Введение к работе
Актуальность проблемы. Реконструктивная хирургия пищевода до настоящего времени остается одним из самых трудных разделов практической хирургии и онкологии. Осложнения в послеоперационном периоде встречаются во всех хирургических клиниках, независимо от квалификации хирургов и клиники, и составляют от 16,3 до 64, 8% (Черноусов А.Ф. и др., 1984г., 1989г., 1993). Самым грозным и труднодиагностируемым во время операции осложненинем является нарушение кровоснабжения в трансплантате, которое ведет в послеоперационном периоде к ишемической несостоятельности швов анатстомозов, краевым некрозам, перфорации трансплантатов, на долю которых приходится от 5,8 до 44,4% (Бере-зов Ю.Е., 1979г., Cooperman, 1983, Maliet P., Bauliex J., 1982) эти осложнения связаны с редукцией кровоснабжения трансплантатат во время мобилизации и транслокации. До настоящего времени нет единого мнения по поводу критериев жизнеспособности трансплантата, а также методов своевременной диагностики необратимой ишемии и методов коррекции. Пластика желудком заняла лидирующее положение при выборе трансплантатата, однако, спор по антиперистальтическому и изоперистальтическому варианту желудочного стебля не закончен. Несмотря на значительные успехи анестезиологии и реаниматологии, своевременная диагностика ишемии трансплантата в постоперационном периоде и своевременная коррекция представляют определенные трудности.
В настоящее время описано большое количество методов оценки жизнеспособности, но к сожалению ни одна изз них не является универсальной. Наиболее часто в практической хирургии используются рутинные клинические методы оценки кровотока по цвету., пульсации внеорганных сосудов, наличию перистальтики. Они в 50-70% случаях дают ложные результаты в связи с тем, что дистрофические нарушения не соответсвуют макроскопическим изменениям (Андрианов А.В., 1984). Раннее эндоскопическое исследование позволяет визуализировать ишемию в необратимой стадии доклинических проявлений (Пашаев А.И. 1992) Большой популярностью и практической значимостью отличаются функциональные методы, характеризующие физиологические процессы в тканях, такие как метод клиренса ионов водорода (Астафьев В.И. и соавт., 1988), радиоизотопная и клиренсная флоуметрня (Горбунов Г.Н.и соавт., 1993). Эти методы достаточно травматичны и трудоемки и лишь косвенно отражают интраорганный кровоток. Допплерография не характеризует кровоток в слизистой оболочке, которая наиболее всего страдает от ишемии (Wright СВ. et al., 1975), возможны ложные результаты и нет информации о венозном кровотоке (Реагсе W.H, 1975). В 1981 году З.М. Сигалом была предложена операционная, а в 1985 году - внутрипросвентная пульсомоторография полых органов. Эти методы способны объективно и атрав-матично по пульсовым и непульсовым изменениям оптической плолтности регистрировать гемодинамическую и моторную активность полых органов. Целью настоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения рака пищевода за счет сокращения ишемических осложнений в трансплантате. В настоящей работе поставлены следующие задачи:
-
разработать интраоперационные методы исследования кровообращения и моторной функции желудочных трансплантатов:
-
провести сравнительный анализ способов диагностики жизнеспособности трансплантатов и сопоставить данные полученных с помощью пульсомоторо-графии. ультразвуковой допплерографии и ангиотензометрии;
-
установить с помощью этих методов гемодннамические показатели в жизнеспособных и нежизнеспособных трансплантатах:
-
разработать способы ннтраоперационного выбора варианта пластики пищевода стеблем желудка;
-
разработать методы послеоперационного мониторного исследования кровообращения в трансплантате и своевременной коррекции ишемических осложнений.
Научная новизна. Впервые разработан метод пульсомоторографии в эксперименте и клинике для оценки жизнеспособности нскуссвенного пищевода. Найде-
ны критерии жизнеспособности по данным трансиллюминационной пульсомото-рографии эзофагогастротрансплантата в различных его отделах, как во время операции, так и в послеоперациолнном периоде. Установлено, что моторная активность трансплантата не является критерием жизнеспособности его.
В работе доказано, что интраоперационная пульсомоторография в сочетании с ангиотензометрией позволяет в эксперименте и клинике исследовать состояние интрамуральной гемодитнамики. Ультразвуковая допплерография в ряде случаев может давать ложноотрицательную информацию о жизнеспособности при редуцированном кровотоке в трансплантате. Объектами исследования служат мобилизованные для пластики пищевода желудочные стебли. Послеоперационный мониторный контроль гемодинамики и моторной функции способствует ранней диагностике и своевременной медикаментозной коррекции.
Операционная пульсомоторография в сочетании с ангиотензометрией позволяет в эксперименте и клинике исследовать состояние интраорганной гемомо-тородинамики искусственного пищевода. Критерием интраоперационной оценки жизнеспособности трансплнтата из желудка, по данным пульсомоторографии, является наличие интрамурального пульса в дистальном отделе трансплантата с амплитудой 2,5 мм и выше. Амплитуда пульсовых осцилляции менее 2.5 мм являются признаком сомнительной жизнеспособности трансплантата. Критерием жизнеспособности трансплантата в послеоперационном периоде является наличие стабильного интрамурального пульса или положительная его динамика. Ультразвуковая допплерография является косвенным методом определения жизнеспо-собнности трансплантата, при этом возможны преимущественно ложнооотрица-тельные результаты в дистальном отделе трансплантата.
