Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболеваемость рака пищевода в бывшем СССР составляет " в среднем 6,7 на 100 ОСО жителей. Однако по отдельным регионам этот показатель значительно вше. Так. в Казахстане и Туркмении рак пищевода занимает одно из первых мест в структуре злокачественных опухолей (Н.Н.Трапезников, В.Е.Двойрин, 1991).
Несмотря на несомненные успехи в диагностике рака пищево-,да. основной контингент больных (до 80Я) поступает в специализированные пищеводные клиники с распространенным (IIT-IV стадия) опухолевым процессом (А.А.Кочегаров,1984.198Э; X. А.Ахмет-бекова и соавт. .1S87; С.З.Фельдман и соавт..1988: Н.А.Ажигалиев и соавт.,1888; М.И.Давыдов, 1988).
В основе оказания действенной помощи больным раком нижней трети пищевода, на долю которого приходится от 24 до 50. лежит хирургический ме.од, как в самостоятельном варианте, так и как компонент комбинированного или комплексного лечения (Б.И.Малю-ченко. 1980; А.С.Мамонтов и соавт..1987; М.И.Давыдов, 1988; А. АІКоверга. 1989; В.И.Чиссов и соазт.,1991; А.Ф.Черноусое и соавт. .1991; К.ж.Мусулманбеков, 1991; К. Isono и соавт. .1985; K.Suglmachl. 1985.1990; F.Fekete и соавт. .1983; А.РегасслІа, и соавт. .1989; D. P.Kelsen и соазт. .1990).
Неудовлетворительные показатели непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения рака пищевода позволили отдельным авторам высказать мнение о необходимости сдерганного отношения к активной хирургической тактике.
D.Gossot и соавт. (1987). J.Harvey и соавт. (1991). P.J.P.Janssens и соавт. (1993), учитывая в основном паллиативный характер хирургического метода, зачастую обеспечивающего лишь возмогность питания, считают, что он не имеет существенных преимуществ перед консервативными методами лечения.
Дале среда привераенцев активной хирургической тактики нот единства взглядов на целый ряд вопросов, касающихся операционного доступа, уровня резекции пищевода, объема вмешательства, в том числе и ка путях лимфооттока опухоли, места расположения пищеводного соустья при раке нижней трети пищевода. Неоднозначно отношение хирургов и в определении оптимальней лечебной тактики при нерезектабельном раке нижней трети пищевода со стенозом III-IV степени.
Ряд авторов отдают предпочтение сочетанию хирургического
метода с предоперационной лучевой терапией, поскольку считают, что последняя не только трансформирует некоторые нерезектабель-ные опухоли в резектабельные, но и увеличивает выживаемость больных.
Вместе с тем, отсутствие единых научно-обоснованных методологических подходов к оптимальной хирургической тактике у каждого конкретного больного и к дифференцированной оценке результатов проведенного лечения нередко дискредитируют возможности хирургического метода лечения (D.Р.Вуаг и соавт..1985: U.M.Lutolf и соавт. .1993; J.Sarlego и соавт. ,1993).
Требуют разработки вопросы повышения иммунобиологических сил организма больного. Попытки нормализации иммунореактивности способствовали бы снижению угрозы послеоперационных осложнений и привели бы к увеличению продолжительности жизни больных (З.Г.Кадагидзе. И.В. Нечушкина. 1985; D. А. Гриневич. И.Д.Лабунец, 1988; Б. Т. Билинский и соавт.,1991).
Большой интерес представляет разработка нетрадиционных методов лечения рака пищевода путем определения возможной гормо-нозависимпг.ти опухоли в контексте включения их в схемы комплексного лечения эндокринными препаратами.
Таким образом, на сегпдняшний день существует основная необходимость в научно-обоснованной методологически правильной хирургической тактике при раке нижней трети пищевода, в разработке эффективных способов повышения иммунореактивности больных раком пищевода, в поиске новых путей лечения рака пищевода путем оценки возможной чувствительности данного' заболевания к стероидным гормонам.
В связи с этим основной целью нашего исследования является повышение эффективности хирургического лечения рака нижней трети пищевода.
' Для реализации поставленной цели необходимо решить следующие (?ЩВНИЄ задачи;
-
Выявить закономерности местного распространения и ме-тастазирования при раке нижней трети пищевода.
-
Определить оптимальную хирургическую тактику в выборе хирургического доступа, адекватного объема и вида хирургического вмешательства с учетом локализации первичной опухоли -местной распространенности, регионарного или отдаленного метастазирова-ния. функционального состояния больного при резектабельном раке
нижней трети пищевода.
3, Оценить значение расширенной абдомино-медиастинальной
лимфодиссекцйи в зависимости от локализации, местной распрост
раненности первичной опухоли пищевода в контексте радикальности
хирургического лечения.
4. Определить роль предоперационной лучевой терапии и рас
ширенной лимфодиссекцйи в прогнозе заболевания у больных раком
нияней трети пищевода.
