Введение к работе
Актуальность темы. Рак легкого является ведущей локализацией в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями. Ежегодно в России выявляют более 60.000 больных с впервые диагностируемым злокачественным новообразованием трахеи, бронхов и легкого. Доля больных, которым удается провести хирургическое и комбинированное лечение, составляет около 18,0% (Чиссов В.И. и соавт., 2001).
За последние десятилетия произошли существенные изменения в хирургическом лечении больных раком легкого, пересматриваются сложившиеся взгляды относительно объема оперативного вмешательства и медиастинальной лимфаденэктомии в зависимости от важнейших клинико-морфологических параметров (Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Бисенков Л. Н. и соавт., 1998; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Graham A.NJ. et al., 1999; Keller S.M. et al., 2000).
В литературе недостаточно освещены закономерность и этапность регионарного метастазирования рака легкого при локализации опухоли в различных долях. Сведения о частоте и уровне поражения внутригрудных лимфатических узлов в зависимости от величины, клинико-анатомической формы и гистологической структуры опухоли разноречивы (Акопов А.Л., 2001; Курчин В.П., 2003; Watanabe Y. et al., 1999; Rens M.Th. et al., 2000). Неоднозначны данные литературы о «скачущем» варианте и ретроградном метастазировании рака легкого (Колесников И.С. и соавт., 1975; Аллахвердиев А.К., 2003; Asamura H. et al. 1999; Ichinose Y. et al. 2001).
Одни торакальные хирурги считают необходимым выполнять независимо от состояния регионарного лимфатического барьера ипсилатеральную расширенную медиастииальную лимфаденэктомию (Давыдов М.И. и соавт., 2001; Ginsberg R. et al., 1998), билатеральную со стернотомическим доступом (Sakao Y. et al., 1997) и надключичную лимфодиссекцию (Hata E. et al., 1997). В
целесообразность расширенных операций по «принципиальным соображениям» и производят их только «вынужденно» т.е. при метастатическом поражении хотя бы одной группы средостенных (N2) лимфатических узлов (Харченко В.П., Кузьмин И.В., 1994; Акопов А.Л., 2001; Okada M. et al, 1999).
В последние годы едино мнение большинства торакальных хирургов, что оценка истинного характера и распространенности опухолевого процесса, особенно поражение средостенных лимфатических узлов и вовлечение соседних органов, возможна только во время операции. Тщательная ревизия и срочное интраоперационное морфологическое исследование удаленных внутригрудных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой является завершающим этапом уточняющей диагностики, стадирования опухолевого процесса и гарантом правильно выбранного объема лимфаденэктомии (Вагнер Р.И. и соавт., 1986; Харченко В.П. и соавт., 2000; Naruke Т. et al, 1999; Keller S.M.etal.,2000)
В отечественной литературе мы не нашли сведений о так называемых «сторожевых» («сигнальных») средостенных лимфатических узлах при раке легкого, диагностическую роль которых отмечают зарубежные хирурги. Существует мнение, что отсутствие метастазов в «сторожевых» лимфатических узлах позволяет предположить, что средостенные лимфатические узлы следующего барьера регионарного метастазирования также интактны (Cabanac R., 1977; Asamura H. et al, 1999). Это дает возможность избежать для ряда больных «превентивную» расширенную медиастинальную лимфаденэктомию (Bollen Е.С. et al, 1993). Только интраоперационно морфологически подтвержденные метастазы в «сигнальных» лимфатических узлах являются показанием к расширенной медиастинальной лимфаденэктомии (Izbicki J.R. et al, 1998; Liptay MJ. et al, 2002; Nomori H. et al, 2002).
Существует также мнение, что множественное поражение всех групп средостенных лимфатических узлов в виде конгломератов, прорастающих в
окружающую клетчатку, ставит под сомнение целесообразность оперативного вмешательства, даже с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, поскольку почти у половины таких больных уже имеются нераспознаваемые современными методами исследования метастазы в отдаленных органах (Трахтенберг А.Х. и соавт., 2003; Ginsberg R., 1998; Robinson L.A. et al., 2003).
Таким образом, многие вопросы лимфогенного метатазирования и адекватного объема лимфаденэктомии у больных немелколеточным раком легкого остаются дискутабельными и нерешенными, что обуславливает целесообразность проведения данного научного исследования.
Цель и задачи исследования
Целью исследования является обоснование объема медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого на основе изучения особенностей и вариантов регионарного метастазирования.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие основные задачи:
-
Изучить частоту и характер регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого в зависимости от важнейших клинико-морфологических параметров.
