моляров.
-
Использование аппарата с пьезоэффектом открывает новые возможности в практике амбулаторной хирургии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6-й Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва 2007г.). Диссертация апробирована 25.06.09 на совместном заседании кафедр: факультетской хирургической стоматологии и имплантологии, кафедры реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии ФПДО ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работы, в том числе 2 в журналах рекомендованном ВАК Минобразования науки РФ.
Личный вклад автора
Автором лично проведены экспериментальные исследования на лабораторных животных, а также обследовано и проведено лечение 40 пациентов с дистопией и ретенцией третьих моляров, 30 пациентам проведен синуслифтинг с использованием аутотрансплантата из подбородочной области, 20 пациентам проведено удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала. В ходе сбора материала диссертантом были освоены гистоморфологические методы исследования и микробиологические методы, а так же методы статистической обработки данных.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 52 рисунками, фотографиями и диаграммами. Список литературы содержит 114 источников, из них 42 отечественных и 69 иностранных.
Ультразвук, его характеристики, влияние на биологические ткани и применение в медицине
В настоящее время продолжается совершенствование методик направленной регенерации костной ткани при выраженной атрофии альвеолярного гребня и недостаточного объема кости для проведения имплантации, а так же закрытие внутрикостных дефектов в пародонтологии и множестве других амбулаторных операций, с воздействием на костную ткань. Заживление раны после операции во многом зависит от техники проведения оперативного вмешательства и от уровня травмирующего действия инструментами на оперируемые ткани (5,6,7,9,18,28,29,96). Применение низкочастотных ультразвуковых установок с диапазоном от 20-5 ОкГц в таких областях хирургии как оториноларингология, травматология, торакальная хирургия и челюстно лицевая хирургия, имеет свою давнюю историю (13,14,16,25,28,36,51,55,106). Работа в этой области велась преимущественно в двух главных направлениях: 1. Разработка и применение хирургических аппаратов путем наложения ультразвуковых колебаний на рабочую часть волновода с приданием ей формы хирургических инструментов (скальпель, распатор, кюретка, пила и др.). Этим достигался менее травматичный ход операции, снижение физических усилий при рассечении плотных видов тканей, абластичность при удалении опухолей, а также хороший гемостатический эффект (7,12,13,33,35,84). 2. Использование биологических свойств низкочастотного ультразвука основанного на эффекте кавитации, т.е. образовании ультразвуковых колебаний пульсирующих пузырьков и каверн в среде распространения с высоким гидростатическим давлением в них, иными словами пьезоэффект. Этим явлением объясняется выраженное прямое бактерицидное действие, а также способность инициировать проникновение лекарственных средств в глубину ткани (10,18,53,73,74,81). 3. На основе свойства ультразвуковых волн распространяться на границе сред с различной плотностью и потенциалом, достигается эффект дезинтеграции (разрушение) нежизнеспособных, а также атипичных клеток, без повреждения подлежащих здоровых тканей (1,16,29,42,53,56).
Ультразвуковыми колебания называются акустические колебания частотой ІбхІО3 до 108 герц, не воспринимающиеся слуховым анализатором человека.(13,18,27) Они делятся на низкочастотные - от 16 кгц до 300 кгц, высокочастотное - от ЗООкгц до 3000 кгц и ультразвуковые сверхчастотные - свыше 3000 кгц.
Одними из первых изучавших ультразвук были, инженер Chilowsky и физик Langevin в 1916 году. Проводя испытания ультразвукового зонда предназначенного для обнаружения предметов сквозь большую толщу воды, ученные обнаружили в зоне работы гибель мелкой рыбы, что навело их на мысль о влиянии ультразвука на живой организм (40,44,). С этого момента началось более глубокое изучение влияние ультразвука на организм.
Как отечественные, так и зарубежные исследователи проводили экспериментальное изучение механизма биологического воздействия ультразвуковых колебаний (6,9,13,18,40,61,64,74,82).
По результатам их исследований, механизм ультразвукового воздействия на живые биологические ткани можно условно разделить на три компонента: механическое, физико-химическое и тепловое.Механическое воздействие ультразвука при проведении озвучивания тканей живого организма проявляется в деформации тканей и кавитации. В результате этого происходит смещение клеток тканей. Однако, авторами отмечено, что с увеличением частоты ультразвуковых колебаний, смещение клеток уменьшается, а при увеличении интенсивности -увеличивается.(8,11,13,18,25)
Использование больших интенсивностей ультразвука, свыше 4 вт/см2, вызывает нарушение целостности клеточных структур, в результате которого происходит изменение физико-химических свойств тканей в целом. Авторы связывают это с эффектом кавитации. (18,19,20,27,29,54,65).
Под влиянием ультразвуковых колебаний усиливаются физико-химические процессы, протекающие в кавитационных полостях, что сопровождается появлением- химически активных веществ. Они, в свою очередь, обусловливают распад белков и аминокислот, деполимеризацию нуклеиновых кислот, инактивацию ферментов, расщепление пуриновых оснований и других биологически активных веществ (10,13,16,65). Учитывая, что в живом организме присутствует большое количество различных тканей, обладающих разным акустическим сопротивлением, на границах раздела происходят отражение и поглощение ультразвуковых волн, и возникает тепловой- эффект. Поглощенная и отраженная энергия ультразвука выше колебаний при прохождении; сред с различным акустическим сопротивлением, также вызывает в них повышение температуры (7,8,11ДЗД6;28-36,40).
При рассмотрении самой природы ультразвуковых колебаний нужно отметить, что при распространении ультразвук вызывает периодическое сжатие среды, которое ведет к адиабатическому повышению ее температуры.
Такие ученые как Pohlman, Porow-Souchon, Schlugbaum (1948), изучая влияние ультразвука на биологические ткани, отметили, что, спустя некоторое время от начала акустического воздействия, повышение температуры прекращается, и наступает температурное равновесие. А также установили, что облучение «мертвой ткани», где отведение тепла от озвучиваемого участка через кровеносную и лимфатическую систему исключено, температура "облучаемой ткани повышается непрерывно".
Зарубежные авторы подразделяют ультразвуковые колебания по интенсивности на три группы: малой интенсивности 0,1 - 1,5 Вт/см", средней интенсивности 1,5-3,0 Вт/см", больной интенсивности от 3 до 10 Вт/см2. (84,89,94).
В отечественной литературе интенсивность ультразвуковых, колебаний от 0,1 до 0,3 Вт/см2 называется малой, от 0,5 до 1,5 Вт/см2 -средней, а свыше 1,5 Вт/см" - большой-(12,14,19)
Исследования по изучению влияния ультразвука на внутриклеточные обменные процессы, проведены отечественными учеными, такими как А.П. Сперанским и И.Я. Марцвеладзе. Результатом их исследования явилось то, что под влиянием ультразвуковых колебаний в ядрах клеток повышается содержание тимонуклеиновой кислоты, являющейся стимулятором развития роста клеточных форм. Такие же результаты были получены и в более поздних научных работах (23,25, 93).
В результате обширной работы по изучению влияния ультразвуковых волн на различные живые организмы было установлено, что ультразвуковые колебания глубоко проникают в ткани организма, причем распространяются в них прямолинейно, и глубина их проникновения зависит от частоты ультразвука (68).
Рентгенологическое обследование пациентов
Благодаря последним достижениям науки и техники, которые позволили получить более полные и точные представления о влиянии различных физических и биологических факторов на процессы регенерации костной ткани, в настоящее время происходит более активный пересмотр классических методик операций применяемых в челюстно-лицевой и амбулаторной хирургии.
Сегодня в центре внимания всех практикующих специалистов находятся такие основополагающие вопросы, как техника операции, время заживления операционной раны, снижение послеоперационных осложнений и, как следствие быстрая реабилитация.
В середине 90-х годов появились данные об использовании в хирургической стоматологии ультразвуковых аппаратов с пьезоэффектом. Согласно полученным данным клинических испытаний, использование такой техники обеспечивает более интенсивную остеоинтеграцию, снижает выраженность воспалительных процессов в послеоперационном периоде. (214).
