Введение к работе
Актуальность проблемы
Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом
злокачественного новообразования увеличилось в России за 1980-
1995 на 27,7% и достигло 409,3 тысяч. При этом отмечается
значительный прирост стандартизованных показателей
заболеваемости именно при злокачественных опухолях полости рта и
ротоглотки - 114,3 и 30,8% у мужчин и женщин соответственно.
Около 90% данных больных оказываются в интервале от 30 до 59 лет,
т.е. это пациенты работоспособного возраста (Двойрин В.В. с соавт.,
1995). Несмотря на так называемую визуальную локализацию данных
опухолей, 50-70% больных поступает на лечение с местно-
распространенными новообразованиями, соответствующими
символам Т3 и Т4 (Замятин А.П., Гарбузов М.И., 1982; Любаев В.Л., 1985).
При поступлении в клинику подобных пациентов возникает вопрос - какой оптимальный вариант лечения им выбрать?
Среди хирургов и радиологов имеются самые разноречивые мнения.
Так, Jefferus (1990) сообщает о том, что свое мнение о тактике лечения трех теоретических больных раком органов полости рта соответствующего символу Тз, анонимно высказали 20 хирургов и 20 радиологов. Всего обсуждалось 119 вариантов лечения; из них предложено 73 варианта радикального, 36 паллиативного лечения и 10 симптоматического.
Результаты лечения, после широко применяемой в нашей стране дистанционной гамма-терапии в самостоятельном плане, можно считать удовлетворительными только при раке I-II стадий. При
более распространенных опухолях результаты лечения скромны - 20-30% 5-летней выживаемости (Гарбузов М.И., 1982; Алиев Б.В. с соавт., 1990). Последние значительно выше при применении радиохирургического метода с использованием радиомодификаторов и 252 Cf и составляют 91,1% непосредственного излечения (Андросов Н.С. с соавт., 1986; Матякин Г.Г., 1989). Но в данных наблюдениях преобладали опухоли с символами Tj и Тг, с экзофитной формой роста и локализацией в передних отделах полости рта.
При лечении рака соответствующего символам Т3 и Т4 лучшие показатели приводятся при комбинированном методе: сочетании предоперационной лучевой терапии и операции. При этом последняя, как правило, имеет деструктивный характер. (Любаев В.Л., 1985; Calais G. et al., 1989; Coldarola F., 1991; Neill R., 1992; Robertson A. et al., 1993). Даже при условии одномоментной пластической операции, подобные вмешательства превращают пациентов в "социальных калек". У них не только присутствуют косметические и функциональные нарушения, но часто затруднено нахождение в обществе и семье, т.е. качество жизни у таких больных является далеко не идеальным (Saiton Н. et al., 1988). Подобное положение создается и у пациентов подвергнувшихся только оперативному лечению. Причем ряд авторов отказываются от проведения лучевой терапии на каком-либо из этапов, мотивируя тем, что полученные ими результаты лечения вполне сопоставимы с последними при комбинированном методе (Moller W. et al., 1989; Glucman 1., Zitsch R.. 1990). Другие авторы считают лучевую терапию до или после операции необходимой (Facih R. et al., 1989; Cuchi Broquetas A. et al.. 1991).
Благодаря появлению и внедрению в клиническую практику ряда эффективных противоопухолевых препаратов (в основном производных платины) появились новые возможности в лечении больных местнораспространенным раком органов полости рта. При этом химиотерапия применяется рядом авторов только с паллиативной целью (Карасева В.В. с соавт., 1992; Pacegnall Adriana et al., 1990), другими - в сочетании с лучевым лечением (Sanravalarayanan, 1989), третьими - в качестве первого этапа лечения (Cognett et al., 1989; Vokes E.E. et al., 1989; Savag L., 1990). В последнем случае после нее также проводились только комбинированные операции, и некоторые авторы (Fink U. I., 1989) считают, что в этой ситуации улучшаются отдаленные результаты. Им возражают другие авторы (Advani S. Н. et al., 1989) и указывают, что несмотря на хороший непосредственный эффект (у 90-100% больных) неоадьювантная химиотерапия с циспластином даже в режиме непрерывной инфузии не дает существенного улучшения выживаемости. В различных сообщениях, рандомизированных и нерандомизированных, имеются разноречивые мнения о режимах полихимиотерапии и числе курсов.
В течение последних лет в клиническую практику широко внедряются различные методики лучевой терапии в сочетании с гипертермией (Светицкий П.А., 1984; Матякин Г.Г., 1989; Ткачев СИ., 1995) и указывается их большая эффективность в сравнении с обычным ионизирующим воздействием. Но использование терморадиотерапии, как первого этапа комбинированного лечения местнораепространенного рака органов полости рта, практически не нашло отражения в литературе.
В ряде публикаций имеется обоснованное мнение о том, что до настоящего времени хирургия является ведущим методом в лечении больных раком органов полости рта (Putgers E.I. et al., 1991). И роль хирурга постоянно растет т.к. последний в контакте с другими специалистами должен выбрать не только оптимальный вариант операции, но и дополнительные методы лечения, подразумевающие максимальную реабилитацию больного (Belch Charls М., 1990). При этом большинство хирургов отдает предпочтение комбинированным резекциям, выполняемым одномоментно с реконструктивными операциями. С ними связывается весь имеющийся прогресс в лечении данных больных (Uchida М. et al., 1991).
Прогноз у больных раком органов полости рта определяется не только' степенью распространенности опухоли и видом предшествующего лечения, но и биологическими особенностями ее роста. Последним направлением исследований в этом плане яапяется изучение популяционного состава и кинетических характеристик опухолевых клеток методом ДНК-цитометрии. Мнения о прогностической ценности этого критерия также разноречивы (Haase S. etal.. 1990: Hemmeretal., 1990).
На основании нашего клинического опыта лечения больных
раком органов полости рта (Т3, Т.|) традиционным комбинированным
методом, данных литературы о внедрении эффективных
лекарственных препаратов и терморадиотерапии,
усовершенствовании методик хирургических операций с первичной пластикой, мы предположили, что оптимальное сочетание этих специальных методов лечения, позволит нам у ряда пациентов избежать выполнения деструктивных вмешательств. Нами
предполагалось сравнить эффективность различных схем лечения, показать их преимущества, изучить частоту осложнений и прогноз. Цель и задачи исследования
Целью исследования явилась разработка органосохраняющих методов лечения мёстнораспространенного рака органов полости рта, направленных на улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать показания к органосохраняюшим операциям, выполняемым после лекарственной терапии.
-
Изучить эффективность предоперационной терморадиотерапии и возможности выполнения после нее функционально-шадяших операций.
-
Разработать показания к хирургическому методу лечения больных с местнораспространенным раком орофарингеальной области и его сочетанию с послеоперационной лучевой терапией.
4. Провести сравнительную характеристику непосредственных
и отдаленных результатов лечения больных после пред
лагаемых органосохраняющих схем лечения.
-
Разработать методики проведения органосохраняющих операций, выбора оптимальных доступов и способов пластики при них.
-
Изучить биологические характеристики плоскоклеточного рака органов полости рта методом ДНК-цитометрии и оценить их значимость в прогнозе заболевания.
Научная новизна
Впервые на достаточно большом клиническом материале изучены и обоснованы новые органосохраняющие методики лечения местнораспространенного рака органов полости рта.
Впервые на основании полученных результатов лечения показана возможность выполнения органосохраняющих операций на различных этапах лечения, определены оптимальные доступы и методики первичной пластики при них.
Впервые дан сравнительный анализ новых способов органосохраняющего лечения и показано преимущество последних по сравнению с традиционным комбинированным методом.
Впервые на основании изучения поггуляциоиного состава и кинетических характеристик плоскоклеточного рака полости рта методом ДНК-цитометрии показана прогностическая ценность данных параметров при различных схемах лечения вышеуказанных опухолей.
Практическая значимость исследования
Разработаны и внедрены в практику новые методики лечения
больных с местнораспространенным раком органов полости рта,
соответствующего символам Тз и Т4. Методики просты и доступны
широкому кругу практических онкологов, занимающихся лечением
данной категории больных. Анализ результатов, полученных в
исследовании, позволил выявить основные критерии выбора наиболее
оптимального использования лекарственной терапии,
терморадиотерапии и хирургического метода на первом этапе лечения.
Разработанные схемы лечения имеют органосохраняющую направленность, а выполняемые одномоментные пластические операции позволяют у большинства радикально излеченных больных получить хорошие функциональные и косметические результаты. Последнее имеет большое значение, как в психологическом плане, так и в плане социальной реабилитации. Частота общих и местных осложнений после исследованных видов терапии незначительна, а отдаленные результаты лечения не уступают таковым после традиционно используемого комбинированного метода, с применением деструктивных операций, что позволяет рекомендовать предлагаемые способы лечения для широкого внедрения в клиническую практику.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде онкологов (г. Ленинград, 1988); 40-ой юбилейной конференции Всесоюзного комитета по изучению опухолей головы и шеи (1990); I Всероссийской конференции по опухолям головы и шеи (г. Саратов, 1991); симпозиуме "Прогресс в лечении злокачественных новообразований"^. Чимкент, 1991); на заседаниях хирургической секции Московской ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (трижды - 22.11.90, 28.10.92, 24.10.93); VII Всероссийском конгрессе рентгенологов и радиологов (г. Москва, 1996); I съезде онкологов стран СНГ (г. Москва, 1996).
На международных симпозиумах, съездах, конгрессах, конференциях: международной конференции "Реабилитация больных опухолями головы и шеи" (г. Вильнюс, 1988); симпозиуме по челюстно-лицевой хирургии "Росток - Рига - 2" (г. Рига, 1990); VII
конференции хирургов Балтии (г. Рига, 1991); 17-ом конгрессе международной ассоциации челюстно-лицевых хирургов (г. Санкт-Петербург, 1993); симпозиуме по лечению опухолей головы и шеи (г. Таллин, 1993); Европейской школе онкологов (г. Москва, 1993); 12-ом и 13-ом конгрессах Европейской ассоциации черепно-челюстно-лицевых хирургов (Голландия, г. Гаага, 1994; Швейцария, Цюрих, 1996); на 3-ем, 4-ом и 5-ом международных конгрессах по раку полости рта (Индия, г. Мадрас, 1994; Япония, г. Осака, 1995; Великобритания, г. Лондон, 1997); XVI международном противораковом конгрессе (Индия, г. Нью-Дели, 1994); 5-ом и 6-ом международных конгрессах по противоопухолевой химиотерапии (Франция, г. Париж, 1995; 1996).
Диссертация была обсуждена на совместной научной конференции отделений хирургии опухолей головы и шеи, хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей, клинической радиологии, фармакологии, лаборатории фармакоцитокинетики ОНЦ РАМН и кафедры онкологии РМАПО.
По итогам исследований опубликовано 31 научная работа, из них 16 в зарубежной печати. Утверждено 1 свидетельство на изобретение. Результаты исследований используются в практической работе отделений хирургии опухолей верхних дыхательно-пищеварительных путей и хирургии опухолей головы и шеи ОНЦ РАМН. Получено 2 акта о внедрении результатов исследований в практическую работу онкологических диспансеров (ООД г. Иваново, РОД г. Уфы). Материалы диссертации включены в учебный процесс кафедр онкологии РМАПО и Воронежской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации
