Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Роль радиационного фактора в патогенезе гемобластозов (обзор литературы)
1.1. Эффекты ионизирующего излучения 13
1.2. Гемобластозы и радиационное воздействие 16
1.2.1 Данные экспериментальных исследований 17
1.3. Данные эпидемиологических исследований
1.3.1 Гемобластозы и профессиональное облучение 20
1.3.2 Гемобластозы у населения, подвергшегося радиационному воздействию 26
1.3.2.1 Медицинское облучение 33
Глава 2. Материал и методы
2.1. Характеристика изучаемой популяции 3 9
2.2. Материал для анализа заболеваемости среди населения г. Северска 42
2.3. Характеристика регионального медико-дозиметрического регистра 46
2.4. Материал для анализа заболеваемости гемобластозами среди работников основных производств СХК 55
2.5. Методы анализа заболеваемости гемобластозами среди населения г. Северска и персонала СХК 56
Глава 3. Заболеваемость гемобластозами населения Г. Северска
3.1. Оценка заболеваемости гемобластозами всего населения г. Северска 61
3.2. Оценка заболеваемости гемобластозами детского населения г. Северска 79
3.3. Оценка заболеваемости гемобластозами взрослого "городского" населения Северска 85
3.4. Оценка заболеваемости гемобластозами персонала основных производств СХК 90 заключение 103
Выводы
- Гемобластозы и профессиональное облучение
- Материал для анализа заболеваемости среди населения г. Северска
- Методы анализа заболеваемости гемобластозами среди населения г. Северска и персонала СХК
- Оценка заболеваемости гемобластозами всего населения г. Северска
Введение к работе
Проблема заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) является одной из наиболее актуальных в современной медицине.
Онкологические заболевания, объединённые в группу гемобластозов (ГБЛ), относятся к наиболее распространённым формам опухолей и занимают в структуре ЗНО в России 6-8 место [112].
ГБЛ являются полиэтиологическими заболеваниями. Их возникновению способствуют различные факторы: генетические, факторы окружающей среды (ионизирующее излучение, химические агенты, некоторые вирусы). Ионизирующее излучение (ИИ) занимает особое место в генезе данного класса заболеваний. Большой фактический материал, накопленный к настоящему времени позволяет однозначно признать установленной связь между возникновением заболевания (за исключением хронического лимфолейкоза) и радиационным воздействием определённой интенсивности [25, 97, 155, 216].
Ещё в середине прошлого века было отмечено увеличение смертности от лейкоза среди врачей-рентгенологов в 6 раз, по сравнению с врачами других специальностей [186, 198, 199, 221]. Наиболее убедительным доказательством возникновения ЗНО вследствие воздействия ИИ являются сведения о заболеваемости лейкозами среди населения городов Хиросимы и Нагасаки в Японии после атомной бомбардировки 1945 г. [184, 207]. Подтверждение наличия указанной причинно-следственной связи содержится и в опубликованных результатах оценки частоты ГБЛ у больных, подвергавшихся лучевой терапии по поводу анкилозирующего спондилита и других заболеваний [213], а также после облучения в результате частых диагностических процедур [204]. Достаточно показательны данные о лейкозах у населения, проживающего вдоль р. Теча на Южном Урале и подвергшегося радиационному воздействию вследствие сбросов радиоактивных отходов производственного объединения "Маяк" [67], а также у населения, подвергшегося облучению в результате аварии на Чернобыльской АЭС [6, 48].
В основу современных норм радиационной безопасности легли результаты анализа данных о последствиях ядерных взрывов в г. Хиросима и г. Нагасаки (НРБ-99, МКРЗ-60) [88, 89].
В современном мире, вопрос о канцерогенном (и, в частности, лейкомо-генном) действии ИИ приобретает, наряду с фундаментальной медико-биологической, всё более выраженную социально-экономическую окраску, поскольку, в условиях реальной и достаточно близкой перспективы истощения природных топливных ресурсов (углеводородов) будет расширяться использование атомной энергии. Это неизбежно вызовет увеличение континген-тов лиц, вовлечённых в контакт с источниками ИИ (персонал предприятий атомной индустрии и население, проживающее в зоне их воздействия). Современный уровень технологических процессов на ядерно- и радиационно-опасных производствах практически исключает вероятность получения персоналом доз облучения, превышающих существующие регламентные нормативы и, следовательно - развитие прямых дозозависимых (детерминированных) радиогенных эффектов в виде лейкозов. При этом в отношении стохастических эффектов долговременного радиационного воздействия низкой интенсивности (в диапазоне "малых" доз - суммарная накопленная доза облучения до 1 Зв) имеется множество неопределённостей. На сегодняшний день ни один исследователь не может исключить возможности повышенного "выхода" лейкозов (и солидных раков), как у лиц, подвергшихся длительному облучению в диапазоне "малых" доз, так и у их потомков [68, 83, 155, 157].
Конечной целью всех эпидемиологических исследований заболеваемости или смертности в когортах лиц, имевших профессиональный контакт с ИИ и населения проживающего в зоне действия ядерно- и радиационно-опасных объектов, являются оценки радиационного риска развития, прежде всего ЗНО, которые используются при обосновании норм радиационной защиты и определении безопасных уровней облучения для "профессионалов" и населения.
Реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость постановки задач, в большей степени, прогностического характера, итогом решения которых станет разработка и создание эффективной системы критериев для формирования групп лиц, имеющих повышенный риск развития радиационно-индуцированных эффектов и планирования необходимых профилактических мероприятий. Поскольку в данном случае речь идет об улучшении системы ранней диагностики и профилактики радиационно-обусловленных заболеваний, задача, поставленная таким образом, представляется особенно важной. К этому следует добавить, что сегодня вектор научного поиска всё более смещается в направлении изучения критериев повышенной радиочувствительности (и, следовательно, повышенного риска развития ЗНО) уже не столько на групповом, сколько на индивидуальном уровне. Именно эти критерии должны являться основой дополнений в существующие международные документы, регламентирующие нормы радиационной безопасности.
Как отмечают В.К.Иванов и соавт. (2006) [77]: "...объективное установление на персональном уровне группы радиационного риска, в частности, с использованием моделей Научного комитета ООН по действию атомной радиации, даёт возможность оказания действительно адресной медицинской помощи и лишает аргументов сторонников предельных оценок радиационной безопасности, когда роль радиационного фактора риска без какого-либо научного обоснования крайне драматизируется или, наоборот, преуменьшается вплоть до пренебрежения".
В свете изложенного, представляется актуальным исследование частоты возникновения ГБЛ среди персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне их воздействия для оценки риска развития данной группы ЗНО в результате воздействия радиационного фактора и совершенствования системы охраны здоровья данных контингентов (на примере персонала крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии - Сибирского химического комбината (СХК) и населения г. Северска).
Цель исследования. Изучить распространённость и динамику заболеваемости гемобластозами персонала крупного предприятия атомной индустрии (на примере Сибирского химического комбината), населения, проживающего в зоне его влияния и оценить риск развития данной группы ЗНО у лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся длительному профессиональному облучению, для совершенствования системы организации медицинской помощи этим группам.
Для реализации поставленной цели, в работе были определены следующие задачи:
Изучить структуру, динамику и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами в популяции г. Северска (вся популяция, отдельно детское и взрослое население) в сравнительном аспекте с данными национальной статистики и региональным контролем (г. Томск) в период 1970-2003 гг.
Изучить структуру и уровень заболеваемости гемобластозами и их отдельными нозологическими формами у персонала основных производств СХК, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению.
Исследовать зависимость уровня заболеваемости гемобластозами персонала основных производств СХК от поло-возрастных характеристик и наличия профессионального облучения.
Оценить риск развития гемобластозов у персонала основных производств СХК, подвергавшегося долговременному радиационному воздействию в зависимости от величины суммарной дозы облучения и определить значимость радиационного фактора в развитии данной группы ЗНО.
Оценить эффективность системы организации контроля состояния здоровья персонала основных производств СХК на этапах профессиональной деятельности (периодичность обследования, спектр используемых критериев).
Научная новизна. Впервые проведено онкоэпидемиологическое исследование структуры и уровня заболеваемости ГБЛ детского и взрослого населения г. Северска, проживающего в зоне воздействия крупнейшего в мире
комплекса предприятий атомной индустрии — СХК. Установлено, что основной вклад в структуру заболеваемости ГБЛ у детей вносят острые лейкозы. Риск заболевания ГБЛ и отдельно лейкозами для мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 года достоверно повышен, в сравнении с региональным стандартом.
Впервые установлено, что увеличение риска заболевания ГБЛ "городского" населения Северска, по сравнению с населением РФ и г. Томска, происходит за счёт повышенной заболеваемости всеми формами лейкозов и не-ходжкинскими лимфомами (НХЛ) как у мужчин, так и у женщин.
Впервые изучена структура и уровень заболеваемости ГБЛ среди мужского и женского персонала основных производств СХК. Полученные данные свидетельствуют об отсутствии избыточной заболеваемости ГБЛ и отдельно лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств СХК (основные производства), в сравнении с "городским" населением Северска и населением г. Томска.
Впервые установлено, что величина коэффициента стандартизованного
относительного риска заболевания лейкозами у работников СХК, подвергавшихся долговременному профессиональному облучению низкой интенсивности не превышает такового у персонала, не контактировавшего с источниками ИИ. Не выявлено зависимости уровня заболеваемости лейкозами среди персонала основных производств СХК от суммарной дозы внешнего у-излучения.
Установлено, что заболеваемость НХЛ среди мужского персонала СХК в возрасте 50-54 лет достоверно выше общероссийского и регионального уровней.
Практическая значимость. Полученные результаты, указывающие на отсутствие избыточного риска заболевания лейкозами персонала ядерно- и радиационно-опасных производств могут служить подтверждением эффективности действующей системы отбора персонала данных производств (входных медосмотров) на основе строгого гематологического контроля и мониторинга за состоянием соматического здоровья и показателями крови в процессе профессиональной деятельности.
Повышенный уровень заболеваемости мужского персонала основных производств СХК (в возрасте 50-54 года) НХЛ является основанием для внесения дополнений в действующую систему медицинских осмотров. По отношению к персоналу основных производств СХК указанного возраста, с целью раннего выявления данной группы заболеваний, следует дополнить существующий алгоритм обследования (клинический осмотр, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи, определение основных биохимических показателей) методами инструментальной диагностики (УЗИ периферических лимфатических узлов и забрюшинного пространства).
Повышенный уровень заболеваемости лейкозами мальчиков г. Северска в возрасте 0-4 лет диктует необходимость изменения кратности исследования гематологических показателей при медицинских осмотрах.
Повышенный риск заболевания "городского" населения Северска некоторыми видами гемобластозов (НХЛ), по сравнению с населением РФ и г. Томска, обуславливает необходимость формирования комплексной программы исследований, с целью выявления экзогенных факторов нерадиационной природы повышающих риск возникновения этих заболеваний.
Достоверное превышение уровней заболеваемости населения г. Северска ГБЛ и лейкозами в отдельных возрастных группах трудоспособного возраста обуславливают необходимость формирования групп повышенного риска, с целью проведения активного динамического наблюдения и своевременной диагностики заболевания, что позволит снизить потери здоровья населения от ЗНО этих нозологии.
Положения, выносимые на защиту.
Высокий уровень заболеваемости ГБЛ и отдельно лейкозами "городского" населения Северска, по сравнению с региональным контролем обусловлено повышенной заболеваемостью НХЛ.
Не установлено превышения уровня заболеваемости лейкозами персонала основных производств СХК, по сравнению с общероссийским и регио-
12 нальным уровнем, что свидетельствует об эффективности действующих норм радиационной безопасности.
Не установлено зависимости между уровнем заболеваемости персонала СХК лейкозами и величиной суммарной дозы внешнего у-излучения в оцениваемом дозовом диапазоне (суммарная накопленная доза до 1 Зв).
Существующая система организации контроля за состоянием здоровья персонала радиационно-опасных производств может быть оптимизирована за счёт формирования групп "риска" и дополнения существующего алгоритма обследования, современными методами инструментальной диагностики.
Автор выражает глубокую благодарность коллегам - сотрудникам
ФГУП Южно-Уральский институт биофизики ФМБА России: д.м.н., профес
сору Н.А. Кошурниковой, д.м.н. М.Э. Сокольникову, к.б.н. И.С. Кузнецовой,
П.В. Окатенко, а также сотрудникам отдела эпидемиологии и профилактики
радиационно-химических поражений Северского биофизического научного j
центра ФМБА России Ж.О. Востровой, Т.В. Беляевой за методическую помощь в выполнении диссертационной работы, высказанные ценные рекомендации и участие в обсуждении полученных результатов.
Гемобластозы и профессиональное облучение
Оценивая хронологию исследований эффектов радиационного воздействия, можно отметить, что расширение использования рентгенологических методов диагностики в медицинской практике послужило основанием для внимания исследователей к оценке эффектов воздействия данного физического агента [163, 170, 193, 199, 207]. Первые описания случаев развития лейкозов у рентгенологов относятся к началу XX века. В монографии Е.Д. Гольдберга (1969) [25] приводится сообщение В. Обертена, датированное 1912 г., в котором автор приводит результаты 19-летнего наблюдения, в результате которого было зарегистрировано 5 случаев развития лейкоза у врачей-рентгенологов, в то время как у врачей других специальностей данное заболеваний не встретилось ни разу.
Достаточно крупные обобщающие исследования начали публиковаться в 40-50-х гг. прошлого столетия. Так при анализе структуры смертности мужского населения в США было отмечено, что в возрастной группе 25-29 лет смертность от лейкоза врачей рентгенологов в 1,7 раза превышала таковую среди лиц других профессий [171]. По данным исследования причин смерти среди врачей различных специальностей в период 1935-1944 гг. установлено, что смертность тот лейкозов среди рентгенологов в 8 раз выше, чем среди врачей других специальностей (3,9 и 0,44%, соответственно) [221]. Аналогичные результаты были получены различными авторами и при анализе временного периода 1947-1951 гг., 1949-1958 гг., 1930-1954 гг., в которые доля умерших от лейкоза среди рентгенологов и врачей других специальностей аналогичного возраста составляла 4,5 и 1,26%) и 0,51-1,3%), соответственно [187, 198]. W.C. Moloney (1959) [191] изучая некрологи 28 496 врачей, опубликованные в журнале Американской медицинской ассоциации за 1949-1958 гг. отметил, что смертность от лейкозов среди рентгенологов составила 3,71%о. Отечественные исследователи М.П. Богоявленская и В.Н. Маланина (1966) [13] приводят данные о 12 случаях развития лейкоза у сотрудников рентгено-радиологических отделений, имеющих стаж работы по специальности (контакт с облучением) от 2 до 37 лет. В цитируемой выше монографии Е.Д. Гольдберга "Радиационные лейкозы" (1969) приводятся данные исследований автора по оценке частоты развития лейкозов у 250 рентгенологов (54 мужчин и 196 женщин) — сотрудников лечебных учреждений Сибири. В результате проведённого исследования в данной группе было зарегистрировано лишь два случая лейкоза у врача рентгенолога и рентгенотехника с большим стажем работы.
Практически всеми исследователями отмечалось, что повышение смертности от лейкоза регистрировалось, в большей степени, у рентгенологов, начавших работать в 20-30-е гг. XX века, в более поздние сроки, такого эффекта не обнаружено. Ориентировочные оценки показывают, что в группе лиц, начавших работать в 20-е гг., доза облучения составила «6 Гр, а у приступивших к работе в 30-х гг. - до 2,4 Гр. Продолжительный период облучения не снизил риска лейкоза по сравнению с риском его при однократном облучении с высокой мощностью дозы [148]. Л.А. Булдаков, ссылаясь на дан 22 ные Ю.И. Москалёва [11] указывает, что частота развития лейкозов у радиологов США в 3-4 раза ниже, чем у жителей г. Нагасаки, подвергшихся однократному радиационному воздействию в результате атомной бомбардировки 1945 г.. Этот факт дал авторам основание сделать предположение, что пролонгированное облучение с низкой мощностью дозы обладает меньшим лей-комогенным действием, по сравнению с облучением с высокой мощностью.
