Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Постмастэктомический синдром, современная классификация, распространенность 14
1.2. Отечный вариант постмастэктомического синдрома, классификация 16
1.3. Методы оценки постмастэктомического отека .21
1.4. Нейропатический вариант постмастэктомического синдрома, клиническая и субклиническая манифестация постмастэктомической нейропатии, синдром малой грудной мышцы. Методика исследования соматосенсорных вызванных потенциалов .26
1.5. Психологическая манифестация постмастэктомического синдрома. Методики оценки тревожно-депрессивного состояния пациенток онкологического профиля 30
1.6. Оценка качества жизни больных после мастэктомии 34
1.7. Методики профилактики постмастэктомического синдрома. Интраоперационные способы превенции послеоперационных осложнений 35
1.8. Заключение по обзору литературы 38
Глава 2. Характеристика больных и методика работы 41
2.1.Характеристика групп больных 41
2.2. Методика работы 47
2.2.1.Ультразвуковая оценка постмастэктомической зоны 48
2.2.2.Оценка неврологических нарушений постмастэктомической зоны .53
2.2.3. Оценка психологической манифестации постмастэктомического синдрома .56
2.2.4.Оценка качества жизни больных после мастэктомии 58
2.2.5. Статистическая обработка данных 63
2.2.6. Заключение по характеристике больных и методике работы. 63
Глава 3. Способ мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка. онкологические и функциональные результаты .65
3.1. Способ мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка как полифокальный метод профилактики постмастэктомического синдрома .65
3.2. Результаты лечения и манифестация постмастэктомического синдрома в зависимости от вида операции 71
3.2.1. Общая и безрецидивная выживаемость больных обеих групп .74
3.2.2. Ультразвуковая картина постмастэктомической зоны 75
3.2.3. Постмастэктомическая брахиоплексопатия 82
3.2.4. Тревожно-депрессивное состояние больных после обеих модификаций мастэктомии 87
3.2.5. Оценка качества жизни основной и контрольной групп 91
Заключение 96
Выводы 103
Практические рекомендации .104
Список литературы 105
- Нейропатический вариант постмастэктомического синдрома, клиническая и субклиническая манифестация постмастэктомической нейропатии, синдром малой грудной мышцы. Методика исследования соматосенсорных вызванных потенциалов
- Оценка психологической манифестации постмастэктомического синдрома
- Способ мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка как полифокальный метод профилактики постмастэктомического синдрома
- Тревожно-депрессивное состояние больных после обеих модификаций мастэктомии
Введение к работе
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) остается острой социально-экономической проблемой, несмотря на мировой опыт по тактике ведения и профилактике этого заболевания, увеличивается темп нарастания заболеваемости (Аксель Е.М., 2011). Однако проблемой является не только распространенность и смертность от РМЖ, но и осложнения специального лечения заболевания, приводящие к инвалидизации в 21 –40% случаев (Евтягин В.В. с соавт., 2007; Кондаков А.В. с соавт., 2001; Avrahami R. et al., 2004; Kitamura Y. et al., 2005).
Радикальная мастэктомия приводит к развитию сложного комплекса – постмастэктомического синдрома (ПМЭС) (Бабик А.И., 2007). Течение ПМЭС отличается разнообразием симптомов и клинических форм; как местных (лимфорея, болевой синдром, постмастэктомический дефект, отек руки, ограничение амплитуды движений в плечевом суставе, брахиоплексопатия), так и системных (психо-эмоциональной фрустрация, снижении качества жизни (Ананьева Е.П., 2012; Кондаков А.В. с соавт., 2001).
Самые грозные осложнения мастэктомии связаны не с удалением молочной железы, а с этапом лимфодиссекции (Родионов В.В., 2011). Однако уменьшение объема этого этапа операции лимитировано несовершенной материально-технической базой, выражающееся в отсутствии эндоскопического оборудования для лимфодиссекции, зарегистрированных контрастирующих нанопрепаратов для проведения детекции сигнального лимфоузла и т.д. (Петровский А.В.,2011).
Превентивные и лечебные методики по снижению частоты и выраженности ПМЭС в основном направлены на одно или несколько осложнений, но не на весь симптомокомплекс. Большинство лечебных и диагностических пособий также требуют дорогостоящего оборудования и не являются рутинными для лечебно-диагностической сети.
Поэтому самым адекватным методом борьбы с ПМЭС остается способ интраоперационной профилактики. Большинство таких методик обладают монофокальным действием, т.е. снижают риск развития только одного из осложнений – лимфореи ( с соавт., 2011; Исмагилов А.Х. с соавт., 2008; Корытов О.В. с соавт., 2011; Чиссов В.И. с соавт., 2009 и др.)
Одной из методик, обладающей полифокальным характером, является радикальная мастэктомия с сохранением головной вены (v. cephalica) и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка (ТАСНП), которые удаляются при выполнении стандартного варианта мастэктомии (Куликов Е.П. с соавт., 2004).
Функция ТАСНП заключается в обеспечении трофики и иннервации m. pectoralis major et minor, что априори позволяет прогнозировать меньшую степень атрофии данных мышц. При сохранении ТАСНП меньше вероятность развития дисфункции плечевого состава, риск развития атрофии мышц (Рыбин О.Н., 2006; Moosman D.A., 1980; Wright I.S., 1945).
Головная вена (ГВ) является важной коллатералью венозного оттока верхней конечности и при сдавлении подмышечной вены берет на себя функцию основного коллектора. V. cephalica анастомозирует с v. basilica и глубокими венами верхней конечности, что и обеспечивает возможность обходного венозного оттока по ней (Рыбин О.Н., 2006).
Это пособие является абсолютно экономически выгодным, т.к. не требует дополнительного оборудования и значительной затраты времени (Бубликов И.Д. с соавт., 1999). Однако нет данных об отдаленных онкологических и функциональных результатах этой методики. Так как постмастэктомические осложнения могут развиваться от 6 месяцев до 10 лет после операции, изучение данного вопроса становится актуальным (Avrahami R. et al., 2004; Pecking, A.P., 1995; Heyes S. et al., 2005). Кроме того, на данном этапе развития медицины представляется возможным оценить не только клинические формы, но и субклинические варианты ПМЭС с помощью более современных и тонких диагностических методик.
Цели и задачи исследования
Целью настоящей работы является улучшение отдаленных результатов хирургического лечения рака молочной железы путем снижения частоты и выраженности постмастэктомических осложнений за счет выполнения функционально-щадящей мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и выраженность послеоперационных осложнений у больных, перенесших мастэктомию в классическом варианте и с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.
-
Разработать методику ультразвуковой и нейромиографической оценки функциональных постмастэктомических нарушений.
-
Изучить 3 и 5-летнюю выживаемость больных раком молочной железы после радикальной мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка.
-
Изучить психо-эмоциональный статус и качество жизни данных
категрий пациенток.
Научная новизна работы
Конкретизированы и систематизированы причины постмастэктомических осложнений после радикального лечения рака молочной железы и методики диагностики и коррекции этих нарушений.
Разработан способ одномоментной комплексной оценки функциональных нарушений постмастэктомической зоны с помощью ультразвуковой диагностики. Впервые использована методика коротколатентных вызванных соматосенсорных потенциалов в контексте оценки постмастэктомической брахиоплексопатии. Впервые произведена оценка частоты отдаленных послеоперационных осложнений при выполнении данной модификации мастэктомии, доказана полифокальность влияния данного вида операции на
снижение клинической манифестации, а также субклинических форм синдрома. Доказано улучшение качества жизни больных, перенесших радикальное лечение по поводу рака молочной железы при выполнении данного варианта мастэктомии.
Практическая значимость работы
Предлагаемая модификация радикальной мастэктомии способствует
уменьшению частоты и степени выраженности отдаленных постмастэктоми-
ческих осложнений. Способ одномоментной комплексной оценки
функциональных нарушений с помощью ультразвуковой диагностики и
коротколатентных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет
диагностировать клинические и субклинические формы постмастэктомического
синдрома. Модификация радикальной мастэктомии по Маддену с сохранением
головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка направлена
на улучшение качества жизни больных, перенесших хирургическое лечение по
поводу рака молочной железы, уменьшению инвалидизации и укреплению
психо-социальной адаптации этой категории женщин.
Реализация результатов исследования
Разработанные методики профилактики постмастэктомического синдрома и инструментальной оценки функциональных нарушений внедрены в практику Рязанского областного клинического онкологического диспансера, кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики ФДПО и кафедры нервных болезней, ГБУ ВПО РГМУ им. академика И.П. Павлова Минздрава России. Полученные данные опубликованы в центральной медицинской печати, доложены на научных конференциях.
Апробация работы
Апробация работы проведена 16 декабря 2013 года на межкафедральном заседании кафедр ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России и 20 марта 2014 года на клинической конференции МНИОИ им. П.А. Герцена Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, среди них 4 статьи в изданиях, рецензируемых ВАК Российской Федерации; 3 тезиса в материалах научных конференций и съездов, в том числе – 1 в материалах зарубежного конгресса, оформлена заявка на патент, получена приоритетная справка.
Объем и структура диссертации
Нейропатический вариант постмастэктомического синдрома, клиническая и субклиническая манифестация постмастэктомической нейропатии, синдром малой грудной мышцы. Методика исследования соматосенсорных вызванных потенциалов
Постмастэктомическая брахиоплексопатия, как и ПМЭС, отличается полиморфизмом проявлений. Частота возникновения данных расстройств вариабельна и по данным различных авторов колеблется от 1,2 до 30% [29]. При учете не только клинических манифестаций, но и субклинических проявлений, распространенность будет значительно выше, до 81% [5, 131]. Нейрогенные нарушения связаны не только с непосредственной травмой нервов вследствие мастэктомии или рубцовыми изменениями послеоперационной зоны, но и с флебогемодинамическими нарушениями, т.к. состояние концевого аппарата нерва позволяет оценивать степень ишемических изменений. Тактильная и болевая чувствительности коррелированы компенсацией васкулярных расстройств и нормального функционирования коллатерального кровотока [40, 71]. Существует 3 основных неврологических синдрома, ассоциированных с мастэктомией и протекающих по типу туннельных плексопатий: скаленус-синдром, синдром Райта-Мендловича и синдром Фолкнера- Уэдла.
Синдром Райта-Мендловича (синдром малой грудной мышцы, гиперабдукционный синдром) – самый распространенный неврологический постмастэктомический статус, встречается более чем у половины больных и приводит к ПМО более чем в 70% случаев [100]. В основе данного нарушения лежит сдавление аксиллярных сосудов и стволов плечевого сплетения измененной m. pectoralis minor [83, 203, 264]. При выполнении мастэктомии происходит как механическая травматизация мышцы на этапе интерпекторальной лимфодиссекции, так и ее ишемия вследствие пересечения грудной ветви торако- акромиального сосудисто-нервного пучка, отвечающего за трофику и иннервацию малой грудной мышцы [207]. Вследствие этого происходят атрофическо- склеротические изменения с последующим укорочением m. pectoralis minor. При выполнении отведения плеча происходит прижатие сосудисто-нервного пучка к клювовидному отростку лопатки. Такая хроническая рекуррентная микротравматизация аксиллярных сосудов и структур plexus brachialis приводит к перманентному спазмированию артерио-венозных формаций и раздражению проксимальных участков срединного, локтевого нервов и постганглионарных симпатических волокон нервных стволов, поэтому еще одним из названий данного синдрома является компрессионная ангионейропатия плечевого сплетения, подмышечной артерии и вены [9].
Клинически данный синдром можно разделить на несколько симптомов:
1. Неврологические:
- болевой синдром, локализуется в области грудных мышц с иррадиацией в плечо, предплечье, кисть;
- акропарестезия (чувство онемения, покалывания, жжения в кистях) и гипестезия (снижение поверхностной чувствительности), превалирует клинически в IV-V пальцах; в основе данных нарушений лежат ангиотрофонейротические нарушения [23].
2. Сосудистые: снижение кровоснабжения руки в результате компрессии аксиллярной артерии и оттока крови из-за сдавления подключичной вены, что приводит к нарушению трофики, клинически проявляющейся в ослаблении или даже исчезновении радиального пульса, бледности и цианозе кожных покровов кисти и пальцев, отечностью дистальных отделов верхней конечности. Манифестация васкулярных расстройств усиливается при абдукции плеча.
Синдром лестничной мышцы (скаленус-синдром) после мастэктомии встречается в 2 вариантах:
1. Синдром Наффцигера - ангионейропатия plexus brachialis и a. subclavia, возникающая вследствие компрессии данных структур спазмированной передней лестничной мышцей и проявляющаяся в болевом синдроме в области шеи, надплечья и медиальной поверхности предплечья и кисти [210]. 2. Синдром Персонейдж-Тернера - компрессионная нейропатия nn. thoracalis longus et dorsalis scapulae спазмированной средней лестничной мышцей [214]. Клиника ассоциирована с болевым синдромом, локализующимся в области шеи, надплечья, плеча и лопатки, следствием такого нарушения является феномен «крыловидной лопатки», усиление симптоматики наблюдается при наклоне головы в противоположную сторону операции.
