Содержание к диссертации
Введение
Часть 1. Опухоли средостения 7
Глава 1.1. Введение 7
Глава 1.2. Обзор литературы 16
1.2.1. Классификация 18
1.2.2. Клиника и диагностика опухолей средостения 23
1.2.3. Лечение больных опухолями средостения 45
Часть 2. Опухоли вилочковой железы 59
Глава 2.1. Обзор литературы 59
2.1.1. Тимомы 63
2.1.2. Рак тимуса 73
2.1.3. Нейроэндокринные опухоли тимуса 73
2.1.4. Опухолеподобные поражения и кисты вилочковой железы 76
2.1.5. Диагностика новообразований вилочковой железы 77
2.1.6. Лечение 79
2.1.7. Лечение больных тимомой смиастеническим синдромом 87
Глава 2.2. Собственный материал 90
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 90
2.2.1.1. Особенности локализации опухолей вилочковой железы 94
2.2.1.2. Особенности роста и внутригрудного распространения тимом 95
2.2.2. Клиника и диагностика тимом 100
2.2.3. Хирургическое лечение 112
2.2.4. Консервативное лечение 122
2.2.5. Результаты хирургического лечения новообразований вилочковой железы 126
2.2.5.1. Непосредственные результаты хирургического лечения тимом 126
2.2.5.2. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения тимом 128
2.2.6. Заключение 139
2.2.7. Выводы 142
2.2.8. Практические рекомендации 143
2.2.9. Органонеспецифические опухоли вилочковой железы 144
Часть 3. Нейрогенные опухоли средостения 147
Глава 3.1. Обзор литературы 147
3.1.1. Клинические проявления 158
3.1.2. Диагностика 160
3.1.3. Лечение , 162
Глава 3.2. Нейрогенные опухоли (собственный материал) 169
3.2.1. Характеристика материала 169
3.2.2. Клиническая симптоматика 173
3.2.3. Диагностика 177
3.2.4. Хирургическое лечение 184
3.2.4.1. Особенности операции при нейрогенных опухолях 185
3.2.3.1. Осложнения 201
3.2.4.1. Отдаленные результаты хирургического лечения больных нейрогенпыми опухолями средостения 202
3.3. Заключение 205
3.4. Выводы : 207
3.5. Практические рекомендации. 208
Часть 4. Мезенхимальные опухоли 209
4.1. Гистиогенез и классификация мезенхимальных опухолей 209
4.2. Характеристика материала 213
4.2.1. Опухоли из жировой ткани 216
4.2.2. Сосудистые опухоли средостения 227
4.2.3. Фибробластические и фиброгистиоцитарные опухоли 243
4.2.4. Опухоли хрящевой и костной ткани 250
4.2.5. Опухоли из мышечной ткани 254
4.2.6. Мезенхимома 255
4.3. Лечение 258
4.3.1. Консервативное лечение 263
4.3.2. Осложнения 265
4.3.3. Отдаленные результаты 266
4.4. Заключение 270
4.5. Выводы 275
4.6. Практические рекомендации 276
Часть 5. Внегонадные герминогенные опухоли средостения 277
Глава 5.1. Обзор литературы 277
5.1.1. Клинические проявления 283
5.1.2. Диагностика 284
5.1.4. Лечение : 288
Глава 5.2. Собственный материал 294
5.2.1. Характеристика материала 294
5.2.2. Внегонадная семинома средостения (всс) 300
5.2.3. Внегонадная злокачественная несеминомная герминогенная опухоль средостения (взнсго) 303
5.2.4. Зрелая тератома 325
5.2.5. Особенности операций при герминогенных опухолях средостения 327
5.2.6. Послеоперационные осложнения 329
5.2.7. Заключение 331
5.2.8. Выводы 336
5.2.9. Практические рекомендации . 337
Часть 6. Лимфомы средостения 340
Глава 6.1. Обзор литературы 340
6.1.1. Первичные злокачественные лимфомы средостения 340
6.1.2. Методы диагностики лимфом 354
Глава 6.2. Собственный материал 365
6.2.1. Характеристика материала 365
6.2.2. Диагностика 378
6.2.2.1. Лучевые методы диагностики 378
6.2.2.2. Инвазивные методы диагностики 390
6.2.3. Заключение 404
6.2.4. Выводы 410
6.2.5. Практические рекомендации 411
Список литературы
- Клиника и диагностика опухолей средостения
- Особенности локализации опухолей вилочковой железы
- Клинические проявления
- Фибробластические и фиброгистиоцитарные опухоли
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Опухоли средостения представляют собой один из наиболее сложных разделов в клинической онкологии. Актуальность проблемы обусловлена тем, что их эмбрио- и гистогенетическое разнообразие, топографо-анатомические особенности, своеобразие клинической картины, затрудняет диагностику и уточнение нозологической принадлежности патологических процессов этой области; соответственно нет достаточно четкой тактики лечения больных, с учетом современных требований онкологии.