В отличие от вышеприведённых исследований, в которых, как правило, отсутствует оценка зависимости регистрируемого эффекта от дозы облучения, больший интерес представляют работы, посвященные анализу эффектов долговременного профессионального облучения у работников предприятий атомной индустрии различных стран. В этом случае лица, контактировавшие с источниками ИИ, находились под индивидуальным дозиметрическим контролем и, соответственно, исследователи имеют возможность оперировать конкретными цифрами дозовых нагрузок. Это позволяет проводить более объективную оценку зависимости развития того или иного патологического эффекта от степени радиационного воздействия. Отечественные исследования данной направленности аккумулируют данные, полученные при исследовании когорт персонала первого в стране предприятия атомной индустрии ПО "Маяк". Зарубежные работы, главным образом, касаются оценки радиогенных эффектов у работников предприятий атомной отрасли Великобритании, США и Канады.
При оценке эффектов профессионального облучения за 10 лет наблюдения (1964-1974 гг.) у 21 000 мужчин и 7 800 женщин, работавших на предприятиях по производству плутония в Хэнфорде (США) не удалось обнаружить повышение риска развития ГБЛ, за исключением множественной мие-ломы (ММ) [161, 188]. Средняя накопленная доза облучения у лиц данной когорты составила около 5 сГр. В исследовании когорты работников Хэнд-фордских заводов (32 643 человека), выполненном E.S. Gilbert et al. (1993) [166], было выявлено 44 случая смерти от лейкоза, однако, несмотря на зна 23 чительную численность когорты, авторам не удалось установить прямую зависимость риска смерти от дозы облучения.
При проведении анализа смертности от лейкоза среди работников предприятий атомной промышленности Великобритании, США и Канады прямая корреляция между дозой облучения и смертностью была установлена для когорт предприятий Канады и Великобритании (средняя накопленная доза облучения составляла 52,1 мЗв и 56,5 мЗв, соответственно) [167].
В исследовании L. Carpenter et al. (1994) [150], охватывающем почти 40-летний период наблюдения (1946-1988 гг.) за персоналом трёх предприятий атомной промышленности Великобритании установлено, что величина коэффициента абсолютного риска составила 2,10 смертей на 10 000 человеко-лет на 1 Зв (95% ДИ: 0,4-3,6), избыточного относительного риска-4,18 на 1 Зв (95% ДИ; 0,4-13,4). Вместе с этим в литературе приводятся сведения, свидетельствующие об обратной зависимости (при этом срок наблюдения ограничивался 1986 г.): при дозе 1 Зв в когорте персонала, подвергавшегося радиационному воздействию количество смертей на 10 000 человеко-лет наблюдения было на 4 случая меньше, чем в группе необлучённых [162].
Данные исследований, выполненных на базе объединённого регистра персонала предприятий атомной промышленности Великобритании, США и Канады, содержащие данные о 95 673 человек (средняя накопленная индивидуальная доза 40,2 мЗв, суммарная коллективная доза 3 843,2 Зв) свидетельствуют, что величина коэффициента избыточного относительного риска смерти от лейкоза (за исключением ХЛЛ) составляла 2,18 (90% ДИ: 0,13-5,7) на 1 Зв. При использовании в качестве стандарта необлучённых лиц, величина коэффициента риска смерти от лейкоза у работников, имеющих дозу облучения 100 мЗв превышала таковую в контроле на 22%, составляя 1,22. В результате авторами было показано, что из 119 случаев смерти от лейкоза, за исключением ХЛЛ, 8% можно считать радиогенными
Материал для анализа заболеваемости среди населения г. Северска
В данной работе проводился анализ заболеваемости ГБЛ среди населения г. Северска и персонала СХК.
В настоящей работе учитывались следующие нозологические формы ГБЛ: неходжкинские лимфомы (НХЛ) - С82-С85, С96; лимфогранулематоз (ЛГМ) - С81.0-9; множественная миелома (ММ) - С90.0-С90.2; лейкозы -С91-С95, в том числе: острые лейкозы (ОЛ) - С91.0, С92.0, С92.4,С92.5, С93.0, С94.0,С95.0; острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) —91.0; хронические лейкозы (ХЛ)-С92.1, С92.3, С92.7, С94.1; хронический лимфоцитар-ный лейкоз (ХЛЛ) - С91.1.
