Введение к работе
Актуальность проблемы
Высокий риск и техническая сложность одномоментной эзофагогастрэктомии определяют различную идеологию хирургических школ в вопросах отбора больных на эту операцию, хирургического доступа, объема вмешательства и вариантов пластики.
Наиболее частыми показаниями к выполнению эзофагогастрэктомии являются синхронный рак пищевода и желудка, рак желудка с высоким распространением на пищевод, а также рак пищевода с массивным поражением желудка. Следует отметить, что синхронный рак желудка у больных раком пищевода не является большой редкостью и составляет 4,6–6,1% [Akiyama H. с соавт., 1985; Kато H. с соавт., 1994]. Очевидным является и рост частоты синхронного рака пищевода и желудка в последние десятилетия — более чем в 10 раз за последние 50 лет (Kumagai Y. с соавт., 2001).
Распространение опухолевой инфильтрации при раке желудка на ретроперикардиальный сегмент пищевода и выше (6–25% по данным разных авторов) также является одним из показаний к одномоментной эзофагогастрэктомии. ( I. с соавт., 2002; O. с соавт., 2008; А.Ф. Черноусов, 2007).
Решение о выполнении одномоментной эзофагогастрэктомии в некоторых случаях может приниматься по витальным показаниям у больных раком желудка на фоне септических осложнений — гнойного медиастинита и эмпиемы плевры справа вследствие различных повреждений пищевода (М.М. Давыдов, 2011). В литературе сведения об используемых тактических решениях в подобных ситуациях практически отсутствуют.
С учетом риска и сложности хирургического вмешательства критерии отбора пациентов для выполнения одномоментной эзофагогастрэктомии представляют одну из наиболее сложных проблем и подходы к ней весьма неоднозначны из-за различий во мнениях относительно переносимости вмешательства как правило пожилыми и ослабленными пациентами, а также из-за неоднозначной оценки прогноза. Большей части таких больных в настоящее время оказывается лишь паллиативная помощь, проводится консервативное лечение (. et all ,1998; Herbella F.A.M. et all, 2002; Van Gelderen W.F.C. et all., 1995; N. et all., 2011;). Однако ряд хирургов считают, что одномоментная эзофагогастрэктомия у большинства больных является более предпочтительной, даже если хирургическое вмешательство выполняется с паллиативной целью (Maillet P. et all, 1970; Kato H. et all,1981; . с соавт., 1992; Давыдов М.И. с соавт., 2007; Давыдов М.М. с соавт., 2011).
Применяемые в различных клиниках варианты хирургических доступов при выполнении эзофагогастрэктомии также весьма неравноценны и определяются разными хирургами в зависимости от поставленной стратегической задачи — планируемой степени радикальности операции и метода реконструкции.
Нет единого взгляда в оценке необходимого объема абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекции. Хирурги, в качестве альтернативы медиастинальной и абдоминальной D2 лимфодиссекции используют химиолучевую терапию (Orringer M. et al. 1984, 1988, 1999; Baker JW 1986; Launois B., Khelif D et al., 1994; Pinotti H.W. et al., 1983, 1995; . et al., 2002). Оппоненты считают, что полноценная превентивная абдоминальная и медиастинальная лимфодиссекция при планировании эзофагогастрэктомии должна быть неотъемлемой частью радикальной операции, а трансдиафрагмальный доступ оценивают как недостаточный для этих целей (Давыдов М.И. и соавт., 1988, 1992, 1998, 2000; Стилиди И.С., 2002; Akiyama H. et al.; 1990; Sato I, Lizuka I, 1992; Lerut T., 1992; Hennesy T.P., 1994; Roder J, 1994; Siewert, 1992, 1993, 1996; Kato H. et al., 1995; Sugimachi K., 1988; Fujita H. et al., 1992, 1995; Altorki N.K., 1994, 1995, 1997; Kakegawa T., 1990, 1998; Miyazaki Sh. et al., 1998). Следует отметить также, что в доступной литературе мы не встретили работ, касающихся нюансов хирургической техники при выполнении одномоментной эзофагогастрэктомии с полноценной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией.
Большинство хирургов используют для пластики пищевода после эзофагогастрэктомии длинный сегмент толстой кишки, однако общепринятого, универсального варианта операции не существует.
Наконец, остается актуальной проблема надежности и функциональности пищеводно-толстокишечного анастомоза, что в значительной степени определяет успех всей операции. Поиск решения этой проблемы идет в разных направлениях: за счет вынесения пищеводного анастомоза на шею (А.Ф. Черноусов с соавт., 2007; А.А. Чернявский с соавт., 2008), использования циркулярных степлеров [Dorsey J.S. с соавт. (1980); Molina J.E. с соавт. (1981); Ravitch M. (1985); Wastell С. с соавт. (1987]. Часть хирургов считает, что ручные анастомозы превосходят любые другие варианты соединений (Давыдов М.И., 2011).
Таким образом, вопрос о принципиальной целесообразности хирургического лечения, отсутствие четких показаний к выполнению одномоментной эзофагогастрэктомии, выбор рационального метода пластики, отсутствие обоснования и описания хирургических приемов и их последовательности, а также разногласия, касающиеся хирургического доступа, обусловили актуальность настоящего исследования.
Цель исследования
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с онкопатологией желудка и пищевода, требующей выполнения одномоментной эзофагогастрэктомии.
Задачи исследования
1. Провести анализ научных исследований по изучаемой проблеме, определить степень ее разработанности, определить перспективные направления ее дальнейшего практического освоения.
2. Определить показания к одномоментной эзофагогастрэктомии при злокачественных новообразованиях желудка и пищевода.
3. Разработать оригинальную методику одномоментной эзофаго-гастрэктомии с внутриплевральной толстокишечной пластикой и адекватной абдоминальной и медиастинальной лимфодиссекцией из лапаротомного и правостороннего торакотомного доступов.
4. Оценить безопасность и функциональность модифицированного внутриплеврального пищеводно-толстокишечного анастомоза по М.И. Давыдову.
5. Изучить непосредственные результаты одномоментной эзофаго-гастрэктомии: структуру, частоту и причины послеоперационных осложнений, причины госпитальной летальности. Разработать меры их профилактики и лечения.
6. Проанализировать отдаленные результаты одномоментной эзофагогастрэктомии.
Материалы и методы
В исследовании использованы сведения о 53 больных, у 31 из них имел место синхронный рак пищевода и желудка, у 14 — рак желудка с высоким распространением на пищевод, у 4 — рак пищевода с массивным распространением на желудок, у 4 — рак желудка с перфорацией грудного отдела пищевода вследствие различных причин. У 9 больных синхронным раком пищевода и желудка лечение носило паллиативный характер. Остальным 44 пациентам было выполнено радикальное хирургическое вмешательство в объеме одномоментной эзофагогастрэктомии с внутриплевральной толстокишечной пластикой пищевода в отделении торакоабдоминальной онкологии НИИ КО РОНЦ РАМН (руководитель — академик РАН и РАМН, проф. М.И. Давыдов) в период с 1990 по 2011 годы. В анализ включены непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.
Научная новизна и практическая значимость
Определены показания и стандартизована методика одномоментной эзофагогастрэктомии с абдоминальной D2 и билатеральной медиастинальной лимфодиссекцией, минимизирующая частоту послеоперационных осложнений, обеспечивающая радикальность и хорошие функциональные результаты лечения. Это позволило повысить эффективность хирургического лечения и увеличило число больных, получающих хирургическое лечение, которое более эффективно по сравнению с консервативными методами.
Обосновано применение заднемедиастинальной толстокишечной пластики с модифицированным ручным пищеводным анастомозом в куполе правой плевральной полости по М.И. Давыдову с точки зрения безопасности и функциональности хирургического вмешательства.
Обоснована и внедрена в клиническую практику методика безопасного и простого в техническом исполнении модифицированного пищеводно-толстокишечного анастомоза М.И. Давыдова с минимальным числом швов, что обеспечивает его хорошее питание, быстрое заживление и высокую функциональность.
Апробация работы
Материалы диссертации и полученные результаты доложены и обсуждены на XV Онкологическом конгрессе, 2011 г., на заседании Московского онкологического общества № 574, 27 января 2011 г. Апробация работы состоялась 9 декабря 2011 года на совместной научной конференции хирургического торакального отделения, хирургического абдоминального отделения, хирургического отделения проктологии, отделения патологической анатомии, отделения эндоскопического и отделения функциональной диагностики НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры онкологии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова, кафедры онкологии Российской медицинской академии последипломного образования.
Структура и объем диссертации
