Введение к работе
Актуальность. Проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в современной медицине.
Онкологические заболевания, объединённые в группу гемобластозов (ҐБЛ), относятся к наиболее распространённым формам опухолей и занимают в структуре ЗНО в России 6-8 место (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 1997).
ГБЛ являются полиэтиологическими заболеваниями. Их возникновению способствуют различные факторы: генетические, факторы окружающей среды (ионизирующее и ультрафиолетовое излучение, химические агенты, некоторые вирусы). Ионизирующее излучение (ИИ) занимает особое место в генезе данного класса заболеваний. Большой фактический материал, накопленный к настоящему времени позволяет однозначно признать установленной связь между возникновением заболевания (за исключением хронического лимфолейкоза) и радиационным воздействием определённой интенсивности (Гольдберг Е.Д., 1969, Cardis Е., Gilbert E.S., Carpenter L. et al., 1995, Pierce D., Shimizu Y., Preston D. et al., 1996, Воробьёв А.И., 2003).
Ещё в середине прошлого века было отмечено увеличение смертности от лейкоза среди врачей-рентгенологов в 6 раз, по сравнению с врачами других специальностей (Ulrich M.D., 1946, March Н.С., 1950, Peller S., Pick P., 1955). Наиболее убедительным доказательством возникновения ЗНО вследствие воздействия ИИ являются сведения о заболеваемости лейкозами среди населения городов Хиросимы и Нагасаки в Японии после атомной бомбардировки 1945 г. (Shimizu Y., Kato Н., Schull W. et al., 1989, Pierce D., Shimizu Y., Preston D. et al., 1996). Подтверждение наличия указанной причинно-следственной связи содержится и в опубликованных результатах оценки частоты ГБЛ у больных, подвергавшихся лучевой терапии по поводу анкилозирующего спондилита и других заболеваний (Smith P.G., Doll R.,1982), а также после облучения в результате частых диагностических процедур (Curtis R.E., Hankey B.F., Myers М.Н. et al., 1984). Достаточно показательны данные о лейкозах у населения, проживающего вдоль р. Теча на Южном Урале и подвергшегося радиационному воздействию вследствие сбросов радиоактивных отходов производственного объединения "Маяк" (Аклеев А.В., 2001), а также у населения, подвергшегося облучению после аварии на Чернобыльской АЭС (Алексахин P.M., Булдаков Л.А., Губанов В.А. и др., 2001).
В основу современных норм радиационной безопасности легли результаты анализа данных о последствиях ядерных взрывов в г. Хиросима и г. Нагасаки.
В современном мире, вопрос о канцерогенном (и, в частности, лейкомоген-ном) действии ИИ приобретает, наряду с фундаментальной медико-биологической, всё более выраженную социально-экономическую окраску, поскольку, в условиях реальной и достаточно близкой перспективы истощения природных топливных ресурсов (углеводородов) будет расширяться использование атомной энергии. Это неизбежно вызовет увеличение контингентов лиц, вовлечённых в контакт с источниками ИИ (персонал предприятий атомной индустрии и население, проживающее в зоне их воздействия). Современный уро-
вень технологических процессов на ядерно- и радиационно-опасных производствах практически исключает вероятность получения персоналом доз облучения, превышающих существующие регламентные нормативы и, следовательно -развитие прямых дозозависимых (детерминированных) радиогенных эффектов в виде лейкозов. При этом в отношении стохастических эффектов долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности (в диапазоне "малых" доз - суммарная накопленная доза облучения до I Зв) имеется множество неопределённостей. На сегодняшний день ни один исследователь не может исключить возможности повышенного "выхода" лейкозов (и солидных раков), как у лиц, подвергшихся длительному облучению в диапазоне "малых" доз, так и у их потомков. (Cardis Е. et а!., 1995,1996; Ильин Л.А. и соавт., 2004,2005).
Несомненно, конечной целью всех эпидемиологических исследований заболеваемости или смертности в когортах лиц, имевших профессиональный контакт с ИИ и населения проживающего в зоне действия ядерно- и радиационно-опасных объектов, являются оценки радиационного риска развития, прежде всего ЗНО, которые используются при обосновании норм радиационной защиты и определении безопасных уровней облучения для "профессионалов" и населения.
Однако, реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость постановки задач, в большей степени, прогностического характера, итогом решения которых станет разработка и создание эффективной системы критериев для формирования групп лиц, имеющих повышенный риск развития радиационно-индуцированных эффектов и планирования необходимых профилактических мероприятий. Поскольку в данном случае речь идет об улучшении системы ранней диагностики и профилактики радиационно-обусловленных заболеваний, задача, поставленная таким образом, представляется особенно важной. К этому следует добавить, что сегодня вектор научного поиска все более смещается в направлении изучения критериев повышенной радиочувствительности (и, следовательно, повышенного риска развития ЗНО) уже не столько на групповом, сколько на индивидуальном уровне. Именно эти данные должны являться основой дополнений в существующие международные документы, регламентирующие нормы радиационной безопасности.
Как отмечают В.К. Иванов и соавт. (2006): "объективное установление на персональном уровне группы радиационного риска, в частности, с использованием моделей Научного комитета ООН по действию атомной радиации, даёт возможность оказания действительно адресной медицинской помощи и лишает аргументов сторонников предельных оценок радиационной безопасности, когда роль радиационного фактора риска без какого-либо научного обоснования крайне драматизируется или, наоборот, преуменьшается вплоть до пренебрежения".
В свете изложенного, представляется актуальным исследование частоты возникновения ГБЛ среди персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне их воздействия для оценки риска развития данной группы ЗНО под влиянием радиационного фактора и совершенствования системы охраны здоровья данных контингентов (на примере персонала крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии - Сибирского химического комбината (СХК) и населения г. Северска).
Цель исследования. Изучить распространённость и динамику заболеваемости гемобластозами персонала крупного предприятия атомной индустрии (на примере Сибирского химического комбината), населения, проживающего в зоне его влияния и оценить риск развития данной группы ЗНО у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся длительному профессиональному облучению, для совершенствования системы организации медицинской помощи этим группам.
Для реализации поставленной цели, в работе были определены следующие задачи:
Изучить структуру, динамику и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами в популяции г. Северска (вся популяция, отдельно детское и взрослое население) в сравнительном аспекте с данными национальной статистики и региональным контролем (г. Томск) в период 1970-2003 гг.
Изучить структуру и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами у персонала основных производств СХК, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению.
Исследовать зависимость уровня заболеваемости гемобластозами персонала основных производств СХК от поло-возрастных характеристик и наличия профессионального облучения.
Оценить риск развития гемобластозов у персонала основных производств СХК, подвергавшегося долговременному радиационному воздействию в зависимости от величины суммарной дозы облучения и определить значимость радиационного фактора в развитии данной группы ЗНО.
Оценить эффективность системы организации контроля состояния здоровья персонала основных производств СХК на этапах профессиональной деятельности (периодичность обследования, спектр используемых критериев).
Научная новизна. Впервые проведено онкоэпидемиологическое исследование структуры и уровня заболеваемости ГБЛ детского и взрослого населения г. Северска, проживающего в зоне воздействия крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии - СХК. Установлено, что основной вклад в структуру заболеваемости ГБЛ у детей вносят лейкозы. Риск заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами для мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 года достоверно повышен, в сравнении с региональным стандартом.
Впервые установлено, что увеличение риска заболевания ГБЛ "городского" населения Северска, по сравнению с населением РФ и г. Томска, происходит за счёт повышенной заболеваемости всеми формами лейкозов и неходжкинскими лимфомами (НХЛ) как у мужчин, так и у женщин.
Впервые изучена структура и уровень заболеваемости ГБЛ среди мужского и женского персонала основных производств СХК. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии избыточной заболеваемости гемобластозами и отдельно лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств СХК (основные производства), в сравнении с "городским" населением Северска и населением г. Томска.
Впервые установлено, что величина коэффициента стандартизованного относительного риска заболевания лейкозами у работников СХК, подвергавшихся
долговременному профессиональному облучению низкой интенсивности не превышает такового у персонала, не контактировавшего с источниками ИИ. Не выявлено зависимости уровня заболеваемости лейкозами среди персонала СХК от суммарной дозы внешнего у-излучения.
Установлено, что заболеваемость НХЛ среди мужского персонала СХК в возрасте 50-54 лет достоверно выше общероссийского и регионального уровней.
Практическая значимость. Полученные результаты, указывающие на отсутствие избыточного риска заболевания лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств могут служить подтверждением эффективности действующей системы отбора персонала данных производств (входных медосмотров) на основе строгого гематологического контроля и мониторинга за состоянием соматического здоровья и показателями крови в процессе профессиональной деятельности.
Повышенный уровень заболеваемости мужского персонала основных производств СХК (в возрасте 50-54 года) НХЛ является основанием для внесения дополнений в действующую систему медицинских осмотров. По отношению к персоналу основных производств СХК указанного возраста, с целью раннего выявления данной группы заболеваний, следует дополнить существующий алгоритм обследования (клинический осмотр, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи, определение основных биохимических показателей) методами инструментальной диагностики (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства).
Повышенный уровень заболеваемости лейкозами мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 лет диктует необходимость изменения кратности исследования гематологических показателей при периодическом медицинских осмотрах.
Повышенный риск заболевания "городского" населения Северска некоторыми видами гемобластозов (НХЛ), по сравнению с населением РФ и г. Томска, обуславливает необходимость формирования комплексной программы исследований, с целью выявления экзогенных факторов нерадиационной природы повышающих риск возникновения этих заболеваний.
Достоверное превышение уровня заболеваемости населения г. Северска ГБЛ и лейкозами в отдельных возрастных группах трудоспособного возраста могут быть использованы при формировании групп повышенного риска, с целью проведения активного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания, что позволит снизить потери здоровья населения от ЗНО группы ГБЛ.
Положения, выносимые на защиту.
Высокий уровень заболеваемости ГБЛ и отдельно лейкозами "городского" населения Северска, по сравнению с региональным контролем обусловлен повышенной заболеваемостью НХЛ.
Не установлено превышения уровня заболеваемости лейкозами персонала основных производств СХК, по сравнению с общероссийским и региональным уровнем, что свидетельствует об эффективности действующих норм радиационной безопасности.
Не установлено зависимости между уровнем заболеваемости персонала СХК лейкозами и величиной суммарной дозы внешнего у-излучения в оцениваемом дозовом диапазоне (суммарная накопленная доза до 1 Зв).
Существующая система организации контроля за состоянием здоровья персонала радиационно-опасных производств может быть оптимизирована за счёт формирования групп "риска" и дополнения существующего алгоритма обследования, современными методами инструментальной диагностики.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Пленуме Научного совета по экологии человека и гигиене окружающей среды РАМН и Минздравсоцразвития РФ (г. Москва, 2005 г.), XLI научно-практической конференции с международным участием "Гигиена, организация здравоохранения и профпатология" (г. Новокузнецк, 2006 г.), II Конгрессе стран Азии и Океании по радиационной безопасности (г. Пекин, Китай, 2006 г.), IV международной научно-практической конференции "Медицинские и экологические эффекты ионизирующего излучения " (г. Томск, 2007 г.), V международном рабочем совещании "Оценка радиационного риска на Южном Урале" (г. Пассау, Германия, 2007 г.), 12 международном конгрессе Международной ассоциации по радиационной безопасности (г. Буэнос-Айрес, Аргентина, 2008 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования", главы, содержащей анализ собственных результатов исследования, заключения, выводов, указателя литературы. Работа изложена на 151 странице, иллюстрирована 47 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 225 источников литературы, из которых 136 отечественных и 89 зарубежных.
