![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/b/3349/180119.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]")
![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/d/3950/180119/450/1.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]")
![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/d/3950/180119/450/2.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]")
![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/d/3950/180119/450/3.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]")
![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/d/3950/180119/450/4.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]")
![Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]](/i/d/3950/180119/450/5.png "Комплексная ультразвуковая диагностика опухолей мягких тканей [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Материалы и методы исследования 28
2.1. Характеристика клинического материала 28
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение 38
3.1. Стандартное ультразвуковое исследование в диагностике опухолей мягких тканей 38
3.1.1. Доброкачественные опухоли 38
3.1.2. Злокачественные опухоли 52
3.2. Особенности допплерографической картины опухолей мягких тканей 65
3.2.1. Доброкачественные опухоли 65
3.2.2. Злокачественные опухоли 75
3.3. Дифференциальная диагностика рецидивов сарком и неопухолевых изменений в мягких тканях 92
Заключение 103
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Характеристика клинического материала
- Доброкачественные опухоли
- Доброкачественные опухоли
- Дифференциальная диагностика рецидивов сарком и неопухолевых изменений в мягких тканях
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Опухоли мягких тканей составляют 5% среди всех злокачественных новообразований. Мягкотканные саркомы встречаются сравнительно редко - от 0,2 до 2,6% (Каминская И.В , 2000, Алиев М.Д, 2004)
Несмотря на относительную редкость, опухоли мягких тканей характеризуются многообразием морфологического строения, локализаций и клинических проявлений Быстрый рост, агрессивное течение мягкотканных сарком и упорное их рецидивирование сочетаются с трудностями диагностики, как на ранних, так и на поздних стадиях заболевания (Апанасевич В.И., 2002, Алиев М Д., 2004).
Своевременная и уточняющая диагностика опухолей мягких тканей и в настоящее время остается сложной и во многом нерешенной проблемой клинической онкологии
К сожалению, доля ошибок на этапах диагностики высока и достигает 60-90% (Веснин А.Г., 1999) Объясняется это тем, что опухоли малого размера, расположенные в толще мышечной и жировой ткани, пальпаторно не определяются, а при большом размере и поверхностном расположении часто затруднительна дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачественных опухолей с неопухолевыми процессами (Трофимова Е.Ю. и др., 1997).
Основными направлениями лучевой диагностики на сегодняшний день являются определение характера опухоли, оценка местной распространенности и своевременное выявление рецидивов мягкотканных сарком. Современный диагностический арсенал включает большое количество трудоемких и дорогостоящих методов визуализации (инвазивную ангиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, радионуклидные методы), имеющих неодинаковую информативность в решении указанных задач Использование большинства из них сопряжено со значительной лучевой нагрузкой на пациентов, что ограничивает их повторное применение, особенно при динамическом наблюдении (Бебякин В.Г., 1996, Лукьянченко А.Б., 1998).
В последние годы все большее внимание специалистов привлекает метод ультразвуковой томографии, который отличается доступностью, неинвазивностью и безвредностью в сочетании с высокой результативностью.
Вместе с тем, возможности ультразвукового исследования еще полностью не реализованы в дифференциальной и топической диагностике внеорганных опухолей мягких тканей. На наш взгляд, это связано с отсутствием целенаправленных методологических подходов к применению ультразвуковой томографии.
Общепринятым является серошкальное сканирование: "при kuiuuum проводится
совокупный анализ отдельных ультразвуковых признаков (зв*ИМВ«ОТЕМтруіпірьі,
'tSstm
Сяйная/,///1 О»
4 состояния контуров, взаимосвязи с окружающими структурами), что позволяет в общих чертах описать картину различных типов опухолей (Трофимова Е.Ю., 1999, Каминская И.В., 2000).
Однако саркомы могут иметь эхографические признаки, встречающиеся при доброкачественных опухолях и наоборот. Поэтому на основании данных только стандартной сонографии невозможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. Это повышает внимание специалистов к допплеросонографии, которая позволяет оценивать степень васкуляризации опухоли. Несомпенный интерес представляют и допплерометрические методы количественной оценки кровотока в опухолях.