Из всех доступных источников информации получены данные относительно 645 больных ГБЛ (658 случаев заболевания) в период 01.01.1955-31.12.2003 гг. Различие в значениях численности больных и численности случаев заболеваний объясняется тем, что в ряде случаев у одного и того же человека регистрировалось два заболевания или в том случае, когда не удалось достоверно подтвердить диагноз у больного (например: лейкоз с трансформацией в лимфосаркому).
Среди всех случаев ГБЛ-9,3% регистрировалось у детей (от 0 до 14 лет). 34,5% случаев заболевания ГБЛ среди взрослого населения зарегистрировано среди работников СХК. По состоянию на 31.12.2003 г. из 584 взрослых жителей г. Северска и работников СХК больных ГБЛ (597 случаев): - живы 96 человек (40 мужчин и 56 женщин); - умерли 478 человек (235 мужчин и 243 женщины); - жизненный статус не установлен для 10 человек (4 мужчины и 6 женщин). Среди детей г. Северска больных ГБЛ (61 человек): - живы 9 детей (4 мальчика и 5 девочек); - умерли 48 детей (32 мальчиков и 16 девочек); - жизненный статус не установлен для 4 детей (2 мальчика и 2 девочки). Таким образом, жизненный статус не известен для 14 человек (2,1%) заболевших ГБЛ, однако это не оказывает существенного влияния на достоверность выводов в отношении уровня заболеваемости. Основными данными необходимыми для расчёта показателей заболеваемости являются не только количественная динамика случаев заболевания, но и численность изучаемой популяции. Как указывалось ранее, первые случаи заболевания ГБЛ зарегистрированы среди населения г. Северска в 1955 г. Однако, поскольку в настоящее время не представляется возможным получить достоверные данные относительно численности и поло-возрастного состава населения г. Северска в период более чем 50-летней давности, а, также принимая во внимание тот факт, что в 50-60-х гг. XX века регистрировались единичные случаи заболевания, анализ заболеваемости ГБЛ населения города в целом и "городского" населения Северска (населения без учёта персонала СХК) производился в период 1970-2003 гг. Учитывая дату начала функционирования первых ядерно- и радиационно-опасных производств СХК (1953 г.) можно предположить, что длительность периода потенциального "нахождения под риском" для населения г. Северска, проживающего в зоне воздействия СХК на 1970 г. составляла 15-17 лет. Поскольку население г. Северска отличается по возрастному составу от общенациональной популяции (средние показатели по России), корректное сравнение полученных результатов возможно лишь после стандартизации показателей по возрасту. Для стандартизации были взяты данные национальной статистики. Из литературных источников удалось собрать сведения о годовых показателях заболеваемости в период 1991-1997 гг., за исключением 1992 г. [2, 3, 5, 31, 32, 33, 111, 112]. В приложении 2 представлены показатели, усреднённые за эти годы, а также приведены данные национальной статистики за каждый год. Необходимо отметить, что использование национальной статистики в качестве стандарта имеет ряд недостатков. Прежде всего, к ним следует отнести тот факт, что в национальной статистике представлены данные о заболеваемости среди всего населения РФ, включая и сельских жителей. Известно, что уровень диагностики в городах выше, чем в сельской местности. Кроме этого, даже по сравнению с городским населением РФ, уровень медицинской помощи населению ЗАТО Северск (как и населению всех "закрытых" городов системы Министерства среднего машиностроения, а ныне Ро-сатома) и, тем более персоналу СХК, всегда был выше, вследствие специальной регламентации медицинской помощи данным категориям и группам населения. Поэтому существует большая вероятность того, что коэффициенты риска, полученные при использовании, в качестве стандарта данных национальной статистики, могут оказаться завышенными. Учитывая вышесказанное, в качестве второго контроля ("регионального стандарта") использовались данные заболеваемости среди населения областного центра - г. Томска. Тот факт, что г. Северск располагается в непосредственной близости от г.Томска (в 15 км), уравнивает их по климато-географическим условиям, уровню диагностики ГБЛ и многим признакам, которые при иных подходах, например, при сравнении с РФ, могут существенно отличаться. Показатели заболеваемости ГБЛ населения г. Томска в период 1989-2001 гг. представлены в приложении 3. Исследование заболеваемости ГБЛ было проведено: - для всего населения г. Северска; - для детского населения г. Северска (0-14 лет); - взрослого населения г. Северска, за исключением персонала СХК ("городского" населения Северска); -для персонала СХК (когорта персонала СХК включала работников, нанятых на СХК в период 01.01.1953 - 31.12.2003 гг.). Анализ заболеваемости "городского" населения Северска проводился на 391 случае заболеваний ГБЛ.
