Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Эпидемиология 11
История вопроса 13
Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта 15
Морфологическая диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта 18
Молекулярно-генетические особенности нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта 22
Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей желудочно кишечного тракта 24 Системное лечение нейроэндокринных опухолей желудочно кишечного тракта 30
Глава 2. Материалы и методы 40
Характеристика методов диагностики 42
Характеристика методов лечения 42
Патоморфологическое исследование 43
Молекулярно-генетическое тестирование 46
Оценка факторов прогноза НЭО ЖКТ 50
Статистическая обработка материала исследования 51
Глава 3. Клинико-морфологические характеристики нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта 53
Глава 4. Молекулярно-генетическая характеристика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта 64
Глава 5. Эффективность лечения больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта 73
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 76
Выводы 83
Практические рекомендации 85
Список литературы
- Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта
- Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей желудочно кишечного тракта
- Оценка факторов прогноза НЭО ЖКТ
- Молекулярно-генетическая характеристика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта
Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта
Концепции A. Pearse об эндокринных клетках серии АПУД предшествовало учение о диффузной эндокринной системе, связанное с именем русского ученого Н. К. Кульчицкого, который еще в 1887 г. обнаружил в слизистой оболочке кишечника клетки с базально расположенными гранулами. Как позже показал P. Masson (1914), они выявляются с помощью аргентаффинной реакции. P. Masson предложил рассматривать аргентаффинные клетки как диффузную эндокринную железу кишечника, служащую источником возникновения аргентаффинных карциноидов. Наибольшее развитие учение о диффузной эндокринной системе получило в работах F. Feyrter (1938, 1966), посвященных периферическим эндокринным (паракринным) железам эпителиального происхождения. Согласно F. Feyrter, в составе эпителия встречаются особые светлые клетки, функция которых заключается в выделении биологически активного вещества в кровь (экдокриния) или непосредственно в окружающие ткани (паракриния). Такие светлые клетки находятся в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и бронхиального дерева, в панкреатических и желчных протоках, эпителии мочевыводящих путей, слюнных железах и ряде других органов. При опухолевой пролиферации светлых клеток по мнению F. Feyrter возникают карциноиды с характерной для них эндокринной функцией. Идеи F. Feyrter, возникшие задолго до появления современных цитологических и цитохимических методов исследования, не нашли широкой поддержки из-за отсутствия прямых доказательств эндокринной функции светлых клеток.
В 1966 г. A. Pearse обнаружил, что некоторые типы эндокринных клеток, в том числе аргентаффинные клетки желудочно-кишечного тракта, хромаффинные клетки надпочечников, В-клетки островков поджелудочной железы, АКТГ- н МСГ-клетки аденогипофиза обладают рядом сходных цитохимических и ультраструктурных признаков. Для обозначения этой группы клеток A. Pearse в 1968 г. предложил термин APUD (Amine precursor uptake and decarboxillation) [83].
Список АПУД-клеток и продуцируемых ими гормонов быстро расширялся как за счет открытия соответствующих свойств в уже известных эндокринных элементах, так и обнаружения новых эндокринных клеток, которые в большинстве своем соответствовали «светлым клеткам» F. Feyrter.
Со временем расширились и рамки понятия «АПУД-клетка». Если вначале способность к декарбоксилированию предшественника амина считалась обязательной для клеток этой серии, то впоследствии этот признак утратил абсолютное значение и стал рассматриваться наравне с таким критерием, как синтез полипептидного гормона [83]. Термин «апудома» был впервые предложен I. Szijj и др. в 1969 г. для медуллярного рака щитовидной железы, затем им стали обозначать любую опухоль, построенную из АПУД-клеток [ПО].
В своих ранних работах A. Pearse исходил из того, что АПУД-клетки имеют различное происхождение. Однако определенное структурное и функциональное сходство АПУД-клеток с нервными клетками, в частности с клетками нервного гребешка, позволило ему в дальнейшем сначала осторожно, а затем решительно высказаться об их едином нервно-гребешковом генезе [23]. Несмотря на то, что происхождение из нервного гребешка было доказано лишь для части АПУД-клеток, эта точка зрения быстро стала очень популярной, в том числе и в нашей стране [9,12]. Получены данные в пользу эпителиальной, эктодермальной природы АПУД-клеток желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы, причем для кишечных АПУД-клеток представлены прямые доказательства их возникновения из стволовых клеток—энтерцитов [24].
V. Gould в 1983 г предлагает считать нейроэпителиальные клетки и образования компонентами системы АПУД [35] Поэтому современные представления об АПУД-клетках и апудомах основываются на признании различной, а не только нейроэктодермальной тканевой природы Диагностика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта характеризуются медленным прогрессированием и, благодаря скрытому течению, в большинстве случаев диагностируются лишь на поздней стадии. Из инструментальных методов для визуализации НЭО ЖКТ, определения ее локализации и оценки распространенности опухолевого процесса чаще всего применяются компьютерная томография (КТ), магнитнорезонансная томография (МРТ), ультразвуковая диагностика (УЗД) и ангиография (АГ) [34].
НЭО желудка, ободочной и прямой кишки обычно выявляются при эндоскопическом или контрастном рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина НЭО желудка не имеет специфической семиотики и проявляется в виде либо небольшого дефекта наполнения, либо поверхностного изъязвления. По данным многих авторов НЭО червеобразного отростка крайне редко выявляют на дооперационном этапе.
Клиницисты нередко сталкиваются с проблемой первичной диагностики НЭО тонкой кишки. Правильный диагноз на дооперационном этапе устанавливают не более чем в 10-15% случаев. Как правило, таких больных оперируют на фоне осложнений, особенно часто на фоне кишечной непроходимости. Для раннего распознавания НЭО тонкой кишки и ранней постановки диагноза требуется целенаправленное обследование. Рентгенологическое исследование с контрастом редко визуализирует первичную опухоль, но оно может выявить фиксацию, расхождение, утолщение и перегиб петель кишки. КТ считается наиболее эффективным рентгенологическим методом для обнаружения опухоли тонкой кишки, она позволяет определить локализацию опухоли, оценить ее размеры, а также степень инвазии стенки кишки и брыжейки, а также оценить лимфатические узлы. Признаками поражения брыжейки на КТ являются наличие опухолевых масс брыжейки с утолщенными неоваскулярными тяжами, которые выглядят как радиально расположенные линейные уплотнения. На КТ без усиления с контрастированием метастазы в печень выглядят как фокальные очаги низкой плотности [ 11,64].
Хирургическое лечение нейроэндокринных опухолей желудочно кишечного тракта
Химиотерапия включала схемы: при низкой степени злокачественности - Доксорубицин (50мг/м2) внутривенно, капельно, однократно в 1 день, 5-фторурацил (300мг/м2) суточные инфузии в течение 4 дней, повторение курса через 21 день, 6 курсов. При средней и высокой степени злокачественности -Этопозид 120 мг/м2 внутривенно в течении 60 минут с 1 по 3 день, Цисплатин 75мг/м2 внутривенно в течение 90 минут в 1 день, повторение курса через 21 день, 6 курсов.