5..Определить показания к шунтирующим операциям при нерезектабельных первичных опухолях нижней трети пищевода.
-
Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты различных вариантов, хирургического и комбинированного методов лечения рака низшей трети пищевода.
-
Оценить состояние иммунореактивиости организма больного и определить неоиходимость проведения иммунокоррегирующей терапии гелий-неоновым лазером зоны проекции тимуса при хирургическом лечении рака нижней трети пищевода.
-
Оценить возмокную чувствительность рака пищевода к стероидным гормонам и целесообразность включения гормональных препаратов в комплексную эндокринную терапию данного заболевания путем определения цитоплазматических рецепторов в опухоли пищевода, сопоставления данных по содержанию рецепторов с клини-. ко-морфологическими особенностями заболевания для определения их гормональной зависимости.
Научная новизна работы заключается в определении оптимальной хирурпіческой тактики у больных раком нижней трети пищевода при первичной поранении его на основании изучения закономерностей местного распространения и метастазирования опухоли, а также непосредственных, ближайших и отдаленных результатов существующих вариантов хирургического лечения этого заболевания. Научно обоснована необходимость выполнения расширенной лимфодиссекцйи верхнего этана брюшной полости и средостения при различной распространенности опухоли. Хирургическое лечение рака нижней трети гащезода с соблюдением методологических требований является альтернативой комбинированному лечению с использованием предоперавдонной лучевой терапии. Доказана целесообразность выполнения комбинированных операций при местнораспространенном раке нижней трети пищевода. Показано, что при нерезектабельных опухолях нижней трети пищевода, как альтернатива свищевым one-
-6-. рациям, должны быть использованы различные варианты шунтирующих операций, которые позволяют достаточно эффективно решать вопросы медицинской и социальной реабилитации больных, имеют деонто-логическую направлзнность. открывают перспективу для изучения возможностей дополнительного специального лечения с целью улучшения прогноза заболевания.
Определено значение предоперационной иммунокоррегирующей терапии путем облучения зоны проекции тимуса гелий неоновым лазером в профилактике послеоперационных осложнений у больных раком нижней трети пищевода.
На основании определения цитоплазматических рецепторов стероидных гормонов в опухоли пищевода и сопоставления этих показателей с морфологическими особенностями опухоли моано пред-' положить, что РГ чаще встречается в опухолях с благоприятными прогностическими признаками. Опухоль пищевода у мужчин и женщин чаще в возрасте 50-59 лет может Сыть гормональнозависимой в отношении глюкокортикоидов.
Практическая значимость работы заключается в том. что разработанные, .научные положения и выводы диссертации позволяют значительно расширить контингент больных раком нижней трети пищевода, которым может быт^ оказано радикальное хирургическое лечение и повышено его качество, что улучшит индивидуальный и массовый прогноз заболевания. Строгое соблюдение методологических аспектов операций при различной распространенности опухоли позволит обеспечить не только улучшение отдаленных результатов хирургического лечения, но и уменьшение экономических затрат на его проведение.
Применение методики облучения зоны проекции тимуса ГНЛ уменьшит число послеоперационных осложнений у больных раком нижней трети пищевода.
Обнаружение специфического связывания глюкокортикоидов с белками-рецепторами и их уровень в цитозольной фракции опухоли пищевода может служить критерием применения адъювантной эндокринной терапии.
Ашзобаиия диссертации проведена 28 декабря 1994 г. на совместной научной конференции отделений торакальной онкологии, клинической радиоиммунологии, диагностического, абдоминальной онкологии, эндоскопии, анестезиологии и реанимации, радиологического, лаборатории клинической биохимии, отделения патологи-
ческой анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии, а также кафедры онкологии НМА им. И.М.Сеченова, отд.торакальной онкологии МОНИКИ, отд. торакальной онкологии ИООД.
Основные положения диссертации доложены на межобластной научно-практической конференции онкологов Казахстана (Караганда. 1993), на III съезде онкологов и рентгенорадиологов республики Казахстан (Алмати. 1994), на заседании Ученого совета Казахского НИИ онкологии и радиологии (Алматы, 1995), на заседании онкологического общества Москвы и Московской облает» (февраль, 1995).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Внедрения
Основные положения работы внедрены в отделениях торакальной онкологии НК.І КО ОНЦ РАМН. Каз.НИИ онкологии и радиологии, МОНИКИ. ОНЦ республики Узбекистан, ООД (Чимкент). НООД. МОНИКИ. на кафедрах онкологии ММА им. И.М.Сеченова, РГМУ. АГМИ. АГИДУВ, ЦИУВ (ОНЦ РАМН).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, включающего 372 источника отечественных и зарубежных авторов. Работа изложена на 275 страницах машинописного текста, содержит 52 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками.
![Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4267/198093.png "Переносимость основных программ адъювантного и неоадъювантного лечения рака молочной железы как фактор, влияющий на интенсивность химиотерапевтического лечения [Электронный ресурс] Мельникова Ольга Анатольевна")
