Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1. Заболеваемость, частота и удельный вес сарком тела матки в структуре онкогинекологической патологии у женщин 9
1.2. Классификация сарком матки 10
1.3. Клинико-морфологическая характеристика гладко-мышечных, смешанных, стромальных и редких форм опухолей тела матки 12
1.3.1. Гладкомышечные опухоли матки 12
1.3.2. Комбинированная стромалъно-гладкомышечная опухоль (КСГО) 18
1.3.3. Карциносаркома (КСМили смешанная мезодермалъная злокачественная опухоль) 19
1.3.4. Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) 21
1.3.5. Рабдомиосаркома (РМС) 24
1.4. Диагностика сарком матки 24
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 37
2.1. Клинико-морфологическая характеристика больных саркомой тела матки 37
2.2. Клинико-анамнестическая характеристика больных СТМ...41
2.3. Рецидивы и метастазы СТМ 54
2.4. Клинико-морфологическая характеристика ММ 55
2.5. Клинико-анамнестическая характеристика ММ 55
2.6. Основные методы исследования 58
ГЛАВА 3. Собственные исследования 63
3.1. Ультразвуковая диагностика гладкомышечных новообразований тела матки 63
3.1.1. Ультразвуковая семиотика ЛМС 63
3.1.2. Ультразвуковая диагностика метастазов ЛМС 76
3.1.3. Ультразвуковая семиотика ММ 77
3.2. Ультразвуковая семиотика КСМ 93
3.2.1. Ультразвуковая диагностика метастазов КСМ. 105
3.3. Ультразвуковая семиотика ЭСС матки...". 107
3.3.1 Ультразвуковая диагностика метастазов ЭСС 121
3.4. Ультразвуковая семиотика редких форм СТМ 123
3.4.1.Рабдомиосаркома 123
3.4.2. Смешанная мезодермальная опухоль 126
ГЛАВА 4. Морфоультразвуковые сопоставления у больных СТМ 128
4.1. Гладкомышечные новообразования матки 128
4.1.1. Лейомиомы 128
4.1.2. Лейомиосаркомы 135
4.2. Эндометриальные стромальные саркомы 137
4.3.Карциносаркомы 141
4.4. Рабдомисаркомы 144
Заключение 146
Выводы 159
Практические рекомендации 160
Список литературы 161
- Гладкомышечные опухоли матки
- Клинико-морфологическая характеристика больных саркомой тела матки
- Ультразвуковая семиотика ЛМС
- Лейомиомы
Введение к работе
Актуальность исследования
Достаточно редкими и крайне злокачественными опухолями матки являются саркомы, гистогенез и полиморфизм которых сочетаются со скудностью клинических симптомов. Частота их возникновения колеблется в значительных пределах от 3 до 5% среди злокачественных опухолей матки и около 1% среди всех злокачественных опухолей женских гениталий [2; 30; 38; 58]. К саркомам относят все неэпителиальные и смешанные опухоли матки.
В настоящее время, не существует дооперационного оптимального метода диагностики злокачественных неэпителиальных опухолей матки [18]. Клиническая картина этих новообразований во многом зависит от локализации и распространенности процесса, при этом специфических патогномонич-ных симптомов, характерных для сарком матки (СМ), не существует. Эффективность традиционных методов диагностики достигла, по мнению ряда авторов, своего предела. Окончательный диагноз СМ устанавливается только лишь на основании морфологического исследования, материалом для которого является либо соскоб из матки, либо удаленная опухоль матки. В то же время и здесь имеются определенные трудности, обусловленные, видимо, особенностями роста неэпителиальных злокачественных опухолей. Так, у большинства (63%) больных смешанными мезодермальными опухолями и у 53% больных эндометриальной стромальной саркомой (ЭСС) тела матки правильная дооперационная диагностика возможна на основании диагностического выскабливания матки. В группе больных лейомиосаркомой (ЛМС) диагностическое выскабливание не всегда дает возможность верифицировать диагноз до операции. Только сочетание характерных клинических симптомов с такими дополнительными методами обследования как гистероскопия, ультразвуковая компьютерная томография, гистологическое исследование материала, полученного путем выскабливания полости матки, может повысить частоту предоперационного выявления этого заболевания. Высокий процент
диагностических ошибок при саркомах тела матки (24,5%) указывает на отсутствие онкологической настороженности врачей общей лечебной сети, а также на достаточные сложности морфологической диагностики неэпителиальных опухолей матки и затруднения в их трактовке.
Факторами риска возникновения СМ считают позднее наступление менструаций и первых родов, наличие в анамнезе спонтанных абортов и многочисленное искусственное прерывание беременности, позднюю менопаузу. СМ могут развиваться у женщин, подвергшихся радиационному воздействию области малого таза с лечебной целью, однако их доля в структуре злокачественных неэпителиальных опухолей матки невелика.
Сложность клинической диагностики ранних стадий СМ заключается в значительной схожести последних с гиперпластическими процессами и доброкачественными опухолями у женщин репродуктивного и постменопаузаль-ного периода жизни. Поэтому, первостепенной задачей клинициста является не только установление наличия опухоли, ее локализации и распространения, но и определение характера процесса. Комплексный подход, включающий клинические, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, изотопные, иммунологические методы, позволил значительно продвинуться в решении данной проблемы, но анализ специальной литературы показывает, что поиск наиболее рациональных сочетаний этих методов, дающих максимум информации о состоянии процесса, нельзя считать завершенным. Учитывая различия в макроскопическом строении, клиническом течении и метастазиро-вании различных сарком тела матки (СТМ), правомерно предположить существование специфических признаков в ультразвуковом изображении этих новообразований. Таким образом, проблема совершенствования дооперацион-ной диагностики СТМ является актуальной с научной и практической точек зрения.
Основной целью настоящего исследования является выявление совокупности клинических и ультразвуковых критериев, позволяющих повысить эффективность дооперационной диагностики сарком тела матки.
7 В связи с этим в работе поставлены следующие задачи:
Выявить возможности морфологической и эхографической диагностики у больных саркомами тела матки на этапе дооперационной диагностики.
Разработать критерии ультразвуковой дифференциальной диагностики лейомиосарком и миом матки.
Установить клинические факторы и ультразвуковые семиотические признаки сарком тела матки различных гистологических типов.
Определить возможности эхографии в оценке местнорегионарного распространения и диагностике отдаленных метастазов сарком тела матки.
Оценить клиническую значимость морфоультразвуковых сопоставлений на послеоперационных макропрепаратах у больных саркомами тела матки для оценки эффективности ультразвуковой диагностики у этой категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В работе определена диагностическая ценность ультразвуковой томографии при диагностике сарком тела матки. Выявлены клинико-ультразвуковые критерии, которые в совокупности с другими диагностическими тестами позволяют проводить дифференциальную диагностику между пролиферирующими миомами и саркомами тела матки. Разработаны диагностические признаки ультразвукового изображения сарком тела матки различного гистогенеза. Изучены возможности ультразвуковой томографии в определении степени распространения сарком тела матки, раннем выявлении рецидивов и метастазов опухоли.
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
Изучение диагностической эффективности УЗТ позволило определить ее роль и место в клинической диагностике злокачественных неэпителиальных опухолей тела матки и выработать научно обоснованные рекомендации для практического здравоохранения.
Семиотические ультразвуковые признаки СТМ, выявленные в результа-
8 те сопоставления данных ультразвуковой томографии, клинических, лабораторных и морфологических исследований, позволяют проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями матки, и таким образом способствуют раннему выявлению злокачественных неэпителиальных опухолей тела матки, их рецидивов и метастазов. Это в свою очередь имеет большое значение для улучшения качества ранней диагностики и своевременного адекватного лечения, а, следовательно, увеличения продолжительности жизни этой категории больных.
Гладкомышечные опухоли матки
Среди неэпителиальных опухолей тела матки преобладают опухоли гладкомышечной природы. Морфологическая диагностика их сложна и связана с различными гистологическими признаками [113;" 96; 104]. ГОМ преимущественно представлены лейомиомами (ЛМ). Небольшой процент ГОМ составляют ЛМС, которые, по современным данным, относятся к высокозлокачественным. Факторами клинического прогноза являются наличие или отсутствие некроза в ГОМ и его тип [22]. Из всех типов некроза в ГОМ диагностически важны коагуляционный опухолевоклеточный некроз и гиалиновый (или «инфракционный») некроз. При коагуляционном некрозе определяется нечеткая граница между некротизированными и сохраненными клетками. Коагуляционный некроз опухолевых клеток часто встречается в клинически злокачественных ГМ новообразованиях, в частности при ЛМС. Напротив, гиалиновый «чистый» некроз имеет четкие зональные признаки: центральный некроз и периферическую зону грануляционной ткани. Такой тип некроза характерен для миом с вторичными, гидропическими изменениями, кистозной дегенерацией.
Лейомиома (ЛМ). ЛМ — наиболее распространенные новообразования матки [132]. Клинически они определяются у 20-30% женщин старше 30 лет и обнаруживаются в 75% образцов операционного материала после гистерэктомии [41]. Большинство ЛМ обнаруживаются у женщин среднего возраста, реже среди женщин младше 30 лет. Некоторые ЛМ уменьшаются в размерах в постменопаузе, частота заболеваемости не сокращается. ЛМ чаще встречаются у темнокожих, чем у белых женщин [70].
Рост ЛМ происходит под воздействием гормональных изменений в организме женщины [131]. Они могут увеличиться в размерах во время эстро 13 генной терапии, и значительно уменьшиться при проведении лечения антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона [116; 20; 107]. Быстрый рост ЛМ может быть вызван воздействием прогестинов, прогестерона, гормонозамести-тельной терапии. Беременность может вызвать геморрагическую дегенерацию миоматозного узла [115]. Цитогенетические исследования доказали очевидность клоновой природы пролиферации гладкомышечных клеток во многих ЛМ [62; 106].
Клинические проявления ЛМ зависят от ее размеров и локализации [78]. Наиболее частыми признаками являются боли внизу живота, аномальные маточные кровотечения. Субмукозное расположение небольших по размеру ЛМ может способствовать возникновению кровотечения из-за давления на подлежащий эндометрий и усиления его кровоснабжения. Большие опухоли могут быть обнаружены при гинекологическом осмотре, т.к. они вызывают увеличение матки, деформацию ее контуров.
Несмотря на разнообразие гистологических вариантов ЛМ, макроскопически они схожи. Множественный вид ЛМ выявляется у 2\3 женщин с этим диагнозом [41]. Они имеют шаровидную форму и плотную структуру, при надрезах выступают над поверхностью миометрия. Некоторые ЛМ могут располагаться на ножке и выдаваться наружу через цервикальный канал. В редких случаях может происходить перекрут, инфаркт или отделение от матки субсерозных лейомиом на ножке, некоторые могут прикрепляться к другим тазовым структурам (паразитическая лейомиома). Вторичное инфицирование ЛМ может вызвать лихорадку, лейкоцитоз и повышение СОЭ. Проявления ЛМ в основном связаны с дегенеративными изменениями. Субмукозные ЛМ часто изъязвлены и кровоточат. Геморрагия и гиалиновый некроз могут быть обнаружены в ЛМ в случаях беременности или среди женщин, получавших лечение высокими дозами прогестина. Поврежденная гладкомышечная ткань замещается плотной белой или полупрозрачной коллагеновой тканью. Кроме того встречается кистозная дегенерация и кальцинация некоторых ЛМ. Большинство ЛМ протекают асимптомно и только в немногих случаях требуют лечения. Микроскопическое строение ЛМ представлено переплетающимися пучками вытянутых клеток со светлой цитоплазмой, с овальным или сигарообразным вытянутым ядром, митозы, как правило, отсутствуют или единичны. Клетки неравномерно располагаются среди межклеточного матрикса и сосудистых структур, что создает картину различного морфологического строения опухоли. При микроскопическом исследовании ЛМ могут быть обнаружены единичные или множественные одно или многоядерные гигантские клетки с большими, уродливой формы ядрами [5].
Многие подтипы ЛМ интересны в том плане, что они могут быть похожи на злокачественные по одному или нескольким признакам. К ним относятся митотически активная ЛМ, клеточная ЛМ, геморрагическая целлюлярная ЛМ, ЛМ с причудливым двойным ядром, эпителиоидная ЛМ, миксоидная ЛМ и ЛМ с васкулярной инвазией.