Синдром Фолкнера-Уэддла – включает ангионейропатию плечевого сплетения и синдром Клиппеля-Фейля (синдром а. subclavia), другое название реберно-ключичный синдром, возникающий в результате сужения пространства между ключицей и 1-ым ребром, что естественно возможно вследствие послеоперационных рубцовых изменений [187]. Характеризуется болевым синдромом в плече и подключичной области с иррадиацией в пальцы и ладонь.
Таким образом, нейрологические расстройства после операции также обладают полиморфизмом вариантов. Самым частым вариантам таких расстройств является синдром малой грудной мышцы. Скаленус- синдром более часто распространен при радикальной мастэктомии по Холстеду, синдром Клиппеля-Фейля встречается более чем в 60% случаев [100]. Так как в этом случае сама операция и ее последствия являются этиологическим фактором неврологических нарушений, то нами предлагается использовать термин постмастэктомическая брахиоплексопатия.
Оценка нейрогенных расстройств основана на электрофизиологических исследованиях, также существуют инвазивные и неинвазивные методики. Инвазивная методика - игольчатая электромиография, заключающаяся в ведении иглоподобных электродов в мышцы, иннервация которых соответствует исследуемому нерву. Нецелесообразность данного способа при ПМЭС детерминируется теми же противопоказаниями, что и инвазивные методики оценки лимфофлебогемодинамики, связанные с нарушением целостности покровов.
Золотым стандартом исследования неврологических нарушений является стимуляционная электронейромиография, зарекомендовавшая себя для оценки постмастэктомической брахиоплексопатии [5, 133]. Значимость этой методики колоссальна, так как позволяет получить множественные показатели с нейро- мускулярного комплекса в ответ на электрическую стимуляцию (суммарный ответ мышц, потенциал действия и скорость проведения возбуждения по нервам) и дает возможность четко определить уровень поражения.
Так как в большинстве случаев нейрогенные нарушения связаны с компрессией и травматизацией самого плечевого сплетения, то по нашему мнению более адекватной, простой для выполнения и интерпретации методикой оценки является регистрация соматосенсорных вызванных потенциалов, обладающая большей чувствительностью при субклинических формах повреждений нервной системы, нежели электронейромиография [164, 188].
Основные цели методики соматосенсорных вызванных потенциалов [258]:
- регистрация патологии сенсомоторной проводимости, в особенности при неоднозначности анамнестических и неврологических признаков; - детерминация субклинического изолированного вовлечения в патологический процесс сенсорной системы при так называемых «скрытых повреждениях» в отсутствии симптомов центрального генеза; - определение уровня поражения и патофизиологии нарушений; - мониторинг неврологического статуса пациента. Данное исследование незначительно отличается по информативности от электронейромиографии: 85% постмастэктомической брахиоплексопатии при данной методике в сравнении с 81% больных с неврологическими нарушениями после нейромиографии [5, 10, 161].
В клинической практике более часто определяют коротколатентные соматосенсорные вызванные потенциалы (КССВП), этот вариант оценки является классическим исследованием плечевого сплетения в норме и при его повреждениях, причем ответ в точке Эрба можно получить с обоих основных нервов руки – nn. medianus et ulnaris [166, 184, 185]. Девиация показателей является результатом дисфункции периферических нервов или самого сплетения.
Таким образом, постмастэктомическая брахиоплексопатия также как и ПМО, протекает в субклинической и клинической формах и встречается не реже отечной формы. Однако данный вариант осложнений является менее изученным, т.к. методики его исследования требуют специализированных неврологических знаний и оборудования, что затрудняет адекватную оценку распространенности и манифестации нейрогенных расстройств. Очевидно, что для более полной диагностики компрессионных послеоперационных синдромов требуется и допплерография, позволяющая оценить степень сосудистых нарушений. Сочетание УЗД с электрофизиологическими методиками позволяют четко детерминировать уровень данного поражения, однако данная комбинация диагностических мероприятий также не является рутинной практикой, что вновь снижает качество и своевременность коррекции нарушений [30].
Оценка психологической манифестации постмастэктомического синдрома
Важным является определение категории пациенток, которым показана психологическая помощь. Для отбора больных для психокоррекции допустимо использование оценки тревожно-депрессивного состояния (опросник Спилберга и Бека). Эти методики достаточно просты в проведении и интерпретации, могут выполняться в качестве домашнего задания, не требуют специализированных знаний психологии и психиатрии.
Опросник Бека – универсальный инструмент качественной и количественной оценки депрессии, который позволяет установить не только тяжесть данного состояния, но и психо- функциональное расстройство [139]. Тест состоит из 21 вопроса, градуально учитывает 2 основных типа депрессии: первые 13 пунктов отражают когнитивно -аффективную субшкалу депрессии, остальные 8 - соматическую манифестацию депрессии.
Классификация уровня депрессии по результатам опросника Бека:
0-9 - отсутствие депрессивных симптомов
10-15 - легкая депрессия (субдепрессия)
16-19 - умеренная депрессия
20-29 - выраженная депрессия (средней тяжести)
30-63 - тяжелая депрессия
Вторым видом психологического тестирования аффекта на стрессовую ситуацию, предлагаемым в медицинской практике, является оценка уровня тревожности, для этого используется опросник Спилберга [59, 125]. Согласно данному исследованию можно определить 2 критерия: личную тревожность, обусловленную индивидуальными характеристиками пациента; и ситуативную тревожность, отражающую реакцию субъекта на «угрожающее» событие (другое название - реактивная тревожность) [104]. Личная тревожность -перманентный показатель, являющийся конституционным, определяет общее поведение индивидуума в различных ситуациях. Высоко тревожные лица всегда ярче будут реагировать на любые события. Ситуативная тревожность - это реакция субъекта на стресс, согласно этому критерию можно судить об актуальности данного дистресса, интенсивности его воздействия на индивидуума, данный показатель носит динамический характер [96].
Опросник состоит из 40 утверждений, каждому из которых соответствует четыре варианта ответа, причем часть утверждений имеет противоположный смысл и позволяет диагностировать наличие алекситимии у больных. Интерпретация полученных данных осуществляется с помощью 2 классификаций:
В нашем исследовании инструментом оценки был выбран опросник EORTC QLQ-C30 по ряду причин [246]:
- многокомпонентность и универсальность - охватывает все возможные критерии нормального физического и психологического функционирования индивидуума, а также учитывает возможные последствия комплексного онкологического лечения, а не отдельных его составляющих;
- валидность - фиксирует индивидуальные уровни всех сторон здоровья у разных групп респондентов;
- простота и удобство использования;
- наличие нозологического, четко ориентированного модуля В23 (breast 23), отражающего специфические нарушения после мастэктомии и других видов лечения РМЖ;
- чувствительность к клинически существенным изменениям состояния каждого респондента;
- стандартизованность - включает единый вариант регламентированных вопросов и ответов для всех групп исследуемых;
- оценочная информативность - дает количественную оценку
параметров здоровья.
Изучение КЖ включает следующие шкалы: 1. Функциональные шкалы. 1.1 Физическое функционирование - отражает возможность индивидуума выполнять определенный объем рутинной нагрузки в зависимости от состояния своего здоровья, чем ниже этот показатель, тем меньше функциональный потенциал больного [260]. Причем, даже восприятие косметического эффекта реконструктивных операций напрямую зависит от данного параметра и воспринимается хуже при снижении физического здоровья [138, 237].
Ролевое физическое функционирование – отражает рестрикцию привычной деятельности индивидуума в зависимости от степени выраженности проблем со здоровьем, здесь наблюдается обратное соотношение, – чем выше данный критерий, тем меньше физических сложностей испытывает респондент. 1.3. Эмоциональное функционирование – определяет рестрикцию привычной деятельности индивидуума в зависимости от выраженности эмоциональных проблем, отражает степень психологического дистресса респондента [221]. 1.4. Когнитивное функционирование - определяет рестрикцию привычной деятельности индивидуума в зависимости от выраженности проблем ментального характера: снижение памяти, внимания, умственной работоспособности [157]. 1.5. Социальное функционирование – отражает сложности респондента во взаимодействии с друзьями, родственниками, коллегами и т.д. КЖ может быть высоким только при условии адекватности психосоматического состояния индивида его социальному статусу. 2. Симптоматическая шкала включает перечень возможных манифестаций основного заболевания и осложнений его лечения: болевой синдром, слабость, тошнота, рвота, общая усталость, бессонница и т.д. Данная шкала регламентирована нозологией [202]. 3. Общее здоровье - оценка респондентом своего общего статуса на данный момент, чем выше данный параметр, тем выше и КЖ индивидуума, тем более функционально и психологически сохранен исследуемый. В условиях отсутствия функциональных нарушений после мастэктомии на первое место выходят проблемы дисморфофобии, снижения сексуальной активности и удовлетворенности, что ведет в итоге к выпадению нормального семейного статуса, как части социальной стороны КЖ, а вследствие этого-возрастанию тревожно-депрессивного состояния с тенденцией к аутодеструкции [137, 163, 190, 221, 222].
КЖ по всем шкалам оцениваются от 0 до 100 баллов, чем больше данный показатель, тем выше интегральный параметр.
Способ мастэктомии с сохранением головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка как полифокальный метод профилактики постмастэктомического синдрома
Современные тенденции в онкохирургии направлены не только на радикальность, но и на максимальное сохранение анатомических структур. Однако, как при модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением обеих грудных мышц, разработанной Мадденом с соавт. в 1972 г, так и при других вариантах этой операции, пересекаются ГВ и ТАСНП [198, 207]. Еще в 1986 году были проведены исследования, посвященные деиннервации и последующей атрофии большой грудной мышцы после мастэктомии. В нашей клинике в 2002 г был запатентован способ интраоперационной профилактики постмастэктомического синдрома, заключающийся в сохранении ветвей головной вены и торако-акромиального сосудисто-нервного пучка [84]. Было доказано, что v. cephalica является основным сосудом, обеспечивающим венозный отток от верхней конечности при окклюзии подмышечной вены. ТАСНП выполняет важную роль в кровоснабжении и иннервации грудных мышц и мышц плечевого пояса. При использовании данного способа _3І мастэктомии в послеоперационном периоде наблюдалось снижение выраженности постмастэктомического синдрома, причем, не отдельных его проявлений, а лимфореи, болевого синдрома и отека верхней конечности [107]. Все это способствовало лучшему функциональному состоянию плечевого сустава [39].
Алгоритм выполнения данной операции, подробно описанный в патенте № 2185782 и диссертации Рыбина О.Н., 2006 г., отличается от классической модификации следующими признаками: 1- сепаровка верхнего лоскута кожи производится с отступлением от ключицы на 2 см, при этом сохраняется целостность v.cephalica, которая пенетрирует большую грудную мышцу, выходя из sulcus deltoideus ниже акромиального конца ключицы.
2 – при удалении интерпекторальной и подключичной клетчатки происходит визуализация ТАСНП, максимально обеспечивающая атравматичное удаление тканей, расположенных на этой структуре. В состав ТАСНП входят следующие образования: пекторальные сосудистые ветви a. thoraco-acromialis et v. subclavia и нервные волокна, иннервирующие грудные мышцы, отходящие от nn. thoracales anterior - n. pectoralis medialis et lateralis [42, 181].
Противопоказания к выполнению мастэктомии с сохранением ТАСНП и
- метастатическое поражение лимфоузлов межмышечной клетчатки: в нашем исследовании такой статус наблюдался у 3 больных, для улучшенного доступа и повышения радикализма удалялась вся ткань с пересечением сосудисто-нервной структуры;
- травматизация: лигирование ТАСНП производится на этапе гемостаза в случае неостанавливающегося коагуляцией кровотечения.
В некоторых случаях ТАСНП был слабо выражен, либо находился в атипичном месте. На рис. 7 показан пример травмированного вследствие хода операции пучка в случае наложения на него лигатуры.
Функция ТАСНП заключается в обеспечении трофики и иннервации m. pectoralis major et minor, что априори позволяет прогнозировать меньшую степень атрофии данных мышц при протезировании молочной железы. Атрофия m. pectoralis major ухудшает качество постановки импланта под мышцу, а также приводит к появлению косметического дефекта в виде уплощенности подключичной области в сравнении со здоровой стороной [180]. В предшествующих исследованиях была выявлена разница в степени изменения мышцы, связанная с повреждением ветвей n.pectoralis medialis и n. pectorlis lateralis, которые иннервируют нижнюю и верхнюю порции m. pectoralis major соответственно. При повреждении латерального нерва, иннервирующего большую по объему часть m. pectoralis major, выраженность атрофии значительнее. Кроме ухудшения иннервации происходит снижение питания мышцы вследствие пересечения торако- акромиальной артерии и вены, что опять же говорит в пользу методики с сохранением этих структур. При сохранении ТАСНП меньше вероятность развития дисфункции плечевого состава, синдрома Райта, а также более сохранное состояние большой грудной мышцы при прогнозировании реконструктивной операции.
ГВ является важной коллатералью венозного оттока верхней конечности и при сдавлении подмышечной вены берет на себя функцию основного коллектора. Головная вена впадает в v. subclavia выше зоны выполнения мастэктомии с сохранением данных структур, кроме того, анастомозирует с v. basilica и глубокими венами верхней конечности, что и обеспечивает возможность обходного венозного оттока по ней. Это было доказано при проведении клинического эксперимента на трупном материале [107].
Таким образом, мастэктомия с сохранением v.cephalica и ТАСНП улучшает результаты лечения, так как практически в 2 раза снижает выраженность осложнений и увеличивает интервал времени до развития негативных последствий хирургического лечения. Эта методика обеспечивает полифокальную профилактику постмастэктомического синдрома, действуя на различные звенья патогенеза осложнений, не требует дополнительного инструментального и технологического оснащения клиники, что делает ее доступнее многих остальных.
Однако хорошие показатели в раннем и даже позднем послеоперационном периоде не являются гарантом отсутствия осложнений в перспективе по ряду причин. Во-первых, нет данных как о функциональной способности сохраненных структур в отдаленном периоде, так и о качестве жизни пациенток. Кроме того, в предыдущей работе нет анализа субклинических форм ПМЭС с помощью инструментально - аппаратных методик, отсутствует оценка качества жизни.
Тревожно-депрессивное состояние больных после обеих модификаций мастэктомии
При анализе опросника Бека депрессия наблюдается более чем у трети больных: 37,68 % среди пациенток основной группы, 46,4% - в контрольной, при этом р = 0.016. Худшие показатели группы сравнения связаны с большей распространенностью ПМО, т.к. депрессия наблюдается у 94% пациенток с лимфостазом руки в обеих группах, что означает наличие прямой зависимости между психологическим дисбалансом и выраженностью постмастэктомических осложнений (коэффициент корреляции составляет 0.72, что соответствует прямой сильной корреляционной связи).
Ни у одной пациентки не было выявлено тяжелой депрессии, у 1 исследуемой диагностирована выраженная форма, обусловленная психотипом самой женщины со склонностью к ипохондрии. Отсутствие крайних форм психологических манифестаций обусловлено тем, что опрос больных проводился в отдаленном катамнестическом периоде, когда не наблюдается ярко выраженных вариантов реакции.
Особенностью является то, что даже те больные, у которых депрессия не фиксируется по суммарному показателю, имеют высокие баллы по таким категориям, как потеря привлекательности, сексуальности.
У пациенток с отеком верхней конечности или нейропатией на первое место выходят такие симптомы, как быстрая утомляемость, трудности в работе, что говорит не только о личностных расстройствах, но и о тенденции к асоциализации больной в результате функциональных расстройств. Критический уровень депрессии (более 18 баллов) более свойственен для молодых женщин (13,03% случаев в основной группе, 14,1% - в контрольной).
На рис. 18 представлено распределение обеих групп по уровням депрессии. При анализе обоих вариантов тревожности выявлена следующая тенденция: в основной группе получены лучшие показатели ситуативной тревожности, выше доля низкого и среднего уровней тревожности, меньшая встречаемость выраженной психогенной реактивности на свое заболевание. Причем, высокий уровень тревожности для обеих групп стремится к всех случаев. Это можно объяснить несколькими причинами:
1 - естественная психологическая реакция на кризисную ситуацию, а именно на наличие онкопатологии;
2 - длительное многоэтапное лечение с ежегодным динамическим наблюдением, делающим облигатным возращение в «кризисную ситуацию», вероятность рецидива заболевания;
3 - операция по удалению молочной железы в анамнезе, т.е. потеря женской привлекательности. К примеру, у 4 больных с реконструктивной пластикой уровень ситуативной тревожности был низким, несмотря на комплексное длительное лечение;
4 - послеоперационные осложнения: практически у 100% больных с ПМО в обеих группах зафиксирован высокой уровень тревожности, коэффициент корреляции равен 0,82, что свидетельствует о прямой сильной зависимости наличия отека и ситуативной тревожности.
Анализ тревожно-депрессивного состояния больных выявил следующую закономерность: в 28,4 % случаев на ряд вопросов, имеющих противоположный смысл, больные обеих групп отвечают противоречиво. Например, утверждения «Я спокоен» и «Я встревожен» получают ответ – «верно». Либо, в опроснике по нескольку исправлений, так как пациентка не может определиться с тем, что она чувствует. Этот внутренний дисбаланс сигнализирует о наличии алекситимии, т.е. сложного симптомокомплекса, включающего особые трудности осознания и актуализации телесных ощущений и чувств и приводящего к диссонансу сенсорно-эмоциональной и когнитивно-поведенческой сфер. В частности, пациентки могут не осознавать необходимость психологической помощи. Из клинических наблюдений: ни одна из женщин, ранее отрицавшая расстройства в психоэмоциональной сфере, при непосредственной работе с онкопсихологом не смогла продемонстрировать зрелые копинги совладания с болезнью. В результате пациентка находится в состоянии, сочетающем самообвинение, слезливость, пессимизм, самоотрицание или даже суицидальные мысли.
В заключение хочется подчеркнуть, что наличие в анамнезе рака молочной железы с мастэктомией – пролонгированная кризисная ситуация для женщины. Даже в условиях возможности обеспечения психологической помощью, больные сами отказываются от психокоррекции из-за недостаточного информирования, либо в результате алекситимических расстройств. Фактически, адекватная реабилитация возможна только в условиях психодиагностики и психокоррекции на всех этапах онкологического лечения. Психо-эмоциональные расстройства не требуют сложных методик оценки, однако, несмотря на простоту тестирования, не имеют широкого распространения в клинической практике, что делает эту тематику крайне актуальной. Для пациентки должна быть сформирована индивидуальная реабилитационная программа, основанная не на абстрактных рекомендациях, а созданная с учетом характерологических, личностных качеств, прорабатывающая ее мотивационные сферы и использующая персонально значимые цели, имеющие экзистенциальную направленность.
Как отмечалось ранее, дизайн данного исследования КЖ можно разделить на 3 основные этапа:
1. Оценка функционального состояния.
2. Оценка симптоматической манифестации.
3. Оценка общего состояния здоровья. При анализе симптоматических шкал максимальная разница получена по
критериям «болевой синдром» и «симптомы верхней конечности» - р=0.035 и 0.042 соответственно. Это объясняется прямой зависимостью данных Как видно из рис. 22, достоверно различные данные получены для следующих функциональных параметров: физическое функционирование и ролевое функционирование – р = 0.04, для шкалы внешнего вида р = 0.012. Причем ответы, соответствующие «низкому» качеству жизни (от 21-40%) и в ряде случаев «очень низкому» ( 20%), в этих шкалах имеют самую высокую частоту. К примеру, для дисморфофобии, шкалы внешнего вида, параметр 83,3% встречается в основной группе у 32 пациенток (46,4%), а в контрольной – у 48 женщин (67,6%). Для таких шкал, как сексуальная функция (р=0.5), сексуальная удовлетворенность (р=0.6), социальное функционирование (р=0.977), эмоциональное функционирование (р=0.3), будущие перспективы (0.06) достоверно отличающихся результатов не получено. Это связано с тем, что такие критерии, как сексуальная функция или удовлетворение физической близостью, коррелированны отсутствием молочной железы и возрастом больной, а не вариантом мастэктомии. Поэтому по данным критериям обе группы имеют низкие показатели более чем в 40% случаев: для основной группы – 43,45±21,13, для контрольной – 39,61±16,71. Шкалы «будущие перспективы» и «социальное функционирование» ассоциированы преимущественно с окружением больной, степенью эмоционально-финансовой поддержки со стороны близких, нежели с самим заболеванием или его последствием. Недостоверная разница по критерию «эмоциональное функционирование» отличается от результата оценки тревожно-депрессивного состояния. Это обусловлено, скорее всего, с тем, что опросники Бека и Спилберга включают многосторонний анализ психогенного дисбаланса, в то время как EORTC QLQ-C30 содержит всего 4 вопроса, вследствие чего не представляется возможным зафиксировать весь спектр психологических проблем больной. Результаты по данной шкале имеют среднее значение: 51,69±18,16 для основной группы, для контрольной – 48,23±19,17.
По шкале общего здоровья также получены средние результаты: для контрольной группы 50,24 ±21,23; для основной – 52,55±17,11, при этом р=0,479. Таким образом, опросник EORTC QLQ-C30 с модулем В23 выявил четкую закономерность по большинству параметров, фиксирующую снижения качества жизни и выраженность симптоматической картины в зависимости от вида оперативного вмешательства. Максимальные значения разницы получены в шкалах, напрямую ассоциированных с мастэктомией и ее осложнениями.
![Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4716/195487.png "Пути улучшения функциональный результатов лечения больных раком прямой кишки [Электронный ресурс] Мягков Роман Евгеньевич")