Представленные в литературе сведения по эхоскопической семиотике мягкотканных опухолей в зависимости от их морфологической принадлежности не содержат систематизированных данных. На современном этапе не определены роль и место допплерографии в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей. Не разработаны сонографические критерии при использовании цветокодированных допплеровских методик, позволяющие дифференцировать рецидивы сарком и фиброзные изменения. Отсутствуют обобщающие работы, рассматривающие методологию комплексного ультразвукового исследования при опухолях мягких тканей
Все выше изложенное определило актуальность и целесообразность выполнения настоящих клинико-диагностических исследований.
Цель исследования:
повышение эффективности диагностики опухолей мягких тканей путем использования комплексного ультразвукового исследования (стандартной сонографии и допплерографии).
Задачи:
-
Систематизировать особенности эхосемиотики опухолей мягких тканей в зависимости от их морфологического варианта и определить наиболее эффективные ультразвуковые критерии диагностики.
-
Изучить качественные и количественные показатели кровотока в первичных и рецидивных опухолях мягких тканей при использовании цветокодированных допплеровских методик и спектральной допплерографии.
-
На основании анализа данных комплексной сонографии разработать критерии дифференциальной диагностики рецидивов опухолей мягких тканей и неопухолевых изменений.
.,, 1С *«.- ^ *
4 Оценить диагностическую эффективность комплексной ультразвуковой
томографии с использованием допплерографии в выявлении доброкачественных новообразований и злокачественных опухолей мягких тканей, а также их рецидивов.
Научная новизна.
В результате проведенных исследований детально изучены, сопоставлены и систематизированы ультразвуковые признаки доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей с учетом морфологического варианта при дополнительном использовании допплерографии.
Описана уточненная ультразвуковая картина рецидивов злокачественных опухолей мягких тканей при использовании цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока. Показано, что одним из основных критериев дифференциальной диагностики рецидивов и неопухолевых изменений, развившихся в зоне оперативного вмешательства, является характер распределения сосудов. Так, для рецидивов был характерен рассыпной тип распределения сосудов с тенденцией к периферическим отделам, а при неопухолевых изменениях - воротный тип.
На основании полученных данных о высокой эффективности комплексного ультразвукового исследования разработан и обоснован алгоритм дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей, позволяющий оптимизировать процесс исследования
Практическая значимость.
Комплексное применение стандартного ультразвукового исследования и допплєросонографии дополнило новыми признаками ультразвуковую семиотику доброкачественных, злокачественных опухолей мягких тканей и их рецидивов.
Предложенная последовательность комплексного ультразвукового исследования позволит избежать ошибок, адекватно оценить распространенность опухоли и состояние окружающих структур для планирования объема оперативного вмешательства и при динамическом наблюдении своевременно выявлять рецидивы опухоли.
Высокая информативность комплексной сонографии с учетом безопасности и доступности позволит снизить частоту использования инвазивных и дорогостоящих лучевых методов диагностики
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
I. Стандартная сонография позволяет получить объективную информацию о локализации и качественных характеристиках опухоли (структуре, эхогенности, контурах и т.д.) и может служить одним из основных методов визуализации мягкотканных опухолей.
-
Дополнительное использование допплерографии для оценки степени васкуляризации опухолей способствует эффективной дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей мягких тканей.
-
Комплексное ультразвуковое исследование с применением цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока дает возможность своевременно выявлять рецидивы мягкотканных сарком на этапах динамического наблюдения.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Апробация работы.
Основные положения и результаты научных исследований доложены на конференции «Современные технологии в клинической медицине», посвященной 85-летию ЦНИРРИ (Санкт-Петербург, 2003 г.), конференции молодых ученых и специалистов ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 2003, 2004 гг.), заседании областного общества онкологов (2004 г.), областного общества рентгенологов (2004 г.), региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2004 г.).
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 19 таблиц и 22 рисунка. Список литературы включает 145 источников, из них 87 отечественных и 58 иностранных авторов.
Характеристика клинического материала
В работе представлены результаты исследования 99 пациентов с патологическим процессом в мягких тканях, находившихся на лечении или обследовании в клинике ГУ РЖИ онкологии с 2002 по 2004 г. включительно. Из них было 46 (46,5%) мужчин и 53 (53,5%) женщин в возрасте от 4 до 74 лет, средний возраст составил 44,6±1,2 года. Данные распределения больных по полу и возрасту представлены в таблице 2.
При анализе данных о распространенности заболеваний мягких тканей в различных возрастных группах установлено, что максимальное число наблюдений, как у мужчин, так и у женщин приходится на пятую и шестую декаду жизни.
Первичные опухоли мягких тканей конечностей, туловища и шеи были выявлены у 68 (68,7%) пациентов, рецидивные - у 17 (17,2%). В 14 (14,1%) наблюдениях диагностированы различные виды неопухолевых процессов -оссифицирующий миозит, воспалительные заболевания, фиброзные изменения (таб. 3).
Наибольшую группу составили пациенты со злокачественными новообразованиями - 45 (52,9%). Доброкачественные опухоли мягких тканей были выявлены у 40 (47,1%) больных. У всех больных морфологическое подтверждение диагноза получено по результатам цитологического исследования биоптата или гистологического изучения удаленной опухоли.
Распределение пациентов в зависимости от гистологического варианта опухоли отражено в таблице 5.
Среди доброкачественных опухолей преобладали липомы (29,4%), гораздо реже встречались ангиомы (8,2%), фибромы (7,1%) и синовиомы (2,4%). Из злокачественных новообразований наибольшее число составили миогенные саркомы - 11 (12,9%), реже, но с одинаковой частотой представлены липосаркомы (8,2%) и фибросаркомы (8,2%). Остальные морфологические варианты в наших наблюдениях были представлены в единичном проценте случаев.
Из общего числа злокачественных опухолей первичные саркомы были выявлены у 28 (62,2%) больных и рецидивные — у 17 (37,8%). Распределение больных с первичными и рецидивными саркомами мягких тканей в зависимости от их морфологического варианта представлено в таблице 6.
Чаще всего в наших наблюдениях рецидивировали миогенные саркомы (12,9% ), фибро- и липосаркомы (по 8,9%). Реже возврат заболевания наблюдался у пациентов с синовиальными и эпителиоидными саркомами, а также злокачественными фиброзными гистиоцитомами. Рецидивы сосудистых и недифференцированных сарком в нашем исследовании не встретились.
Распределение больных в зависимости от локализации опухоли отражает таблица 7. При анализе полученных данных было отмечено, что чаще опухоли локализовались в мягких тканях нижних конечностей — 30 (35,3%) больных, верхних конечностей - 20 (23,5%). Расположение новообразований в области туловища и шеи имело место у 28 (32,9%) и 7 (8,2%) пациентов соответственно. Злокачественные опухоли преимущественно располагались на нижних конечностях (24,7%), чаще в их проксимальном сегменте, а доброкачественные опухоли — в области туловища (20%). На шее с одинаковой частотой локализовались как доброкачественные, так и злокачественные опухоли (4,7% и 3,5% соответственно).
Больным с саркомами мягких тканей выполнено 35 (77,8%) оперативных вмешательств (таб. 8), из них 34 органосохраняющих, в том числе 20 с использованием интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ). Консервативное лечение (лучевая и/или химиотерапия) получили 10 (22,2%) пациентов.
Пациентам с доброкачественными опухолями в 15 (37,5%) случаях выполнено иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. Оперативные вмешательства выполнялись в тех случаях, когда доброкачественные новообразования вызывали болевой синдром либо значительный косметический дефект. В остальных случаях осуществлялось динамическое наблюдение.
Неопухолевые изменения составили 13,3% от общего количества больных с патологией мягких тканей. Данная группа включала в себя больных с воспалительными процессами, в том числе в послеоперационном периоде, наличием организовавшихся гематом, оссифицирующего миозита, послеоперационного и постлучевого фиброза.
Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли, диагностированные у 40 больных, составили I группу. При анализе ультразвуковых изображений в В-режиме для характеристики доброкачественных опухолей нами использовались следующие признаки: наличие опухоли, ее положение, количество выявленных опухолевых узлов (единичное или множественное), размер узловых структур. Далее оценивались форма образования, особенности его контуров, структуры, эхогенности, а также соотношения с окружающими органами и тканями.
Анализируя стандартную ультразвуковую картину доброкачественных опухолей, мы сформулировали ряд общих для них семиотических признаков. Частота встречаемости ультразвуковых признаков доброкачественных опухолей по данным стандартного ультразвукового исследования представлена в таблице 9.
Так, форма доброкачественных опухолей зависела от морфологического строения, размеров и локализации образования и в 55% наблюдений была овальной. Округлая форма была характерна преимущественно для липом размерами до 20 мм, которые располагались в подкожной жировой клетчатке. Неправильную форму в наших наблюдениях имели доброкачественные опухоли сосудистого генеза, а также крупные липомы и синовиомы вследствие давления окружающих тканей. Указанные особенности были отмечены и другими исследователями [10, 22, 24, 25, 26, 66,107, 118]
Подчеркнем, что для доброкачественных образований была нехарактерна полицикличная форма. Следует учитывать также, что изменение формы опухоли может происходить из-за компрессии датчиком в ходе исследования [6, 54, 66].
Важным диагностическим критерием является состояние контуров образования. Среди всех доброкачественных опухолей в большинстве наблюдений контуры были ровными и четкими (70% и 72,5%, соответственно).
Однако следует отметить, что в 30% случаев выявлена неровность контуров, чаще всего это было обусловлено особенностями роста опухоли (диффузный характер гемангиом и лимфангиом), а также давлением окружающих тканей (межмышечные липомы, синовиомы). Аналогичные данные получены и другими исследователями [1, 25].
Нечеткость контуров была выявлена в 30% случаев и наблюдалась у образований, изоэхогенных окружающим тканям. Сочетание ровности и четкости контуров было диагностировано нами в 72,5% случаев. Нечеткие и неровные контуры были характерны для сосудистых опухолей, что, как отмечалось выше, было связано с особенностями их строения и роста (диффузный характер, индурация окружающей клетчатки и т. п.).
Существенным ультразвуковым признаком является характеристика эхогенности выявленного образования [66]. Эхогенность (способность порождать акустический сигнал) опухоли оценивалась по следующей общепринятой в отечественной и мировой практике шкале:
изоэхогенная (средняя) - эхогенность изображения опухоли была близка к эхогенности окружающих тканей (жировой, мышечной).
гиперэхогенная (повышенная) - образование выглядело светлее окружающих тканей.
гипоэхогенная (пониженная) - на фоне окружающих тканей объект на экране выглядел темнее, чем окружающие ткани,
анэхогенная - гомогенные участки черного цвета. Доброкачественные новообразования имели преимущественно среднюю (изоэхогенные) или повышенную (гиперэхогенные) эхогенность - в 37,5% и 35%, соответственно. Гипоэхогенные образования выявлялись реже и составили 27,5% наблюдений. Полностью анэхогенными были жидкостные образования («свежие» гематомы, гигромы и т.п.), что позволило исключить опухолевый характер поражения. В то же время для доброкачественных сосудистых опухолей было свойственно наличие анэхогенных включений различной формы и размеров. В ряде наблюдений имело место сочетание участков высокой и низкой эхогенности. Дифференциальную диагностику в этих случаях проводили с организовавшимися гематомами и воспалительными изменениями.
Внутренняя структура доброкачественных опухолей в 52,5% наблюдений была равномерно неоднородной (равномерное, упорядоченное чередование включений различной плотности во всей плоскости акустического среза) и преимущественно наблюдалась у больных с липомами и фибромами. Неравномерно неоднородная эхоструктура (хаотическое чередование включений различной эхогенности, размеров и формы) имела место в 30% случаев и в основном была обусловлена наличием сосудов в самой опухоли, а также фиброзных включений и перегородок. В 47,5% включения имели повышенную эхогенность, а в 17,5% встретились анэхогенныё.
Таким образом, анализируя частоту встречаемости ультразвуковых признаков, характерных для доброкачественных опухолей, можно отметить наличие общих для них критериев: солитарность строения, средняя эхогенность (изоэхогенные), ровность и четкость контуров, равномерная неоднородность внутренней структуры. Полученные результаты не противоречат данным литературы [10, 48, 64, 72].
Однако имеются определенные особенности ультразвуковой картины различных гистологических вариантов опухолей, которые систематизированы в таблице 10.
Из данных таблицы видно, что для небольших (до 20 мм) и среднего (от 21 до 50 мм) размера липом характерна овальная или округлая форма (60 и 32%, соответственно), в то же время крупные липомы вследствие давления окружающих тканей в 8% наблюдений имели неправильную форму. Контуры опухолей, исходящих из жировой ткани, были четкими в 88%о и ровными в 92% случаев. Нечеткость и неровность контуров (12 и 8% соответственно) была обусловлена, как правило, небольшими размерами образований, у которых не всегда удавалось четко визуализировать фиброзную капсулу опухоли.
Эхогенность липом была средней (изоэхогенные в 56%) случаев), аналогичной таковой у окружающей подкожной жировой клетчатки. В 28%) случаев липомы представлялись гиперэхогенными и имели при этом размеры менее 20 мм.
Структура опухоли в 60% случаев была равномерно неоднородной, упорядоченной, сохраняя рисунок, свойственный окружающей подкожной жировой клетчатке. Однородность внутренней структуры в 28% случаев отмечена у образований небольших размеров.
В 68%) наболюдений в липомах, размеры которых превышали 21 мм, визуализировались линейные гиперэхогенные включения, обусловленные фиброзными перегородками, вследствие чего структура липом представлялась равномерно неоднородной. Липомы больших размеров (более 50 мм в наибольшем измерении) имели неравномерно неоднородную структуру за счет как выраженных фиброзных перегородок, так и собственных сосудов.
Локализовались липомы в 76% случаев в пределах подкожной жировой клетчатки и в 24% — межмышечно. Размеры липом в подавляющем большинстве случаев (76% ) не превышали 50 мм в наибольшем измерении.
Приводим клинические наблюдения.
Пациентка В., 50 лет. Обратилась с жалобами на чувство дискомфорта в межлопаточной области. При осмотре в подкожной клетчатке межлопаточной области пальпируется эластичное образование около 30 мм в диаметре, безболезненное, смещаемое. При ультразвуковом исследовании в мягких тканях (в подкожной клетчатке) межлопаточной области слева визуализируется изоэхогенное окружающей клетчатке образование овальной формы с ровными, четкими контурами, по структуре аналогичное жировой ткани, размеры его составили 24x6x34 мм (см. рис. 1). Эхоскопическая картина наиболее соответствует липоме мягких тканей межлопаточной области. Осуществлена тонкоигольная пункционная биопсия. Цитологическое заключение - липома мягких тканей. Произведено иссечение опухоли. Гистологическое заключение - липома. При контрольном ультразвуковом исследовании объемных образований в мягких тканях послеоперационной области не обнаружено.
Доброкачественные опухоли
Метод ультразвуковой допплерографии использует открытый в 1842г. Допплером эффект изменения частоты отраженного от движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя [64,117]. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации. Результатом обработки допплеровского сдвига частот может быть допплеровский спектр, при анализе которого оцениваются количественные параметры кровотока либо цветовая картограмма потока, отражающая движение частиц крови в сосуде в режиме реального времени. Допплеровским спектром называется пространственное распределение допплеровского сдвига частот, полученное за один сердечный цикл при отражении ультразвукового луча от всех частиц, движущихся в сосуде. При получении цветовой картограммы потока могут кодироваться как скорости движения частиц (ЦДК), так и их энергии (ЭД) [64]. Упрощенно получение цветовой картограммы при кодировании скорости может быть представлено следующим образом: в каждый момент времени осуществляется спектральный анализ потока с вычислением величины средней скорости движения частиц в данный момент времени, которая и кодируется на цветовой шкале определенным цветовым паттерном, причем частицы, движущиеся к датчику, кодируются одной цветовой гаммой, от датчика - другой. Чем выше скорость движения частиц, тем ярче цвет. Получаемая цветовая картограмма зависит от скорости движения частиц, от направления движения частиц и от угла между ультразвуковым лучом и продольной осью сосуда. В случае кодирования по энергии в каждый момент времени происходит разложение составляющих допплеровского спектра по количеству частиц, затем вычисляется площадь под кривой распределения частиц по скоростям, величина которой и кодируется на цветовой шкале: чем больше величина площади, тем более интенсивным цветом отображается данный спектр. Чувствительность к низким скоростям кровотока и улучшенная детализация сосудов, присущие энергетическому допплеру, были использованы для детектирования потока крови в тех сосудах, которые плохо отображаются с помощью обычного цветового допплера [64, 66, 119, 123, ].
Анализируя ультразвуковые изображения в режиме цветового допплеровского кодирования по скорости (ЦДК) и энергии (ЭД) потока мы оценивали следующие признаки: наличие собственных сосудов в массиве опухоли, степень васкуляризации по 4-х балльной шкале (0 баллов -отсутствие регистрируемого интратуморозного кровотока - при ЦДК и ЭД не выявлялись стойкие участки окрашивания, 1 балл - незначительный регистрируемый интратуморозный кровоток- визуализация 1-2 сосудов в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях, 2 балла - умеренный регистрируемый интратуморозный кровоток - четкое определение 3-5 цветовых «точек» и «линий» - сосудов в различных отделах опухолевого узла, 3 балла -выраженный регистрируемый интратуморозный кровоток - интенсивное окрашивание сосудов по всей площади сканирования с четкой визуализацией более 5 отдельных ветвей), распределение сосудов в плоскости акустического среза, характер их деления. При спектральной допплерографии (СД) изучались особенности огибающей допплеровского спектра, а также количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость кровотока (V max), минимальную диастолическую скорость (V min), усредненную по времени скорость (TAV), резистивный индекс или индекс Пурсело (IR, Index Resistivity), пульсативный индекс или индекс Гослинга (IP, Index Pulsativity) [64].
В доброкачественных опухолях мягких тканей в 72,5% случаев не регистрировался собственный кровоток в режиме цветового допплеровского кодирования по скорости и энергии потока, степень васкуляризации при этом составила 0 баллов. Оценить количественные параметры кровотока в подавляющем большинстве наблюдений не представлялось возможным в связи с малым диаметром внутриопухолевых сосудов, что не позволяло получить устойчивый допплеровский спектр, необходимый для корректного проведения измерений. Описанные изменения были характерны для липом и фибром, что соответствует данным других исследователей [22, 23, 24, 54, 70].
Приводим клинические наблюдения.
Пациент С, 47 лет. Поступил с жалобами на наличие объемного образования на шее справа. При пальпации в нижней трети шеи справа определяется эластичное образование около 20 мм в диаметре с ровными контурами, смещаемое, слабо болезненное. При ультразвуковом исследовании в подкожной клетчатке боковой поверхности шеи справа визуализируется изоэхогенное окружающей клетчатке образование размерами 24x34 мм овальной формы с ровными, четкими контурами, по структуре аналогичное жировой ткани. При ЦДК и ЭД собственные сосуды в образовании не обнаружены (см. рис. 11). Эхоскопическое заключение -липома мягких тканей боковой поверхности шеи справа. Под контролем ультрасонографии выполнена пункционная биопсия. Цитолгическое заключение — липома мягких тканей.
Доброкачественные сосудистые опухоли (гемангиомы) в режиме допплерографии имели специфичную картину. Частота встречаемости допплерографических признаков при доброкачественных сосудистых опухолях представлена в таблице 14.
Из данных, приведенных в таблице, следует, что при допплерографии для сосудистых опухолей характерно наличие окрашиваемых сосудов в 71,4% наблюдений, что является значимым признаком именно гемангиом. Степень васкуляризации при гемангиомах составила 3 балла.
При ЦДК и СД представлялось возможным определить тип гемангиом (артериальные, венозные и смешанные). Для артериальных сосудов была характерна кривая с наличием пиков, соответствующих фазам сердечного цикла. Интратуморозные артерии имели низкое периферическое сопротивление и у них на кривой пульсовой волны выделены следующие особенности: систолический пик (соответствует максимальному возрастанию скорости кровотока в период изгнания), катакротическии пик (соответствует началу периода расслабления), дикротический пик (соответствует периоду закрытия аортального клапана) и диастолическая фаза (соответствует фазе диастолы). Венам была присуща кривая, близкая к монофазной (см. рис. 12 и 12а).
В наших наблюдениях в гемангиомах визуализировались как артерии, так и вены, то есть кровоток носил смешанный характер.
При анализе количественных показателей кровотока отмечена значительная вариабильность допплерометрических показателей. В частности, максимальная линейная скорость кровотока (Vmax) колебалась от 5,85 до 31,9 см/с, минимальная (Vmin) от 2,92 до 9,4 см/с и усредненная по времени линейная скорость (TAV) от 4,83 до 15,1 см/с. Средние значения скоростных показателей составили 15,45± 13,03 см/с, 6,407±3,25 см/с и 10,21±4,98 см/с соответственно.
Дифференциальная диагностика рецидивов сарком и неопухолевых изменений в мягких тканях
Наиболее яркой клинической чертой сарком мягких тканей является их склонность к упорному и частому рецидивированию. Многие авторы склонны считать развитие рецидивов после первичного удаления опухоли скорее правилом, чем исключением [2, 4, 55]. Высокая частота рецидивирования в значительной степени обусловлена тем, что во время оперативного вмешательства хирурги, удаляя первичную опухоль, не всегда учитывают особенности роста и распространения злокачественных новообразований мягких тканей [32, ].
В наших наблюдениях возврат опухоли был отмечен в период от 2 недель до 4 лет после удаления опухоли, средний срок составил 12 ± 2 месяца. Чаще всего рецидивировали миогенные саркомы (8,9%) и липосаркомы (8,9%).
Своевременное распознавание" рецидивов Шгкотааных сарком, особенно после проведенного хирургического и лучевого воздействия, все еще остается одной из сложнейших диагностических задач клинической онкологии [52]. Обусловлено это как существенными анатомо-топографическими нарушениями в зоне оперативного вмешательства, так и развитием выраженных фиброзных изменений [2]. Указанные факторы зачастую не позволяют пальпаторно выявить участки уплотнения, особенно при их небольших размерах. В то же время развитие воспалительных осложнений, инородные тела, организовавшиеся гематомы и т. п. могут создавать ложное впечатление о рецидиве опухоли [52].
Пациентам, прооперированным по поводу сарком мягких тканей, было выполнено 35 контрольных ультразвуковых исследований зоны хирургического вмешательства. Рецидивы опухолей были выявлены в 48,6%, в 31,4% — неопухолевые изменения, а в 20% не было обнаружено какой-либо патологии. Частота встречаемости ультразвуковых признаков рецидивов злокачественных опухолей при исследовании в В-режиме представлена в таблице 18.
Как следует из таблицы 18, рецидивные опухоли чаще имели многоузловой характер роста (88,2%). Связано это, по всей видимости, с наличием нескольких опухолевых зачатков. Форма рецидивных узлов была неправильной, при выраженном фиброзе окружающих тканей приближалась к полигональной или звездчатой.
Нечеткость контуров объемного образования отмечена в 64,7%. В 35,3% случаев контуры были легко различимы, когда рецидивная опухоль развивалась на фоне уплотненных вследствие фиброзных изменений или отека тканей. Во всех наблюдениях поверхность образований была неровной, имела бугристые (58,8%) или лучистые (41,2%) очертания. Сочетание нечеткости и неровности контуров отмечено в 58,8% наблюдений.
Характерным для рецидивов, как и для первичных сарком, можно было считать пониженную эхогенность узлов. Структура их была неравномерно неоднородной в 82,4% случаев и соответствовала таковой при первичных злокачественных опухолях мягких тканей.
Включения визуализировались в 58,7% наблюдений, в 23,5% они были анэхогенными (сосуды), в 17,6% - гиперэхогенными (фиброз) и в 17,6%) носили смешанный характер. Минимальные размеры выявленного нами при ультразвуковом исследовании и подтвержденного гистологически рецидива составили 10 мм.
Таким образом, стандартное ультразвуковое исследование позволяет заподозрить рецидив злокачественной опухоли. Однако, не всегда по результатам только серошкального сканирования представляется возможным провести дифференциальную диагностику рецидивных узлов и неопухолевых изменений, развивающихся в послеоперационной области.
Особые диагностические трудности вызывают фиброзные изменения, а также воспалительные процессы, возникающие после хирургического вмешательства и лучевой терапии [2, 45]. Все изложенное побудило нас заняться изучением дифференциальных семиотических признаков рецидивов злокачественных опухолей мягких тканей и неопухолевых процессов по данным допплеросонографии.
Частота встречаемости основных допплерографических признаков при рецидивах злокачественных новообразований и различных неопухолевых поражениях мягких тканей приведена в таблице 19.
Рецидивы злокачественных опухолей характеризовалась наличием собственных сосудов в 82,3%, при чем в 41,2% степень васкуляризации составила 3 балла. Собственный кровоток в наших наблюдениях не определялся ввиду небольшого размера (менее 20 мм) рецидивной опухоли.
Визуализируемые сосуды имели диаметр 1 мм, резко извитой ход, который не всегда удавалось проследить на всем протяжении, и беспорядочный характер деления.
Располагались сосуды преимущественно (47,1%) в периферических отделах и имели смешанный спектр в 64,7%. Данные допплерометрии были і неспецифичны, значения основных параметров колебались: Vmax от 8,4 до 46 см/с, Vmin от 1,28 до 21,4 см/с, TAV от 4,6 до 31,6 см/с, IR от 0,536 до 0,910Г1Р от 0,779 до 1,720. - -- Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка Е., 73 года. Из анамнеза: в 2001 году выполнено широкое иссечение саркомы мягких тканей левого бедра с интраоперационной лучевой терапией 20 Гр. Три месяца назад отметила появление уплотнения в области послеоперационного рубца, которое значительно увеличилось в размерах за последний месяц. При осмотре в верхней трети левого бедра, в области послеоперационного рубца определяется опухолевидное образование размерами 90x60 мм, туго-эластичной консистенции, болезненное.
При ультразвуковом исследовании в проксимальном отделе послеоперационного рубца по медиальной поверхности левого бедра определяется гетерогенное мягкотканное образование размерами 57x3 5 мм с гиперэхогенным центром и гипоэхогенной периферией, содержащее анэхогенные включения и выраженную собственную сосудистую сеть. Контуры узла бугристые, довольно четкие. Явного распространения опухоли на промежность не отмечено. Сосудистый пучок бедра располагается кпереди от образования. В медиальных отделах левой паховой складки имеет место аналогичный узел 10x8x15 мм. При ЦДК в обоих рецидивных узлах визуализируются множественные мелкие извитые собственные сосуды, преимущественно в периферических отделах (см. рис. 20 и 20а). Провести допплерометрию не представляется возможным из-за их малого калибра. Окружающие опухоль ткани имеют повышенную эхогенность, структура их сглажена. Эхоскопическое заключение - рецидив саркомы мягких тканей.
Произведено широкое иссечение опухоли. Гистологическое заключение - рецидив рабдомиосаркомы.
Неопухолевые изменения составили 13,3% от общего количества выявленной патологии мягких тканях. Данная группа включала в себя больных с воспалительными процессами, которые развивались в послеоперационном периоде, с наличием организовавшихся гематом, оссифицирующего миозита, послеоперационного и постлучевого фиброза. Наиболее часто после проведенного оперативного и/или лучевого воздействия в зоне вмешательства происходит развитие выраженных в той или иной степени фиброзных изменений, которые значительно затрудняют своевременное выявление рецидивов, а в ряде случаев и симулируют их [45]. В наших наблюдениях частота таких изменений составила 20% от общего числа прооперированных больных. При сканировании в В-режиме отмечалось повышение эхогенности (72,7%) мягких тканей послеоперационной области (подкожной жировой клетчатки, мышц и т.д.), структура их была сглаженной, равномерно неоднородной в 63,6% наблюдений, однако на этом фоне отчетливо дифференцировались отдельные утолщенные фиброзные перегородки и гетерогенные включения (27,3%). Указанные изменения в 54,5% случаев носили диффузный характер, не имели четких контуров. В то же время в 45,5% наблюдений отмечался узловой характер фиброза. Образования имели повышенную эхогенность, четкие (18,2%), ровные (27,3%) контуры. Сочетание четкости и ровности контуров наблюдалось в 22,8% случаев. Структура их была равномерно неоднородной, близкой к слоистой.