Митотически активная ЛМ. При морфологическом исследовании количество митотических фигур обычно составляет 5-9 митозов в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа, но иногда выявляются ЛМ с 10-20 митозами [22; 95; 102]. Клиническое течение доброкачественное, даже если лечение ограничивалось миомэктомией [102; 95: 140]. ЛМ, удаленные во время секреторной фазы менструального цикла, имеют более высокий митотиче-ский индекс по сравнению с удаленными во время менструации или в проли-феративной фазе менструального цикла [68].
Клеточная ЛМ. Согласно определению ВОЗ (2003 г., Лион) клеточной считается ЛМ, в которой клеточность «значительно» больше, чем в окружающем миометрии. Под это определение подпадают лишь 5% всех ЛМ [114] Выявление изолированных очагов высококлеточности может свидетельствовать о ЛМС [50]. Обычно в клеточных лейомиомах нет некроза опухолевых клеток. Сами клетки имеют несколько митотических фигур, и умеренно выраженную атипию. Ультраструктура этих опухолей, тем не менее, типична для ЛМ [50]. Следует учитывать, что проллабирование субмукозной ЛМ может приводить к появлению клеточности [85]. ЛМ с причудливым ядром (Атипичная ЛМ). Проявления атипии могут варьировать от умеренных до выраженных. Опухоль с многочисленными многоядерными гигантскими клетками называют «причудливой» или «симпатичной» лейомиомой. Эти изменения наблюдаются в ЛМ, удаленных у женщин, леченных прогестинами [103]. В атипичных ЛМ митотические фигуры не должны превышать 10 митозов в 10 полях зрения при большом увеличении микроскопа, и должен отсутствовать некроз опухолевых клеток. Митотиче-ский индекс больше 10 митозов в 10 полях зрения в такой опухоли соответствует ЛМС [22]. ГОМ с признаками умеренно выраженной атипии и коагуля-ционным некрозом опухолевых клеток должна рассматриваться как лейомио-саркома, независимо от митотического индекса.
Клинико-морфологическая характеристика больных саркомой тела матки
Различные - гинекологические заболевания в анамнезе отмечены у 40 (45,5%) из 88 больных СТМ. Из них: у 14 (58,3%) больных ЛМС матки, у 13 (37,1%) больных КСМ, у 11 (52,4%) больных ЭСС.
Таким образом, у больных КСМ несколько реже (р 0,05) выявлялись гинекологические заболевания по сравнению с другими морфологическими формами СТМ. При этом, у больных СТМ достоверно чаще (р=0,048) обнаруживали в качестве сопутствующей гинекологической патологии ММ (22;25%), аденомиоз обнаружен у 7 (8%) больных, гиперплазия эндометрия — у 8 (5,8%) пациенток. Эндометрит в анамнезе отмечен у 3 (2,2%) больных. Частота выявления аденомиоза составила: в группе из 24 больных ЛМС — 1 (4,2%), в группе из 21 больной ЭСС — 3 (14,3%), в группе из 35 больных KCM — 2 (5,7%). Частота выявления сопутствующей ММ в группах составила: 11 (45,8%) наблюдений из 24 больных ЛМС; 5 наблюдений (23,8%) из 21 больной ЭСС; у 6 (17,1%) из 35 пациенток с КСМ. Таким образом, почти в половине наблюдений у больных ЛМС обнаруживали миому матки, тогда как у больных ЭСС — в 1,9 раза реже (менее чем у каждой четвертой), а у больных КСМ — в 2,7 раза реже (у каждой шестой пациентки) (р=0,05). Среди больных РМС у одной больной в анамнезе отмечена ММ и одна пациентка СМО страдала эндометритом.
Клиническая картина сарком матки характеризовалась достаточно скудным и малоспецифичным набором симптомов: метроррагии (ациклические маточные кровотечения, повторяющиеся через нерегулярные промежутки времени), меноррагии (обильные, длительные менструации), кровянистые выделения в постменопаузе, быстрый рост матки, боли. У большинства пациенток как правило, отмечалось сочетание симптомов. симптомов, характерных для злокачественных неэпителиальных опу 44 холей тела матки. Так, классическое сочетание «боли + кровянистые выделения в постменопаузе» отмечали только 12 (9,7%) больных, 9 больных жаловались на «быстрый рост матки + боли», 7 больных — сочетание «боли + мет-роррагия». Другие сочетания симптомов (14 больных) были разнообразны, но индивидуальны, в том числе у двух больных были жалобы на кашель (выявлены метастазы в легкие). В связи с этим анализ первичных симптомов проводили по каждому из часто встречающихся симптомов в отдельности.