На долю опухолей и кист средостения приходится 3-7% всех злокачественных и около 3% доброкачественных новообразований органов грудной полости. Заболевают преимущественно мужчины и женщины молодого и среднего возраста, с одинаковой частотой. Соотношение первичных злокачественных и доброкачественных опухолей составляет 3:1 [14, 15, 21, 35, 108, 176, 219, 282].
Клиника опухолей средостения разнообразна. У трети больных опухолевое поражение протекает бессимптомно и дополнительную тень в средостении выявляют при профилактических осмотрах или при рентгенографии по поводу другого заболевания. По данным Дедкова И.П. и Захарычева В.Д. (1982), у 38% больных опухоли и кисты были обнаружены случайно [43]. В наблюдениях J. Borrelly (1982) процент случайных находок составил 43%.
Наибольшие успехи в уточняющей диагностике внутригрудных опухолей, могут быть достигнуты комплексным обследованием больного с применением всех современных методов, таких как компьютерная и магнитнорезо-нансная томография, ультразвуковое исследование, контрастное исследование сосудов, бронхоскопия, цитологическое и гистологическое исследование, которые позволяют получить более полную информацию о локализации и структу ре новообразования, его взаимоотношениях с окружающими органами и тканями [52, 91, 102]. Широко применяется сцинтиграфия с использованием 67Ga-цитратом, 123 J-MIBC, иммуносцинтиграфия, интраоперационная гамма-радиометрия лимфоузлов с 99т Тс-коллидом и позитронная эмиссионная томография [136].
Несмотря на расширение возможностей топической диагностики, по прежнему наиболее важным для выбора тактики лечения и определения прогноза заболевания является морфологическая верификация диагноза. В связи с этим, всё большее значение приобретают инвазивные методы диагностики — трансторакальная и трансбронхиальная пункция, медиастиноскопия, парастер-нальная медиастинотомия, видеоторакоскопия, торакотомия, при которых путем пункционной или инцизионной биопсии удается получить морфологическую верификацию диагноза и более точную информацию о характере поражения средостения.
Изучение данных отечественных и зарубежных авторов показывает, что недостаточно обоснованное и нерациональное применение все увеличивающегося арсенала диагностических методов может привести к удлинению диагностического периода. Наличие весьма сходных общих клинико-рентгенологических признаков при различных по генезу новообразованиях средостения, отсутствие патогномоничных симптомов особенно на ранних стадиях процесса, трудность морфологической верификации являются основными причинами лечебно-диагностических ошибок и, зачастую, причиной выбора неправильной лечебной тактики, несвоевременного начала терапии.
Сегодня настоятельным требованием является выработка определенных диагностических принципов, обеспечивающих высокий уровень диагностики за достаточно короткий срок при минимальных материально-экономических затратах.
Лечение доброкачественных опухолей средостения не вызывает особых затруднений. В отношении злокачественных опухолей этой локализации успехи лечения скромны. Это объясняется определенным пределом возможностей существующих методов, быстрым вовлечением в процесс жизненно важных органов и связанным с этим тяжелым состоянием больных, недостаточной реализацией дифференцированного подхода к лечению в зависимости от гистологической формы опухолей.
Хирургический метод остается основным в лечении большинства опухолей средостения, хотя и ограниченным критерием резектабельности даже при местнораспространенном процессе. Более того, при переходе опухолевого процесса на соседние ткани и органы создаются определенные трудности для соблюдения абластики, что уменьшает перспективы улучшения отдаленных результатов лечения, поскольку часть рецидивов имеют имплантационный характер, а часть из них возникает из не удаленных лимфатических узлов, пораженных метастазами или из остатков не удаленной опухоли.
Перспективы хирургического метода традиционно связываются с ранней и уточняющей диагностикой, снижением послеоперационной летальности, назначением комбинированного лечения. Но, прогресс в хирургии новообразований средостения может быть достигнут благодаря большей агрессивности хирургического метода, выполнению расширенных и комбинированных операций. Отсутствие радикального альтернативного метода лечения больных со злокачественными опухолями средостения и роста показателей продолжительности жизни больных после стандартных операций (5-летняя выживаемость не превышает 35%) явилось причиной коренного пересмотра требований к радикальности хирургического вмешательства и послужило предпосылкой к разработке расширенно-комбинированных операций [15, 21, 35, 105, 172, 178, 207, 255].
Очевидно, что изучение продолжительности и условий жизни оперированных, сравнительная оценка результатов операций позволяют выявить изменения, произошедшие в современном хирургическом лечении больных новообразованиями средостения, определить пути его совершенствования. При этом изучение клинического течения заболевания, прогрессирования опухоли, результатов операций позволяет дать ответы на все еще не решенные вопросы хирургии новообразований средостения — об эффективности хирургического лечения при распространении опухоли на соседние структуры средостения, о результатах повторных операций при прогрессировании процесса.
Современный уровень анестезиологического и реанимационного обеспечения позволяет пересмотреть показания к радикальным и паллиативным операциям у больных с распространенным опухолевым процессом в средостении. В последние годы дискутируются вопросы о целесообразности паллиативных операций у таких больных. Имеются публикации, в которых обсуждается оправданность паллиативных операций при распространенной опухоли с осложненным клиническим течением, а при неудалимой стенозирующей опухоли — шунтирующих операций, выполнение которых ликвидирует непосредственную угрозу для жизни пациента. При этом существенно улучшается качество и продолжительность жизни больного, а в ряде случаев предоставляется реальная возможность для проведения дополнительной противоопухолевой терапии [179].