Методы анализа заболеваемости гемобластозами среди населения г. Северска и персонала СХК
У работников основных производств СХК зарегистрировано 87 случаев заболевания ГБЛ.
В настоящее исследование не были включены 6 случаев заболевания ГБЛ работников СХК, которые начинали свою профессиональную деятельность на ПО "Маяк" (г. Озёрск Челябинской области) и подвергались (или могли подвергаться) уровням облучения, значительно превышающим таковые на СХК. Таким образом, анализ заболеваемости ГБЛ персонала основных производств СХК проводился на 81 случае заболевания ГБЛ.
Известно, что часть работников СХК, в процессе профессиональной деятельности, меняли место работы (производство). В связи с этим, при формировании базы данных РМДР, на основании вида профессиональной вредности, был разработан следующий принцип отнесения конкретного человека к когорте того или иного производства: ПП - когда-либо работал на плутониевом производстве; РХП - когда-либо работал на радиохимическом производстве, но никогда не работал на плутониевом; РП — когда либо работал на атомных реакторах, но никогда не работал на плутониевом или радиохимическом производствах; РдП и СП — никогда не работали на 1111, РХП и РП и, наконец, вспомогательное - никогда не работал ни на одном из перечисленных производств.
Распределение больных ГБЛ - работников СХК в зависимости от вида производства представлено в таблице 5. Расчёт показателей заболеваемости, величины коэффициентов риска проводились не только по всей группе ГБЛ, но и по отдельным нозологическим формам, в частности, лейкозам и лейкозам за исключением ХЛЛ. В эпидемиологическом анализе, при когортном методе исследования какого-либо контингента, основным результатом является получение данных (в настоящем исследовании показателей заболеваемости ГБЛ и лейкозами) и их сравнение с данными, полученными для других изучаемых когорт. Основными данными, необходимыми для расчёта показателей заболеваемости, являются количество случаев заболевания изучаемыми нозологиями, а также численность изучаемой группы населения (когорты, субпопуляции) [103, 117]. Количество человеко-лет наблюдения для населения г. Северска, в целом, вычислялось путём суммирования демографических данных по всем годам наблюдения (Приложение 1). Количество человеко-лет наблюдения для "городского" населения Северска вычислялось путём вычитания из общего количества человеко-лет для всего населения г. Северска (вместе с работниками СХК) количества человеко-лет наблюдения за персоналом СХК. Поскольку в базе данных РМДР содержатся уточнённые данные на каждого больного, включённого в настоящее исследование (дата рождения, дата начала и окончания работы на СХК, дата установления диагноза, вид производства, величина суммарной дозы облучения) и определён жизненный статус на 31.12.2003 г., расчёт человеко-лет производился для каждого человека. Алгоритм такого расчёта следующий. Длительность периода наблюдения за каждым работником СХК определялась датой начала и окончания периода наблюдения. За дату начала наблюдения принималась дата начала работы на СХК. Датой окончания наблюдения для заболевших ГБЛ считали дату установления диагноза. Для остального персонала СХК датой окончания наблюдения были: 31.12.2003 г., если человек был жив на этот момент; дата смерти, если человек умер в срок до 31.12.2003 г. Для персонала с неизвестным жизненным статусом в качестве даты окончания наблюдения считался год потери данного работника из-под наблюдения (по причине перевода на другое место работы, выезда из города либо иных причин) —как правило, это были либо дата увольнения с СХК, либо дата убытия из г. Северска. Учитывая, что среди мужчин и женщин показатели заболеваемости различаются, проведение расчётов осуществлялось отдельно в зависимости от пола. Все человеко-годы в последующем распределялись по возрасту и полу. На основании имеющихся данных были рассчитаны "грубые" (интенсивные) показатели заболеваемости (К), выраженные как число случаев (Сл) на 105 человеко-лет наблюдения (ЧЛН). Этот показатель характеризует фактический уровень заболеваемости в конкретной исследуемой популяции. ЧЛН Для проведения сравнительного анализа показателя заболеваемости, кроме значения оцениваемого показателя
Оценка заболеваемости гемобластозами всего населения г. Северска
В группе "городского" населения Северска в изучаемый период времени зарегистрирован 391 случай заболевания ГБЛ (150 мужчин и 241 женщина). Структура ГБЛ среди "городского" населения приведена в таблице 19.