Анализ данных таблицы 9 показал, что у большинства больных СТМ обнаружены приведенные симптомы. Для ЛМС наиболее характерны боли внизу живота (почти у половины пациенток, 11, 45,8%), кровянистые выделения в постменопаузе (у четверти пациенток, 6, 25%), меноррагии (у четверти пациенток, 6, 25%), быстрый рост матки (у каждой пятой больной, 5, 20,8%). Для большинства больных КСМ (28, 80%) характерны кровянистые выделения в постменопаузе и боли внизу живота (у трети пациенток, 12, 34,3%), тогда как другие симптомы встречались крайне редко. Для больных ЭСС (около половины пациенток, 9, 42,9%), характерными жалобами являлись метрорра-гии быстрый рост матки или кровянистые выделения в постменопаузе 5(23,8%). Из 6 больных РМС, в 2 (33,3%) наблюдениях отмечены кровянистые выделения в постменопаузе, в 1(16,7%) наблюдении быстрый рост матки, в 1(16,7%) наблюдении метроррагии, и по 1(16,7%) наблюдению сочетания «метроррагии + боли» и «быстрый рост матки + боли». У 2 больных СМО обнаружено по одному сочетанию — «метроррагии + боли» и «быстрый рост матки + боли». (РМС и СМО нет в таблице 9) Отметим, что благодаря появлению каких-либо из указанных выше жалоб большинство отобранных нами пациенток были полноценно обследованы по месту жительства. Каждой из них было произведено ультразвуковое исследование внутренних гениталий и далее — по показаниям РДВ — полости матки. Следует подчеркнуть, что оснащенность поликлиник и женских консультаций УЗ-аппаратурой имеет важное значение, т.к. позволяет своевременно выявить или заподозрить любой гиперпластический процесс или увеличение размеров матки и скоординиро 45 вать дальнейшую тактику ведения пациентов.
Достаточно информативным оказалось гистологическое исследование материала, полученного при выскабливании полости матки. При этом гистологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли получено у 15 больных ЭСС(71,4%), 25 больных КСМ (71,4% ) и 5 больных (83,3%) РМС тела матки, тогда как среди первичных больных ЛМС в большинстве наблюдений гистологический материал, полученный при РДВ полости матки был информативен только в 29,2% (7) наблюдений.
Следует отметить, что в большинстве наблюдений по месту жительства был установлен диагноз злокачественной опухоли, что подтверждено пересмотром гистологических препаратов в отделении патоморфологии РОНЦ. Так, в группе больных КСМ, при пересмотре препаратов у 10 (28,6%) был подтвержден диагноз КСМ, у 5 (14,3%) — диагностирована СТМ, у 10 (28,6%) — РЭ. Из больных ЛМС тела матки в 2 (8,3%) случаях диагностирована КСМ, в 1 (4,2%) — ЛМС, в 1 — ЭСС, в 2 — СТМ, в 1 наблюдении — РЭ. При гистологическом исследовании материала, полученного при РДВ полости матки больных ЭСС, в 6 (28,6%) случаях был установлен диагноз ЭСС, в 3 (14,3%) — СТМ, в 3 — РЭ, в 1 (4,8%) — рак, в 1 — РМС, в 1 — лимфосарко-ма. Из 6 пациенток РМС тела матки в 4 случаях установлен диагноз РМС, в 1 — КСМ. Среди больных СМО в одном случае верифицирован диагноз СТМ.
Таким образом, при КСМ (71,4%) и ЭСС (71,4%), т.е. в большинстве наблюдений возможна дооперационная диагностика злокачественной опухоли эндометрия по результатам гистологического исследования материала, полученного при РДВ полости матки. В то время как при ЛМС подобного рода диагностика возможна, по нашим данным, только у каждой четвертой больной.
При влагалищном бимануальном исследовании первичных больных СТМ, оперированных в РОНЦ, обращали внимание на размеры матки, контуры матки, ее консистенцию, болезненность при пальпации. В табл. 10 приведены размеры матки при различных гистологических вариантах строения СТМ. Как видно из данных табл. 10, при всех гистологических вариантах сарком преобладали размеры матки, соответствующие 5-12 неделям беременности. Однако, при КСМ достоверно чаще чем при ЛМС выявлены небольшие размеры опухоли, соответствующие не более чем 5 неделям беременности. В то же время для ЛМС в 25% случаев характерны размеры, превышающие 20 недель беременности. Из них, в 8,3% случаев (2 из 24) размеры матки находились в диапазоне от 22 до 28 недель беременности, при этом, структура матки практически полностью была замещена узлами дольчатого строения. В 2 (8,3%) случаях выявлены новообразования гигантских размеров (29 и 34 недели беременности), выполняющие брюшную полость, смещающие петли кишечника, в которых замурована матка.
Ультразвуковая семиотика ЛМС
Диагностика злокачественных опухолей тела матки, в частности сарком матки — одна из актуальных проблем онкогинекологии. Первостепенной задачей клинициста является не только установление наличия опухоли, ее локализации и распространения, но и определение характера процесса. В нашем исследовании из 88 первичных больных с неэпителиальной злокачественной опухолью тела матки у 24 (27,3%) была диагностирована ЛМС. Как было показано нами в предыдущей главе, диагностическая ценность раздельного диагностического выскабливания матки при ЛМС невысока. В нашем исследовании только в 7 (29,2%) случаях результаты РДВ оказались информативными. Это обстоятельство увеличивает значимость УЗТ исследования в диагностике ЛСМ. Нами проанализированы результаты УЗТ 24 пациенток с клиническим диагнозом ЛМС матки (табл. 13).
Как следует из полученных данных (табл. 13), в большинстве наблюдений (21; 87,5%) при УЗ-исследовании было высказано подозрение на наличие СМ. В 3 наблюдениях при УЗКТ были получены ложно-отрицательные результаты: в 2 случаях (8,3%) диагностирована опухоль яичников, в одном (4,2%) — карцинома эндометрия. Вместе с тем, во всех случаях заключение указывало на опухоль. Ретроспективный анализ ультразвуковых томограмм, полученных при первичном обследовании больных СТМ, позволил выявить особенности характера роста, размеры опухолевых узлов и их локализацию в матке.
В подавляющем большинстве случаев (87,5%; 21 из 24) было отмечено расположение узла ЛМС в области одной из стенок матки. Из особенностей топографоанатомического расположения опухолевых узлов в матке можно также отметить, что в некоторых случаях одновременно с описанной выше картиной опухоль дополнительно визуализировалась в области ребра матки (4; 16,7%) или узел располагался достаточно низко, распространяясь на шейку матки (2;8,3%), или располагался забрюшинно (1; 4,2%).
Важно отметить, что корреляция размеров опухолевых узлов, определенных при УЗИ и при гистологическом исследовании, была несколько меньшее для ЛМС, чем для других морфологических вариантов СТМ (г=0,7; р=0,001), но в большинстве (15; 62,5%) наблюдений данные совпадали. В 6 (25%) случаях размеры превышали, а в 3 случаях были меньше истинных размеров опухолевых узлов. В большинстве наблюдений (16; 66,7%) определялись опухоли больших размеров — более 8 см в диаметре. В зависимости от размера узла ЛМС изменялась форма опухоли (табл. 14). Из данных табл. 14 следует, что в 3 наблюдениях (12,5%) ЛМС, когда регистрировалась опухоль размерами менее 8 см, форма опухолевого узла была округлой. При больших размерах опухоли ее контур был овальный (9; 37,5%) или неправильный (12; 50%). В нашем исследовании единичные опухолевые узлы выявлены у 12 больных (50%), множественные сливающиеся у 10 (41,7%), множественные несливающиеся у 2 (8,3%) пациенток.
Из 24 больных ЛМС в 41,7% случаев при УЗ-исследовании выявлено наличие миомы, при этом на фоне единичного злокачественного узла у 41,7% больных (5 из 12) и столько же на фоне множественных злокачественных узлов. При единичных опухолевых узлах в 4 (33,3%) наблюдениях визуализировались типичные миоматозные узлы. При множественных сливающихся и не-сливающихся опухолевых узлах типичная миома была выявлена в 5 (41,7%) наблюдениях. Таким образом, когда ЛМС была представлена единичным узлом, у 41,7% (5 из 12) больных визуализировались узловые образования в матке, аналогичные по структуре миоме. В тех случаях, когда ЛМС визуализировалась в виде множественных сливающихся или несливающихся узлов, миоматозные узлы при эхографии в равной степени могли быть идентифицированы или нет. В целом, следует отметить, что только в 41,7% (10 из 24) нами зафиксировано сочетание ЛМС и ММ. То есть менее половины наблюдений ЛМС тела матки сочетается с ММ, в 58,3% наблюдений зафиксирована только ЛМС. В табл. 15 представлено распределение больных ЛМС с учетом расположения опухолевых узлов в теле матки.
Как следует из данных табл. 15, выявлялась преимущественно интерстициальная и субсерозная локализация ЛМС (62,5%; 15 из 24). И только у 37,5% (9 из 24) больных узлы ЛМС распространялись в направлении полости матки и при этом визуализировались как полиповидные образования больших размеров. Нами рассчитаны абсолютные частоты выявления УЗ-семиотических признаков у больных ЛМС и их 95% доверительные интервалы (для малого числа наблюдений), а также достоверность различий их выявления. Как видно из данных табл. 16, структура ЛМС отличается значительной вариабельностью. От трети до половины наблюдений УЗИ картина характеризовалась наличием дольчатости (41,7% наблюдений) и мелкозернистой диффузной (37,5%) структуры. Редко встречалась мелкозернистая очаговая (29,1%) структура, «размытость» внутренней структуры, изогиперэхоген-ность, гиперэхогенные тяжи (25%). В то время как гиперэхогенная негомогенная, слоистая, солидная с кистозными включениями структура и кальцина-ты не были выявлены. Во всех наблюдениях плотность опухоли была значительно ниже в сравнении с лейомиомой, отсутствовали дистальные акустические тени (97,2%). Признак усиленной васкуляризации выявлен только у одной из 24 больных ЛМС.
Контуры опухолевых образований в 14 случаях (58,3%) были неровные, в 8 случаях (33,3%) ровные. Границы опухоли с миометрием у 15 (62,5%) больных были нечеткими, размытыми, а в остальных 9 наблюдениях (37,5%) границы опухоли были достаточно четкими. Для ЛМС наиболее характерно сочетание неровных и частично ровных контуров с нечеткими границами (54,2%; 13 из 24).
Лейомиомы
Из 6 наблюдений в 5 на УЗТ визуализировались единичные узлы опухоли, а в одном опухоль была представлена множественными несливающимися узлами. Опухолевые узлы по отношению к оболочкам матки во всех случаях располагались субмукозно. В одном наблюдении опухолевые узлы визуализировались так же субсерозно и интерстициально.
В 2 наблюдениях из 6 при УЗТ визуализировалась инвазия опухоли в миометрий. В одном наблюдении отдельно миометрий не дифференцировался из-за распространенного опухолевого процесса. В одном наблюдении миометрий был неравномерно утолщен за счет миоматозных узлов, еще в одном случае — истончен и «растянут» из-за большой опухоли в полости матки. В одном случае миометрий не был изменен.
При УЗТ визуализации состояния полости матки у больных РМС выявлено, что наиболее часто встречаемый УЗ-признак — деформация контура полости матки (4 случая), вместе с тем в 1 наблюдении полость не удалось визуализировать из-за больших размеров опухоли, а в 2 случаях полость матки была неравномерно расширена. Неизмененная полость матки определялась в 2 наблюдениях. Инвазия опухоли более половины миометрия выявлена в одном наблюдении. В 4 случаях инвазия опухоли в миометрий не выявлена. При морфологическом исследовании послеоперационного материала установлено, что в 4 случаях инвазия опухоли в миометрий отсутствовала, в одном РМС прорастала стенку матки до 1/2 миометрия, в одном — все слои, до серозы. Кистозно-солидная структура при больших размерах опухоли выявлена в 2 наблюдениях. В одном случае УЗ-картина была идентична карциноме эндометрия. В одном — визуализировалась неоднородная пятнистая структура. Еще в одном — структура эндометрия была изоэхогенной, т.е. мало отличалась от структуры миометрия. Неровный гипоэхогенный ободок визуализировался в 2 наблюдениях, где имела место инвазия опухоли в миометрий. Таким образом, при эхографическом изображении РМС преимущественно определялись опухолевые узлы, не превышающие 8 см (5), выявлялся единичный опухолевый узел (5), субмукозное расположение опухоли отмечено во всех случаях, определялась деформация полости матки опухолевым узлом у 66,7% больных. Ультразвуковая картина РМС разнообразна и не имеет общих признаков. Из 6 первичных пациенток с диагнозом РМС матки, на момент установления диагноза единичные или множественные метастазы выявлены при УЗКТ исследовании у 3 пациенток, в том числе: в одном случае в серозе маточной трубы, в одном — в подвздошных лимфатических узлах. У одной больной УЗКТ визуализировало распространенный опухолевый процесс с тотальным поражением органов малого маза и метастазами в большой сальник. В наше исследование также были включены 2 наблюдения СМО тела матки. Больные жаловались на боли внизу живота, у одной отмечались кровянистые выделения из половых путей по типу менометроррагий. В одном случае было произведено РДВ матки, после чего установлен диагноз саркомы матки. При УЗТ в обоих случаях заподозрена злокачественная неэпителиальная опухоль.