Однако остается нерешенным вопрос, при каких формах злокачественных новообразований показано хирургическое вмешательство. Недостаточно изучена эффективность хирургического лечения опухолей средостения с позиции современных требований онкохирургии. В аналитических исследованиях не удается показать достоверного улучшения выживаемости после дополнительной лучевой и химиотерапии.
Более эффективной в ряде случаев может оказаться лучевая или лекарственная терапия. Химио-гормонотерапия обычно сочетается с лучевой терапией, особенно при лимфомах средостения. Выполнение радикальных циторедук-тивных операций при наличии внегонадной герминогенной опухоли средостения после индукционной химиотерапии позволяет на 10% увеличить число больных с полной регрессией опухоли [114]. Лучевая терапия в основном проводится при медиастинальных злокачественных лимфомах, тимомах и 5-летняя выживаемость достигает 54,6% [28]. Несмотря на значительный прогресс лучевой терапии в техническом аспекте, не сформулированы принципы отбора
больных для лучевого лечения в зависимости от нозологической формы и гистологической структуры опухоли.
В литературе немного работ, посвященных комплексному изучению проблем, связанных с уточняющей диагностикой и выбором адекватной лечебной тактики у больных опухолями средостения, и выводы основаны на небольшом клиническом материале. Поэтому вопросы, касающиеся выбора необходимого объема диагностических процедур, их последовательности и целесообразности применения тех или иных методов исследования в зависимости от локализации и распространенности опухолевого процесса изучены недостаточно. В сложившейся ситуации проведение комплексного, систематизированного исследования, разработка алгоритма диагностического поиска на основании результатов обследования большого числа больных с использованием современных методов диагностики, позволяющего получить исчерпывающую информацию о характере опухоли, вполне может обеспечить выбор оптимального варианта лечения, судить о прогнозе заболевания, обосновать необходимую периодичность наблюдения за больными.
Таким образом, сравнительная оценка эффективности современных методов исследования, разработка оптимальных вариантов комплекса уточняющей диагностики, разработка дифференцированного подхода к лечению злокачественных и доброкачественных опухолей средостения с учетом прогноза представляется в высшей степени актуальной.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Оптимизация диагностики и повышение эффективности лечения больных опухолями средостения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Изучить клинические, анатомо-топографические и морфологические характеристики опухолей средостения.
2. Провести сравнительную оценку современных методов диагностики для определении нозологической формы и распространенности опухолей средостения.
3. Разработать оптимальный комплекс исследований, необходимого для адекватной уточняющей диагностики.
4. Изучить результаты хирургического метода в соответствии с современными принципами онкохирургии, определить критерии радикальности вмешательства, а также уточнить место паллиативных операций в лечении распространенных опухолей средостения.
5. Оценить результаты комбинированных, комплексных методов лечения в сравнительном аспекте и определить основные показания к ним в зависимости от клинико-анатомической, гистологической и прочих характеристик опухоли.
6. Определить значение некоторых клинико-морфологических факторов влияющих на течение заболевания и прогноз.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Материалом для исследования послужили истории болезни 502 больных опухолями средостения, наблюдавшихся в РОНЦ с 1980 по 2005 г:
1) опухоли вилочковой железы (тимома) — 85 больных (16,9%);
2) опухоли, развивающиеся из тканей собственно средостения: нейрогенные — 89 (17,7%) больных мягких тканей (мезенхимальные) — 52 (10,4%);
3) опухоли из тканей дистопированных в средостение (внегонадные гер-миногенные опухоли, тератома, дермоидные кисты) — 114 (22,7%);
4) опухоли с изолированным поражением лимфатических узлов средостения (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома) — 129 (25,7%), саркои-доз (29) и ангиофолликулярная гиперплазия (4).
Для оценки распространенности опухолевого процесса пациентам проводилось комплексное обследование на поликлиническом и госпитальном этапе: I. Общеклиническое исследование;
П. Стандартная двухпроекционная рентгенография грудной клетки; Ш. Трахеобронхоскопия; IV. Трансторакальная пункция опухоли (по показаниям);
V. Цитологическое и гистологическое исследование опухоли.
Перечисленные методы обычно дают возможность поставить и морфологически верифицировать диагноз новообразований средостения.
Для уточняющей диагностики, т. е. определения распространенности опухолевого процесса, были применены дополнительные методы исследования:
1. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием по показаниям;
2. Ультразвуковое исследование средостения, надключичных областей, брюшной полости;
4. Радионуклидные методы:
а) сканирование лимфоузлов средостения;
б) костей;
5. Магнитно-резонансная томография грудной клетки;
6. По показаниям хирургические методы:
а) пункция надключичных лимфатических узлов или прескаленная биопсия;
б) торакоскопическое исследование;
в) парастернальная медиастинотомия; диагностическая торакото- мия.