Иммунотерапия: интерферон альфа 4,5-6 млн ME в зависимости от индивидуальной переносимости 3 раза в неделю до прогрессирования. Аналоги соматостатина: 29 пациентов получали аналоги соматостатина (Октреотид) в комбинации с иммунотерапией в дозировке 150-300 мкг подкожно, ежедневно до прогрессирования. Патоморфологическое исследование. Все гистологические материалы просмотрены лично соискателем под руководством доктора медицинских наук, профессора Д.Е. Мацко. Целью пересмотра архивного материала было доказательство нейроэндокринной природы опухоли, для этой цели во всех случаях были выполнены обязательные условия микроскопического исследования удаленных нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта (рекомендации ENET):
Весь материал подвергнут макроскопическому осмотру с соблюдением всех правил диагностики биопсийного и послеоперационного материала. Для гистологического исследования отбирались кусочки опухоли без видимых признаков некроза с последующим погружением в 10% раствор формалина и фиксацией в течение суток при температуре 18—20 С. После этого образцы 2 часа промывались в дистиллированной воде, обезвоживались в спиртах восходящей крепости и заключались в парафин. Приготовленные на санном микротоме срезы толщиной 4—6 мкм наносились на предметные стекла с белком методом наклеивания парафиновых срезов с подогретым крепким спиртом. Депарафинизация проводилась ксилолом, который наливался прямо на срез и выдерживался в течение 1—2 мин. После растворения срез смывали 96% этиловым спиртом, препарат промывался дистиллированной водой и опускался в раствор профильтрованного гематоксилина на 5-10 мин в зависимости от его зрелости и в раствор эозина на 1 мин с последующим промыванием в дистиллированной воде и 96% этиловом спирте в течение 3-5 мин. Удалялись остатки спирта с препарата, он просушивался с дальнейшим нанесением просветляющего вещества (ксилол). После промакивания остатков ксилола тканью вокруг среза препарат консервировался под покровным стеклом с каплей канадского бальзама.
Препараты для иммуногистохимического исследования готовились из имеющихся парафиновых блоков. С помощью микротома Leica SM 2000R (Sliding Microtome for Routine Applications) производились срезы толщиной 4 мкм (Dabbs), которые расправлялись на водяной бане Гистобат Leica HII210, помещались на стекло, покрытое L-полилизином, и высушивались в термостате при температуре 37 С в течение 2 часов. Затем срезы депарафинизировались в двух о-ксилолах по 5 мин в каждом, отмывались и обезвоживались в четырёх 96% спиртах по 5 мин в каждом. Блокирование эндогенной пероксидазы проводилось в водном растворе 3% перекиси водорода в течение 5 мин с дальнейшим промыванием дистиллированной водой (3 мин) и демаскировкой антигенов путем кипячения в цитратном буфере (рН 6,0) или ЭДТА (рН 9,0) на водяной бане при температуре 95-99 С (20 мин). После того как стекла остывали до комнатной температуры, они переносились в дистиллированную воду на 1-2 мин и промывались TBS-промывочным буфером (DAKO, Denmark Дания) дважды с экспозицией по 5 мин. Далее срезы обводились парафиновым карандашом (DakoCytomation Реп, код S200230-2) в контейнере с плоским дном во влажной среде.
Первые антитела разводились при помощи специального буфера (Antibody Diluent with Background Reducing Components фирмы DakoCytomation, code S3022) для разведения антител с компонентом, препятствующим неспецифическому связыванию антител.
Экспозиция первых антител составляла 1 ч при постоянной температуре 20 С, затем стёкла со срезами промывались в TBS-буфере дважды по 5 мин. Связывание вторых антител с клетками опухоли проводилось при помощи стандартного биотин-стрептавидин-пероксидазного метода с диаминобензидином в качестве хромогена. После реакции с ним срезы промывались в дистиллированной воде в течение 3 мин и подвергались дополнительной окраске гематоксилином Майера (1-2 мин), отмывались в воде (15 мин), дегидрировались в 96% спиртах, изопропиловых спиртах, осветлялись в ксилоле (5 мин) и заключались в канадский бальзам для проведения оценки показателей. Панель использованных в исследовании антител указана в таблице 2.2.