-
Определить частоту «скачущего» и ретроградного вариантов метастазирования немелкоклеточного рака легкого.
-
Выявить и оценить значимость «сторожевых» («сигнальных») лимфатических узлов при локализации опухоли в разных долях легких.
-
Изучить возможности и выявить роль срочного интраоперационного цитологического исследования удаленных лимфатических узлов в оценке степени распространенности опухолевого процесса.
-
Обосновать оптимальный объем, стандартизировать методологию и технику медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточным раке легкого.
6) Изучить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных при выполнении применяемого объема медиастинальной лимфаденэктомии.
Научная новизна. На основании ретроспективного и проспективного многофакторного клинико-морфологического анализа результатов хирургического лечения репрезентативного числа больных немелкоклеточным раком легкого с выполнением медиастинальной лимфаденэктомии определены особенности и частота метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов с учетом важнейших параметров: клинико-анатомическая форма, размеры и гистологический тип опухоли, локализация ее по долям.
Уточнена частота «скачущего» и ретроградного вариантов регионарного метастазирования немелкоклеточного рака легкого.
Впервые обозначены «сторожевые» средостенные лимфатические узлы при разных локализациях опухоли в легких, оценена их роль в определении особенностей лимфогенного метастазирования и выборе объема медиастинальной лимфаденэктомии.
Изучена возможность и роль срочного интраоперационного цитологического исследования удаленных лимфатических узлов в оценке степени внутригрудной распространенности опухолевого процесса.
Предложена систематизация объемов медиастинальной
лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого и обоснован минимальный объем, заключающийся в обязательном удалении клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами как верхнего, так и нижнего средостения, показана необходимость признания такого объема стандартным.
При изучении отдаленных результатов лечения уточнены основные факторы прогноза. Показана неоднородность группы больных с символом Т1 по частоте и характеру регионарного метастазирования в зависимости от уровня поражения бронхов при центральном и размеров опухоли при периферическом раке. Отражена также неоднородность групп больных с
метастазами в средостенных лимфатических узлах (pN2), отличающихся разным прогнозом.
Практическая значимость. Выявленные особенности регионарного метастазирования определяют объем медиастинальной лимфаденэктомии при немелкоклеточном раке легкого независимо от размера, гистологического типа и локализации опухоли: удаление клетчатки с ипсилатеральными лимфатическими узлами как верхнего, так и нижнего средостения. Данный объем медиастинальной лимфаденэктомии является стандартным, повышает радикализм, улучшает отдаленные результаты лечения, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений и летальности.
Определены «сторожевые» («сигнальные») лимфатические узлы средостения в зависимости от локализации опухоли в долях легких: для рака нижних долей обоих легких - нижние трахеобронхиальные (бифуркационные), а рака верхних долей - верхние трахеобронхиальные, включая справа узлы дуги непарной вены и слева парааортальные и субаортальные. «Сторожевые» лимфатические узлы поражены в 90% среди больных с метастазами в средостенных лимфатических узлах (pN2).
Частота «скачущего» (8,6%) и ретроградного (7,4%) вариантов метастазирования подтверждает необходимость выполнения предложенного объема медиастинальной лимфаденэктомии.
Различный прогноз у больных с Т1 и N2 отражает неоднородность групп больных с этими символами.
Внедрение результатов работы. Результаты работы внедрены в практику торакального отделения МНИОИ им.П.А.Герцена, цикл лекций на кафедре торакальной хирургии Российской медицинской академии постдипломного образования.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробировна 16 апреля 2004 года на межклинической конференции Московского научно-исследовательского онкологического института им.П.А.Герцена.
Основные положения и частные аспекты диссертации доложены и представлены на:
Расширенном научно-исследовательском международном семинаре «Научно-обоснованное лечение рака легкого» (Краснодарский край, п.Ольгинка, 2002);
Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы онкопульмонологии» (Мурманск, 2002);
IX Республиканской онкологической конференции «Клиника, диагностика
и лечение новообразований легких, средостения и плевры» (Казань, 2002);
12 European Cancer Conference (Copenhagen, 2003);
500 заседании Московского онкологического общества (Москва, 2003);
III съезде онкологов стран СНГ (Минск, 2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, написана на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 20 таблицами. Библиографический указатель включает 81 отечественных и 158 зарубежных источников.