Изучение анамнеза заболевания оказывало существенную помощь в интерпретации клинической картины и оценке длительности развития процесса, динамики клинической картины, характера проводимого обследования и эффективности лечения по месту жительства.
Гистологическому и цитологическому исследованию подвергали биопта-ты тканей, полученные при трансторакальной пункции, торакоскопии, пара-стернальной медиастинотомии и прескаленной биопсии.
Данные о величине новообразования, его локализации и отношении к структурам средостения, форме роста, степени инвазии, частоте метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, характере прорастания в соседние органы и плевру были получены при макро- и микроскопическом изучении удаленного препарата. Все гистологические препараты пересмотрены и заключения приведены в соответствие с современными классификациями.
Основным источником информации о дальнейшем развитии заболевания являлись амбулаторные карты, в которых содержатся сведения о результатах периодических осмотров, и сведения из компьютерного банка данных организационно-методического отдела ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Статистическая обработка результатов проводилась совместно с сотрудниками группы медицинской кибернетики РОНЦ РАМН. Сведения о больных систематизированы в базе данных ACCESS, статистическая обработка данных выполнена в программе SPSS 10.0. Кривые выживаемости строились по методу Каплан—Мейера (Kaplan—Meira method). Статистическая значимость отличия кривых выживаемости для различных групп вычислялась с использованием критерия Вилкоксона (Wilcoxon rank test). Статистически значимое различие между группами по отельным показателям оценивали по тесту х2 и критерию Стьюдента.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
На большом клиническом материале проведено сравнительное изучение течения заболевания у больных доброкачественными и злокачественными новообразованиями средостения.
Оценены разрешающие возможности методов уточняющей диагностики, выработана рациональная их последовательность. Обобщены и систематизированы результаты комплексной диагностики опухолей средостения, и разработан алгоритм диагностического поиска с предложением схемы для индивидуального определения показаний к применению специальных методов диагностики.
Разработана адекватная лечебная тактика и обоснован выбор наиболее эффективных методов в зависимости от нозологической формы опухоли.
Получены данные, позволяющие определить показания к радикальному хирургическому, комбинированному методам лечения больных опухолями средостения с учетом современных возможностей клинической онкологии.
Изучены сроки и частота возникновения рецидивов заболевания в зависимости от клинических, морфологических и других характеристик опухоли средостения, а также факторов влияющих на прогноз лечения.
Полученные результаты исследования позволяют определить диагностическую и лечебную тактику у больных с опухолями средостения с учетом современных принципов клинической онкологии.
Внедрение результатов исследования в практику хирургического лечения больных опухолями средостения позволяет повысить радикальность операций, улучшить результаты хирургических вмешательств.
Апробация работы
Материалы диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены 25 сентября 2007 г. на совместной конференции отделений хирургического торакального, диагностики опухолей, рентгенодиагностического, эндоскопии, патологоанатомического, химиотерапии гемобластозов, клинической фармакологии и химиотерапии НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Кафедр онкологии: факультета подготовки научно-педагогических кадров ММА им. И.М. Сеченова; РМАПО; Российского Государственного Медицинского Университета; факультета последипломного образования Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.
Материалы исследования представлены в 35 публикациях. В том числе — в «Пособие для врачей», главе »Энциклопедия клинической онкологии», 8 статьях центральной научной печати, в докладах (8) и тезисах (14) на научных форумах. Разработки исследования внедрены в практику учебного процесса на кафедрах онкологии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена 506 страницах машинописного текста и состоит из 6 частей, в состав которых входят 5 глав собственных наблюдений с заключениями и выводами для каждой главы и списка литературы. Работа иллюстрирована 93 таблицами, 26 рисуцками. Указатель литературы содержит 305 отечественных и 576 зарубежных источников.
Клиника и диагностика опухолей средостения
Вопросы диагностики и лечения новообразований средостения относятся к числу непростых в клинической онкологии. Об этом свидетельствуют и многочисленные публикации в отечественной и зарубежной литературе [101, 119, 144, 166, 176,221,227,236].
Современные принципы диагностики включают следующие основные задачи: определение локализации, формы роста, размеров и микроструктуры опухоли; изучение местной распространенности и отдаленного метастазирова-ния. В каждом конкретном случае на первый план выходит решение тех или иных вопросов и только точный ответ на них позволяет применять рациональное лечение [15, 21, 43, 60, 85, 89, 113, 120, 218].
Клиническая симптоматика
Клинические симптомы новообразований средостения неспецифичны, многообразны и непостоянны. При поражении средостения у 50% больных в течение длительного периода практически отсутствуют симптомы, поэтому часто опухоли средостения выявляются как случайная рентгенологическая находка [13, 42, 142]. Их развитие в большинстве случаев зависит от величины и локализации, скорости роста патологического очага в средостении, степени сдавления, смещения и прорастания соседних органов, метастазирования, наличия паранеопластических синдромов, общей реакции организма и его компенсаторными возможностями и сводится в основном к более или менее выраженным симптомам компрессии отдельных органов или общему компрессионному медиастинальному синдрому [35, 43, 69, 74, 81, 107, 119, 282]. В.А. Жмур (1961) делил все новообразования на а) бессимптомно протекающие; б) с явными симптомами заболеваний органов грудной полости; в) имеющие синдромы сдавления структур средостения или их комбинацию виде общего медиа-стинального синдрома.