Оценка факторов прогноза НЭО ЖКТ
Для выявления взаимосвязей уровня экспрессии гена BRCA1 и c-kit с исследуемыми показателями мы использовали коэффициент корреляции Спирмена (Rsp), который может принимать значения от -1 до +1. При этом отрицательный коэффициент корреляции позволяет принять гипотезу о наличии монотонной отрицательной связи, т.е. увеличение значения одной переменной ведет к уменьшению значения коррелирующей с ней переменной. Таким образом, определена корреляция между уровнем экспрессии BRCA1 и показателями КІ67, митотической активностью и гистологической степенью злокачественности. При исследовании взаимосвязи критерия КІ67 и уровня экспрессии BRCA1, выявлена отрицательная монотонная связь, то есть, чем меньше показатель КІ67, тем выше экспрессия BRCA1 (Rsp -0,58), что также является статистически значимым показателем р = 0,000362 (Рисунок 4.1). Rsp = -0,58 10
Аналогичная картина наблюдается при исследовании митотической активности в неироэндокринных опухолях в зависимости от показателей экспрессии BRCA1. Чем меньше показатель митотической активности, тем выше экспрессия BRCAl (Rsp - 0,46), что также является статистически значимым показателем р = 0,006764 (Рисунок 4.2).
Взаимосвязь показателей экспрессии BRCA1 с митотической активностью НЭО Диапазон показателей экспрессии BRCA1 статистически достоверно (р= 0,039) коррелирует со степенью дифференцировки НЭО и составляет соответственно при G1 среднее значение 2.1, тогда как, при G2 и G3 - 0.4 (Рисунок 4.3). Таким образом, обобщая вышеописанные данные можно утверждать, что чем агрессивнее нейроэндокринные опухоли, тем выше экспрессия гена BRCA1.
Для выявления взаимосвязей показателей экспрессии BRCA1 с исследуемыми критериями мы не могли применить традиционное значение BRCA1, равное 4, т.к. с такими показателями оказалось всего два пациента. По этой причине мы воспользовались статистическими характеристиками нашей выборки по уровню экспрессии BRCA1 и реализовали 2 варианта анализа:
Делением показателей BRCA1 по медиане; Делением показателей BRCA1 по тертилям. Взаимосвязи уровня экспрессии BRCA1 удалось выявить при выделении подгруппы по верхней тертили, равной 2. Нами выявлено статистически значимое (р 0,05) увеличение показателей безрецидивной выживаемости при наличии уровня экспрессии BRCA1 выше значения 2.0 по сравнению со значением BRCA1 менее 2.0. Пятилетняя безрецидивная выживаемость при наличии уровня экспрессии BRCA1 ниже значения 2.0 составил 28%. Тогда как при значении показателя уровня экспрессии BRCA1 более 2.0 данный показатель составил 62% (Рисунок 4.4).
При наличии уровня экспрессии BRCA1 выше значения 2.0 имеет место тенденция (р 0,1) к увеличению показателей пострецидивной выживаемости по сравнению со значением менее 2.0 (Рисунок 4.6). Исходя из анализа результатов выживаемости больных НЭО в зависимости от уровня экспрессии BRCA1 можно предположить возможность использования данного показателя как прогностического критерия, а также как фактора, определяющего целесообразность назначения препаратов платины. Анализе показателей общей выживаемости в зависимости от уровня экспрессии c-kit достоверных различий не выявлил. Пятилетняя общая выживаемость при наличии уровня экспрессии c-kit выше значения 4.0 составила 78%. Тогда как при значении показателя уровня экспрессии c-kit менее 4.0 данный показатель оказался равным 60%. Аналогичная ситуация наблюдается и при анализе показателей безрецидивной выживаемости (р 0,05) (Рисунок 4.7). лечения больных нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта. Основным методом лечения больных с нейроэндокринными опухолями желудочно-кишечного тракта по-прежнему является операция. Хирургическое лечение применяется как при локальных, так и диссеминированных формах опухолевого процесса. Оправданным считается достижение максимальной циторедукции. Нередко причиной смерти больных с НЭО ЖКТ является не прогрессия опухоли, а осложнения, обусловленные гормональной гиперпродукцией. Поэтому такой паллиативный подход не только увеличивает длительность безрецидивного периода, но и устраняет нежелательные угрожающие жизни симптомы заболевания.
В нашем исследовании практически все больные 54 (93%) подвергались хирургическому лечению. Радикальное лечение проведено 89 % больным, паллиативное - 11%. В основном выполнялись широкие резекции соответствующих органов (61%), в т.ч. с диссекцией регионарных лимфатических узлов (93%). У данной группы больных местных рецидивов не зарегистрировано. При высоко дифференцированных опухолях желудка, размер которых не превышал 2 см, а глубина инвазии была ограничена слизистым слоем, применялась эндоскопическая диссекция (6 больных - 11%). У 2 пациентов из данной группы (33%) зарегистрированы местные рецидивы через 7 и 10 месяцев после хирургического лечения. Достоверных данных, касающихся влияния объема хирургического вмешательства на отдаленные результаты лечения, получить не удалось из-за малого числа наблюдений в группе экономных операций.
У 32 больных в разные сроки от начала лечения зарегистрированы метастазы в печень, которые в 60% случаев были удалены хирургическим путем. При этом показатель 5-летней общей выживаемости при удалении узлов и последующей системной терапии составил 58%, в то время, как только при системном лечении данный показатель равнялся 24% (р 0,05).
Практически все больные с местно-распространенным процессом и низкодифференцированными формами НЭО ЖКТ 34 (63%) подвергались адъювантному системному лечению, которое, как правило, включало комбинации химиотерапии с иммунотерапией и/или терапией аналогами соматостатина (1 группа). Больные с локальным процессом и высокодифференцированными формами НЭО ЖКТ подвергались адъювантному лечению (химиотерапии) только в 17% случаев (2 группа). Показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости во второй группе приближались к 100%, в то время как в первой группе не превышали 10%. Однако показатели выживаемости (даже 10-летней) во второй группе без лечения также приближались к 100%, что говорит о нецелесообразности проведения системного лечения у больных с благоприятными признаками. Что касается больных с прогностически неблагоприятными признаками (G2-3, N1, ТЗ-4, с инвазией мышечного и серозного слоя) - все они без исключения подвергались системному лечению, а больные с благоприятными признаками в большинстве случаев подвергались только хирургическому лечению.
Нами определены клинико-морфологические и молекулярно-генетические факторы, влияющие на прогноз заболевания. Оценить их предиктивное значение в зависимости от типа системного лечения было сложно в связи малым числом наблюдений по каждому варианту лечения и, следовательно, отсутствием возможности выделить группы контроля в соответствии со схемой лечения и выявленными прогностическими факторами.
Молекулярно-генетическая характеристика нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта
Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта - гетерогенная патология, которая не имеет специфических ранних симптомов, часто протекает латентно и нередко выявляется на поздней стадии развития процесса.
В нашей работе практически все больные поступили в стационар с клиникой соответствующей опухолевому процессу той или иной локализации. Окончательный диагноз был поставлен не на основании результатов инструментальных методов обследования, а посредством гистологического исследования.
При морфологическом исследовании обычно оценивают не только гистологическую структуру, но и определяют тип клеток, имеющих отношение к гиперсекреторной функции. Нередко это требует сопоставления морфологической картины с клиническими данными, а также с биохимическими показателями уровней тех или иных гормонов и пептидов. Однако эти исследования также не всегда позволяют поставить точный диагноз. В нашей работе помимо рутинного морфологического пересмотра образцов опухолей больных с уже гистологически подтвержденными НЭО ЖКТ, выполнено иммуногистохимическое исследование. Во всех случаях произведена оценка иммуногистохимических маркеров: экспрессия CD 56, хромогранина -А, синаптофизина и КІ67. В результаты из 94 больных с предполагаемыми НЭО ЖКТ из исследования исключены 36 пациентов. Данный результат позволил нам сделать вывод о необходимости иммуногистохимического исследования при морфологическом подозрении на нейроэндокринную опухоль. Особенно это важно при местно-распространенном и/или метастатическом процессе, когда необходимо решение вопроса о тактике системного лечения. Однако следует отметить, что из 36 исключенных из исследования пациентов подавляющему большинству морфологический диагноз устанавливался в доиммуногистохимическую эру. Нами был рассмотрен ряд факторов, потенциально влияющих на прогноз НЭО ЖКТ. Многофакторный анализ не выполнялся, так как для оценки достоверности результатов данного материала недостаточно. Был выполнен однофакторный статистического анализа и выделены наиболее значимые показатели: пол, размер опухоли, локализация, G, глубина инвазии и статус регионарных лимфатических узлов.