В одном наблюдении длина матки составила 7 см, а опухолевый узел был размером 1,5 см. В другом случае размеры матки достигали 25 см в продольной плоскости, а опухолевого узла— 10 см. В одном случае опухоль была единичной, в другом — в виде утолщения срединных маточных структур. При УЗТ было выявлено субмукозное расположение опухоли в обоих случаях. Структура опухоли в первом наблюдении изоэхогенная, мало отличалась от миометрия, во втором — неоднородная смешанная с участками размягчения. Миометрий в одном случае был не изменен, в другом отмечено сочетание признаков инвазии в миометрий с его неравномерным утолщением. Морфологическое исследование показало, что в обоих случаях опухоль прорастала до 1/2 толщины миометрия, эхографически инвазия в миометрий выявлена в одном случае. Контуры опухолевого узла в первом случае были неровные, во втором ровные. Границы опухоли в обоих наблюдениях четкие.
С целью углубленного изучения особенностей ультразвукового изображения злокачественных неэпителиальных опухолей тела матки нами проведено сравнение ультразвуковых томограмм удаленных новообразований с гистотопографическими срезами макропрепаратов. В зависимости от нозологических форм все наблюдения (41) распределены следующим образом: миома матки — 12; лейомиосаркома — 6; эндометриальная стромальная саркома матки — 13; карцино саркома — 9, РМС — 1. При анализе материала нами отмечена четкая зависимость ультразвуковых характеристик от гистогенети-ческой принадлежности опухоли матки. Следует отметить, что в целом для всех наблюдений СТМ характерны некоторые общие черты. Вне зависимости от морфологического варианта, СТМ визуализировались как образования с отражениями пониженной интенсивности в сравнении с миометрием и типичной миомой, для которой наиболее характерны изоэхогенная или гипери-зоэхогенная структура, слоистость, дорсальные тени.
Макроскопически лейомиомы преимущественно имели вид хорошо отграниченных узловых образований различных размеров. В некоторых случаях, особенно при ЛМ с пролиферацией, узел располагался в толще миометрия без четкой капсулы, имел мягкую консистенцию. В случае ЛМ с внутриве-нозным лейомиоматозом узлы в виде «пробкообразных» масс выбухали над поверхностью разреза. Сопоставление ультразвуковых томограмм и гистото-пографических срезов ГОМ показало, что УЗИ детально воспроизводит целый ряд характерных микроскопических признаков этой гистогенетической разновидности опухолей матки. Размеры узла, определяемые обоими методами, совпадали с высокой точностью. В случаях типичных ММ в каждом наблюдении на ультразвуковых томограммах были отмечены слоистые структуры новообразования, которые были обусловлены чередованием отражений повышенной и средней интенсивности. Микроскопическим субстратом указанного эхографического симптома безусловно является ритмическое чередование гладкомышечных клеток с бесклеточными стромальными участками в виде полос рис. 33.
![Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки [Электронный ресурс]](/i/i/4459/206604.png "Современные цитологические дифференциально-диагностические критерии злокачественных опухолей тела матки [Электронный ресурс] Краснощекова Галина Ивановна")
![Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс]](/i/i/4508/179086.png "Прогнозирование поздних осложнений после облучения зон регионарного метастазирования у больных раком шейки и тела матки [Электронный ресурс] Васильева Екатерина Борисовна")