При оценке особенностей структуры заболеваемости ГБЛ в группе "городского" населения установлено, что она не отличается от таковой для всего населения (включая персонал СХК). Среди "городского" населения Северска, так же, как и у населения в целом, первое ранговое место занимают лейкозы (43,2%), на втором месте стоят НХЛ (28,4%), на третьем - ЛГМ (16,6%) и на четвёртом - ММ (11,8%).
Уровни заболеваемости "городского" населения Северска оценены на основании расчёта "грубых" и стандартизированных по возрасту показателей. В таблице 20 представлены "грубые" и стандартизированные показатели заболеваемости ГБЛ среди "городского" населения Северска (региональный стандарт). Как видно из данных, представленных в таблице 20, стандартизованные показатели заболеваемости различными нозологическими формами ГБЛ "городского" населения Северска существенно не отличается от "грубых", что свидетельствует о том, что возрастная структура в изучаемой группе не отличается от таковой в г. Томске. При сравнении уровней заболеваемости ГБЛ выявлено достоверное увеличение изучаемых параметров для "городского" населения Северска, по сравнению с показателями в РФ и г. Томске. Среди "городского" населения Северска мужчины болеют ГБЛ чаще женщин в 1,2 раза (табл. 21). Значения коэффициентов СОР заболевания ГБЛ как для мужчин, так и для женщин "городского" населения Северска оказались сопоставимыми с таковыми для всего населения города, и, соответственно, достоверно выше показателей для РФ и г. Томска (рис. 19). При анализе возрастных показателей заболеваемости лейкозами, установлено, что у мужчин превышение произошло за счёт повышенной заболеваемости в возрастной группе 50-54 года. Для женщин достоверно значимым оказывается превышение заболеваемости лейкозами в возрастной группе 25-29 лет. При оценке заболеваемости НХЛ установлено достоверное её превышение среди мужского и женского "городского" населения Северска, по сравне 89 ниюс уровнем заболеваемости в г. Томске в 2,6 и 1,5 раза, соответственно. Мужчины в возрасте 45-49 и 55-59 лет, а женщины — 70 лет и старше заболевают НХЛ достоверно чаще, чем мужчины и женщины г. Томска в таком же возрасте. При анализе уровня заболеваемости ЛГМ, нами не было выявлено достоверных отличий в значениях данного показателя, как для мужчин, так и для женщин Северска, в сравнении с таковым в г. Томске. Заболеваемость ММ мужского и женского "городского" населения Северска также не отличается на статистически значимом уровне от аналогичных показателей для населения г. Томска. На основании полученных данных можно сделать следующее резюме.
Показатели заболеваемости ГБЛ и всеми формами лейкозов для населения г. Северска, превышают показатели для РФ и г. Томска. Однако, величина коэффициента СОР заболевания лейкозами, за исключением ХЛЛ, по сравнению с РФ достоверно повышен только для женщин.
СОР заболевания ГБЛ и всеми формами лейкозов "городского" населения Северска достоверно выше национального и регионального стандарта. Однако, учитывая, что использование в качестве стандарта данных национальной статистики может приводить к завышению коэффициентов риска, а нижняя граница 95% ДИ СОР заболевания лейкозами, по сравнению с региональным стандартом, лишь немногим превышает единицу, представляется возможным сделать предположение об отсутствии повышенной заболеваемости лейкозами, за исключением ХЛЛ среди "городского" населения Северска. Увеличение уровня заболевания всеми формами лейкозов (по сравнению с таковым в г. Томске) происходит за счёт вклада ХЛЛ, который не относится к радиационно-индуцированным формам ГБЛ.