Существуют классификации и группировки многообразных клинических симптомов, наблюдаемых при новообразованиях средостения. Выделяются нейрогенные, дыхательные, желудочно-кишечные, сосудистые, смешанные группы симптомов. Среди местных симптомов в порядке убывания частоты выделяют дыхательные, болевые, симптомы со стороны трахеи и пищевода, сдавление вен, нейрогенные симптомы. В.П. Демидов (1973) считает, что ме-диастинальный компрессионный синдром объединяет изменения как органического, так и функционального характера, а возникшие при этом клинические симптомы имеют общий патогенез. Автор выделяет в клинической картине общие (лихорадка, слабость, похудание, эндокринные и гематологические) и местные симптомы, связанные со смещением и сдавлением органов средостения, магистральных сосудов, нервных стволов и собственно грудной стенки. Отмечается наличие прямой зависимости клинических проявлений от локализации и нозологии медиастинальных опухолей, так как 80% медиастинальных новообразований располагаются в «излюбленных» отделах средостения [148, 221]. Симптомы компрессии сердца, трахеи, легких, верхней полой вены, диа-фрагмальных и блуждающих нервов характерны для опухолей передне-верхнего средостения (лимфома, тимома, тератома, герминогенные и сосудистые опухоли). Новообразованиями заднего средостения, где располагаются в основном нейрогенные опухоли, присущи симптомы компрессии грудных нервов и грудной стенки. Для новообразований центральной локализации (внутри-грудной зоб, бронхогенные кисты) характерны симптомы компрессии трахеи, пищевода, диафрагмальных и возвратных нервов. Но, 10-20% новообразований имеют «атипичную» локализацию и встречаются во всех нозологических группах [23, 38, 43, 45, 199]. Зачастую инфильтрирующий рост злокачественных новообразований способствует распространению опухолевого процесса на несколько отделов средостения и снижает дифференциально-диагностическое значение локализации опухоли.
Биологические особенности медиастинальных новообразований проявляются и в темпе роста опухоли. При определении последнего — важнейшего критерия злокачественности или доброкачественности опухолевого процесса, — косвенное значение имеют анамнестические данные о длительности заболевания. По данным А.Н. Бакулева, при злокачественных опухолях длительность заболевания не превышала 1 года, а при доброкачественных новообразованиях могла быть и более 7 лет [7, 103].
По данным П.Т. Волкова (1970), больные со злокачественными новообразованиями госпитализировались в среднем спустя 5 месяцев после первых кли-нико-рентгенологических проявлений, а с доброкачественными — в среднем через 1 год 8 мес. [23].
Однако длительность заболевания не всегда свидетельствует о доброкачественной природе новообразования. При злокачественных тимомах, которые длительное время остаются инкапсулированными, длительность анамнеза составляет от 2 до 6 лет (Н.А.Балыня, 1970; Е. Hasner, Е. Westengard, 1983). Поэтому длительность заболевания является весьма относительным критерием в определении доброкачественности или злокачественности опухолевого процесса. Исходя из этого, В. П. Демидов, различая варианты клинического развития новообразований средостения, выделяет экспансивно и инфильтративно растущие опухоли средостения.
Новообразования средостения, в основном злокачественные, реже доброкачественные, могут со временем достигать больших размеров, порой занимать половину грудной клетки, представляя собой так называемые "гигантские опухоли средостения ". При этом выражена компрессия жизненно важных органов, что сопровождается одышкой, акроцианозом, одутловатостью, расширением вен грудной стенки и шеи, тахикардией, приступами стенокардии, головной болью. При прорастании опухоли в грудной стенки и нервов, соответственно возникает деформация грудной клетки, синдром Горнера, парез гортани и диафрагмы [18, 21, 109].
Особенности локализации опухолей вилочковой железы
Известно изречение видного отечественного рентгенолога С.А. Райн-берга, относящееся к рентгенодиагностике опухолей средостения: «Скажите мне, где патологическое образование находится, и я вам скажу, что оно собой представляет». Ряд авторов (В.А. Давиденко, П.Т. Волков, 1971) придают решающее значение в диагностике новообразований средостения фактору избирательной локализации и считают его основным критерием диагностики, даже более важным, чем гистологические находки. Но имеется литературные данные, что в 8-30% случаев новообразования средостения локализовались в местах нетипичных для данной нозологической формы.
Опухоли вилочковой железы в основном располагаются асимметрично, справа и слева от средней линии, в верхнем или среднем отделе переднего средостения. Как показали наши исследования, новообразования вилочковой железы чаще локализовались в верхнем отделе переднего средостения — у 61 больного (79,2%); у 15 (19,5%) — процесс распространялся на два отдела (верхний и средний) переднего средостения, у 1 — занимал весь гемиторакс.
Отчетливой взаимосвязи гистологической формы опухоли с её локализацией в средостении выявлено не было, в то лее время определяется преимущественное поражение верхних отделов переднего средостения вне зависимости от гистологической формы опухоли, что, прежде всего, следует объяснить анатомической локализацией вилочковой железы.
Можно говорить, что большинство опухолей вилочковой железы имеют довольно характерную локализацию, позволяющую в 80%) случаев только на основании этого предположить их нозологическую форму; в тоже время они могут распространяться на соседние отделы. Поэтому, локализация патологического субстрата в том или ином отделе средостения является хотя и важным, но не абсолютно достоверным признаком и имеет значимость лишь в совокупности с остальными клинико-рентгенологическими симптомами.
Факторы, характеризующие опухолевый процесс и оцененные в начале лечения, имеют решающее значение не только для выбора лечебной тактики, но и для судьбы больного. Большой клинический материал показывает, что многие нозологические формы опухолей средостения отличаются особенностями роста. Так некоторые тимомы на определенном этапе своего развития сохраняя клеточную дифференцировку и при отсутствии признаков атипии приобретают макроскопические черты местного злокачественного роста, инфильтрируя капсулу и окружающие ткани [22, 150, 176]. Поэтому тимомы можно разделить на инвазивные — инфильтративно растущие, прорастающие капсулу, и неинвазивные — экспансивно растущие, сохраняющие последнюю; при этом оценивается распространенность опухолевого процесса в средостении и её отношение к анатомическим структурам.
Различные клинико-анатомические варианты роста опухоли, ее распространенность на соседние структуры средостения зачастую определяют объем хирургического и комбинированного лечения. В настоящем разделе работы мы попытались найти специфические особенности роста опухолей, свойственные различным гистологическим формам тимом.
Характеристика первичной опухоли вилочковой железы, обозначаемая символом Т, отражает либо прорастание опухолью капсулы, жировой клетчатки средостения, либо её распространение на окружающие структуры средостения (перикард, плевру, легкие, сосуды), что в конечном итоге не может не отразиться на клиническом течении заболевания. Можно предположить, что биологическая и клиническая сущность этих ситуаций различна и зависит от гистологической структуры опухоли. Нас также интересовал вопрос о частоте врастания в соседние структуры при различных морфологических вариантах тимом в зависимости от размеров первичной опухоли вилочковой железы!
Проведен анализ распространения первичной опухоли у 57 больных на основе данных различных методов дооперационной диагностики — рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), результатов оперативного вмешательства и морфологического исследо-вания удаленного препарата (табл. 5).
Прорастание первичной опухоли в окружающие ткани и органы установлено у 8 пациентов по данным дооперационной диагностики, у 26 — по данным КТ, у 32 — по МРТ, по результатам оперативного вмешательства — у 72 больных и морфологического исследования — у 60 больных. Очевидно явное преимущество КТ, МРТ-исследований над рентгенографией в оценке соотношений опухоли и окружающих ее структур (табл. 2.2.5).
Клинические проявления
Кроме этого, Аскин с коллегами описали серию ПНЭО грудной клетки, как с вовлечением рёбер так и без него, получивших название опухоль Аскина тора-копульмональной зоны [24]. Таким образом, в 80-х годах прошлого столетия, выделяли две независимые нозологические единицы, обе из которых могли первично возникать как в костях, так и в мягких тканях — саркому Юинга и ПНЭО [24, 31]. При этом в 80-х годах были обнаружены схожие цитогенетиче-ские нарушения у этих опухолей. Однако, только в начале 90-х, молекулярными методами, было окончательно доказано что ПНЭО, саркома Юинга и опухоль Аскина имеют схожие молекулярные нарушения и являются разновидностями одной нозологической единицы. Поэтому вся группа опухолей получила название — опухоли семейства саркомы Юинга (ПНЭО), узаконенное в классификации опухолей мягких тканей ВОЗ (2002) [109].
Термин "саркома Юинга" используется для опухолей этой группы, лишённых признаков нейроэктодермальной дифференцировки при рутинном гистологическом, электронно-микроскопическом или иммуногистохимическом исследованиях. А термин ПНЭО используется для опухолей, в которых признаки нейроэктодермальной дифференцировки выявлены одним из этих методов. Таким образом, для ПНЭО, в отличие от саркомы Юинга, при иммуногистохимическом исследовании характерна экспрессия не только виментина и CD99, но и различных маркёров нейрогенной дифференцировки: CD57, синаптофизин, ре же, хромогранина А. Экспрессия же CD99 отличает опухоли семейства саркомы Юинга (ГШЭО) от низкодифференцированной нейробластомы, с которой у них существует значительное морфологическое сходство [24, 61, 62].
С появлением более чётких критериев диагноза опухолей семейства саркомы Юинга (ГШЭО) стало понятно, что это одна из самых часто встречающихся групп опухолей мягких тканей у лиц молодого возраста. По частоте она уступает лишь рабдомиосаркоме. Отмечено незначительное преобладание у лиц мужского пола (1,4:1). Пик заболеваемости приходится на вторую декаду жизни. Ведущими симптомами в клинической картине заболевания являются боль, лихорадка (с подъёмом температуры до 38С), лейкоцитоз — то есть симптомы воспаления. Поэтому обязательными диагностическими процедурами, необходимыми для постановки корректного диагноза, являются рентгенологическое исследование и КТ с последующей биопсией и морфологическим исследованием. В сложных случаях, для верификации диагноза целесообразно применять иммуногистохимическое исследование [24, 61, 62].
Таким образом, опираясь на классификации опухолей нервной ткани и мягких тканей ВОЗ (ссылки), можно констатировать, что из всего многообразия опухолей в средостении могут наблюдаться следующие нозологические единицы: [37, 40, 46, 69, 86]: I. Опухоли симпатической нервной системы 1. Нейробластома а. ганглионейробластома 2. Ганглионеврома П. Опухоли периферических нервов 1. Шваннома (невринома) 2. Нейрофиброма 2. 1. Плексиформная нейрофиброма 3. Внутриневральная периневрома или доброкачественная периневрома мягких тканей. 3.1. Злокачественная периневрома мягких тканей. . Злокачественная опухоль оболочек периферических нервов (ЗООПН) 4.1. Опухоль Тритона 4.2. Эпителиоидная ЗООПН III. Опухоли системы параганглиев 1. Параганглиома 1.1. Злокачественная параганглиома IV. Мелко-круглоклеточные опухоли средостения I. Опухоли семейства саркомы Юинга/ПНЭО 1. Внескелетная саркома Юинга. а) типичный вариант б) атипичный вариант 2. ГШЭО (примитивна нейроэктодермальная опухоль).
Клиническая картина медиастинальных нейрогенных опухолей чаще.всего не специфична, так как медиастинально-позвоночная локализация не является уделом только опухолей нейрогенного происхождения. Такое расположение имеют опухоли и другой гистологической структуры: фибромы, липомы, эндо-телиомы [21,51]. Нередко, лишь достигая значительных размеров, опухоли вызывают боли в груди, появляются признаки компрессии органов грудной клетки и некоторые неврологические признаки (симптомокомплекс Горнера, признаки сдавления спинного мозга при опухолях типа "песочных часов"), заставляющие больного обратиться к врачу и позволяющие заподозрить внутригруд-ную опухоль. Бессимптомное течение является вообще характерным признаком опухолей этой группы и ряд исследователей не отмечают прямой связи между величиной опухоли и клиническим её проявлением [23, 31]. Выявляе-мость больных с бессимптомным течением опухоли в последние годы непрерывно возрастает в связи с массовым применением профилактического обследования. Основными факторами, обусловливающими клинические проявления нейрогенных опухолей средостения, являются локализация новообразования и характер его роста (экспансивный или инфильтративный). По данным ряда исследователей, у больных с нейрогенными образованиями превалируют неврологические симптомы. Вместе с тем, эти симптомы не должны служить основой для дифференциальной диагностики, т.к. они могут наблюдаться и при других процессах в грудной полости [5, 23, 25, 26, 28].
В литературе описаны многочисленные попытки систематизировать симптомы нейрогенных опухолей средостения и выделить характерные симптомо-комплексы. А. А. Вишневский с соавт. (1977) делит клинические симптомы неврогенных опухолей на три основные группы: а) неврологические симптомы; б) сдавление сосудов и органов средостения; в) симптомы общего характера (слабость, похудание, утомляемость, повышение температуры тела, головные боли, плохой сон и анемия) [4].
Из неврологических симптомов — синдром Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока) связан с поражением на одноименной стороне глазозрачковой симпатической иннервации и проявляется при локализации опухоли в самых верхних отделах средостения и сдавлении первого грудного симпатического ганглия. В.П.Демидов (1970) относит синдром Горнера к наиболее частым признакам нейрогенных опухолей [10]. Другими симптомами нарушений функций пограничного симпатического ствола бывают секреторные, вазомоторные, трофические расстройства со стороны кожи верхней половины туловища, шеи и лица на стороне локализации новообразования. В этих областях кожа бывает сухой, снижена температура и потоотделение. Нарушение потоотделения является характерным признаком патологического процесса в симпатическом пограничном стволе и имеет большое значение для топической диагностики, так как центром потоотделения является Ш грудной сегмент левого симпатического ствола.
Фибробластические и фиброгистиоцитарные опухоли
Опухоли средостения из соединительной ткани возникают из соединительнотканных пластинок, фасций, фиброзных слоев плевры и прочих фиброзных элементов, расположенных между отдельными анатомическими образованиями средостения. К ним относятся фибробластические (фиброматоз по типу десмоида, фиброма, фибросаркома и др.), фиброгистиоцитарные (фиброзная гистиоцитома и др.) опухоли.
Фиброзная опухоль средостения впервые описана Клемперером и Раби-ном (1931). Описан случай солитарной фиброзной опухоли средостения, известной также под названиями фиброзной мезотелиомы или субмезотелиомы [90]. У больной 65 лет, опухоль локализовалась в левой половине грудной клетки размерами 20x15 см, массой 990 г. Опухоль удалена. При гистологическом исследовании обнаружено разрастание веретенообразных клеток, в отдельных участках опухоль напоминала гемангиоперицитому. При иммуноги-стохимическом исследовании в опухолевых клетках выявлен только виметин. Отмечают, что такая опухоль встречается и в других серозных полостях, а также вне связи с серозными листками (в легком, печени и др. органах). Fukusima Kanahe et al. (1992) у больной 52 лет удалили солитарную фиброзную опухоль (размерами 10x9x8 см, массой 420 г) передне-верхнего средостения вместе с левой долей вилочковой железы, пораженной восходящей аортой и перикардом [63].
Фиброзная гистиоцитома средостения (недифференцированная саркома) встречается редко, особенно — доброкачественная. По данным японских авторов в течение 10 лет выявлено 3 случая фиброзной гистиоцитомы средостения [69]. Sood Neelam et al. (1992) наблюдали больную 46 лет, которую в течение 5 мес. беспокоили кашель, одышка и ноющие боли в грудной клетке. При обследовании выявлена четко очерченная округлая тень в правом задне-верхнем средостении, размерами 8x8 см. При аспирационной биопсии диагноз не удалось верифицировать. Выполнена торакотомия, удаление инкапсулированной опухоли. При гистологическом исследовании выявлена доброкачественная фиброзная гистиоцитома. В плане дифференциальной диагностики нейроген-ная опухоль была исключена [119].
По данным разных авторов, злокачественная фиброзная гистиоцитома
(ЗФГ) составляет от 10 до 37% сарком мягких тканей. Такая высокая частота опухоли объясняется не только ее распространенностью, но отчасти и тем, что в группу злокачественных фиброзных гистиоцитом стали относить многие по-лиморфноклеточные саркомы, диагностика которых затруднена [34, 62, 66]. С целью дифференциальной диагностики ЗФГ используют электронно-микроскопические исследования и иммуногистохимические методы с применением «пан-макрофагальных» антител и общих маркеров опухолей мезенхи-мального генеза: виметина, альфа 1-антитрипсина, PG-M1 и КР1 [66, 97].
Н.Н. Петровичевым (1995) был изучен операционный и биопсийный материал от 181 больного с применением антимакрофагального моноклонального антитела D-ll (МКАТ D-11) для диагностики гистиоцитарных опухолей (ги-гантоклеточные опухоли, ЗФГ, фиброма и фибросаркома). Выявлена 100% положительная реакция МКАТ D-11 с опухолями гистиоцитарного генеза [25].
Kusajima Yoshinori et al. (1997) описали 4 наблюдения злокачественной гистиоцитомы органов грудной клетки (1 женщина): в 2 наблюдениях (ЗФГ) возникла в средостении, в 2 — в легком и в 1 — в грудной стенке. Средний возраст больных — 65 лет. У всех отмечена сопутствующая воспалительная реакция. В 2 наблюдениях выявлен высокий уровень ферритина в сыворотке крови. При иммуногистохимическом исследовании этот маркер обнаружен в цитоплазме некоторых опухолевых клеток, а также реактивных гистиоцитах из участков сопутствующего воспаления. Считают, что феритин продуцируют элементы опухоли, что позволяет использовать его в качестве маркера при ЗФГ. Подчеркивают быстрый рост опухоли и неблагоприятное течение. Двух больных оперировали, но они умерли в сроки до 7 мес. от прогрессирования заболевания. Рекомендуют проводить комплексное лечение больных ЗФГ [85].
Многие исследователи отмечают крайне редкое поражение средостения ЗФГ. Чаще встречается у мужчин, в возрасте от 30 до 70 лет. Подчеркивают быстрый рост опухоли и неблагоприятное течение, метастазирование в разные органы. Yamagishi Toshiharu et al. (1992) у больной 55 лет выполнили одномоментное удаление опухоли средостения и надпочечников. Гистологическое исследование установило злокачественную фиброзную гистиоцитому с метастазами в обоих надпочечниках [129].
Эти опухоли, достигая больших размеров, часто обильно кровоснабжа-ются. При аспирационной биопсии иногда получают элементы крови. Описан случай ЗФГ заднего средостения, когда при выделении опухоли во время операции возникло профузное кровотечение, хирурги ограничились лишь взятием биопсии. Больному после операции начат курс химиотерапии (винкристин, циклофосфан), но он умер от продолжающегося кровотечения [127]. Поэтому многие хирурги рекомендуют заранее перевязать артериальные ветви сосудов, питающих капсулу опухоли. Учитывая инфильтрирующий рост опухоли с врастанием в магистральные сосуды и органы средостения, с целью повышения радикализма хирургического вмешательства, многие хирурги применяют комбинированные ангиопластические операции. [82, 96, 120].
Szucs Geza et al. удалили ЗФГ заднего средостения, прораставшую легкое, грудную стенку и аорту на участке 8 см, на 2/3 её окружности. При использовании аорто-аортального шунтирования, удален сегмент аорты и замещен синтетическим протезом. В течение 42 месяцев после операции рецидива и метастазов не выявлено. Takamori Shinzo et al. удалили ЗФГ средостения с резекцией легкого, перикарда, части грудины и грудной стенки, больной прожил 18 мес. без рецидива заболевания [120, 123].