При лапаротомии без дополнительных вмешательств в желудке в эксперименте обнаружен проксимально-дистальный градиент с наименьшими показателями максимального и минимального артериального давления и АПО в субкар-диальном отделе и возрастанием в дистальном направлении к пилороантральному отделу, венозное давление достоверно увеличивается в дистально-проксимальном направлении по большой кривизне желудка. При формировании изоперистальти-ческого и антиперистальтического трансплантата в клинике и эксперименте происходит выраженная редукция интраорганного кровотока и угнетается моторная активность, наиболее выражены изменения в дистальном отделе трансплантата, который следует рассматривать как зону гемодинамического риска. Операционная пульсомоторография позволяет производить выбор наиболее оптимального с гемодинамической точки зрения изо- или антиперистальтического трансплантата при пластике пищевода, формировать гастро- и эзофагостому, располагать трансплантат антеторакально. Хирургическая тактика определения выбора расположения трансплантата должна включать данные интраоперационной ПМГ, системное АД, объем кровопотери и предоперационное состояние больного. При удовлетворительных показателях: интрамурального АД более 100 мм рт. ст., АПО не менее 4 мм, компенсированное предоперационное состояние приемлим заднемедиасти-нальный путь проведения трансплантата.
Неосложненному послеоперационному течению после эзофагопластики соответствуют следующие показатели послеоперационного трансиллюминационного мониторинга - сохранение и положительная динамика интрамурального пульса во всех отделах трансплантата, появление моторной активности, начиная с 3-х суток, и нормализация ее к 7-му дню. Спустя 3-8 месяцев гемодинамическне показатели в дистальном отделе трансплантата остаются редуцированными.
Найдена методика эффективной гемодинамической коррекции трансплантата во время операции и в послеоперацноннм периоде путем введения препаратов, улучшающих реологические свойства крови и антикоагулянтная терапия.
никотиновой кислоты до восстановления интрамурального АПО не менее 2 месяцев.
Практическое значение работы. Результатом работы явилась разработка трансил-люционного интра- и послеоперационного мониторинга в эксперименте и клинике для экпресс-диагностики, лечения и профилактики ише.мических осложнений при пластике пищевода желудочным стеблем. Установлено, что признаком жизнеспособности трансплантата является сохранеие интрамурального пульса во время операции и в послеоперационном периоде. Зонами гемодинамического риска являются дистальный отдел трансплантата и область эзофагогастроанастомоза. Наличие интрамурального пульса в дистальном отделе трансплантата с амплитудой во время операции 2,5 мм и выше и стабильного пульса в послеоперационном периоде не требует гемодинамической коррекции. При сомнительной жизнеспособности трансплантата с интрамуральной АПО менее 2,5 мм рекомендуется отказываться от одномоментной пластики пищевода с наложением эзофаго- и гастросто-мы, либо располагать трансплантат антеторакально.
Предложеннный и разработанный нами способ интраоперационного выбора варианта пластики пищевода, имеет значение для формирования изо- или антиперистальтического трансплантата. Одним из условий изоперистальтической пластики является АПО 2,0 мм и выше в дистальном отделе моделированного изоперистальтического трасплантата. Гемодинамическая коррекция при снижении интрамуральной АПО менее 2,0 мм в дистальном отделе может осуществляться введением реополиглюкина и никотиновой кислоты до восстановления АПО.
Реализация результатов работы.
Способ трансиллюминационного интра- и послеоперационного мониторинга при эзофагопстике желудочным стеблем внедрен в 1 хирургическом отделении республиканского онкодиспансера города Ижевска, в торакальном отделении клинического онкологического центра Минздрава Республики Татарстан, клинике госпитальной хирургии Ижевской медицинской академии. В Ижевской государственной медицинской академии используются 4 рац. предложения.
В связи с внедрением в практику результатов работы не было летальности, связанной с ишемическими нарушениями в желудочном трансплантате и несостоятельности швов эзофагогастроанастомоза. Клинико-экспериментальные данные работы приводятся в лекциях и на практических занятиях для студентов Ш, IV и VI курсов Ижевской государственной медицинской академии.
Апробация работы. Основные положения дитссертации доложены на совместном заседании хирургического и онкологического обществ Удмуртской Республики в 1989 году, на научных конференциях профессорско-преподавательского состава, аспирантов и клинических ординаторов Ижевской государственной медицинской академии (1987, 1988), на расширенном заседании проблемной комиссии (Грудная хирургия), посвященной памяти А.В. Подгорбунского , Кемеро-bo19S7 г. , Всесоюзных научных конференциях Иркутск 1983г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения. 6 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и списка условных обозначений. Работа изложена на 129 страницах, в том числе на 109 страницах основного текста, иллюстрирована 22 рисунками, 2 графиками и 17 таблицами.