В отдельных клинических случаях, таких как удаление пломбировочного материала, из нижнечелюстного канала, данные аппараты рекомендуются как наиболее предпочтительные. Однако экспериментальных исследований, подтверждающих малую травматичность костных структур и окружающих тканей, а также влияние на процесс остеоинтеграции, в доступной литературе мы не встретили. Применение ультразвуковых аппаратов с пьезоэффектом в стоматологии открывает новые возможности для совершенствования лечебных мероприятий. Нами проведено изучение реакции костной ткани нижней челюсти в эксперименте на животных при проведении забора костного блока при помощи ультразвукового аппарата с пьезоэффектом. Экспериментальные исследования проводились на базе вивария МГМСУ. В работе были использованы 16 кроликов, прошедших карантин, 8 животных опытной группы и 8 животных контрольной группы, самцы породы «Шиншилла» в возрасте 8-12 месяцев с массой тела 2-3 кг. рис.№4. Животные были разделены на две группы по 8 особей. Первую группу составили животные, у которых дефект костной ткани формировался при помощи Piezosurgery II. Вторую группу составили животные, у которых дефект формировался традиционным методом (физиодиспенсором) при помощи боров. С помощью Piezosurgery II (опытная группа) и физиодиспенсера (контрольная группа) делали костные дефекты в области предплечья длиной до 1см, глубиной на 2/3 толщины кости, раны ушивали послойно, наглухо. В послеоперационном периоде производилась обработка раны раствором бриллиантовой зелени. Оценка состояния животных в послеоперационном периоде производилась по данным поведенческих и температурных реакций. Животных вводили в наркоз путем внутримышечной инъекции 100 мг/кг раствора «Зоолетил 100» (Франция). Через 1,2 и 3 месяца с целью гистологического исследования процесса остеорепарации животных выводили из эксперимента большими дозами «Зоолетил 100» и воздушной эмболией (согласно приказу МинВуза СССР №724 от 13.11.1984). t Фрагменты области, где проводился забор кости, иссекали, декальцинировали, готовили гистологические- срезы, применяя, различные методы их окраски, в зависимости от поставленных задач. Препараты fj изучали и фотографировали на фотомикроскопе Mild-Leitz /Gemany/. Все морфологические исследования проведены в лаборатории кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования под руководством профессора, доктора медицинских наук Г.Г. Автандилова. В период с 2006 по 2008 год в клинике кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии МГМСУ под нашим наблюдением находилось 108 пациентов, в возрасте от 18 до 55 лет со следующими диагнозами — «Ретенция, дистопия зубов», «Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюсти», «Пломбировочный материал в нижнечелюстном канале». Пациенты были распределены на две группы. 1-я группа - контрольная, во время проведения операции использовался традиционный метод (физиодиспенсор). 2-я группа — основная, где для проведения хирургического лечения применялся аппарат Piezosurgery производства «Mectron S.r.L.» (Италия). Распределение пациентов по группам и по типу хирургического вмешательства представлено в таблице №1 пациентов. Предоперационное обследование состояло из лабораторного (общий анализ крови, биохимический анализ крови, кровь на сахар, ВИЧ, RW, HbS, HCV) и рентгенологического исследований (компьютерная4 томография; ортопантомография). При отсутствии в анамнезе, хронических заболеваний и отклонений от нормы в гемограмме, проводилось планируемое хирургическое лечение. Перед операцией больных информировали о характере и объеме хирургического вмешательства. В день вмешательства и на следующий день после внутримышечно назначали препарат дексаметазона 2 мл (8мг), перорально амоксиклав 1000 мг5 полоскание раствором мирамистина. Всем пациентам проводилось рентгенологическое исследование на ортопантомографе «Феникс» фирмы «Радиента» (Финляндия) при напряжении на рентгеновской трубке в диапазоне от 63 до 69 кВ, силе тока 7мА, времени экспозиции 14с, на пленку Kodak в кассете с редкоземельными- усиливающими экранами. Фотообработка ортопантомограмм выполнялась в проявочном автомате при стандартных температурных режимах растворов. На ортопантомографию пациент направлялся при первичном обращении, на 30, 60, 90 дней и через год после проведения операции. По ортопантомограммам рассчитывали высоту альвеолярного отростка от альвеолярного края до дна верхнечелюстной пазухи, положение третьих моляров, место расположения пломбировочного материала, степень атрофии костной ткани в области имеющихся-зубов. Визуально оценивались характер трабекулярного рисунка № полостные характеристики костной ткани. Одновременно определяли пародонтальные и периапикальные костные изменения с целью выявления объема санации полости рта, для определения объема предоперационной подготовки.
Анализ результатов лечения и клинико-лабораторных показателей исследований у пациентов первой группы, при операции у которых использовался традиционный метод препарирования (физиодиспенсор)
В 80% оперативных вмешательств в хирургической стоматологии проводятся при помощи специализированной техники. Такие операции как удаление дистопированных и ретенированных зубов, пластика альвеолярного отростка при помощи костного трансплантата, удаление пломбировочного материала из нижнечелюстного канала, проведение зубосохраняющей операции - цистэктомия, и много других на сегодняшний день не возможно без аппарата позволяющего проводить распилы костной ткани.
У пациентов первой группы при всех оперативных вмешательствах мы использовали традиционный метод препарирования костной ткани при помощи физиодиспенсера с использованием различных хирургических фрез и боров.
В группу вошло 54 человека без выраженной сопутствующей патологией. У всех пациентов данной группы перед вмешательством общее состояние было удовлетворительное, температура тела 36.5 ±_0Л. Изменений со стороны гемограммы выявлено не было. При планировании объема и тактики оперативного вмешательства производилась оценка проводимых ортопантомограмм в данной группе пациентов. Операции проводились по стандартной методике, принятой в хирургической стоматологии. Перед вмешательством за 30 мин. всем пациентам данной группы проводили в\м инъекции дексометазона 4мг, дицинон 2.0 и per os амоксиклав 625 в дозе 1230мг, а так же использовали в\в премедикацию по методу Бизяева А.Ф. и Иванова СЮ. (1987г.). В качестве анестезии использовали 4% р-р «Ультракаин форте». После производилось оперативное вмешательство, согласно разработанному протоколу, в зависимости от клинической ситуации. Работа на костной ткани проводилась при помощи механических боров с использованием наружного охлаждения физиологическим раствором. После проведения вмешательства рана ушивалась. В некоторых случаях в рану устанавливался резиновый выпускник на первые сутки. Анализ полученного клинического материала показал, что все пациенты контрольной группы в послеоперационном периоде чувствовали себя удовлетворительно. Показатели температурной реакции в послеоперационном периоде имели изменения только в 1-е сутки, и были в приделах 37.2 + 0.4. Операция синус-лифтинг проведена у 15 пациентов первой группы. При проведении данного оперативного вмешательства существует большой риск случайной перфорации слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. Небольшие перфорации, как правило, устранялись при помощи резорбируемых мембран. Однако при образовании значительных дефектов слизистой оболочки требуется прекращение операции, но в данной группе таких случаев не было. Однако, необходимо отметить, что перфорация слизистой оболочки верхнечелюстно синуса у данной группы пациентов встречалась в 6-ти (40%) случаях. Важно учитывать тот факт, что оперативное вмешательство, проводимое в полости рта, часто приводит к нарушению функции, за счет послеоперационного отека жевательной мускулатуры. Чаще всего это проявляется в ограничении открывания рта. В послеоперационном периоде у пациентов первой группы нарушение функции открывания рта наблюдалось в 15% случаях, в основном, когда пациентам проводилась удаление дистопированных и ретенированных зубов на нижней челюсти, и длилось 4 + 0.3 суток. У пациентов других подгрупп данной группы нарушение функции не было" выявлено. При внешнем осмотре коллатеральный отек мягких тканей лица отмечался у всех пациентов данной группы. Данные, полученные при расчете площади послеоперационного инфильтрата (S инф), как ортогональной проекции объемной фигуры на плоскость в динамике представлены в таблице № Из представленной таблицы видно, что в данной группе пациентов на 3 сутки исследования S инфильтрата составила 18,8 + 0,01 см (Р 0.05). На 5-е сутки исследования S инфильтрата была 6,2 + 0,019 см2. На 7-е сутки проводимого исследования у пациентов контрольной группы размер инфильтрата равнялся 3,1 + 0,02 см . На 9-е сутки и 11-е сутки инфильтрат не пальпировался. Динамика показателей площади послеоперационного отека у пациентов первой группы.Оценивая динамику изменения площади послеоперационного отека надо отметить, что из 60 пациентов, входящих в группу, у 70% отмечалось наличие послеоперационной гематомы в зоне проведенного вмешательства. У пациентов контрольной группы отделение раневого экссудата из раны прекращалось на 4 + 0.5 сутки. После достижения эпителизации раны производили снятие швов на 9+ 1.0 сутки. Сроки общего послеоперационного лечения и нетрудоспособности пациентов контрольной группы составили 10 + 1,5 дней.
Динамика микрофлоры полости рта при операции удаления 3-го-моляра на нижней челюсти
Задачей проводимого исследования является оценить влияние пьезоэффекта при выполнении оперативных вмешательств на раневой процесс в практике хирургической стоматологии, в сравнении с традиционно используемыми аппаратами.
У пациентов второй группы при всех оперативных вмешательствах мы использовали метод препарирования при помощи аппарата с пьезоэффектом. В группу вошло 54 человека, без выраженной сопутствующей патологии. У пациентов данной группы перед вмешательством общее состояние было удовлетворительное, температура тела 36.5 +.0.4. Изменений со стороны гемограммы выявлено не было. При оценке проводимых ортопантомограмм и KIT альвеолярного отростка в данной группе пациентов, для определения степени атрофии костной ткани, уточнения топографии и исключения патологических изменений в верхнечелюстном синусе, другой патологии костной ткани выявлено не было. Операции проводились по стандартной методике, принятой в хирургической стоматологии. Перед вмешательством за 30 мин. проводили в\м инъекции дексометазона 4мг, дицинон 2.0 и per os амоксиклав 625 в дозе 1230мг, а так же использовали в\в премедикацию по методу Бизяева А.Ф. и Иванова СЮ. (1987г.). В качестве анестезии использовали Артикаин содержащий анестетик с вазоконстриктором 1:100000 «Ультракаин форте». После производилось оперативное вмешательство, согласно разработанному протоколу в зависимости от клинической ситуации. При проведении операции по поводу удаления ретенированного и дистопированного зуба на нижней челюсти для препарирования кортикальной пластинки у пациентов использовался пьезохирургический аппарат, в режиме «QUALITY» стандартной насадкой ОТ7. В 68% случаев зуб удалялся целиком. В 32% случаев зуб распиливался и фрагментарно удалялся. После производили сглаживание острых краев костной раны, используя насадку ОТ4. Операция заканчивалась накладыванием направляющих швов. В некоторых случаях, рана ушивалась наглухо, с установкой резинового выпускника на первые сутки. Для осуществления забора костной ткани из подбородочной области у пациентов второй группы при выполнении операции по реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти аутотрансплантатом, использовался пьезохирургический аппарат, в режиме «QUALITY» стандартной насадкой» ОТ7 и насадкой ЕХ1. Полученный трансплантат помещался в физиологический раствор. После производили сглаживание острых краев костной раны, для этого использовалась насадка ОТ4 в прежнем режиме. Рана в подбородочной области ушивалась узловыми швами, устанавливалось два резиновых выпускника по краям на первые сутки. Далее производился разрез в области переднебоковой поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти в зоне дефекта. Отслаивался слизисто-надкостничный лоскут. Выпиливалось костное окно, не повреждая синусовой мембраны. В работе использовался режим «PERIO» насадки шаровидные с алмазным покрытием ОТ5 для формирования «окна» на передней стенки верхнечелюстного синуса. Далее использовали режим «SPECIAL» и насадку EL1 и EL2 для отслаивания оболочки без ее повреждения. Костный фрагмент передней стенки синуса и слизистая синуса смещались кверху и кзади. В образовавшуюся полость после антисептической обработки помещался аутотрансплантат, взятый из подбородочной области, а так же использовался костнозамещающий материал. Лоскут укладывался на место, фиксировался узловыми швами. Операция синус-лифтинг проведена у 15 пациентов, входящих в группу сравнения. Необходимо отметить, что перфорация слизистой синуса наблюдалась в одном случае, т.е. 6,6%. При проведении операции по удалению пломбировочного материала из нижнечелюстного канала при помощи аппарата для пьезохирургии для препарирования костной ткани использовался режим «QUALITY» стандартной насадкой ОТ7, для резекции верхушки корня использовался ранее установленный режим при помощи насадок ОТ7 и ЕХ1. Образовавшийся костный дефект мы закрывали рассасывающей двухслойной мембраной Bio-Gide, которая позволяет избежать транспозиции мягких тканей в дефект, и ускоряет формирование передней стенки канала. Слизисто-надкостничный лоскут укладывался на место, и рана ушивалась. При проведении операции цистэктомии с резекцией верхушки корня разрез слизистой оболочки производился, отступя от предполагаемого дефекта на 1см. выше, длинной около 4см. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, в случае, когда имелась узура костной ткани на кортикальной пластинке, производили расширение дефекта в режиме «QUALITY» стандартной насадкой ОТ5. При отсутствии узуры производили трепанацию передней стенки в режиме «QUALITY» стандартной насадкой ОТ5 и ОТ7. Далее оболочку кисты удаляли и резецировали верхушку корня, продолжая при этом работать в режиме «QUALITY». Для сглаживания краев резецируемого корня использовали насадку ЕХ1 и ОТ4 укладывался на место слизисто-надкостничный лоскут, и рана ушивалась. Анализ полученного клинического материала показал, что все пациенты второй группы в послеоперационном периоде чувствовали себя удовлетворительно. Показатели температурной реакции в послеоперационном периоде у всех пациентов данной группы находились в пределах физиологической нормы. В послеоперационном периоде у пациентов второй группы нарушение функции открывания рта наблюдалось в 4,3% случаях и, в основном у пациентов после удаления ретенированных и дистопированных зубов на нижней челюсти, и длилось 4 + 0.3 суток. При внешнем осмотре коллатеральный отек мягких тканей лица отмечался у 58,3% пациентов, включенных в данную группу. . Данные, полученные при расчете площади послеоперационного инфильтрата (S инф), как ортогональной проекции объемной фигуры на плоскость в динамике представлены в таблице №6