На прогноз НЭО ЖКТ по данным ряда публикаций влияет как размер опухоли, так и критерий Т, который основан на оценке размера и глубины инвазии. Например, высокодифференцированные карциноиды прямой кишки размером менее 2 см протекают благоприятно, а при размере 2 см и более возрастает частота выявления менее дифференцированных форм заболевания, что сопровождается ухудшением показателей выживаемости. При карциноиде червеобразного отростка Stinner В. ориентируется на пограничный размер 1 см, считая, что с увеличением размера опухоли возрастает и частота метастазирования [106]. При планировании варианта хирургического лечения локальных форм НЭО также ориентируются на размер. При опухолях менее 1 см, как правило, выбирают эндоскопические варианты лечения. При размерах 2 см и более используют различные варианты резекций. Однако пока спорным является диапазон от 1 см до 2 см. Одни авторы предлагают экономные операции, другие - объемные. В нашей работе после оценки влияния различных размеров на течение заболевания мы выбрали пограничный критерий равный 2 см. При опухолях менее 2 см вне зависимости от локализации основного процесса показатель общей выживаемости составил 90%, а при опухолях более 2 см - всего 21 %. Частота отдаленных метастазов при опухолях более 2 см возросла в три с лишним раза.
Bartos М. и другие авторы при выборе метода хирургического лечения помимо размера учитывают и глубину инвазии [17]. В нашем исследовании отчетливо прослежена связь глубины инвазии с отдаленными результатами лечения. При ограниченном поражении слизистого слоя показатели 5-летней общей и безрецидивной выживаемости составили 100%, в то время как при инвазии в серозный слой данные показатели равнялись 60% и 36% соответственно. Глубина инвазии достоверно коррелировала с частотой метастазирования. Таким образом, при опухолях, размер которых превышает 2 см и при инвазии мышечного и серозного слоев в послеоперационном периоде целесообразно назначение системного лечения.
Кроме того, нами оценена прогностическая значимость статуса регионарных лимфатических. Данный признак рассматривается практически при всех локализациях. Нами было обнаружено достоверное увеличение частоты отдаленного метастазирования и уменьшение показателей общей выживаемости при поражении регионарных лимфатических узлов. Таким образом, наличие N+ также может являться показанием к адъювантному лечению.
Одну из важных ролей в определении прогноза заболевания и предсказания чувствительности к системным видам лечения играют степень дифференцировки опухоли и степень ее гистологической злокачественности. В частности, работы, посвященные оценке эффективности химиотерапии, указывают на крайне низкую чувствительность к данному виду лечения высокодифференцированных карциноидов. Низкодифференцированные опухоли более чувствительны к системному лечению, например, к препаратам платины. При НЭО поджелудочной железы максимальной чувствительностью к химиотерапии и таргетной терапии обладают высокодифференцированные формы заболевания. В соответствии с классификацией ВОЗ в зависимости от митотической и пролиферативной активности выделяют три группы нейроэндокринных опухолей (G1-G3). При этом G1-2 относятся к высоко дифференцированным, a G3-группа - к низко дифференцированным опухолям.
Похожие диссертации на Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта
