Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лимфома ходжкина: вопросы класификации, этиологии, патогенеза. морфологическая и иммунологическая характеристика опухолевого субстрата и реактивного клеточного микроокружения 12
ГЛАВА 2. Характеристика материала и методы исследования 63
ГЛАВА 3. Морфологическая и иммуногистохимическая характеристика лимфомы ходжкина с лимфоидным преобладанием 80
3.1. Нодулярное лимфоидное преобладание 80
3.2. Классический вариант, богатый лимфоцитами 88
ГЛАВА 4. Классическая лимфома ходжкина 105
4.1. Нодулярный склероз 108
4.2. Клеточная фаза нодулярного склероза 114
4.3. Смешанно-клеточный вариант 122
4.4. Вариант с лимфоидным истощением 130
ГЛАВА 5. Морфологические, молекулярно-биологические и иммунологические факторы прогноза при лимфоме ходжкина 138
ГЛАВА 6. Крупноклеточные лимфомы «серой зоны» 185
6.1. Диффузная В-крупноклеточная лимфома 187
6.1 Л. Диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками 189
6.1.2. Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома 201
6.1.3 Плазмобластная лимфома 215
6.1.4. Анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы 219
6.2 Анапластическая крупноклеточная лимфома 221
Заключение 255
Выводы 277
Литература
- Нодулярное лимфоидное преобладание
- Нодулярный склероз
- Диффузная В-крупноклеточная лимфома
- Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
Введение к работе
На современном этапе среди всех лимфом наиболее противоречивой и сложной как для патологов, так и для клиницистов, является лимфома Ходжкина. Ранее для обозначения данной нозологической формы употреблялся термин болезнь Ходжкина / лимфогранулематоз. В настоящее время в 98-99% случаев установлена моноклональная В-клеточная природа этого заболевания,
в связи с чем в классификации Всемирной Организации Здравоохранения 2001 года [Jaffe E.S., 2001] введен термин « лимфома Ходжкина». Термины
« лимфогранулематоз» и «болезнь Ходжкина» считаются устаревшими. На
протяжении более чем 100 лет обсуждалась природа этого заболевания: в
качестве первопричины заболевания предполагался инфекционный,
воспалительный процесс, необычная иммунологическая реакция, истинная опухоль. В 1890 году русский врач Березовский С, в 1898 Sternberg Си в 1902 году Reed D. описали цитологические характеристики гигантских клеток при болезни Ходжкина, получившие в русской литературе название клеток Березовского-Штернберга, в зарубежной литературе - клеток Рид-Штернберга. Первые исследователи расценили это заболевание как неопухолевое: туберкулезной ( инфекционной) или воспалительной природы. В последние 30 лет применение новых технологий, включая моноклональные антитела, иммуногистохимическую технику, молекулярные методы исследования реаранжировки генов иммуноглобулинов и генов Т-клеточных рецепторов, в частности, использование метода полимеразных цепных реакций на изолированных опухолевых клетках, сыграли решающую роль в изучении биологических основ лимфомы Ходжкина. В свою очередь, детальная биологическая характеристика заболевания служит основой для создания новых морфологических классификаций, что позволяет на более высоком уровне, с применением иммунологических и молекулярных методов исследования осуществлять диагностику лимфомы Ходжкина, дифференцируя ее со сходными на светооптическом уровне крупноклеточными лимфомами.
4
Морфологическая характеристика лимфомы Ходжкина в свете
классификации ВОЗ 2001 года претерпела значительные изменения в
отношении варианта с лимфоидным преобладанием. На основе
морфоиммунологических сопоставлений выделены 2 варианта лимфомы
Ходжкина с лимфоидным преобладанием: нодулярное лимфоидное
преобладание и классический вариант, богатый лимфоцитами, требующие
дифференциальной диагностики с крупноклеточными лимфомами
[Anagnostopoulos I. et al., 2000; Jaffe E. et al, 2001]. Кроме того, усложнилась и
пополнилась новыми вариантами так называемая «серая зона», включающая в
себя варианты лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом, сходные на
морфологическом уровне. В частности, выделены новые варианты диффузной
В-крупноклеточной лимфомы: диффузная В-крупноклеточная лимфома,
богатая Т-клетками и/или гистиоцитами, первичная медиастинальная В-
крупноклеточная лимфома, плазмобластная лимфома, анапластический вариант
диффузной В-крупноклеточной лимфомы, варианты анапластической
крупноклеточной лимфомы: «классический», лимфогистиоцитарный,
мелкоклеточный; вариант, богатый гранулоцитами. В связи с этим в целях
морфологической верификации диагноза лимфомы Ходжкина и исключения
неходжкинских крупноклеточных лимфом необходима разработка
морфологических и иммуногистохимических дифференциально-
диагностических критериев. Для последующих клинико-морфологических
сопоставлений необходим ретроспективный пересмотр биопсийного
материала с позиций классификации ВОЗ 2001 года [Jaffe E.S., 2001].
Лимфома Ходжкина необычайно гетерогенна по своему клиническому течению. По данным различных авторов от 10 до 40% случаев лимфомы Ходжкина являются резистентными к химиотерапии, что выражается в отсутствии полных ремиссий, ранних и поздних рецидивах заболевания [Horning S.J., 1998 Canellos G.P., 1992; Josting А., 2002]. Поиск новых схем химиотерапии и повышение их эффективности сопряжено с возрастанием смертности от осложнений в процессе лечения и поздних осложнений. В связи с
5 этим необходимость дифференцированного лечения предопределяет поиск клинико-лабораторных, молекулярных, иммунологических, морфологических факторов прогноза при лимфоме Ходжкина.
Целью исследования явилось создание алгоритма
морфоиммуногистохимической диагностики лимфомы Ходжкина и дифференциальной диагностики с крупноклеточными лимфомами «серой зоны». Установление морфологических, иммунологических, молекулярно-биологических (на уровне регуляции апоптоза) прогностических факторов при лимфоме Ходжкина.
Задачи исследования:
Разработать морфологические и иммуногистохимические критерии диагностики вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием: нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта, богатого лимфоцитами.
Дать подробную морфологическую и иммуногистохимическую характеристику классических вариантов лимфомы Ходжкина. Изучить экспрессию антигена TGF-P в опухолевых клетках, клетках реактивного микроокружения и стромы опухоли в плане критериев дифференциальной диагностики между нодулярным склерозом и смешанно-клеточным вариантом лимфомы Ходжкина.
Выявить возможные морфологические параметры плохого прогноза при сопоставлении 2-х групп больных (с благоприятным течением заболевания и неблагоприятным течением заболевания).
Изучить иммунологические характеристики опухолевых клеток и реактивного фона при лимфоме Ходжкина при сопоставлении 2-х групп больных в плане установления иммунологических критериев неблагоприятного прогноза.
Изучить экспрессию биомаркеров, регулирующих апоптоз: р53, BCL-2, р27 в 2-х группах больных в плане установления молекулярно-биологических факторов прогноза.
Оценить частоту экспрессии EBV в опухолевых клетках при лимфоме Ходжкина.
Разработать морфологические и иммуногистохимические критерии дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и анапластической крупноклеточной лимфомы, диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, богатой Т-клетками и / или гистиоцитами, первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы, анапластического варианта диффузной В-крупноклеточной лимфомы.
Научная новизна.
С позиции современной концепции лимфомы Ходжкина рассмотрены вопросы морфологической диагностики вариантов лимфомы Ходжкина, в том числе, наименее изученных в настоящее время вариантов с лимфоидным преобладанием: нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта, богатого лимфоцитами. Оба варианта характеризуются преимущественно нодулярным ростом и сходным морфологическим опухолевым субстратом. Разработаны критерии морфологической и иммуногистохимической дифференциальной диагностики вариантов лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием. С учетом особенностей морфологии опухоли и иммунофенотипических характеристик опухолевых клеток обосновывается точка зрения о том, что клеткой-предшественницей нодулярного лимфоидного преобладания является В-клетка зародышевого центра фолликула, а развтитие данного варианта лимфомы Ходжкина происходит на основе предсуществующего фолликула в результате его опухолевой трансформации. При классическом варианте, богатом лимфоцитами первые этапы лимфомагенеза происходят в мантийной зоне фолликула, что соотносится с особенностями морфологической картины и иммунофенотипа
7 опухолевых клеток, имеющих иммунологические признаки В-клетки позднего фолликулярного или постфолликулярного происхождения.
Охарактеризованы морфологические критерии вариантов лимфомы Ходжкина, требующие дифференциальной диагностики внутри классической лимфомы Ходжкина: классического варианта, богатого лимфоцитами, нодулярного склероза I и II типов, клеточной фазы нодулярного склероза, смешанно-клеточного варианта, в том числе, его интерфолликулярного подварианта, варианта с лимфоидным истощением.
Проанализированы морфологические, иммунофенотипические и молекулярно-биологические характеристики в двух группах больных с благоприятным и неблагоприятным течением лимфомы Ходжкина. Выявлены факторы неблагоприятного течения заболевания. Использование морфологических прогностических факторов при гистологическом исследовании биопсийного материала первичных больных лимфомой Ходжкина позволит в сочетании с клиническими прогностическими факторами выделить группу больных с I-II стадиями с неблагоприятным прогнозом, требующую дифференцированного терапевтического подхода. Показано, что при генерализации опухолевого процесса (III-IY стадии) подобных морфологических различий не выявлено. При проведении дополнительного иммуногистохимического исследования необходимо определить: 1) уровень экспрессии BCL-2 и 2) соотношение экспрессии CD 15 и CD30. В работе установлено, что выраженная экспрессия опухолевыми клетками лимфомы Ходжкина BCL-2 является независимым фактором плохого прогноза. Снижение уровня экспрессии опухолевыми клетками CD 15 более чем в 2 раза по сравнению с CD30 является иммунологическим фактором плохого прогноза при нодулярном склерозе и смешанно-клеточном варианте.
Проблема дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина с крупноклеточными лимфомами, входящими в «серую зону» на морфологическом уровне, решена с помощью разработанного алгоритма,
8 включающего морфологические и иммуногистохимические критерии. Дифференциальная диагностика лимфом «серой зоны» включает в себя:
нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина и классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами;
диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина;
диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина;
первичную медиастинальную В-крупноклетоную лимфому и нодулярный склероз лимфомы Ходжкина -NSII типа при поражении средостения;
лимфомы с анапластической морфологией (анапластическая крупноклеточная лимфома, анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы) и классические варианты лимфомы Ходжкина:
NS II типа, смешанно-клеточный и с лимфоидным истощением.
Изучены морфологические типы и иммунофенотипические особенности диффузной В-крупноклеточной лимфомы, богатой Т-клетками и/или гистиоцитами. Установлено, что диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами, и нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина характеризуются единым иммунофенотипом опухолевых клеток, что дает основание включить данные нозологические формы в биологическую «серую зону».
Детально охарактеризованы морфологические типы и иммунофенотип первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы. Показано, что экспрессия активационного антигена CD23 может служить одним из критериев дифференциальной диагностики данного варианта лимфомы с лимфомой Ходжкина и нодальной диффузной В-крупноклеточной лимфомой. Показана возможность выявления «химерного» иммунофенотипа в редких наблюдениях
9 лимфомы средостения, что позволяет отнести их к «медиастинальной лимфоме серой зоны».
В работе установлено, что ALK-позитивным анапластическим
крупноклеточным лимфомам свойственен морфологический облик бластных
лимфом. ALK-негативные анапластические крупноклеточные лимфомы с 0-
иммунофенотипом, характеризующиеся признаками выраженной анаплазиии
опухолевых клеток с наличием многоядерных форм, формируют
морфологическую и иммунологическую «серую зону» с лимфомой Ходжкина.
Применение широкой диагностической панели с использованием антител к
цитотоксическим молекулам и В-транскрипционным факторам позволяет
выявить линейную принадлежность лимфоидной опухоли (Т/ЕК или В-
клеточная природа) и верифицировать диагноз анапластической
крупноклеточной лимфомы или лимфомы Ходжкина.
Практическая значимость.
Необходимость проведения дифференциальной диагностики
нодулярного лимфоидного преобладания и классического варианта лимфомы
Ходжкина, богатого лимфоцитами, различающихся иммунофенотическими и
молекулярными характеристиками, диктуется различиями в биологическом
поведении опухоли, терапевтическом подходе. Комплекс разработанных
морфологических и иммуногистохимических критериев позволит
совершенствовать качество дифференциальной диагностики классической лимфомы Ходжкина и нодулярного лимфоидного преобладания.
Важное практическое значение имеют установленные морфологические, иммунофенотипические (на уровне опухолевой клетки и реактивного клеточного микроокружения) и молекулярно-биологические (на уровне регуляции апоптоза) прогностические критерии при лимфоме Ходжкина.
Использование выявленных морфологических, иммунологических и молекулярных факторов прогноза при первичной диагностике лимфомы Ходжкина, в сочетании с принятыми в настоящее время клиническими
10 прогностическими факторами, позволит выявить группу больных с неблагоприятным прогнозом, индивидуализировать лечебную тактику. Это позволит снизить частоту ранних и поздних рецидивов и избежать осложнений современной агрессивной химиотерапии у больных с прогностически благоприятным течением заболевания.
Входящие в «серую зону» лимфома Ходжкина и крупноклеточные лимфомы имеют сходную на световом уровне морфологическую картину (цитоморфология и характер роста опухолевых клеток, характер роста опухоли, выраженность и клеточный состав реактивного микроокружения, вторичные изменения) и представляют особую трудность в морфологической диагностике. Лимфома Ходжкина В-клеточного происхождения и некоторые новые варианты диффузной В-крупноклеточной лимфомы имеют общие основы лимфомагенеза и, нередко, сходный иммунофенотип. Кроме того, отсутствие в классификации ВОЗ 2001 года Ходжкино-подобной анапластической крупноклеточной лимфомы предполагает необходимость точной диагностики данных нозологических форм. Применение в практической работе разработанного алгоритма морфологической и иммуногистохимической дифференциальной диагностики лимфом «серой зоны» позволит с уверенностью диагностировать В- и ТУЕК- крупноклеточные лимфомы и сходные с ними варианты лимфомы Ходжкина, различающиеся по терапевтическим подходам и прогнозу течения заболевания. Результаты данной работы позволяют совершенствовать качество и уровень работы по морфологической диагностике онкогематологических заболеваний и могут быть использованы в патологоанатомических отделениях и онкологических диспансерах.
СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
BCR- В-клеточный рецептор
CD95 (Fas/APO-1) - рецептор, опосредующий апоптоз, с помощью рецепторно-лигандной системы CD95/FasL, член семейства фактор-некроза-опухоли (TNF)-рецепторных молекул («рецепторов клеточной смерти»).
NF-kB (nuclear factor-kappaB - ядерный фактор-каппа-В) - семейство транскрипционных факторов, которые были выявлены в геноме каппа-легких цепей Ig В-клеток.
CD (cluster differentiation), система CD - классификация лейкоцитарных антигенов (см. таблицу 3)
Ь&Н-клетка - лимфогистиоцитарная клетка (lymphocytic and histiocytic)
ФДК - фолликулярная дендритическая клетка
ЛХ - лимфома Ходжкина
НЛПЛХ - нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина
NSI и NSII типов (классификация нодулярного склероза по Британской гистологической градации)
ДБКЛ-БТкл - диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами
МБКЛ - первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
АКЛ - анапластическая крупноклеточная лимфома
АБП-метод - авидин-биотин-пероксидазный (иммуноферментный) метод
GHSG - немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина
EBV - вирус Эпштейна-Барр
TGF-P - цитокин трансформирующий фактор роста (3.
Нодулярное лимфоидное преобладание
Нодулярное лимфоидное преобладание диагностировано у 26 пациентов (7,2% от всех исследованных лимфом Ходжкина). У 25 пациентов диагноз установлен впервые, у одного пациента диагноз верифицирован при рецидиве заболевания через 3 года после окончания лечения по поводу лимфомы Ходжкина. Клиническая характеристика представлена в таблице 6.
Таблица 6. Клиническая характеристика пациентов с нодулярным лимфоидным преобладанием лимфомы Ходжкина.
Морфологическая характеристика. В 25/26 (96,2%) случаях рисунок строения лимфатических узлов тотально стерт за счет многочисленных крупных нодулей, сформированных за счет компактного расположения мелких лимфоидных клеток по периферии (рис. 7). В 15 /26 наблюдениях (57,7%) отмечался нодулярный рост, в 11- нодулярно-диффузный (42/3%). Кольцевидный коллагеновый фиброз вокруг нодулей отсутствует (рис. 8), или присутствует в виде незначительно выраженного периваскулярного фиброза. В отдельных наблюдениях отмечаются тонкие прослойки клеточной или коллагенизированной фиброзной ткани. В 1-м случае (рецидив заболевания) отмечалось очаговое поражение ткани лимфатического узла. Опухолевым субстратом нодулярного лимфоидного преобладания являются L&H - клетки, дискретно и равномерно расположенные в пределах нодулей (рис. 9) среди мелких лимфоидных клеток, гистиоцитов, в том числе эпителиоидных гистиоцитов; в небольшом количестве присутствуют плазмоциты.
В 3-х наблюдениях в пределах нодулей определяются остатки светлых зародышевых центров предсуществующих фолликулов (рис. 10), что косвенно свидетельствует о возникновении нодулярного лимфоидного преобладания на основе фолликулов. В 4/26 случаях (15,4%) помимо Ь&Н-клеток в опухолевом субстрате присутствуют одноядерные и многоядерные клетки с крупными ядрышками, напоминающие клетки Ходжкина и Березовского-Штернберга (рис. 11), в одном из этих наблюдений встречаются немногочисленные мумифицированные клетки. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты, эпителиоидноклеточные гранулемы отсутствуют. В 3/26 наблюдениях 11,5%) субкапсулярно отмечаются немногочисленные фолликулы с атрофичными зародышевыми центрами. Прогрессивно трансформированные зародышевые центры с четко очерченными границами, сформированные мелкими лимфоидными клетками, среди которых видны ФДК и отдельные очажки L&H-клеток, отмечены в 4-х наблюдениях (15.4%).
Иммуногистохимическая характеристика. Опухолевые В-клеточные нодули крупных размеров, имеют округло-овальную, вытянутую или неправильную форму. При иммуногистохимическом исследовании с антителом к CD20 отчетливо визуализируется характер роста опухоли. Так, при нодулярном росте в 6 из 15 наблюдениях (40, 0%) определяется небольшой экстранодулярный компонент (рис. 12а) в виде дискретно расположенных CD20+ опухолевых клеток среди Т-клеточного фона. В 11-ти биопсиях с нодулярно-диффузным характером роста опухоли диффузные участки характеризуются дезагрегацией В-клеточных нодулей в виде нечетко очерченных В-зон, тяжей, и ярко выраженным экстранодулярным компонентом среди Т-клеточного фона.
Интересно, что в отдельных клетках экстранодулярного компонента, выявлена слабая экспрессия онкобелка BCL-2.
Практически все опухолевые клетки экспрессируют PAX 5 (рис. 126), CD45, CD20, CD79a. Экспрессии IgM Ь&Н-клетками при иммуногистохимическом исследовании на срезах с парафиновых блоков не определяется. В 12/26 (46,2%) наблюдений отдельные опухолевые клетки слабо экспрессируют активационный антиген CD30. Экспрессия ЕМА не является диагностическим маркером нодулярного лимфоидного преобладания: выявлена в немногим больше половины наблюдений (14/26, 53,8%) с различной интенсивностью позитивных реакций: от слабой до сильной. В 21/26 (80,8%) случаях Ь&Н-клетки экспрессировали транскрипционный фактор BCL-6, в 16/26 случаях (61,5%) экспрессировали J-цепь ( рис. 12 в, г). В единичных наблюдениях отмечается слабая позитивная реакция в отдельных клетках при реакции с BCL-2 ( 10%). В 10/26 исследованных случаев с антителом к MuM.l ни в одном наблюдении не обнаружено экспрессии опухолевыми клетками данного В-транскрипционного фактора.
Нодулярный склероз
Основой данной главы послужил проспективный консультативный биопсийный материал 185 случаев лимфомы Ходжкина за 2002-2004 годы, присылаемый в отдел патологической анатомии опухолей человека НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН из различных регионов России и стран СНГ. В каждом случае проводилось морфологическое и иммуногистохимическое исследование на срезах с парафиновых блоков.
Все классические варианты лимфомы Ходжкина объединены единым иммунофенотипом опухолевых клеток. Нам представляется целесообразным прежде всего охарактеризовать иммуногистохимическую картину классической лимфомы Ходжкина (нодулярного склероза, смешанно-клеточного варианта, варианта с лимфоидным истощением; классический вариант, богатый лимфоцитами, представлен в главе 3), так как отличительные особенности различных вариантов классической лимфомы Ходжкина относятся к морфологической картине и включают в себя выраженность и характер фиброза, реактивного клеточного микроокружения, количество и цитоморфологию опухолевых клеток.
Иммуногистохимическая картина. При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки имеют иммунофенотип: CD45-, CD 15+, CD30+, ЕМА-/+ (часть опухолевых клеток экспрессирует данный антиген со слабой интенсивностью реакций), PAX 5+ (31 позитивных случаев из 34 исследованных по данному маркеру случаев - 91,2%), МиМ.1+ (34 позитивных случаев из 34 исследованных), CD20-/+, IgM-; Т-клеточные линейные антигены негативны, ALK-. Необходимо подчеркнуть, что в случаях положительной реакции с CD20, позитивной была лишь часть опухолевых клеток, с неравномерной интенсивностью реакции. Для классической лимфомы Ходжкина характерно формирование розеткоподобных структур из а) Экспрессия CD15 (мембранная, цитоплазматическая, dot-like реакция). АБП метод. Ув. х320. б) Экспрессия CD30 (мембранная, цитоплазматическая, dot-like реакция). АБП метод. Ув. х320. в) Экспрессия МиМ. 1. ПОЗИТИВНЫ опухолевые клетки и небольшое количество мелких лимфоидных клеток. АБП-метод. Ув. х400. г) Реакция с антителом к CD3 (клон эпсилон). Т-клетки образуют розеткоподобные структуры вокруг CD3-негативных опухолевых клеток. АБП-метод. Ув. х400.
Во всех наблюдениях почти 100% опухолевых клеток (кроме одного наблюдения- см .ниже) экспрессировали CD30. Количество СО!5-позитивных клеток колебалось от единичных (мембранная, цитоплазматическая. dot-like реакция) до подавляющего большинства позитивных опухолевых клеток. В 9-ти случаях (4,9%) не отмечалось экспрессии CD15, причем в 8-ми из них материалом послужили биопсии рецидивной опухоли после предшествующих курсов химиотерапии.
В 1-м наблюдении отмечался длительный анамнез заболевания без лечения (3 года). Отсутствовала экспрессия опухолевыми клетками CD45, CD15, В- и Т-антигенов, ALK. Опухолевые клетки экспрессировали PAX 5. MUM1, фасцин, и отдельные из них были CD30+ и ЕМА+ (со слабой интенсивностью реакции ЕМА). Рисунок строения лимфатического узла был тотально стерт за счет полиморфноклеточного инфильтрата с участками фиброза, наличием крупных «классических» клеток, расположенных дискретно. С учетом экспрессии PAX 5 и характерных морфологических признаков данное наблюдение было отнесено нами к смешанно-клеточному варианту лимфомы Ходжкина.
не отражает частоты встречаемости нодулярного склероза (около 70%) и смешанно-клеточного варианта (около 25%) в популяционном спектре гистологических вариантов лимфомы Ходжкина. Это объясняется тем, что исследуемый материал представлен теми биопсиями, которые вызывают трудности морфологической дифференциальной диагностики у патологов и присылаются на консультацию для уточнения диагноза. По сути, практически все они могут быть отнесены к так называемой «серой зоне», представляющей трудности для морфологической дифференциальной диагностики лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом, что требует проведения иммуногистохимического исследования.
Диффузная В-крупноклеточная лимфома
«Серая зона» - область морфологического перекреста лимфомы Ходжкина и крупноклеточных лимфом. В состав лимфом «серой зоны» входят, с одной стороны, нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина, классическая лимфома Ходжкина - смешанно-клеточный вариант, вариант с лимфоидным истощением, нодулярный склероз (NS II по Британской гистологической градации); с другой стороны, неходжкинские крупноклеточные лимфомы: варианты диффузной В-крупноклеточной лимфомы - диффузная В-крупноклеточная лимфома, богатая Т-клетками и/или гистиоцитами, первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома, анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы, плазмобластная лимфома, анапластическая крупноклеточная лимфома и ее варианты. Схематически лимфомы «серой зоны» представлены на рис. 48.
Дифференциальная диагностика лимфом «серой зоны» включает в себя:
1) нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина и классический вариант лимфомы Ходжкина, богатый лимфоцитами (глава 3);
2) диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами и нодулярное лимфоидное преобладание лимфомы Ходжкина;
3) диффузную В-крупноклеточную лимфому, богатую Т-клетками и/или гистиоцитами, и смешанно-клеточный вариант лимфомы Ходжкина;
4) первичную медиастинальную В-крупноклеточную лимфому и нодулярный склероз лимфомы Ходжкина;
5) лимфомы с анапластической морфологией (анапластическая крупноклеточная лимфома, анапластический вариант диффузной В-крупноклеточной лимфомы) и классические варианты лимфомы Ходжкина: NS II типа, смешанно-клеточный и с лимфоидным истощением.
Диффузная В-крупноклеточная лимфома была введена в REAL-классификацию 1994г. и впоследствии в ВОЗ классификацию 2001 года (таблица 33) как самостоятельный вариант зрелой В-клеточной опухоли. Диффузная В-крупноклеточная лимфома составляет до 30% всех лимфом [Anonymous., 1997].
Таблица 33. В-КЛЕТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ ПО КЛАССИФИКАЦИИ ВОЗ 2001 ГОДА В-клеточный лейкоз/лимфома из клеток-предшественников Зрелые В-клеточные опухоли: Хронический лимфоцитарный лейкоз/лимфома/лимфома из малых лимфоцитов В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточные опухоли: Плазмоклеточная миелома Плазмоцитома Болезни накопления моноклональных иммуноглобулинов Болезни тяжелых цепей Экстранодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны (MALT-лимфома)
Нодальная В-клеточная лимфома из клеток маргинальной зоны Фолликулярная лимфома Лимфома из клеток мантии Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Первичная медиастинальная (тимическая) В-крупноклеточная лимфома Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома Первичная выпотная лимфома Лимфома Беркитта/лейкоз Лимфоматоидный гранулематоз
Диффузные В-крупноклеточные лимфомы могут возникать de novo или в результате опухолевой трансформации зрелоклеточных В-клеточных лимфом: В-клеточного хронического лимфоцитарного лейкоза/лимфомы из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарной лимфомы, лимфомы из клеток маргинальной зоны или фолликулярной лимфомы (синдром Рихтера).
Морфологическим субстратом диффузной В-крупноклеточной лимфомы являются крупные клетки 20 мкм, нередко с выраженным ядерным полиморфизмом, эозинофильной цитоплазмой. Опухоль растет диффузно, иногда встречается внутрисинусное расположение опухолевых клеток. Митозы обычно многочисленны. Уровень пролиферативной активности, оцениваемый по экспрессии Ki-67, составляет от 40 до 90% клеток опухолевого субстрата. Как правило, присутствуют макрофаги, фагоцитирующие ядерные обломки. В части наблюдений морфологические признаки апоптоза бывают резко выраженными. Многочисленные макрофаги, фагоцитирующие апоптотические тельца, формируют Беркитто-подобные (Burkitt-like) участки. В этих случаях морфологическая картина требует дифференциальной диагностики с лимфомой Беркитта или с лимфаденитом Кикуши (неспецифический гистиоцитарный лимфаденит).
На основании особенностей цитоморфологии опухолевых клеток и выраженности реактивного компонента выделяют следующие морфологические типы диффузной В-крупноклеточной лимфомы: центробластный; иммунобластный; анапластический; плазмобластный; многодольчатый; с наличием веретеновидных клеток; смешанно-клеточный; богатый Т-клетками и/или гистиоцитами.
Примерно в 25% наблюдений один из цитоморфологических типов преобладает, что позволяет отнести лимфому к тому или иному морфологическому варианту диффузной В-крупноклеточной лимфомы. Необходимо подчеркнуть, что из вышеперечисленных цитоморфологических типов диффузной В-крупноклеточной лимфомы в классификации ВОЗ 2001г. отдельно выделены варианты: богатый Т-клетками и/или гистиоцитами, анапластический, плазмобластный.
В настоящее время проводятся многочисленные клинико-иммунофенотипические сопоставления с выделением различных по прогнозу групп диффузной В-крупноклеточной лимфомы: фолликулярного и постфолликулярного происхождения (из активированных В-клеток). Для отнесения лимфомы к группе фолликулярного происхождения обязательным условием является экспрессия CD 10 экспрессия с/без BCL-6 (маркеры фолликулярного происхождения). Диффузные В-крупноклеточные лимфомы, относящиеся ко 2-й группе - постфолликулярного происхождения, обладают иммунофенотипом активированных (антиген-индуцированных) В-клеток и экспрессируют MuM.l и CD 138.
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
Первичная медиастинальная (тимическая) В-клеточная лимфома впервые была описана в 1980 году [Lichtenstein A. et ai., 1980] и составляет от 0,9% до 3,7% от всех неходжкинских лимфом [Stein Н et al., 1992]. Медиастинальная В-крупноклеточная лимфома (МБКЛ) является одним из вариантов гетерогенной группы диффузных В-крупноклеточных лимфом, но благодаря клиническим, морфологическим и молекулярно-биологическим особенностям была выделена как самостоятельный вариант В-клеточных опухолей в REAL-классификации 1994 года и затем в ВОЗ классификации 2001 года.
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома чаще встречается у женщин, характеризуется массивным поражением средостения, инфильтрирует прилежащие структуры: легкие, плевру, перикард, мягкие ткани передней грудной стенки. Анатомическая локализация, иммунофенотипические и биологические признаки могут свидетельствовать о происхождении МБКЛ из тимической медуллярной клетки [Isaacson P., et al., 1987]. Так, в отличие от всех диффузных В-крупноклеточных лимфом опухолевые клетки МБКЛ так же, как и нормальные тимические медуллярные В-клетки, экспрессируют Т-линейно ограниченный интегральный мембранный белок MAL, кодируемый MAL-геном и ответственный за проницаемость гликолипидных молекул [Copie-Bergman С. et al. 2002]. Предполагается, что первично лимфома возникает в тимусе, с последующим возможным вовлечением лимфатических узлов передне-верхнего средостения [Jacobson J.O. et al., 1988]. Клинически лимфома часто протекает с выраженным синдромом верхней полой вены, могут отмечаться В-симптомы. Вовлечение костного мозга отмечается лишь при прогрессировании процесса. При рецидивах может отмечаться другая экстранодальная локализация: почки, центральная нервная система, печень, надпочечники [Lazzarino М. et al., 1993]. При врастании в ткань легкого МБКЛ необходимо дифференцировать с лимфоматоидным гранулематозом III типа [Guinee D.J. et al., 1994]. В отличие от МБКЛ лимфоматоидный гранулематоз III типа имеет морфологические признаки выраженной ангиоцентричности и сосудистой инвазии с некрозами; атипичные укрупненные клетки, экспрессирующие CD20 и EBV, расположены среди выраженного лимфоидного инфильтрата, содержащего В- и Т-клетки, иммунобласты, плазмоциты.
В настоящее время выявлены иммунофенотипические и молекулярно-генетические особенности данного варианта, выделяющие ее из группы диффузных В-крупноклеточных лимфом. Установлено, что опухолевые клетки имеют признаки реаранжировки генов Ig без продолжающейся соматической мутации [Leithauser F. et al., 2001] и экспрессируют РАХ5, BCL-6, MuM.l, CD38, свидетельствующие в пользу происхождения опухоли из активированных В-клеток на поздней стадии фолликулярной дифференцировки, или из В-клеток постфолликулярного происхождения. Следует подчеркнуть, что данные относительно реаранжировки/мутации генов BCL-2, BCL-6 и экспрессии BCL-2 и BCL-6 достаточно противоречивы [Capello D. et al., 2000; Palanisamy N. et al., 2002]. Установлено, что опухолевые клетки экспрессируют В-транскрипционные факторы: BSAP, кодируемый РАХ5 и участвующий в регуляции множества генов, вовлеченных в В-клеточную дифференцировку, Oct-2 и ВОВ.1 (транскрипционные факторы, соответствующие стадии фолликулярной дифференцировки и секреции Ig), PU. 1 ( транскрипционный фактор, участвующий в дифференцировке В-клеток, клеток миелоидной линии и макрофагов), В-линейно ограниченные антигены CD 19, CD20, CD22, CD79a, но не экспрессируют Ig [Barth T.F. et al. 2002]. Такая дискордантная экспрессия компонентов В-клеточного рецептора (Ig-, CD79a+) является уникальной особенностью МБКЛ, впервые описанной в 1995 году Kanavaros Р. с соавторами, и отличающей ее от других вариантов диффузных В-крупноклеточных лимфом. Как известно, при лимфоме Ходжкина так же не экспрессируется Ig, что можно объяснить как дефектной реаранжировкой генов тяжелых цепей Ig («неблагоприятными» мутациями), так и отсутствием в опухолевых клетках В-транскрипционных факторов Oct-2, ВОВ.1, Pu.l. Как следует из вышесказанного, этот патогенетический механизм не может быть принят для МБКЛ. Таким образом, причина отсутствия экспрессии Ig при медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме до сих пор не ясна.
Вместе с тем, экспрессия STAT 1 (U-13-сигнальный путь) и TRAF 1, участвующего в NF-kB-сигнальном пути в сочетании с отсутствием экспрессии Ig, сближают данный варинт лимфомы с классической лимфомой Ходжкина, при которой также отмечен высокий уровень TRAF 1, приводящего к активации NF-kB [Rodig S.J. et al., 2005] и, следовательно, к увеличению выживаемости Ig-негативных клеток Березовского-Штернберга [Kuppers R., Schwering I. et al., 2002]. Более того, как и при лимфоме Ходжкина [Barth T.F. et al., 2003], в опухолевых клетках МБКЛ недавно обнаружена ядерная локализация белка c-REL/p65 (одного из компонентов гетеродимера NF-kB) [Savage K.J. et al., 2003; Rosenwald A. et al., 2003], что свидетельствует о патогенетическом сходстве двух опухолей.
Как при классической лимфоме Ходжкина - нодулярном склерозе (в 50% случаев), так и при медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме (в 20% случаев) обнаружено удвоение короткого плеча 2-й хромосомы (2р15), что ассоциировано с амплификацией локуса REL и является одним из возможных путей активации NF-kB и, следовательно, резистентности опухолевых клеток к апоптозу [Joos S. et al., 2003]. Помимо этого, в 75% случаев медиастинальной В-крупноклеточной лимфомы и в 25% классической лимфомы Ходжкина обнаружено удвоение короткого плеча 9-й хромосомы (9р24, локус JAK2) [Bentz М. et al., 2001].
Traverse-GIehen А. с соавторами. [2004] сообщили о нескольких случаях «перекреста» между морфологией медиастинальной опухоли и ее иммунофенотипом, в частности, опухоль, соответствующая по морфологической картине медиастинальной В-крупноклеточной лимфоме, характеризовалась экспрессией CD15. Наличие сходных клинических, иммунофенотипических и генетических характеристик, а также случаи возникновения у одних и тех же пациентов МБКЛ и нодулярного склероза лимфомы Ходжкина (как композитная лимфома или метахронное возникновение), дают основание думать о наличии единой для этих заболеваний тимической медуллярной В-клетки-предшественницы (неопухолевого аналога).
![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/i/4304/180119.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс] Федорова Ирина Владимировна")
![Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4303/207703.png "Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] Волобуев Андрей Владимирович")
![Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс]](/i/i/4415/175711.png "Непальпируемый рак молочной железы. Клиника, диагностика, лечение [Электронный ресурс] Поляков Кирилл Владимирович")
![Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс]](/i/i/4602/185091.png "Флюоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия опухолей органа зрения с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда [Электронный ресурс] Крупнов Роман Николаевич")
![Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс]](/i/i/4427/199270.png "Значение биохимических показателей в комплексной диагностике и мониторинге метастазирования в кости рака молочной и предстательной желез [Электронный ресурс] Пашков Михаил Витальевич")
![Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (диагностика, лечение, прогноз) [Электронный ресурс]](/i/i/4436/208706.png "Плоскоклеточный рак кожи туловища и конечностей (диагностика, лечение, прогноз) [Электронный ресурс] Погосян Арман Амбарцумович")