Введение к работе
Актуальность проблеми. Рак гортани в структуре общей онкологической заболеваемости в СССР вышел па пятое иесто ( у мужчин - на четвертое ), происходит постепенное "омоложение" больных , более 2/3 пациентов, страдающих ракой гортани, находятся в трудоспособной возрасте.
При оценке результатов хирургического и лучевого иетодов лечения ограниченного рака гортани ( t^NqMq- TjjNqMq ) следует отцетить, что пятилетняя выживаеиость для каждого из этих иетодов составляет 80-95 % ( В.В.Кусков, 1983; А.Г.Шантуров, 1987;Е.С. Огольцова с соавт., 1990; p.Marandaa , 1987 ). Сравнение эффективности этих подходов по материалам кооперированного рондомизиро -ванного исследования при раке гортани І-П стадий показало, что наиболее благоприятнш результаты получены с помощью хирургических вмешательств ( Е.С.Огольцова с соавт., 1990 ).
При распространенной раке гортани т„и0м0 предпочтение отдаст коибинированяоиу лечении с различной последоватальностьв выполнения его этапов ( И.А.Курилин, 1975; А.С.Павлов с соавт. » 1983; Е.С.Огольцова с соавт., 1990; v.Deponte е.а. , 1988 )дозволяюче иу добиться пятилетней выживаемости у 60-70 % больных. Разногласия вызывает очередность применения лучевого и хирургического компонентов, а так se доза предшествующей операции теяе-гациатерапии.
Особую актуальность в лечении больных ракой гортани приобретает в настоящее вреия не только продление аизни пациентов , но и улучшение её качества, т.е. сохранение функций гортани после выполненных органосохраняющих операций. Функциональная эффективность последних колеблется, по данный различных авторов, от 25 до 80 % ( В.С.Погссов, 1966; А.И.Цыганов, Л.А.Бухиан, 1976 ; А.Г.Шантуров, 1983; С.Н.Лапченко с соавт., 1987; j.piquet 1984). Особенно низки эти показатели при лечении рака Ш стадии (В.В.Рево, 1980; А.И.Пачес, 1987; D.Harrisnn, 1986 ).
3 настоящее вреия наиболее распространенными органосох-раняющими оті рациями ( ОСО ) при. ограниченном раке гортани остаются хордэктомия и диагональная резекция гортани. Однако, образование раневой поверхности и последующее ее рубцевание зна-штельно нарушают голосовую функцию. Больные отмечают "хрипоту,
_ Ц -
биструю утоиляеиость во врэия разговора и значительное ухудшение звучания при перегрузке ига небольших воспалительных-явлениях гортани " ( 'А.И.Цыганов, Л.А.Бухиан, 1976 ).
Сагиттальная резекция ( СР ) разработана давно,но, судя по литературе, до настоящего вреиени не получила широкого распро -странения ( одна из причин - неоправданно ограниченные показания в СР ), хотя и имела авторитетных сторонников ( А.М.Натанзон , 1950; Ы.И.Светлаков, 1957; Н.А.Карпов, 1959; В.В.Лазо, 1959;Л,А. Бухман, 1971 ), Отрицательное отношение к СР вызывали сложности, связанные с расстройствои акта гяотания ( В.С.Погосов, 1966 Г.А. Фейгин, 1989 ) и необходимостью пластического закрытия глоточно= гортанного дефекта. Однако, указания различных авторов (н. ооlimit z , 1965 ; А.И.Цыганов, Л.А.Бухиан, 1976 ) на стойкое излечение посла СР , наступавшее более чем у 60 % пациентов, а такте многочисленные модификации и усовершенствования СР , направлен -ныв'на преодоление недостатков этого вида вмешательства (F.riei IS54; М. Aubry, J. Koueet, 1951; J.Bouohe е. a., 1965 ; К. bfiinuaich , 1954; Q. тьві8віп^Д966 и др. ), позволяют считать СР перспектив-* ной в плане социальной и трудовой реабилитации пациентов.
Очевидно, что 0С0 при рака гортани пуждаются в дальнейшей усовершенствовании. Одновременно необходим поиск оптимальных вариантов сочетания лучевого и хирургического лечения в случае распространенного рака той яе локализации.
Цель работы - разработать практические иероприятия, позволяющие повысить функциональную эффективность органосохраняющих операций при раке гортаниTH^ip - ти^10 на всех этапах лечения, не ухудшив их онкологическую надежность. Для реализации такой цели были поставлены следующие задачи :
-
Изучить и оценить результаты лечения больных ракой гортани в ЛОР отделении больницы № 8 (онкологической) г.Саякт=Петер-бурга, подвергавшихся различным видам органосохраняющих операций на гортани по традиционным методикам.
-
Уточнить показания к выполнению органосохраняющих операций на основании анализа отдаленных результатов.
-
Усовершенствовать и разработать методики (способы)(Позволяющие максимально сохранить функции гортани после 'типичных органосохраняющих операций.
-
Провести сравнительный анализ осложнений, степени восстановления специфических функций гортани и отдаленных результатов
посла хирургического лечения рака гортани о использовании традиционных и усовершенствованных методик,
Научная новизна. В работе на большом клиническом материале обобщен опыт выполнения органосохраняющих операций при раке гортани. Проведен анализ факторов, влияющих на функциональную эффективность резекций гортани. Разработаны оригинальные мето -дики, позволяющие практически исключить возможные осложнения и добиться наиболее полного восстановления всех функций гортани.' Даны практические рекомендации по повышению функциональной эф -фективности различных видов органосохраняющих операций.
Практическая значимость. Изучение особенностей результа -тов органосохраняющих операций при раке гортани позволило определить комплекс мероприятий, направленных на повышение их функциональной эффективности. Предложенные мероприятия включают целенаправленную предоперационную подготовку, проведение вмепа -тельств по разработанным наші методикам и правильно организованный уход в послеоперационном периоде. Это позволило у 90 % больных сохранить голоо и у'70 % больных из этого числа восстановить все функции гортани, что исключило инвалидизацию больных и обеспечило их трудовую и социальную реабилитацию, Предлагаемые способы лечения рака гортани І-Ш стадии были внедрены, кроме ЛОР отделения больницы № 8 (онкологической) г,Санкт-Петербурга, в ЛОР отдалениях Новгородской, Поковской и Санкт-Петербургской облаотных больниц, что позволяет рекомендовать их более широкое применение в клиницоокой практике.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместной научной конференции отдалений опухолей головы и дай, верхних дыхательновпищаваритеяьных путей, клинической лучевой терапии 20 июня Х99І года.
Материалы диссертации были доложены на. ааоедании Ленинградского научного иедицинского оторинодарингологического общества. -( 1988 г. ), на Л Реопубликанокой научной конференции оториноларингологов ( Вильнюс, 1984 г.), на вокальной научвовпрактичес-кой конференции оториноларингологов й выевдной научной сессии МНИИ уха, горла и нооа ( Иркутск, 1987 г.), на конференциях областных оториноларингологов ( Ленинград, 1989 г.; Новгород , 1990 г. )
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печат-
- б -
ных работ, зарегистрировано 8 рационализаторских предложений.
Объеи и структура работа. Диссертация содержит введение,четыре главы, заключение :: тзуяоды. Работа иллюстрирована 28 таблицами. Список литераторы включает 169 работ, из которых 84 - ото -чественныо и 85 - зарубежные публикации.
Материал п методы исследования. Материалом для работы по -служили наблюдения за 202 больными ракой гортани локализованной и распространенной формы, приходивша лечение в оториноларинго -логическом отделении больницы № 6 (онкологической) г.Ленинграда= Санкт=Петербурга в 1973-1988 гг. Одна группа ( 81 человек) -больные, подвергавшиеся лечению традиционными способами в 1973 -1982 гг.. Во второй гру.іпа ( 121 человек ) - больные, лечившиеся по разработанным в отделении методикам в 1983-1988 гг. Б дальнейших сопоставлениях первая группа будет рассматриваться как контрольная, а вторая группа - как основная. В анализируемых' группах больных изучены анамнестические, .клинические и морфологические данные. Сведения, полученные во время операции и при обслэдова -. нки больных ( включая непряную ларингоскопию , рентгенотомогра -фию гортани и контрастную ларингографию в основной группе), учитывались при установлении распространенности процесса и особенностей клинического проявления заболевания.
Сведения о больных сведены я -И таблиц, что позволяет еде -лать развернутые заключения как о всех 202 пациентах, так и по основной, и контрольной группам раздельно. Статистическая достоверность наблюдений.оценивалась г использованием критерия .Стью -дента.
Сопоставление контрольной (1973-1982 гг.) и основной(1983-1988 гг.) групп показывает, что число больных раком гортани в трудоспособном возрасте ( 30-59 лет ) продолжает увеличиваться: 69,1 % в группе 1973-1982 гг., 79,3 % - в группе 1983-1988 гг. Основная разновидность рака по гистологическому строению - высо- кодифферекодированный рак ( бе,7 % - -а контрольной группе, 62 % - в основной ). Наиболее частая локализация опухоли - средний отдел гортани ( 41,9 % - в контрольной группе, 52,8 % - в основной). Обе группы были идентичны по степени распространенности рака гортани, определявшейся в соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей по системе ТНМ. ТтН^Ід в основной
группе - у 18,2 % больных (в контрольной - 18,5 % ), Tg^O^O ~ у 42,1 % больных ( 43,2 % ), TjHqMq - у 40,7 7, ( 39,3 .% ).
Хордэктоыии выполнены в основной группе у 5 % больных (в. контрольной - 9,8 % ) , диагональные резекции - 48,7 % (55,5 % ), сагиттальные резекции - 46,2 % ( 34,6 % ). Все 202 больных ( обе группы) получали как хирургическое лечение, так и коцбинированное - с пред= и послеоперационный облучением (доза - 40 грэй ) и плановой операцией. Выделена группа пациентов, который операция производилась после предшествующего облучения с дозой 60-70 грэй, но кэ было получено излечения. В основной группе хирургический и комбинированный способы лечения осуществлены у 68,6 % больных, в контрольной - у 28,5 % . Следует отметить, что в контрольной группе 71,5 % больных подвергались облучению по радикальной программе в различных медицинских учреждениях города - в сроки от I месяца до 6 лет до операции. При этом у 28 изних нэ было достигнуто излечение, а у 30 излеченных возникли в разные сроки рецидивы заболевания.
