Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Канцероматоз брюшины. Современные тенденции в диагностике и лечении — 11
1.1. Эпидемиология, патогенез, факторы риска перитонеальной диссеминации злокачественных опухолей 11
1.2. Классификации канцероматоза брюшины 15
1.3. Клиническая, лабораторная, инструментальная диагностика канцероматоза брюшины 20
1.4. Диагностическая лапароскопия 23
1.5. Флуоресцентная диагностика опухолей. Итория метода. Экспериментальные исследования 23
1.6. Фотосенсибилизаторы 30
Глава 2. Материалы и методы . 34
2.1. Общая характеристика больных 34
2.2. Методы обследования больных. Первичная диагностика и оценка распространенности злокачественных опухолей желудка и яичников —37
2.3. Показания к диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием 38
2.4. Аппаратура и инструментарий 41
2.5. Обработка результатов исследования 44
Глава 3. Методика диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием 47
3.1. Общее описание метода 47
3.2. Предоперационная подготовка — 48
3.3. Препарат «Аласенс». Путь введения и используемые дозы 49
3.5. Методика исследования 50
3.6. Ведение больных в послеоперационном периоде 56
Глава 4. Результаты собственных исследований 58
4.1. Изображение брюшной полости в режиме флуоресцентного исследования.
Семиотика очаговой патологии брюшины 58
4.2. Диагностика «скрытой» микродиссеминации. Эффективность метода ДЛФИ 65
4.3. Клиническая оценка общей переносимости и органоспецифической токсичности ДЛФИ с препаратом «Аласенс» 74
4.4. Побочные эффекты и осложнения ДЛФИ с препаратом «Аласенс» 83
5. Заключение 88
6. Выводы 100
7. Практические рекомендации 102
8. Список литературы 103
9. Приложения 116
- Клиническая, лабораторная, инструментальная диагностика канцероматоза брюшины
- Методы обследования больных. Первичная диагностика и оценка распространенности злокачественных опухолей желудка и яичников
- Препарат «Аласенс». Путь введения и используемые дозы
- Клиническая оценка общей переносимости и органоспецифической токсичности ДЛФИ с препаратом «Аласенс»
Введение к работе
Доля злокачественных новообразований органов брюшной полости в структуре онкологической заболеваемости в странах Западной ) Европы составляет около 30% от всех локализаций. [World Health Organization. Mortality database 2000-2005. - 2005: 9p.]. В России показатель общей распространенности злокачественных новообразований в 2007 году составил 1617 случаев на 100 тыс. населения; при этом злокачественные новообразования органов брюшной полости и малого таза составили 509,5 случаев на 100 тыс. населения (рак желудка - 92,1; колоректальный рак -146,9; рак яичников — 50,5 случаев на 100 тыс. населения). [Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. и соавт., 2008.]. На протяжении последнего десятилетия не отмечается устойчивой тенденции к увеличению показателей выживаемости больных раком желудка. [Moghimi-Dehkordi В. et al., 2009]. Неудовлетворенность результатами хирургического лечения злокачественных новообразований данной локализации отчасти связаны с недооценкой распостраненности опухолевого процесса на диагностическом этапе. [Lepage С. et al., 2010].
С 60-х годов 20 века в широкую хирургическую практику стали внедряться лапароскопические диагностические и лечебные вмешательства. Последние 50 лет в мировой литературе активно обсуждается роль и место диагностической и оперативной лапароскопии в онкологии. Развитие техники лапароскопических и лапароскопически ассистированных онкологических операций в настоящее время достигло высокого уровня, что стимулирует поиск новых диагностических возможностей, которые могли бы быть реализованы именно через лапароскопический доступ. [Mochiki Е. et al., 2008; Strong V.E. et al., 2009]. Появление новых технологий и устройств, адаптированных для лапароскопического метода диагностики, таких как лапароскопический ультразвуковой датчик, лапароскопический датчик для радиоизотопного сканирования, флуоресцентный лапароскоп - открывают новые возможности для развития метода диагностической лапароскопии, которое заключается в эволюции качества уточняющей диагностики.
Стандартная методика диагностической лапароскопии не позволяет окончательно уточнить распространенность опухолевого процесса в случае наличия «скрытой» микродиссеминации по брюшине.
