Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 19
1.1. Эпидемиология злокачественных новообразований у детей и обоснование необходимости центрального венозного доступа 19
1.2. Топографическая анатомия верхней полой вены и ее притоков 22
1.3. Варианты систем венозного доступа 25
1.3.1. Периферические катетеры 25
1.3.2. Подключичные катетеры 29
1.3.3. Центральные катетеры, вводимые через периферическую вену 30
1.3.4. Туннелируемые катетеры Бровиака 31
1.3.5. Имплантируемые венозные порт-системы 32
1.4. Диаметр игл и катетеров 34
1.5. Ультразвуковые исследования при пункции вен 35
1.6. Варианты контроля положения катетера в венозном русле 37
1.7. Пункция и катетеризация подключичной вены 39
1.8. Осложнения, возникающие при катетеризации подключичной вены 43
1.8.1. Интраоперационные и эксплуатационные осложнения 44
1.8.2. Инфекционные осложнения и их диагностика 45
1.9. Профилактика и лечение катетер-ассоциированных инфекций 51
1.10. Имплантация подкожных венозных порт-систем 55
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Общая характеристика пациентов 59
2.2. Описание проводившейся противоопухолевой и сопроводительной терапии 63
2.3. Методы исследования 77
2.4. Разработка методических материалов 83
2.5. Статистическая обработка материала 84
Глава 3. Оптимальная техника установки и удаления систем венозного доступа 86
3.1. Ультразвуковая визуализация сосудов 86
3.1.2. Результаты ультразвукового исследования сосудов шеи 91
3.2. Имплантация венозных порт-систем 93
3.2.1. Имплантация с помощью интраоперационной рентгеноскопии 93
3.2.2. Имплантация с помощью регистрации эндокардиальной электрокардиограммы 112
3.2.3. Сравнение интраоперационной рентгеноскопии и электрокардиографического контроля 114
3.3. Итоги обучения врачей имплантации порт-систем 115
3.4. Особенности применявшейся техники 117
3.5. Удаление венозных порт-систем 119
3.6. Установка и удаление подключичных катетеров 120
Глава 4. Осложнения, возникшие при установке и эксплуатации систем венозного доступа 125
4.1. Интраоперационные осложнения 125
4.2. Осложнения, развившиеся во время эксплуатации 128
4.3. Классификация осложнений установки и эксплуатации имплантируемых венозных порт-систем 141
Глава 5. Результаты эксплуатации систем венозного доступа 146
5.1. Сравнительная оценка результатов использования венозных доступов 146
5.2. Результаты распространения методической литературы 150
Заключение 157
Выводы 170
Практические рекомендации 171
Список литературы 172
Приложения 185
- Эпидемиология злокачественных новообразований у детей и обоснование необходимости центрального венозного доступа
- Профилактика и лечение катетер-ассоциированных инфекций
- Имплантация с помощью интраоперационной рентгеноскопии
- Результаты распространения методической литературы
Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние десятилетия отмечается выраженный успех в лечении онкологических заболеваний у детей. Выживаемость свыше 5 лет при целом ряде нозологических форм достигает 80 и более процентов. Это стало возможным в результате разработки эффективных программ комплексного лечения, в которых химиотерапии (ХТ) отводится ведущее место [Алиев М.Д. с соавт., 2012, Поддубная И.В. с соавт., 2009, Переводчикова Н.И. с соавт., 2011].
Современная ХТ онкологических заболеваний у детей – это лечение комбинацией химиопрепаратов (ХП), применяемых в определенной последовательности в отношении друг к другу и вводимых в виде инфузий разной продолжительности (от 15 минутной до 24 – 72 часовой и более) [Алиев М.Д. с соавт., 2012]. ХТ проводится циклами с интервалами между ними, позволяющими сочетать стационарное и амбулаторное ведение пациентов. Продолжительность ее зависит от вида опухоли, стадии процесса, наличия неблагоприятных прогностических факторов и может достигать многих месяцев. Учитывая, что среди первичных больных детей с онкопатологией случаи распространенного заболевания составляют до 65 – 70%, лечение, как правило, длительное и интенсивное. Повышение эффективности лекарственного лечения связано как с развитием фармакологии, так и с увеличением доз препаратов, многократности курсов ХТ и строгим соблюдением интервалов между ними [Алиев М.Д. с соавт., 2012, Каприн А.Д. с соавт., 2013].
При проведении ХТ требуются многократные заборы венозной крови для контроля токсичности лечения и отслеживания динамики заболевания, а так же внутривенные (в/в) инфузии поддерживающей терапии [Алиев М.Д. с соавт., 2012, Переводчикова Н.И. с соавт., 2011].
Использование периферических вен в силу их малого диаметра, низкой скорости кровотока, короткого пути для бактерий с контаминированной поверхности кожи до просвета сосуда, высокой вероятности химических тромбофлебитов и экстравазаций, недопустимо для длительных инфузий и неоднократных введений ХП. Пункции и катетеризации периферических вен, сопровождаемые осложнениями, нередко нарушают сроки начала очередного этапа лечения, что снижает его эффективность [Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., 2004, Буланова Е.Л., Воробьев П.А., 1996, Алиев М.Д. с соавт., 2012].
Применение центрального венозного доступа позволяет избежать большинства указанных выше проблем. Однако использование подключичного катетера (ПК) связано с риском развития тяжелых осложнений, как во время катетеризации подключичной вены (ПВ), так и при эксплуатации катетера. Наиболее грозными из них являются катетерная инфекция, сепсис, воздушная эмболия. Кроме того, при наличии внешнего центрального венозного катетера (ЦВК) неизбежны дискомфорт и трудности выполнения гигиенических процедур. При продолжительной, многомесячной ХТ требуются повторные катетеризации центральных вен (ЦВ), которые приводят к росту связанных с этим осложнений [Буйденок Ю.В., Мещеряков А.А., 2004, Буланова Е.Л., Воробьев П.А., 1996, Егиев В.Н. с соавт., 2004, Буйденок Ю.В. с соавт., 2010, Wilson S.E., 2010].
Имплантируемые венозные порт-системы (ИВПС) обладают значительными преимуществами по сравнению с вышеописанными венозными доступами, так как не подвержены каким-либо внешним воздействиям, не вызывают дискомфорта у больных и не ограничивают их двигательную активность, что имеет особое значение в педиатрии.
Несмотря на важность данной проблемы, работы, посвященные ей, в отечественной литературе отсутствуют. Не разработаны показания и противопоказания к имплантации венозных портов и особенности их применения в онкопедиатрии. Не определены мероприятия, направленные на профилактику и лечение возможных осложнений, возникающих во время их установки и эксплуатации.
Цель исследования
Выбор оптимальной системы для центрального венозного доступа у детей, получающих длительные и многократные курсы химиотерапии.
Задачи исследования
-
Оценить и сравнить преимущества и недостатки различных систем венозного доступа (подключичных катетеров и имплантируемых венозных порт-систем);
-
Разработать показания и противопоказания для имплантации венозных порт-систем;
-
Изучить особенности применения имплантируемых венозных порт-систем у детей разных возрастных групп;
-
Разработать оптимальную технику создания центрального венозного доступа с учетом особенностей топографической анатомии детей и возможности применения современной ультразвуковой и рентгенологической аппаратуры;
-
Разработать тактику профилактики и борьбы с интраоперационными и эксплуатационными осложнениями.
Научная новизна
Впервые в отечественной онкопедиатрии на большом клиническом материале изучено применение ИВПС. Определены показания для их имплантации и преимущества перед ПК. Детально разработан вопрос венозных доступов при установке порт-систем и необходимость применения УЗ-навигации и интраоперационного рентгенологического контроля. Уточнены особенности имплантации у детей до 1 года. Подробно проанализированы ранние и поздние осложнения, возникающие при использовании ИВПС и ПК, и обоснованы меры профилактики и борьбы с ними.
Практическая значимость исследования
-
Разработаны показания и противопоказания к установке различных систем венозного доступа у детей с онкологическими заболеваниями;
-
Определены преимущества и недостатки различных систем венозного доступа;
-
Разработана оптимальная техника установки имплантируемых венозных порт-систем;
-
Показаны особенности техники имплантации венозных портов у детей до 1 года;
-
Разработаны мероприятия по профилактике интраоперационных и эксплуатационных осложнений;
-
Показано, что внедрение имплантируемых венозных портов позволяет улучшить качество жизни детей с онкологическими заболеваниями за счет снижения количества инвазивных вмешательств, наркозов, инфекционных осложнений, обеспечивает комфортность эксплуатации, а также снижает нагрузку на медицинский персонал.
Положения, выносимые на защиту
-
Имплантируемый венозный порт – единственный безопасный, надежный, комфортный и долгосрочный доступ в венозную систему на весь период лечения;
-
Применение ультразвуковой навигации и рентгеноскопии во время катетеризации внутренней яремной вены позволяет избежать травм прилежащих анатомических структур и повреждения катетера, точно позиционировать дистальный конец катетера;
-
Заполнение венозных порт-систем препаратами, содержащими урокиназу и тауролидин, позволяет избежать их тромбирования и/или инфицирования.
Апробация диссертации и публикации
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013 г. на совместной конференции клинических отделений НИИ ДОГ, НИИ КО ФГБУ “РОНЦ им. Н.Н. Блохина” РАМН и кафедры детской онкологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава РФ.
По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ: 6 научных статей в ведущих рецензируемых журналах, выпускаемых в РФ, рекомендуемых ВАК МОН РФ для публикации научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 1 глава в отечественной монографии, 1 глава в зарубежной монографии и 52 тезиса в материалах международных научных конференций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 114 источников (71 отечественный, 43 иностранных) и приложений. Текст иллюстрирован 9 таблицами и 63 рисунками.
Эпидемиология злокачественных новообразований у детей и обоснование необходимости центрального венозного доступа
Онкологические заболевания в детском возрасте являются одной из важнейших проблем педиатрии. Хотя злокачественные опухоли у детей относятся к редкой патологии (15 случаев на 100 тыс. детского населения), в структуре детской смертности они занимают одно из первых мест [20, 62]. Это объясняется агрессивным характером течения опухолевых процессов, сложностью лечения и большим количеством осложнений, его сопровождающих [20, 54].
На конец 2012 г. в России зарегистрировано 19065 детей с онкологическими заболеваниями в возрасте от 0 до 17 лет. В 2012 г. у 3228 детей впервые было выявлено 3236 ЗНО [62]. По стадиям онкологические заболевания распределяются следующим образом: I ст. - 9,1%, II ст. - 16,3%, III - IV ст. - 74,6%. Доля пациентов до 18 лет, состоящих на учете 5 лет и более-40,6% [20, 62].
В структуре ЗНО первое место занимают гемобластозы: лейкозы (34,1%) и лимфомы (11,4%). Далее следуют опухоли ЦНС (22,9%), нейробластома (7,5%), нефробластома (5,6%), саркомы костей и мягких тканей (4,5% и 5,9% соответственно), опухоли яичника (3,1%), ретинобластома (2,3%), опухоли яичка (1,8%), рак щитовидной железы (1,7%), опухоли печени (1,1%) и меланома кожи (0,7%) (рисунок 1) [20, 44, 62].
За последние десятилетия заболеваемость детей ЗНО в РФ в возрасте от 0 до 14 лет выросла на 38%, причем наибольший рост произошел в возрастной группе 0-4 года (на 50%) [62]. На этом фоне впечатляющим выглядит снижение смертности детей от ЗНО более чем на 40% [62].
На рост показателей заболеваемости влияет совершенствование диагностики и методов учета, в том числе и в регионах [35]. Мультимодальный подход, эволюция терапии онкологических заболеваний, появление и внедрение новых фармакологических препаратов объясняет значительные успехи в лечении и рост выживаемости [37]. Общая 5-летняя популяционная выживаемость достигла 80 - 83%, но может существенно колебаться в разных регионах страны, завися от доступности адекватных методов диагностики и лечения [20, 37].
Как видно из структуры ЗНО у детей, приведенной выше, и распределения их по стадиям, большинство случаев требует XT лечения [62]. Многократные, интенсивные, сопровождаемые объемными внутривенными инфузиями, неоадьювантные и адьювантные курсы XT занимают большую часть лечения и во многом определяют его успех [20]. Из выше изложенного следует, что одна из главных целей, от достижения которой зависит прогноз всего лечения - обеспечение надежного, безопасного и комфортного доступа в венозную систему пациента [112]. Использование периферического венозного катетера крайне ограничено по времени и неприемлемо для введения ХП в связи с их негативным воздействием на СС, развитием флебитов и экстравазаций, вызывающих необратимые косметические дефекты [11, 25, 112].
Флебит - воспалительная реакция эндотелия стенки вены на раздражающее действие противоопухолевых препаратов. Клинически проявляется болезненностью, припухлостью, покраснением кожи по ходу вены. В исходе стенка вены склерозируется, утолщается вплоть до полной облитерации просвета сосуда.
Экстравазация - попадание противоопухолевого препарата за пределы сосуда - может проявляться временной локальной воспалительной реакцией или химическим целлюлитом различной степени выраженности. Тяжесть поражения тканей зависит от вида противоопухолевого препарата, его концентрации и объема. Наиболее тяжело текущие химические целлюлиты проявляются обширными некрозами и последующим гнойным расплавлением подкожной клетчатки с вовлечением кожи и подлежащих фасций и мышц. К химическому целлюлиту приводит экстравазация практически всех ХП - доксорубицина, дактиномицина, цисплатина, вепезида, циклофосфамида и других. Такие реакции нередко требуют хирургического вмешательства - некроэктомии, длительного местного лечения и реабилитации больных. Присутствие хронического гнойно-воспалительного очага является фактором риска развития септических и иммунодефицитных состояний, вынуждает прерывать химиотерапию, увеличивает стоимость лечения и в целом ухудшает прогноз [20].
Катетеризации ЦВ в педиатрии требуют тщательного предоперационного обследования и общих анестезий, являются серьезными инвазивными вмешательствами и сопровождаются высоким процентом осложнений - от 2,5 до 16,6% [98].
В настоящее время существует достаточный выбор систем для обеспечения центрального венозного доступа: ПК, PICC, туннелируемые катетеры Бровиака, ИВПС. Не все они приемлемы при проведении XT онкологических заболеваний у детей, имеют свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки. Выбор следует осуществлять в каждом случае индивидуально, учитывая предполагаемое лечение и его длительность, прогноз и состояние больного. Однако основной целью в данном вопросе является, во-первых, надежность, минимизация риска осложнений, повышение качества жизни и, во-вторых, снижение нагрузки на медицинский персонал.
Профилактика и лечение катетер-ассоциированных инфекций
Банальными причинами развития гнойно-септических осложнений могут быть несоблюдение принципов асептики при установке и уходе за катетером, вливание загрязненных жидкостей [8, 51,112].
При длительном использовании катетеров у больных с нейтропенией показано профилактическое применение антибактериальных "замков". Сравнивая эффекты от применения РЗК с гепарином, гепарином и ванкомицином, а также гепарином, ванкомицином и ципрофлоксацином, установлено достоверное снижение количества КАИ, вызванных чувствительными к ванкомицину микроорганизмами. Эпизоды бактериемии возникали в более поздние сроки у пациентов, получающих два последних варианта РЗК. Однако из-за высокого риска селекции ванкомицинрезистентных энтерококков, низкой эффективности в отношении микроорганизмов, находящихся в биопленке, применение ванкомицина не рекомендуется [8, 84, 100, 104].
С целью профилактики тромбоза катетеров применяются растворы антикоагулянтов. Учитывая, что область отложения тромбов является местом колонизации катетеров бактериями, применение антикоагулянтов может косвенно влиять и на частоту возникновения КАИ. Поскольку большинство растворов гепарина содержат консерванты, обладающие антимикробной активностью, снижение числа КАИ может быть результатом наличия консервантов или их суммарным эффектом [8, 84, 100, 104]. Однако применение "гепариновых замков" может быть ограничено у пациентов с геморрагическим синдромом и коагулопатими [7]. В то же время, при применении гепарина (3 Ед/мл в растворе) у пациентов с кратковременной катетеризацией центральных вен риск тромбоза катетеров снижался, однако достоверных различий в частоте возникновения КАИ выявлено не было [51].
В настоящее время исследуются новые технологии, позволяющие уменьшить вероятность бактериальной колонизации катетеров. К ним относятся всевозможные антисептические и антибактериальные покрытия поверхности просвета катетеров, импрегнации ионами серебра и т.д. [8, 10, 51]. Указанных выше недостатков, свойственных местному применению антибиотиков, практически лишены антисептики, воздействие которых на биопленку более агрессивно, при этом истинная устойчивость микроорганизмов формируется крайне редко, а локальная фармакокинетика предсказуема и стабильна. Более широкое применение антисептиков с целью профилактики КАИК лимитируется, пожалуй, только фактором их токсичности при системном применении и контакте со внутренними средами макроорганизма. Однако существуют и исключения из данного правила.
Например, представляет интерес новый препарат Taurolock (Тауролок) фирмы TauroPharm (Таурофарм, Германия) на основе тауролидина, предназначенный для заполнения инфузионных систем в перерывах между циклами инфузий [74, 75, 76, 77, 78, 79, 112]. Он содержит антисептический агент тауролидин - дериват аминокислоты тауринамида и формальдегида. Тауролидин обладает широким спектром антибактериальной активности, включая активность против Грам-негативных/Грам-позитивных бактерий и грибов. Бактериальная резистентность к тауролидину в настоящее время не продемонстрирована [75, 84, 88]. Его антимикробные свойства связаны с биологической активностью метиол тауринамида, который, реагируя с клеточной стенкой микроорганизма посредством ионов метилен иминиума предотвращает адгезию бактерий к биологической поверхности [75, 78, 79]. Дополнительным механизмом активности тауролидина является его способность редуцировать синтез и активность фактора некроза опухоли, а также его интерактивность со структурами и функциями клеточной стенки [74, 75, 76, 77, 78]. Тауролидин продемонстрировал отсутствие токсических осложнений в исследованиях на животных и во время клинических исследований. Он имеет короткий период полужизни и метаболизируется в организме до таурина, диоксида углерода и воды. Противомикробная активность тауролидина in vitro и in vivo документирована в ряде проведенных исследований [79]. Последние публикации декларируют о том, что тауролидин является эффективным препаратом для профилактики инфекций мочевыводящих путей, возникающих после катетеризации мочевого пузыря, а также при профилактике катетер-ассоциированных инфекций у пациентов на гемодиализе; кроме того показано; что внутривенное и внутрибрюшинное использование этого препарата не ассоциировано с какими-либо побочными эффектами [75 - 81].
Представляет интерес исследование тауролидина в качестве РЗК, проведенное М. Koldehoff, J.L. Zakrzewski у 11 онкологических больных с имплантированными катетерными системами и развившимся катетер-ассоциированным сепсисом, не ответивших на системную антибактериальную терапию. Инфекционный процесс был излечен у всех пациентов, каких-либо побочных эффектов выявлено не было. Три пациента были успешно пролечены от повторных инфекций [98].
Нельзя не упомянуть и об исследовании, которое было проведено у онкологических пациентов с инфекциями кровотока, ассоциированными с ИВПС, при неэффективности традиционной системной антибактериальной терапии. Для терапии КАИ, вызванных КНС, Aspergillus baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Staphilococcus aureus, Echerihia coli, Pseudomonas pickettii и Pseudomonas aeruginosa тауролидин использовался в виде 0,5% раствора объемом 3 мл с экспозицией после инъекции в катетер в течение 24 ч. У всех пациентов произошло полное разрешение симптомов инфекции, а результаты культурального исследования крови стали отрицательными уже после первой инстилляции препарата [88]. Кроме того, тауролидин не обладает специфическим механизмом антимикробной активности, поэтому на протяжении длительной истории его использования в медицине (как иммуномодулятора при терапии онкологических заболеваний, при локальном лечении перитонитов и остеомиелитов, профилактике КАИ) не описано случаев появления резистентных штаммов микроорганизмов при неизменном сохранении его активности в отношении широкого круга патогенов. Высокий профиль безопасности тауролидина, обусловленный отсутствием в цепочке его метаболизма токсичных веществ, делает возможным его использование у всех возрастных групп пациентов, нуждающихся в длительном центральном венозном доступе.
Обработка кожи в месте постановки катетера играет большое значение в предупреждении КАИ. Наиболее распространенный антисептик - 10% повидон-йод [8, 84, 104, 108]. Данные восьми рандомизированных исследований о снижении числа КАИ при обработке области катетеризации 2% водным раствором хлоргексидина по сравнению с 10% повидон-йод или 70% спиртом говорят о том, что не было выявлено преимуществ какого-либо из них в профилактике КАИ [8, 93, 104, 108].
Прозрачные полупроницаемые повязки различных производителей широко распространены при закрытии области катетеризации. Они безопасны для материала катетеров, позволяют визуально контролировать область стояния катетера, не нуждаются в частой замене по сравнению с марлевыми повязками, что сокращает частоту контакта с областью катетеризации [8, 76, 104]. Колонизация при применении прозрачных повязок была сравнима с марлевыми повязками (5,7% и 4,6% соответственно). По сравнению с ежедневной сменой марлевых повязок и обработкой кожи 10% повидон-йодом, большую эффективность в многоцентровых исследованиях показали хлоргексидиновые губки, помещаемые на область катетеризации и требующие замены 1 раз в неделю [8,93].
Имплантация с помощью интраоперационной рентгеноскопии
Большинство имплантаций выполнялось под общей анестезией (108 пациентов, 91,5%). Применялся эндотрахеальный наркоз севораном (без использования миорелаксантов) с однократным болюсным в/в введением фентанила 0,005% - 1,0 мл/год жизни пациента перед интубацией трахеи. В ряде случаев (34 пациента, 28,8%) вместо интубационной трубки нами применялась ларингеальная маска - жесткая дыхательная трубка с широким просветом, на конце которой располагается маска эллипсовидной формы с герметизирующей манжетой, раздувание которой изолирует вход в гортань. Хотя ее применение менее травматично и имеет известные приемущества (не требуется ларингоскопия, исключена возможность непреднамеренной однолегочной вентиляции), при имплантации порт-систем целесообразно прибегнуть к интубации трахеи, поскольку ларингеальная маска значительно смещает анатомические структуры шеи при повороте головы пациента на сторону, противоположную выбранной для имплантации, что может создать трудности при пункции и катетеризации ВЯВ, а так же затрудняет поступление газовой смеси в дыхательные пути. К тому же последние при использовании ларингеальнои маски в меньшей степени защищены от аспирации.
У 10 пациентов (8,5%) применялась местная (инфильтрационная) анестезия, однако, по нашему мнению, этого стоит избегать по ряду причин. Местная анестезия не позволяет добиться неподвижности от пациента, часто вызывает активное сопротивление с его стороны, сопровождающееся неадекватным, после выполнения премедикации, поведением, затрудненным контактом, что может потребовать экстренного перехода к общей анестезии.
Всем пациентам устанавливался назо-гастральный зонд для профилактики регургитации желудочного содержимого, что может произойти после придания пациенту положения Тренделенбурга. У 6 пациентов (5%) нами было отмечено обильное жидкое и полутвердое отделяемое по назо-гастральным зондам. Это объяснялось нарушением запрета на употребление пищи и напитков накануне операции. После бесед с родителями пациентов было установлено, что дети нарушили режим самовольно. Это наглядно иллюстрирует необходимость установки назо-гастрального зонда, благодаря которому во всех случаях удалось избежать развития аспирационной пневмонии.
После завершения вводного наркоза и достижения хирургической стадии общей анестезии начиналась операция.
Операционное поле трехкратно обрабатывалось антисептическими растворами и обкладывалось стерильными простынями. Выполнялась пункция центральной вены и ее катетеризация по методу Сельдингера: в просвет иглы вводился проводник катетера порта (струна), игла извлекалась, по проводнику вводился буж-дилататор. Для доступа в ВПВ преимущество отдавалось ВЯВ. В случаях, когда попытки катетеризации через нее оказывались безуспешными, пунктировалась подключичная вена ниже- или вышеключичными доступами (из точек R. Aubaniac или Yoffa). В одном случае для доступа в ВПВ использовалась НЯВ после выполнения венесекции.
У детей в возрасте до 1 года в силу маленького, порядка 0,3 см, диаметра центральных вен, для облегчения заведения проводника катетера порта в ВПВ наиболее удобной была пункция ПВ из точки Yoffa. Хотя такой доступ и несет, по данным литературы, повышенный риск повреждения органов грудной полости в силу особенностей топографической анатомии, он позволяет избежать закручивания проводника в узел или его ошибочного попадания в притоки ВПВ. Применение интраоперационной УЗ-навигации у пациентов данной возрастной группы не всегда оправдано, поскольку облегчает пункцию ВЯВ, но не катетеризацию из-за трудности визуализации среза пункционной иглы и позиционировании его в просвете вены. Отметим, что вкол иглы при пунктирований ВЯВ выполнялся перпендикулярно поверхности кожи пациента для исключения травмы прилежащих анатомических структур. После пунктирования ВЯВ шприц наклонялся до угла 45 к поверхности кожи для облегчения введения проводника. Во время и после придания игле со шприцом нужного угла наклона нахождение среза иглы в просвете вены постоянно контролировалась аспирацией и получением венозной крови.
Учитывая, что тонкостенная игла, предназначенная для катетеризации по методу Сельдингера, имеет большой диаметр и часто соскальзывает по наружной венозной стенке или сминает ее, считаем целесообразным в ряде случаев (глубокого расположения вены малого, менее 0,5 см, диаметра) выполнять первичную диагностическую пункцию вены тонкой (поисковой) иглой шприца 5 или 10 см . Это помогает убедиться в правильности выбранного для пункции места, тогда как неудачи при пункции тонкостенной иглой могут привести к необоснованной смене пунктируемой точки.
После введения струны ее положение обязательно контролировалось интраоперационной рентгеноскопией. Затем больному придавалось положение анти-Тренделенбурга (голова выше уровня ног) для уменьшения кровотечения из пункционной раны и последующего разреза. На данном этапе особое внимание уделялось следующим моментам. При проведении бужа-дилататора по струне в просвет вены для облегчения его прохождения сквозь толщу кожи использовался такой прием: кончиком бужа кожа слегка растягивалась, далее буж извлекался, а отверстие в коже в месте вхождения струны раздвигалось браншами зажима типа "москит", что облегчало введение дилататора сквозь кожные покровы и дальнейшее формирование подкожного тоннеля. На наш взгляд такая тактика менее травматична, чем надсечение кожи скальпелем, и способствует скорейшему заживлению пункционной раны. Отдельное внимание уделялось введению бужа по струне в сосуд. Во время этой процедуры постоянно контролировался свободный ход струны в просвете бужа для предотвращения заламывания струны и ее отрыва.
После этого проводник извлекался и в просвет бужа-дилататора вводился катетер порта, предварительно заполненный физиологическим раствором для профилактики воздушной эмболии. Немедленно выполнялась аспирация крови шприцом, присоединенным к введенному катетеру, для контроля его стояния в просвете вене, и промывание его 10 - 20 мл физиологического раствора для предотвращения тромбирования.
После установки катетера ниже места пункции в соответствующей подключичной области по передней подмышечной линии в месте, где подкожно-жировая клетчатка наиболее развита, выполнялся горизонтальный разрез кожи протяженностью 2 - 4 см в зависимости от размера камеры порта. С помощью ножниц подкожно-жировая клетчатка отмобилизовывалась выше и ниже разреза. Ниже разреза тупым способом с помощью пальцев оператора формировалась подкожная полость - «карман». Выполнялся тщательный гемостаз операционного поля. Сформированный «карман» тампонировался марлевыми салфетками, смоченными перекисью водорода. С помощью специального инструмента - туннелера, входящего в набор для имплантации порта, поставляемого всеми производителями, между подкожным «карманом» и местом пункции вены создавался подкожный тоннель для катетера, проходящий над ключицей. Туннелер проводился под кожей сквозь подкожно-жировую клетчатку, над ключицей от «кармана» по направлению к месту выхода катетера из кожи и выводился на ее поверхность в том же пункционном отверстии, что и катетер. При выполнении данной манипуляции положение туннелера всегда контролировалось пальцами руки для предотвращения травмирования острым окончанием туннелера органов и сосудов грудной полости, головы и шеи. Далее наружный конец катетера фиксировался к туннелеру, проводился в сформированном туннеле и выводился в подкожный «карман».
Результаты распространения методической литературы
Как было описано выше, имели место нарушения эксплуатации ПК и ИВПС: несоблюдение асептики и антисептики, превышение максимально возможных сроков использования ПК и игл Губера, инфузий растворов, при приготовлении которых была нарушена их стерильность. С удовлетворением отмечаем, что не всегда подобные нарушения приводили к осложнениям, процент которых не представляется возможным оценить по понятным причинам. После распространения среди врачей, медицинских сестер и пациентов разработанных материалов, эксплуатация ИВПС стала соответствовать необходимым требованиям.
Важность метода и написанной литературы была отмечена врачами и медицинскими сестрами консультативно-диагностического отделения НИИ ДОГ ФГБУ "РОНЦ им. Н.Н. Б лохина" РАМН. Буклеты распространялись среди пациентов при первичном обращении, чтобы за время обследования у них была возможность ознакомления и понимания сути предлагаемой методики. При обследованиях, предшествовавших повторным госпитализациям, ИВПС позволяли комфортно и безболезненно выполнять взятие венозной крови для различных анализов и вводить контрастные вещества во время исследований. Это не только снизило нагрузку на медицинский персонал, но и сократило время ожидания пациентов в очереди к процедурному кабинету.
Первые 50 венозных порт-систем были имплантированы до выхода из печати партии буклетов для пациентов. Их распространение и последующий опрос среди этой группы больных показал, что 42 из них (84%) получили после прочтения буклетов исчерпывающую информацию на свои вопросы, как после беседы с лечащим врачом перед операцией. Остальные (8 пациентов, 16%) смогли более четко сформулировать интересующие их вопросы. Последующее распространение буклетов среди 68 пациентов на этапе обследования в консультативно-диагностическом отделении показало, что родители 8 пациентов (11,7%) настаивали на установке ПК, испугавшись оперативного вмешательства уже на первом этапе лечения. Однако последующая разъяснительная беседа с врачом рассеяла их опасения и побудила подписать согласие на имплантацию венозного порта своим детям. Еще 39 пациентов (57,3%) после ознакомления с печатной продукцией не имели вопросов к медицинскому персоналу, 14 пациентов (20,6%) после установления диагноза по месту жительства от знакомых или из средств массовой информации уже знали о преимуществах ИВПС и вопросов не имели, 7 пациентам (10,3%) потребовалась продолжительная беседа с лечащим врачом.
Дети до 5 лет вопросов к лечащему врачу не имели. Дети старше 5 лет всегда интересовались, будут ли они что-либо чувствовать во время операции и болезненна ли последующая установка в имплантированный порт иглы Губера? Получив отрицательные ответы, большинство детей других вопросов не имело. Некоторые (9 пациентов (7,6%) 11 лет и старше) спрашивали, каким образом и когда происходит удаление порта после завершения специального лечения? Узнав, что удаление происходит под местной анестезией у детей старше 16 лет (при их согласии) или с применением общей анестезии спустя 1 год после завершения лечения и отсутствия признаков заболевания (ремиссии), данная группа вопросов не имела.
Родители или иные законные представители пациентов интересовались возможными осложнениями в процессе имплантации и особенностями ухода за портом во время пребывания дома. После разъяснений о том, что осложнения во время операции минимальны и вероятность их развития намного ниже, чем при установке ПК, а так же узнав о простоте ухода за ИВПС (заполнение 1 раз в 3 - 5 месяцев во время контрольных обследований препаратом, содержащим тауролидин) данная группа родителей иных вопросов не имела.
Среди группы пациентов с ИВПС было 19 пациентов (16,1%), которым имплантация порта была выполнена после проведения 3-5 курсов с использованием ПК. Как родители, так и сами пациенты отмечали значительные преимущества ИВПС в сравнении с ПК: простота выполнения гигиенических процедур, отсутствие косметических дефектов, возможность полноценного общения и игр со сверстниками, отсутствие страха перед очередным курсом ПХТ, вызванным предстоящей установкой ПК.
Среди группы пациентов с ИВПС, завершивших специальное лечение, 4 (3,4%) детей старше 15 лет успешно занимались спортом в тренажерном зале и 2 (1,7%) - водными видами спорта в бассейнах. Они не отмечали какого-либо дискомфорта, связанного с наличием у них имплантированного порта.
В силу загруженности операционного блока у 9 пациентов (7,62%) имплантация порт-систем была невозможна до проведения первого курса ПХТ, что вызвало негативную реакцию со стороны их родственников, ознакомившихся с методической литературой после установления онкологического диагноза на этапе обследования в консультативно-диагностическом отделении. После беседы с лечащими врачами 6 (66,7%) согласились на установку своим детям на первом этапе ПК. Остальные (3 пациентов, 33,3%) отказались от установки ПК, в результате чего начало первого курса ПХТ было отложено на 4 дня, однако не привело к прогрессированию основного заболевания.
Из группы пациентов с ИВПС лишь 1 пациент (0,8%) отмечал дискомфорт при эксплуатации порт-системы, связанный с тем, что, с его слов, он "ощущал проходящий под кожей в области ключицы катетер порта". Однако, эти ощущения не были болезненными и объяснялись кахексичностью его телосложения, развившейся во время специального лечения.
Среди прочих замечаний отметим страх 7 пациентов (5,9%) 5 лет и младше перед установкой в порт-систему иглы Губера. Он объясняется возрастом детей и практически всегда сопровождает выполнение у них любых манипуляций в перевязочном кабинете. Значительным преимуществом по сравнению с ПК являлась редкость подобных манипуляций: 1 раз в 7 дней в отличие от ежедневных перевязок детей с ПК. Это преимущество отмечали все родители пациентов.
Итак, 81 пациент (68,7%) получили исчерпывающую информацию из разработанных нами материалов. Вопросы, заданные 15 пациентами (12,7%) и их родителями будут учтены в дальнейшей работе.
Рекомендации для лечащих врачей были распространены среди 57 специалистов. От них были получены положительные отзывы. При этом 14 человек (24,5%) просили добавить иллюстративный материал, 7 человек (12,3%) высказали пожелание подробного освещения плана подготовки к имплантации и 4 (7,0%) хотели бы видеть в данном кратком руководстве показания для имплантации порт-систем. Учитывая, что предложенные материалы являются руководством именно по эксплуатации ИВПС, пожелания читателей были учтены при подготовке методического руководства по применению имплантированных венозных порт-систем в онкопедиатрии, изданного нами. Еще 17 врачей (29,8%) сообщили, что ранее нарушали правила эксплуатации ИВПС, забывая менять иглы Губера каждые 7 дней или извлекать их перед выписыванием пациента из стационара.
