Введение к работе
Актуальность проблемы. Эффективное лечение раковой боли, особенно в стадии генерализации опухолевого процесса, является одной из 4-х основных задач, включенных в программу ВОЗ. Другими являются предупреждение, ранняя диагностика и лечение курабельных раковых больных /Блохин Н.Н., Экхард Ш., 1976 /. Актуальность этой проблемы в онкопедиатрии обусловлена так же тем, что процент случаев заболевания детей злокачественными опухолями различных локализаций ежегодно увеличивается и летальность от них вышла на второе место /Степанов В.Д., 1985; Saint-Maurice CL.,1986; Swanord LL. 1968/. Выраженный Болевой синдром отмечается у двух третей таких больных, требующих неуклонно возрастающие дозы анальгетиков /Блохин Н.Н., Экхард Ш., 1976; Фрид И.А., с соав. 1976; Swerdlow М.1978/. Более того, свыше 65% детей со злокачественными опухолями, поступающие для лечения в стационары, составляют III-IV клинические группы /Поляков В.Е. с соав. 1985; Степанов ВД. 1985/.
Опубликованные работы по лечению болей у онкологических больных, в основном, касаются взрослого контингента. В связи с этим определенный практический и научный интерес представляет исследование хронического болевого синдрома у детей, поиск эффективных средств болеутоления.
Именно поиск эффективных средств болеутоления подтвердил необходимость изучения особенностей течения ХБС у детей со злокачественными опухолями в различных возрастных группах, исследования клинической структуры ХБС при опухолях основных локализаций.
Несмотря на то, что механизмы боли еще до конца не изучены-и большинство исследователей придерживаются теории Frey (1975) (Теория "специфичности раздражения"), существуют множество других теорий, основанных на "неспецифичности раздражения" /Gardner WJ.,1960/, интегративных функциях впего человеческого организма /Лиманский Ю.П. 1985; 1986/.
Вальдман А.В. (1976) рассматривал боль, как психофизиологический феномен, состоящий из ощущения и реакции на боль, которая включает в себя эмоциональные, моторно-вегетативные и гуморальные проявления. Вер зги проявления имеют определенную динамику развития. Согласно" одной из известных концептуальных полифакторных моделей боли /Le Bars D. 1986/, рассматривающей ее как последовательную генерализацию негативно очерченного процесса, выделяются 4 последовательных уровня:
-
ноцицепция - импульсация от рецептивного поля;
-
боль - интеграция ноцицептивных сигналов на уровне спинного мозга;
-
страдание - негативное ощущение, генерализованное в ЦНС;
-
"болевое" поведение - моторно-мотивационный ответ организма, регулируемый всеми составляющими.
Значительный прогресс, наметившийся в понимании боли как сложного психофизиологического феномена, в форм-ровлнии и модуляции которого существенную роль и^ают эмоциональные, мотивационные.
типологические и другие психологические факторы, определил новую психофармакологическую стратегию обезболивания. Исследование боли, испытание новых анальгетиков сопряжены с постоянной необходимостью проведения альгозиметрии и анальгозимстрии, что до сих пор является сложнейшей задачей медицинской науки и практики. Общепризнанной является необходимость одновременного использования нескольких методов альгомстрии и анальгозимстрии /Осипова Н.А. с соавт. 1984; Bonica J.J. 1979/. Анализ литературных источников выявил малопригодность распространенных методов оценки боли у онкологических больных, особенно у детей. Это объясняется не только анатомо-физиологическими особенностями растущего организма /Дурнов Л.А. 1988/, но и специфичностью средств выражения боли /Glasberg R., 1982/, характеризующимися слагаемыми функциональных, психоло-т:гческих и социальных аспектов /Дурнов Л.А. 1985; Воеїшсісе Н.,1970; Gross SC, 1980/.
Наибольшие затруднения в альгозиметрии испытывает педиатрит ческая практика. Врач-педиатр оказывает помощь детям разного возраста, т.е. лицам с заведомо разной толерантностью к боли, как физической, так и психической /Шухов В.С.1989/. В свзязи с этим, утверждение, что органы чувств являются личными, универсальными измерительными приборами /Гранит Р. 1957/, приобретает особое значение. Они характеризуются такими свойствами как чувствительность, разрешающая способность и т.д..
Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические анальгетики /Исакова М.Е. с соавт. 1988; Павлова З.В. с соавт. 1980Ada G. Rogers R.N.1985; Beaver WT, Feise G 1976; Cole ТВ. 1986; Twyeross RG.,1984/. Современное представление о нейрофизиологии боли со всей очевидностью предопределяет, что аналь-гетический и другие эффекты опиатов и опиоидов представляет собой результирующие их действия на различных уровнях ЦНС /Вальдман А.В. 1972; Судаков К.В. 1980; Berde С В 1989/. В отечественной и мировой литературе мы обнаружили лишь единичные работы /Bailey L.M.1983; Gaston Е.Т. 1968; Hiigard JR. 1984; Hyde 1924/, посвященные лечению боли В онкопедиатрни неинвазивными методами у детей со злокачественными опухолями. Это утверждение справедливо и в отношении проблемы локально-регионального обезболивания.
Основополагающий системный подход к анализу боли и анальгезии является наиболее правильным методологическим критерием адекватности существующих теорий и положений, опрсделюших стратегию и тактику борьбы с болью в клинике.
Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и определения задач исследования.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций, клинической структуры ХБС, изучение анальгетической эффективности широко используемых и новых методов анальгезии.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи;
-
Исследовать особенности течения ХБС в различных возрастных группах.
-
Исследовать клиническую структуру ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций.
-
Разработать и внедрить оригинальный способ альгозиметрии.
-
Сравнить эффективность различных методов обезболивания.
-
Разработать эффективную комбинированную терапевтическую схему лечения ХБС.
-
Изучить возможность применения ГБО в онкопедиатрии.
Научная новизна работы. Впервые в работе изучены особенности течения ХБС, клиническая структура ХБС у детей со злокачестьенными опухолями и обобщен опыт лечения боли при опухолях основных локализаций. Впервые в детской альгологии использован альгозиметрический метод - аудиомониторинг.
Новизна проведенного исследования заключается так же в комплексном изучении различных методов обезболивания, включая новые, основанные на использовании достижений современной компьютерной аудиотсхники. В сравнении с другими средствами показаны свойства неинвазивных методов обезболивания /аудиоаналыезия, чрезкожная электронейростимуляции/. Изучена их анальгетическал эффективность, показана простота и доступность, положительное влияние на психосоматический статус без побочных явлений.
Практическая иенность работы. Полученные данные об особенностях течения ХБС в различных возрастных группах, клинической структуры ХБС у детей со злокачественными опухолями основных локализаций, позволяют более детально оценивать состояние больного в плане необходимости проводимого обезболивания и повышения его эффективности.
Сравнительная оценка различных средств болеутоления дает возможность наиболее рационально использовать анальгетики и немедикаментозные анальгезаторы. Важным практическим вкладом настоящего исследования является подтверждение возможности применения "профилактического" лечения болевого синдрома, разработка эффективной комбинированной терапевтической схемы лечения ХБС, что в значительной степени уменьшает необходимость применения наркотических препаратов.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделений НИИ Детской онкологии Онкологического Научного Центра РАМН, детских хирургических отделений больницы N20 и Областной детской больницы г. Ростова-на-Дону.
Апробашщ работы. Материалы диссертации доложены на совместной научной конференции отделов обшей онкологии, гемобластозов, лаборатории гемоцитологии, отделений радиологин, трансплантации костного мозга, реанимации и интенсивной терапии і.ИИ ДООНЦ РАМН, рентгено-диагностического отделения, отделений анестезиологии и реанимации, реанимации и интенсивной терапии Ш'.'.І КО ОНЦ РАМН, кафедры детской онкологии Центрального института усовершенствования врачей (1993).
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, представлена на 214 страницах машинописного текста, содержит 36 таблиц и 11 рисунков. Анализировано 270 литературных источников, & том числе 114 отечественных и 156 зарубежных авторов.