Диагностическая лапароскопия с ZOOM-технологией позволяет выявлять патологические очаги размерами до 0,5мм. Однако ZOOM-технология требует прицельного «близкофокусного» исследовании брюшины (с расстояния до поверхности брюшины не более 1см), что значительно усложняет методику и удлиняет время исследования до нескольких часов [].
По данным американских авторов, средний размер метастатических опухолевых очагов на брюшине, обнаруживаемых при выполнении стандартной диагностической лапароскопии на клинической модели диссеминации рака яичников у крысы составляет 1.5мм (диапазон: 0.5-2.9мм); а при диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием - 1.0 мм (диапазон: 0.3-2.5мм) (Р < 0.05). [Loning М. et al., 2004, Chan J.K., Monk B.J. et al., 2002; Gahlen J. et al., 2002; Canis M. et al., 2001].
Закономерной тенденцией в онкохирургии в настоящее время является выполнение органосберегающих, функционально щадящих, паллиативных и циторедуктивных вмешательств. Циторедуктивная операция предусматривает удаление основной массы опухоли, что позволяет надеяться на эффективность дополнительных методов лечения. Число больных с диссеминацией опухоли по брюшине, без других отдаленных метастазов при раке желудка составляет 25%. [Ложкин М.В., 2007г.]. Выполнение в этой группе больных циторедуктивных операций должно предусматривать и специфическое лечебное воздействие на брюшину. Наибольшие перспективы в настоящее время имеются у циторедуктивной перитонеумэктомии, интраоперационной интраперитонеальной гипертермической химиотерапии, фото динамической терапии брюшины. [Sugarbaker Р.Н. et al., 1989, 1995, 2000; Yonemura Y. et al., 1991, 1999, 2001, Hendren S.K. et al., 2001, Verwaal V.J., et al., 2003, Glehen O. et al., 2003, McCarter M.D., Fong Y. et al., 2001].
Знание истинной распространенности опухолевого процесса должно служить основанием для расширения объема хирургического лечения (перитонеумэктомия) или планирования дополнительных методов лечения (внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия, внутрибрюшная фото динамическая терапия), т.е. для адекватной лечебной тактики. [Sugarbaker Р.Н. et al., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2000, 2002].
В настоящее время в Российской Федерации и за рубежом метод диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием проходит клинические испытания. Производится отработка основных параметров и режимов методики. [Canis М. et al., 2001, Gahlen J. et al., 2002; Поддубный Б.К. и соавт., 2003, 2005; Вакуловская Е.Г. и соавт., 2005; Loning М.С., Diddens Н.С et al., 2006, Collinet P. et al., 2007].
Разработка оригинальной методики диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием (ДЛФИ) и её детальная оценка с учетом анализа всех вышеуказанных факторов представляется актуальной задачей, позволяющей оптимизировать обследование и определение лечебной тактики у больных со злокачественными новообразованиями органов брюшной полости и малого таза.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Повышение эффективности диагностики перитонеальной диссеминации при злокачественных новообразованиях желудка и яичников за счет применения методики лапароскопического флуоресцентного исследования.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Разработать методику лапароскопического флуоресцентного диагностического исследования с препаратом «Аласенс».
2. Уточнить семиотику очаговой патологии брюшины с учетом данных стандартной диагностической лапароскопии в белом свете, диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием брюшины, локальной флуоресцентной спектроскопии.
3. Оценить общую переносимость и органоспецифическую токсичность лапароскопической флуоресцентной диагностики с препаратом «Аласенс».
4. Определить показания и противопоказания к применению флуоресцентного метода при диагностической и оперативной лапароскопии.
5. Оценить эффективность диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием у больных злокачественными новообразованиями желудка и яичников.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые изучена видеокартина флуоресцентного изображения брюшной полости и малого таза в норме; разработана флуоресцентная семиотика очаговой патологии брюшины.
Впервые разработана методика флуоресцентной диагностики распространенности опухолей брюшной полости и малого таза, основанная на способе визуальной оценки флуоресцентного изображения.
Впервые оценена эффективность лапароскопической флуоресцентной диагностики: специфичность, чувствительность, общая точность метода, а также общая и органоспецифическая токсичность и переносимость препарата «Аласенс» при пероральном приеме;
Впервые определены показания и противопоказания к проведению диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием при злокачественных опухолях органов брюшной полости и малого таза. Впервые разработаны: алгоритм лечебной тактики с использованием данных диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием брюшины; рабочая классификация очаговых образований брюшины, разработан и предложен принцип маркировки биопсийного материала, взятого из очаговых образований брюшины.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
В результате проведенного исследования разработана методика диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием с отечественным фотосенсибилизатором «Аласенс» у больных злокачественными новообразованиями желудка и яичников с высоким риском перитонеальной диссеминации. Определены показания и противопоказания к применению данного диагностического метода. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой диагностической эффективности метода ДЛФИ в отношении выявления микродиссеминатов на поверхности брюшины. Разработаны практические рекомендации для врачей-онкологов. По материалам диссертационной работы подана заявка на оформление медицинской технологии на 2010 год. Метод ДЛФИ рекомендуется для внедрения в клиническую практику онкологических отделений и онкологических диспансеров, разработаны практические рекомендации для специализированной лечебной сети.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Результаты настоящего исследования используются в практике отделения торако-абдоминальной онкологии и отделения онкогинекологии ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена Росмедтехнологий». Теоретические и практические выводы работы используются в учебном процессе на кафедре онкологии ФППО ММА им. И.М.Сеченова, а также при проведении выездных сертификационных циклов по онкологии. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и специалистами, имеющими соответствующую подготовку.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, среди них 1 статья в центральной печати, 22 тезиса в материалах научных конференций и съездов. Положения диссертации доложены на 549-м Юбилейном (памяти профессора Б.Е. Петерсона) заседании Московского онкологического общества, на 10-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав и заключения. Список литературы включает 27 отечественных и 83 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 6 рисунками, 26 таблицами, 2 схемами и 2 клиническими наблюдениями.
Клиническая, лабораторная, инструментальная диагностика канцероматоза брюшины
Результаты лабораторных исследований не позволяют выделить каких-либо патогномоничных для данной патологии изменений. В ряде случаев в клиническом анализе крови отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов с анизоцитозом и/или анизохромией, относительное увеличение числа тромбоцитов или тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или лейкопения, появление токсической зернистости лейкоцитов. В биохимическом анализе крови часто определяется гипопротеинемия и гипоальбуминемия, увеличение маркеров эндогенной токсемии - С-реактивного белка и других белков острой фазы, средних молекул. В случае массивной диссеминации может отмечаться рост уровня мочевины и креатинина, нарушения водно-электролитного балланса. В общем анализе мочи может определяться протеинурия и цилиндрурия. [Базарнова М.И., Воробьев А.И. и соавт., 1991].
Специфического молекулярного маркера поражения брюшины в настоящее время нет. При исследовании онкомаркеров, как правило, определяются повышенные уровни маркеров, специфических для первичного опухолевого очага и, наряду с ними, - повышение уровня онкофетального высокомолекулярного мукогликопротеинового антигена СА-125, источником которого может являться как опухолевая ткань, так и сам мезотелий. По этой причине уровень СА-125 может быть повышен при выпотах в брюшную и плевральную полости любой этиологии. Значения нормы СА-125: 0-30 МЕ/мл, пограничный интервал: 30-40 МЕ/мл, патологический интервал: 40 МЕ/мл и выше. [Mori М., Sakaguchi Н. et all., 1995].
Основными неинвазивными методами инструментальной диагностики перитонеального канцероматоза являются ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография органов брюшной полости. Целью неинвазивных методов является не только установление предварительного диагноза, но и оценка возможности полной циторедукции (дифференцирование резектабельного и нерезектабельного канцероматоза брюшины). Так распространение опухолевых очагов по поверхности стенки тонкой кишки или её брыжейки может стать препятствием для полной хирургической циторедукции [Lenn W. et all., 2007].
Разрешающая способность современных аппаратов ультразвуковой диагностики доходит до 0,4 - 0,5см по линейному параметру при различиях по параметру плотности от 1% по шкале Брауна. Минимальная величина патологического очага, определяемая при помощи рентгеновской компьютерной томографии (КТ), колеблется от 0.5 до 1см, при условии минимального различия по параметру плотности - 5 единиц коэффициента абсорбции по шкале Хаунсфильда [Габуния Р.И., Колесникова Е.К., 1995].
Магнитно-резонансная томография (МРТ) не позволяет достоверно диагностировать наличие перитонеальных микрометастазов, так как не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью относительно микродиссеминации опухоли по брюшине [Mansfield Р., 2004; Lenn W. et all., 2007].
В последние годы активно развиваются новые диагностические методы, основанные на дифференциальном исследовании оптических или метаболических особенностей биологических тканей - оптическая спектроскопия, оптическая когерентная томография, позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) [Freyer J.P., 2005, Xiong Н. et al., 2007]. Интересным направлением исследований является метод витальной флуоресцентной RAMAN-спектроскопии [Hiroyuki К., Manabu О. et al., 2006]. Изучаются диагностические возможности применения моноклональных антител к молекулярным детерминантам опухолевых клеток. [SchatzN. et al., 2010]. Однако все перечисленные диагностические методы в настоящее время находятся в стадии разработки; их эффективность в отношении диагностики скрытой микродиссеминации не доказана. Неинвазивные методы диагностики с целью морфологической верификации процесса должны дополняться лапароцентезом для цитологического исследования асцитической жидкости или смывов с брюшины. После получения результатов морфологического исследования биоптатов и на основании протокола инструментального исследования определяется Индекс Перитонеального Канцероматоза, который рассматривается сегодня как важный показатель для выбора тактики лечения. [Harmon R.L., Sugarbaker Р.Н., 2005].
Методы обследования больных. Первичная диагностика и оценка распространенности злокачественных опухолей желудка и яичников
Порядок первичной диагностики злокачественных новообразований перед выполнением ДЛФИ включал комплексное клинико-инструментальное обследование, которое имело свои особенности в зависимости от локализации опухоли. Для установления и верификации клинического диагноза для каждой локализации использовали стандартный комплекс диагностических исследований.
Всем больным на этапе первичной диагностики выполнялось УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза после предварительной стандартной подготовки к данному виду исследования. Целями ультразвукового исследования являлись: 1. поиск локализации очаговой патологии и оценка распостраненности опухолевого процесса; 2. поиск прямых признаков опухолевого поражения брюшины: инвазия опухолью всех слоев стенки полого органа, признаки локального опухолевого поражения брюшины и/или визуализация перитонеальных диссеминатов; 3. поиск косвенных признаков поражения брюшины: наличие асцитической жидкости; 4. оценка возможности верификации распостраненности процесса: выполнения пункционной биопсии визуализируемых метастатических очагов или выполнения диагностического лапароцентеза. 2.3. Показания к диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием.
За период с 2001 по 2008гг. ДЛФИ выполнено у 90 больных в возрасте от 24 до 72 лет (60 женщин, 30 мужчин).
В первую группу вошли больные раком желудка (60 пациентов). Показаниями к ЛФДИ в данной группе пациентов были: признаки субсерозной инвазии и прорастания серозной оболочки (по даннным эндосонографии и транскутанного УЗИ) - критерий ТЗ по классификации TNM при любом гистологическом типе опухоли; при недифференцированном раке, низкодифференцированном и перстневидно-клеточном раке - наличие субсерозной инвазии (инвазии в мышечный слой стенки желудка) - критерий Т2; при любом гистологическом типе опухоли - наличие тотального и субтотального распространения по желудку вне зависимости от оценки критерия Т по системе TNM. У всех пациентов данной группы по результатам дооперационного обследования была установлена III стадия заболевания; признаки субсерозной инвазии по данным сонографии выявлены у 10 (16,6%), прорастание серозного слоя на ограниченных участках (площадь инвазии менее 2 кв. см.) имело место у 30 (50,0%), массивное прорастание серозного слоя (площадь инвазии более 2 кв.см.) - у 20 (33,3%) пациентов. Недифференцированный рак желудка установлен у 3 (5,0%); перстневидноклеточный рак - у 42 (70,0%), низкодифференцированная аденокарцинома - у 15 (25,0%) больных.
Вторую группу составили больные раком и пограничными опухолями яичников на этапе обследования, неоадьювантной химиотерапии и после хирургического лечения (30 пациенток). Серозный рак яичников установлен у 14 (46,7%) пациенток; пограничные опухоли - у 16 (53,3%) пациенток. В первой группе преобладали больные с массивной инвазией серозной оболочки (таблица 10), перстневидноклеточным раком (таблица 11), субтотальным распространением опухоли по желудку (таблица 12), с инвазией всех слоев стенки желудка /критерий ТЗ по классификации TNM-6/ (таблица 13).
Препарат «Аласенс». Путь введения и используемые дозы
Для ДЛФИ у всех пациентов применяли фотосенсибилизатор «Аласенс» (5-аминолевуленовая кислота) производства ФГУП ГНЦ «НИОПИК». Использовался пероральный путь введения препарата.
Введение в организм «Аласенса» приводит к индукции избыточного накопления в опухолевой ткани протопорфирина IX (і 111IX), являющимся эндогенным фотосенсибилизатором. В результате при ЛФДИ возникает флуоресцентный контраст между очагами опухоли и окружающей неизмененной тканью брюшины.
Доза «Аласенса» составляла 30 мг/кг массы тела; прием осуществлялся за 2 часа до исследования в объеме 100мл с разведением в кипяченой воде. Для этого накануне вмешательства приготавливается навеска препарата «Аласенс». В день операции необходимое количество препарата растворяется в 200мл кипяченой воды, находящейся в стеклянной посуде и охлажденной до комнатной температуры при перемешивании шпателем из нержавеющей стали до полного растворения препарата. Готовый раствор препарата «Аласенс» имеет характерную «светло-кремовую» окраску при полной прозрачности, отсутствие запаха, горько-кислый вкус. Раствор препарата пациент принимает внутрь сразу после приготовления (за 2 часа до начала операции).
В течение периода экспозиции препарата (не менее 2-х часов) пациент может находиться под динамическим наблюдением врача в палате (в случае отсутствия каких-либо реакций на приём препарата). В случае развития любой реакции на введение препарата, в т. ч. болевой, - пациент находится в палате наблюдения ОРИТПосле истечения периода экспозиции препарата следует хирургический этап, который выполняется в условиях операционной, под общим эндотрахеальным обезболиванием, что обеспечивает контролируемую вентиляцию легких, надежную аналгезию и миорелаксацию. Пациента укладывают на спину и вводят в наркоз. Для декомпрессии желудка через нос или рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь устанавливают катетер Фолея. Руки пациента укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу во избежание соскальзывания больного при изменении положения стола. Кожу брюшной стенки обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка до лонного сочленения.
Видеомонитор размещается у головного или ножного конца стола (в зависимости от локализации первичной опухоли), где он обеспечивает адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Хирург, выполняющий манипуляцию, размещается с правой или с левой стороны по отношению к пациенту (в зависимости от удобства визуализации того этажа брюшной полости, в котором располагается пораженный опухолью орган), ассистент — со стороны, противоположной по отношению к хирургу. Операционная сестра и малый операционный стол располагаются на стороне ассистента хирурга.
Наложение карбоксиперитонеума и введение первого троакара выполнялось по стандартной методике в месте пункции. В области пупка скальпелем прокалывают кожу. Переднюю брюшную стенку приподнимают кверху двумя бельевыми цапками. В брюшную полость в перпендикулярном брюшной стенке направлении вводят иглу Вересса. Игла вводится под постоянным давлением, без толчков и рывков. Под контролем показаний инсуффлятора в параумбиликальной области производилась пункция брюшной стенки иглой Вересса. После подтверждения нахождения конца иглы в свободной брюшной полости (внутрибрюшное давление 0-Змм.рт.ст.) к игле Вересса присоединяется шприц объемом 10мл со стерильным физиологическим раствором и выполняется «капельная проба», заключающаяся в наблюдении за уровнем жидкости в шприце, соединенном с иглой Вересса. В случае нахождения иглы в брюшной полости отмечается свободное истечение жидкости с плавным понижением уровня — положительная «капельная проба». Накладывают карбоксиперитонеум до 8-10мм.рт.ст., после чего иглу Вересса удаляют и в брюшную полость вводят первый троакар диаметром 10мм. Через гильзу троакара вводят лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10мм и производят последовательный осмотр брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений сосудов или внутренних органов.
Дополнительные троакары 10мм. вводятся на уровне пупочного кольца в мезогастрии справа и слева по срединно-ключичным линиям; они необходимы для полноценной ревизии брюшины зон мезогастрия, латеральных каналов, висцеральной брюшины проксимальных и дистальных зон тощей и подвздошных кишок (см. таблицу 3, схему 1).
Клиническая оценка общей переносимости и органоспецифической токсичности ДЛФИ с препаратом «Аласенс»
Оценка общей, органоспецифической токсичности и переносимости диагностической лапароскопии с флуоресцентным исследованием проводилась на основе клинического наблюдения за пациентами, динамических лабораторных исследований ряда показателей крови, ЭКГ-исследования в динамике.
Клиническое исследование включало оценку общего состояния пациентов до, во время и после выполнения ДЛФИ; контроль за температурой тела, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, балансом жидкости, изменениями сна и аппетита, развитием болевых ощущений, кожных аллергических или иных реакций, а также - за динамикой ряда показателей лабораторных проб крови, анализом ЭКГ в динамике.
Для оценки влияния ДЛФИ на различные системы организма пациента (до и после выполнения лапароскопии) были отобраны пациенты, у которых ДЛФИ выполнялась как самостоятельное вмешательство, чтобы исключить влияние всех прочих факторов, не связанных с приемом «Аласенса» и лапароскопическим вмешательством. Была сформирована группа пациентов из 18 человек (12 из 60 (20%) пациентов из группы больных раком желудка, 6 из 30 (20%) пациенток из группы больных раком и пограничными опухолями яичников). Всем пациентам выполняли клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и микроскопическим исследованием мазка, общий анализ мочи, биохимический анализ крови с определением стандартных показателей. Была разработана схема лабораторных исследований с включением трех обязательных временных позиций: 1- до начала лечения, 2 - через сутки после выполнения ДЛФИ, 3 - на 7-е сутки после выполнения ДЛФИ.
Температура тела у всех больных до начала лечения была нормальной и составляла 36,6 - 36,8 С. Измерения температуры тела производились два раза в день в течение всего периода наблюдения (7суток). Температура тела оставалась в пределах нормы у всех пациентов, кроме двух, у которых отмечены однократные повышения температуры до 37,0 С на первые сутки после ДЛФИ, что индуцировано операционной травмой, наносимой при лапароскопии, и отражает 75 нормальную реактивность организма в процессе течения раневого процесса. Результаты динамики температуры тела больных представлены в таблице 20 . Артериальное давление (АД) у всех больных до выполнения ДЛФИ колебалось в пределах 110/70 - 140/80 мм рт. ст.. В процессе и после выполнения ДЛФИ у 13 (72,2%) из 18 больных величина этого показателя на протяжении всего периода наблюдения существенно не изменялась, у 2 (11,1%) пациентов, имеющих сопутствующую артериальную гипертензию, отмечено повышение АД до 150/90-100 мм.рт.ст. в день выполнения ДЛФИ и на первые сутки после ДЛФИ (при исходном уровне АД - 140/80 мм.рт.ст.). В обоих случаях дополнительная медикаментозная коррекция не потребовалась. Динамика изменений показателей АД и PS до, в процессе и после ДЛФИ согласно схеме обследования представлена в таблице 21. До проведения ДЛФИ у 8 (44,4 %) из 18 больных были зарегистрированы различные виды изменений на ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, отклонение электрической оси сердца, рубцовые изменения миокарда левого желудочка, синусовая тахикардия, нарушения процессов реполяризации переднебоковой стенки сердца, снижение вольтажа зубца R в стандартных отведениях, блокада одной из ножек пучка Гиса. При электрокардиографическом исследовании через 7-10 дней после начала лечения не было зарегистрировано отклонений от исходных показателей в процессе динамического наблюдения. Дистрофические, диффузные изменения миокарда не нарастали. По результатам лабораторных исследований крови ни у одного больного в процессе лечения не было отмечено гематотоксичности. В таблице представлены данные исследования периферической крови у больных до и после ДЛФИ с препаратом «Аласенс». Из таблицы следует, что содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов в крови больных как до введения препарата, так и в течение периода наблюдения (7 суток) существенно не -..; . ... :-. . 77. изменялось. Существенных изменений в течение всего периода наблюдения не претерпевал также состав лейкоцитарной формулы. У 5 (27,7%) больных на,первые сутки после ЛФД отмечено повышение уровня общего числа лейкоцитов; крови до 9,0- 11,0 х 10?/л без сдвига лейкоцитарной формулы; причем исходно - до ДЛФИ -общее число лейкоцитов крови находилось в пределах нормальных значений. Эти изменения отражают вариант нормальной реактивности организма в процессе течения раневого процесса после выполнения, лапароскопического. вмешательства. Ещё у 3.(16,6%) пациентов с исходным превышением границы нормальных значений общего числа лейкоцитов- крови (10;3 — 12,7 х 109/л) отмечено на первые сутки после ЛФД повышение уровня общего числа лейкоцитов кровшдо 11,0 — 20 0 х 109/л., с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы (9-11% палочкоядерных нейтрофилов), что является отражением активности предсуществующего воспалительного процесса.
Состояние общих метаболических процессов оценивали по данным содержания, в. сыворотке крови общего белка, глюкозы, билирубина, активности, трансаминаз (ACT, АЛТ) и щелочной фосфатазы. Анализ данных (таблица ) показал, что существенных изменений в величине этих показателей в периоде наблюдения5 после ДЛФИ (7 суток) по сравнению с исходными их значениями у больных не возникали. Исследование содержания мочевины „и креатинина в сыворотке крови больных не выявило каких-либо изменений в функциональном состоянии, почек. Величина этих аналитов у всех пациентов в течение всего периода наблюдения. находилась в пределах нормальных значений. Содержание! глюкозы, в крови больных в процессе, лечения было нормальным, колебалось, от 4,0 до 6,12 ммоль/л. Ни в одном случае не зарегистрировано патологическое повышение концентрации ее в крови или: появление. сахара в моче. У. 1 (5 ,5%) пациента с сопутствующим хроническим персистирующим; вирусным; гепатитом В и повышенным уровнем печеночных трансаминаз на первые сутки после ДЛФИ отмечалось повышение уровня ACT до 107. (в 1,9 раза) и АЛТ до 202 Ед/л (в 4 раза по сравнению с исходным) с возвращением к исходному уровню на 7-е сутки наблюдения. У 1 (5,5%) пациента с нормальным исходным уровнем печеночных трансаминаз отмечалось повышение уровня последних на 1-е сутки после ДЛФИ: ACT в 5 и АЛТ в 7 раз по сравнению с исходным уровнем. На 7-е сутки наблюдения также отмечено возвращение показателей к исходному уровню. Ещё у 1 (5,5%) пациента на протяжении всего периода наблюдения уровень печеночных трансаминаз оставался умеренно повышенным: ACT - 66 - 68 Ед/л, АЛТ - 42 — 64 Ед/л. У 1 (5,5%) пациентки с сопутствующим хроническим холестатическим гепатитом в течение всего периода наблюдения сохранялась умеренная гипербилирубинемия без тенденции к росту уровня общего билирубина и его фракций. Еще у 2 (11,1%) пациентов на первые сутки после ДЛФИ отмечалось незначительное повышение уровня щелочной фосфатазы, практически у границы её нормальных значений, с возвращением в пределы нормального интервала на 7-е сутки после ЛФД. Таким образом, на первые сутки после ДЛФИ у 5 (27,8%) пациентов отмечалось некоторое повышение уровня печеночных ферментов в сыворотке крови, что однако не может быть поставлено в зависимость от приема препарата «аласенс», так как не представляется возможным исключить действие других провоцирующих факторов — поликомпонентной общей анестезии с включением гепатотоксичных лекарственных средств. Во всех случаях обнаруживаемые отклонения показателей тестов нормализовались или приходили к исходному уровню к 7-м суткам наблюдения и не имели клинических последствий. Результаты представлены в таблицах 22, 23,24,25.
