Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15.
1.1. Современное представление о роли местного обезболивания в стоматологии 15.
1.2. Психоэмоциональное состояние пациентов на амбулаторном стоматологической приеме 16.
1.3. Местные анестетики, применяемые на амбулаторном стоматологическом приеме 19.
1.4. Развитие местного инъекционного обезболивания в стоматологии 24.
1.5. Применение автоматизированных инъекторов в амбулаторной стоматологической практике 34.
Глава 2. Материалы и методы исследования 41.
2.1. Общая характеристика обследованных лиц 41.
2.2. Клинические методы исследования 43.
2.2.1. Общее клиническое обследование 43.
2.2.2. Стоматологическое обследование 44.
2.3. Психологическое тестировагше 45.
2.3.1. Исследование состояния вегетативной перепой системы. 45.
2.3.2. Модифицированный 8-иветовой тест М. Люшера 46.
2.3.3. Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера Ч.Д. -ХанинаЮ.Л. 47.
2.3.4. Миннесотский Многоаспектный Личностный Опросник (ММРІ) в обработке Березина Ф.Б. - ММИЛ (1992..) 48.
2.3.5. Тест Айзенка 50.
2.3.6. 10-бальная визуально- аналоговая шкала (ВАШ) боли 51.
2.3.7. ТестКораха 51.
2.3.8. Шкала стоматологической тревожности Кораха (Corah "д- Dental Anxiety Scale) 51.
2.4. Метод определения порогов болевой чувствительности 52.
2.5. Методика исследования центральной гемодинамики 54.
2.6. Принцип работы и устройство автоматизированных инъекторов 57.
2.6.1. Автоматизированный иньектор « WAND» (США) 56.
2.6.2. Автоматизированный иньектор «ANAE/ECT» (Япония) 59.
2.7. Выбор анестетика 76.
2.8. Способы проводимой местной анестезии и дозировка 77.
2.9. Статистическая обработка результатов 79.
Глава 3. Результаты исследований 80.
3.1. Клиническая оценка эффективности местной анестезии артикаинсодержащим анестетиком, при проведении обезболивания зубов автоматизированными инъекторами «ANAEJECT» и «WAND» 80.
3.2. Резул ьтаты психологического тестирования. 83.
3.2.1. Результаты предварительного психологическоготестирования пациентов с высокой личностной тревожностью 84.
3.2.2. Результаты предварительного психологического тестирования паг$иентов с низким и средним уровнем личностной тревожности . 88.
3.3. Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «WAND» 89.
3.3. 1. Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «WAND» на скорости 1,7Мл/мин. в I группе 89.
3.3.2. Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «WAND» на скорости 0,34 мл/мин. во ІЇгруппе 93.
3.4. Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «ANAEJECT» 95.
3.4.1. Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «Н» (},02 мл/мин.) вШгруппе 95.
3.4.2. Клинико-фшиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «М» (0,67мл/мин.) в IVгруппе 101.
3.4.3. Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «L» (0,33мл/мин.) в V группе 102.
3.5. Клинический пример 105.
Глава 4. Обсуждение результатов 111.
Выводы 125.
Практические рекомендации 127.
Список литературы 129.
- Психоэмоциональное состояние пациентов на амбулаторном стоматологической приеме
- Методика исследования центральной гемодинамики
- Результаты предварительного психологическоготестирования пациентов с высокой личностной тревожностью
- Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «L» (0,33мл/мин.) в V группе
Введение к работе
Актуальность исследования
Повышение безопасности и эффективности местного обезболивания относится к наиболее важным вопросам стоматологической практики (Рабинович С.А. и соавт., 2002, 2005; Зорян Е.В., Рабинович С.Л., Матвеева Е.Г., 2007, 2009.). 98% всех вмешательств в поликлинике выполняется под местной анестезией (Рабинович С.А. и соавт., 2005). Для увеличения объема и продолжительности стоматологического вмешательства необходимы разработка новых и совершенствование имеющихся методов и средств местного обезболивания (Рабинович С.А., 2000, Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Рабинович С.А. и соавт., 2005; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2010),
Повышение эффективности стоматологической помощи населению тесно связано с отсутствием страха и боли в начале лечения с первого посещения пациентом врача - стоматолога (Егоров П.М., 1985; Максимовский Ю.М. и соавт., 1999; Рабинович С.А. и соавт., 2002; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2008, 2010). По данным Бизяева А.Ф. (1998) до 84% пациентов испытывают психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством. Наиболее актуальна проблема обезболивания стоит в стоматологии детского возраста (Рабинович С.А. и соавт., 2005).
Основной задачей научного поиска ученых различных стран является повышение эффективности и уменьшение числа осложнений при проведении местного обезболивания (Бабиков А.С., 2003; Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2010).
В связи с чем, в процессе совершенствования техники местной анестезии шприцы подвергались наибольшим изменениям, а в последние годы появилось новое направление, связанное с разработкой и внедрением в стоматологическую практику автоматизированных иньекторон, которые помогают решать следующие задачи: снижают чувство страха у пациентов, позволяют вводить раствор анестетика безболезненно, обеспечивают эффективное обезболивание, уменьшают у пациента эмоциональное напряжение, позволяют проводить привЫЧНые традиционные способы местной анестезии по новым технологическим правилам и предотвращают формирование у пацеинта негативного отношения к лечению, что сводит к минимуму риск возникновения осложнений, как местного, так и общего характера (Бабиков А.С., 2003; БабиковА.С> Рабинович С.А., Федорин А.В., 2008).
Несколько лет назад на отечественном рынке появился новый автоматизированный инъектор для проведения местной анестезии «WAND», изобретенный в 1997 в США. На кафедре стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ с 1998-2003 гг. проводились клинические исследования но применению данного инъектора в стоматологической практике, по материалам которых была защищена кандидатская диссертация (Бабиков А.С, 2003) и в 2006 году на Международном конгрессе стоматологов IFDAS «11th international Dental Congress on Modern Pain Control» в городе Иокогама (Япония) был представлен доклад «Effect of Mepivacaine injection speed on the anesthetic effectiveness and localization» (Babikov A.S., Moskovets O.N., Rabinovich S.A., 2006), получивший премию IFDAS. В 2009 году в России прошла сертификацию усовершенствованная модель автоматизированного инъектора - «WAND-STA».
Многочисленные исследования стоматологов разных стран свидетельствуют о предпочтении выбора пациентов, испытывающих психоэмоциональное напряжение, особенно детьми, автоматизированных и безыгольных инъекторов для выполнения местного обезболивания (Бабиков А.С., 2003; Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В., 2008, 2009; Кузьменко Д.Ю., 2009; Allen K.D. et al., 2002; Babikov A., Rabinovich S., Fedorin A., 2009; Gibson R.S., 2000; Geenen L. et aL, 2004; Koyuturk Л.Е. ct aL, 2009; Kuscu O.O., Лкуиг S., 2006» 2008; Rosenberg E.S., 2002; Zarzecka J. et aL,
2006; и др.)- Авторы отмечают эффективность проводимой анестезии, значительное снижение тревожности, беспокойства и дискомфорта у этих пациентов, что положительно сказалось на результатах стоматологического лечения.
В 2005 году в России прошел сертификацию автоматизированный иньектор «ANAEJECT» (Япония). Однако в литературе неї- данных о проведении систематических клинических и психофизиологических исследований, позволяющих оценить эффективность применения данного инъектора на- общем стоматологическом приеме, травматичность тканей после выполненной анестезии, уточнить методику проведения, показания и противопоказания к использованию автоматизированного инъектора «ANAEJECT», количество вводимого анестетика и скорость его введения при различных стоматологических вмешательствах. "Изучение этих вопросов и послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является повышение эффективности и безопасности обезболивания на амбулаторном стоматологическом приеме путем применения автоматизированных инъекторов и различных параметров введения анестезирующего артикаинсодержащего раствора.
Задачи исследования
1. Изучить влияние особенностей различных параметров введения анестезирующего артикаинсодержащего раствора автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на эффективность и безопасность местного обезболивания.
Изучить психофизиологические особенности пациентов при введении местнообезболивающих препаратов автоматизированными инъекторами «ANAEJECT» (Япония) и «WAND» (США).
Оценить эффективность обезболивания при различных видах стоматол о] ических вмешательств.
4. Разработать показания, противопоказания и практические рекомендаций по применению автоматизированного инъектора «ANAEJECT» при различных видах стоматологических вмешательств в условиях амбулаторного стоматологического приёма.
Научная новизна
В работе впервые была проведена объективная оценка психофизиологического реагирования пациентов на местное обезболивание автоматизированным инъектором «ANAEJECT» (Япония).
На основании клинико-физиологических исследований было обосновано влияние скорости введения местноанестезирующего артикаинсодержащего раствора с вазоконстриктором автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на повышение безопасности и эффективности местного обезболивания.
На основании результатов, полученных при введении местных анестетиков, была проведена сравнительная оценка эффективности автоматизированных иньекторов нового поколения «ANAEJECT» и «WAND».
Практическая значимость работы
В результате применения новой технологии местного обезболивания с использованием автоматизированного инъектора «ANAEJECT» при введении местных анестетиков артикаинового ряда с вазоконстриктором 1:100000 в ткани челюстно-лицевой области была разработана более безопасная и
10 эффективная методика проведения анестезии в амбулаторной стоматологической практике.
Разработаны показания и противопоказания для применения автоматизированного инъектора нового поколения «ANAEJECT» и методики введения анестетика при различных видах стоматологических вмешательств. Определены оптимальные, наиболее эффективные и безопасные объёмы и скорости введения анестетика.
Внедрение результатов исследования
Практическим результатом работы явилось внедрение методики использования автоматизированного инъектора «ANAEJECT» в клиническую практику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, в работу стоматологической клиники ООО «Визави» г.Люберцы Московской области. Результаты исследования используются в учебной и лечебной работе кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ для обучения врачей-стоматологов различных специальностей.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
Применение автоматизированного инъектора «ANAEJECT» показано для пациентов с повышенным уровнем тревожности и склонностью к стомато- и шприцефобии.
Применение автоматизированного инъектора «ANAEJECT» эффективно и безопасно для обезболивания пациентов при различных видах стоматологических вмешательств и доя лечения пациентов с сопутствующей патологией.
3. На эффективность и продолжительность анестезии влияет психоэмоциональное состояние пациента.
4. Применение автоматизированного инъектора «ANAEJECT» показано при лечении кариозных поражений, лечении осложненных форм кариеса (пульпитов и периодонтитов), проведении пародонтологических вмешательств, препарировании зубов под ортопедические конструкции, удалении зубов, проведении хирургических операций (резекция верхушки корня, цистэктомия и т.д.) и дентальной имплантации всех групп зубов верхней и нижней челюстей.
5. Противопоказаниями для применения автоматизированного инъектора «ANAEJECT» являются воспалительные заболевания тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта в области предполагаемой инъекции.
6. Проведение местной анестезии с помощью автоматизированных инъекторов «ANAEJECT» и «WAND» на самой «высокой» для этих инъекторов скоростей: «WAND» - 1,7мл/мин., «ANAEJECT» - «Н» (1,02 мл/мин.), при введении анестетиков артикаинового ряда с вазоконстриктором 1:100000 повышает клиническую эффективность обезболивания.
Апробация диссертации
Основные положения работы доложены на совместном заседании кафедр Стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ и отделении комплексной санации полости рта Стоматологического комплекса МГМСУ, госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела фундаментальных основ в стоматологии; на VTT научно-практической конференции НИМСИ МГМСУ «От науки к практике» (Москва, 2007); на ХШ и XIV Международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (СПб., 2008, 2009); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2008); VI
12 Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009); Дентал-Ревю (Москва, 2009); IV
Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Ереван-Агиеран. 2009); ХП Международном стоматологическом конгрессе по современному обезболиванию «Towards Global Consensus on Pain Control Free Dentistry» (Австралия, 2009).
Личное участие соискатели в разработке проблемы
Автор лично провел клиническое обследование и стоматологическое лечение 540 пациентов с проведением анестезии автоматизированными инъекторами на амбулаторном стоматологическом приеме. У 120 пациентов автор исследовал особенности эмоционально-личностной сферы, вегетативного реагирования и пороги болевой чувствительности зубов при использованием автоматизированных инъекторов «ANAEJECT» и «WAND». Автор принимал непосредственное участие в разработке рекомендаций по применению автоматизированного инъектора «ANAEJECT», методик введения анестетика при различных видах стоматологических вмешательств, определении оптимальных и безопасных объёмов и скоростей введения анестетика.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 148 работы отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 39 рисунками.
Публикации по теме диссертации
1. Бабиков А.С., Рабинович С.Л., Федорин Л.В. Современная профилактика психоэмоционального стресса при проведении местного инъекционного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике.// Сборник научных трудов XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- СПб. 20-22 мая-2008.-С.30.
2. Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В. Применение автоматизированного инъектора «Анаджект» в амбулаторной стоматологической практике.// Сборник научных трудов Международной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении».- М.- 2008.-С.50-51.
3. Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В. Сравнительная оценка применения современных автоматизированных инъекторов в амбулаторной стоматологической практике.// Сборник научных трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии».- М. 10-13 февраля - 2009.- С.23-25.
4. Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В. Применение автоматизированного инъектора «Анаджект» в амбулаторной стоматологической практике.// Клиническая стоматология, 2009г. -№1 - С.22-24.
5. Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В. Перспективы применения автоматизированных инъекторов нового поколения в стоматологии.// Материалы XIV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии».- СПб.- 12-14 мая, 2009.- С.ЗО.
6. Бабиков А.С., Рабинович С.А., Федорин А.В., Сухова Т.В. Сравнительный клинический анализ применения современных автоматизированных инъекторов в стоматологии.// Материалы IV Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине».- Ереван-Агверан 22-24 сентября 2009.- С. 325.
7. Babikov A., Rabinovich S., Fedorin A. Comparative analysis of modern automatic injectors in out-patients dental treatment (Сравнительный анализ современных автоматизированных инъекторов при лечении пациентов на амбулаторном стоматологическом приеме).// XII International Dental Congress on Modem Pain Control. Gold Coast, Australia. -14-17 October 2009. - P.21.
Психоэмоциональное состояние пациентов на амбулаторном стоматологической приеме
Основным видом обезболивания в амбулаторной стоматологической практике является местная анестезия, которая позволяет безболезненно проводить большинство стоматологических вмешательств, но не снимает страх, волнение, напряжение. Анализ литературы показывает, что существенными повреждающими факторами во время стоматологического вмешательства являются не только физические воздействия, сопровождающиеся разнообразными изменениями в твёрдых тканях, пульпе зубов, иародонте, но и рефлекторные реакции почти всех систем и органов пациента, обусловленные его психоэмоциональным состоянием, сопутствующим чувством страха и болевым фактором (Овчаренко А.Н., Иванов А.В., Онищенко B.C., 1976; Трезубое Б.Н., 1986, 1992; Судаков К.В., 1997; Лукьянов М.В., 1998; Кондратенко ЕЛ. и соавт., 2000; Мишуние Ю.В. и соавт., 2001; Кирячков Ю.А., Салтанов А.И., Хмелевский Я.М., 2002; Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., ТТолуночева И.В., 2002; Михальченко В.Ф., 2002; Арутюнов С.Д. и соавт., 2003; Московец О.И., 2003; Лепилин А.В., Казакова Л.Н., 2005; Максимовский Ю.М., Ларенцова Л.И., 2006; Овчинников КБ., 2006; Кулаков А.А., 2009).
Исследования Malaraed S.F. (2004) выявили, что основной причиной нежелания лечиться у стоматолога более чем у 50% опрошенных взрослых американцев является страх боли. По данным ряда авторов (Бизяев А.Ф. и соавт., 2002; Сохов СТ., 1997; Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2002) частота болезненных ощущений при лечении зубов на амбулаторном стоматологическом приеме колеблется от 52% до 93,6%. Ожидание боли или воспоминание о ней становится впоследствии причиной, заставляющей пациентов отказываться от своевременной стоматологической помощи, что способствует превращению этой медицинской проблемы в социальную (Гридук С.Ф., 1998, Уманская Н.Г., 2005). Исследования Бизяева А.Ф. и соавт. (2002) показали, что до 84% пациентов испытывали психоэмоциональное напряжение перед стоматологическим вмешательством и только внедрение современных местных анестетиков снизило этот процент за короткий исторический период до 49% (Новикова С.Г., 2008). Посещение врача-стоматолога для многих пациентов является сильным дополнительным психологическим и болевым стрессорным фактором, что может приводить к осложнениям общего характера во время проведения стоматологических вмешательств (Алямовская Е. Н., 2002; Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В., 2002; Шаныгина Д.В., 2002; Малышев В.Д., Свиридов СВ., Веденина И.В., 2003; Хубиев Х.М., 2005; Новикова С.Г., 2008; Баркан и соавт., 2009; Malamed S.F. 1993, 2006; Van de Plassche E.E. et al., 2003; Settineri S., Tati R, Fanara G., 2005). Высокий уровень тревожности влияет на субъективную оценку боли и снижает эффективность обезболивания (Рабинович С.А., 2000; Большакова Г.В., Иванова Е.П., Садик С.А., 2002; Бойко В.В., 2002, 2003; Клемин В.А. и соавт., 2002; Демьяненко С.А., 2004; Кузьменко Д.Ю., 2009). Страх перед стоматологическим вмешательством проявляется как следствие негативного опыта предыдущих посещений стоматолога, а также рассказов об этом других людей (Новикова С.Г., 2008; Кузьменко Д.Ю., 2009). Однажды возникший страх надолго оставляет следовую реакцию, отрицательную установку на лечение, в связи с чем больной старается по возможности избегать стоматологического кресла СДрминаН.А.., 1999V Во время стоматологического лечения у пациентов, особенно имеющих сопутствующие заболевания, повышенную тревожность и эмоциональное напряжение, может наблюдаться изменение физиологических показателей: силы, ритма и частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), уровня артериального давления (АД) (Пащук П.Ю., 1987; Ермолаева Л.А., 1995; Данилевский Н.Ф., Ревенок А.А., Ревенок Б.А., 1998; Зорян Е.В. и соавт., 1998; Никольская И.Н., 2007; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2007, 2008;). Даже от звука бормашины возможно увеличение ЧСС до 180-200 ударов в минуту, АД на 15-20 единиц (Подкорытов Ю.М., 1987; Стош В.И. и соавт., 2002). Для обеспечения адекватного обезболивания врачу необхолимо не только определить причину боли для выбора оптимальных путей снижения ноцицептивноЙ активности и стимуляции антиноцицептивных систем, но и учитывать, что на формирование болевого ощущения оказывают влияние особенности личности, психоэмоциональное и соматическое состояние пациента (Анохин П.К, Орлов И.В., 1967; Бажаноп Н.Н., 1968; Бизяев А.Ф., 1989; Стош В.И., 1991; Пузин М.Н. 1992; Соколова Е.Д., Березин Ф.Б., Барлас Т.В., 1996; Калюжный Л.В., 2000; Пшенинникова М.Г., 2000: Дмитриева Т.Д., Воложин А.И., 2001; Пузин М.Н. и соавт., 2001; Семенова Н.Д., 2001; Гросицкая И.К., 2002; Иванова Г.Г, 2002; Карнута СВ., 2002; Мишунин Ю.В., Острейков И.Ф. 2002; Кирюшин И.А., 2004; Морган Д.Э., Михаил Д.С., 2005; Зорян Е.В., Рабинович С.А., Матвеева Е.Г., 2007, 2009; Kente G., 1984, 1985; Berggren U.S., 2000; Wilson К.Е. et aL, 2000; Caumo W., 2001; Zuwala R., Barber K.R., 2001; Manani G. et aL, 2005; Eitner S. et al., 2006; Villette A., 2006; Humphris G.M., Hull P., 2007; Lu DP. et al., 2007; Joe Editorial Board, 2008; Marie-Cousin A., Sixou J., 2008). Для правильного выбора способа контроля над болью необходимо внимательно оценить фуюшиянальиае состояние паииента., вегетативные ответы, на. ст_оях_ и. бага (Гринькова И.Н., Жолуев С.Е., 1999; Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова O.A., 198J; Стрслюхина Т.Ф., 1987; Вейн A.M., 1998; Стош В.И. и соавт., 1998, 2007; Пшеголинская К. А. и соавт., 2003; Сенькина Ю.В., Симоновская О.Е., Мокшина К.А., 2003; Зорян Е.В., Рабинович С.А., 2007, 2008; Koenig Н.М., 2004). Известно, что ожидание укола иглой усиливает психоэмоциональное реагирование пациента. У него возникают состояния настороженности, напряженности, тревоги и даже сильного страха, что значительно усиливает воспринимаемое болевое ощущение и оказывает влияние на эффективность анестезии (Сангайло А.К., 1966; Сергеева О.О., 2000; Решетняк В.К., Кукушкин М.Л., 2001; Гросицкая И.К., 2002; Бабиков А.С., 2003; Петровская Л.В. и соавт., 2003; Московец О.Н. и соавт., 2004; Кукушкин М.Л., Хитров Н. К., 2004; Новикова С.Г., 2008; Malamed S,F., 1993 и др.). Таким образом, эффективность и безопасность стоматологического лечения зависят не только от лроводимого обезболивания, но и от исходного психоэмоционального состояния пациента.
Методика исследования центральной гемодинамики
Для изучения изменений показателей сердечно-сосудистой системы нами был использован метод тстраполярной трансторакальной реоплетизмографии.
Метод импедансной кардиографии (импедаысная грудная реография) в течение последних лет успешно применяется для оценки состояния гемодинамики. Он основан на графической регистрации изменений электрического сопротивления (импеданса) живых тканей во время прохождения через них электрического тока и отражает изменения кровенаполнения исследуемой области тела (органа) в течение сердечного цикла, скорость движения крови в сосудах, а также функциональное состояние сосудов, их тонус (Сидоренко Г.И., 1994).
Несомненным достоинством метода является неинвазивность, гарантируется безопасность для исследуемого, хорошую корреляцию с инвазивными способами измерения основных параметров кровообращения (Weisller M.et al.,1968), воспроизводимость результатов и, что особенно важно, возможность многократного измерения в течение неограниченного времени. Это позволяет в динамике исследовать состояние сердечнососудистой системы во время вмешательства и учитывать влияние факторов анестезии на кровообращение. При этом ведущая роль принадлежит показателям сердечного выброса, так как именно величина сердечного выброса и значение общего периферического выброса, значение общего периферического сопротивления определяют тактику применения препаратов, используемых при проведении местной анестезии. В связи с этим мы сочли возможным и целесообразным использовать метод тетраполярной трансторакалыюй реоплетизмографии в нашей работе.
Тетраполярную трансторакальную реографию (ТТРГ) предложил использовать У. Кубичек. При ТТРГ на участок тела накладывают четыре электрода: два внешних электрода - токовые (они создают электрическое иоле в участке тела), и два внутренних - измерительные (потенциальные). Потенциальные электроды устанавливают в области равномерного распределения электрического поля, что позволяет измерить тканевое сопротивление (импеданс).
Схема наложения реоплетизмографических электродов при исследовании параметров гемодинамики при тетраполярном. варианте грудной реоплетизмографии приведена на рис. 3. Поверхность электродов предварительно смазывается токопроводящим гелем, применяемым при электрокардиографических исследованиях. Наружный (токовый) и внутренний (потенциометрический) электроды должны находиться друг от друга на расстоянии 2 см. Одна пара электродов располагается вокруг шеи пациента, вторая - вокруг грудной клетки на уровне мечевидного отростка. Электроды должны быть наложены плотно, но без сдавливания мягких тканей. Во время исследования необходимо исключить возможность замыкания между потенциометрическими и токовыми электродами, размазывание геля и смешения электродов при перемене положения тела исследуемого. С помопгью наружных (токовых) электродов через грудную клетку пропускается переменный ток силой 2 мЛ и частотой 40 кГц. Величины базисного импеданса и изменения сопротивления при каждом сердечном сокращении снимаются с внутренних (измерительных) электродов. Схема наложения электродов по У. Кубичеку была принята многими исследователями и в настоящее время широко применяется как за рубежом, так и у нас в стране. В своей практике мы использовали реоплетизмограф РПГ 2-02И, в качестве регистратора - поликардиограф «Мингограф-82». Для получения показателей центральной гемодинамики использовали программную систему «Импекард» для ПК, разработанную совместно Белорусским НИИ кардиологии и Московским НТЦ «Медас». Проводилось определение следующих показателей: УО - ударный объём сердца - количество крови, выбрасываемое при каждом сокращении сердца, характеризует силу и эффективность сердечных сокращений; МО — минутный объём - количество крови, выбрасываемое левым желудочком в аорту за одну минуту, характеризует обобщенно функцию сердца; СИ - сердечный индекс - минутный объём отнесённый к поверхности тела, позволяет получить сравнимые величины у различных индивидов, коррелирует с обменами веществ и возрастом; 0I7C- общее периферическое сопротивление характеризует систему распределения крови, тонус периферических артерий (Шалимов А.А., 1977; Коларов С, 1978). Вес показатели центральной гемодинамики рассчитывались автоматически при регистрации ТТР после предварительного определения антропометрических данных и систолического и диастолического давления. Таким образом, определение основных параметров гемодинамики с помощью метода тетраполярной трансторакальной реоплетизмографии позволяет адекватно оценивать характер реакций системы кровообращения и прогнозировать их тип при проведении различных методов обезболивания в период амбулаторных стоматологических вмешательств.
Результаты предварительного психологическоготестирования пациентов с высокой личностной тревожностью
У пациентов с низким уровнем ЛТ мы наблюдали глубокий обезболивающий эффект, который длился более 40 минут, что соответствует наиболее выраженному эффекту, описанному для местной анестезии артикаинсодержащими препаратами (Рабинович С.А. и соавт., 2005).
После 40-45 минуты ПБ у пациентов начинали снижаться, приближаясь к исходным значениям.
В соответствии с этими данными можно считать, что введение 4% артикаинсодержащего анестетика, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:100000, объемом 1,7 мл автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «Н» (1,02 мл/мин.), позволяет достигнуть глубокого и продолжительного снижения возбудимости нервных волокон группы С.
При проведении клинических исследований было выявлено, что клиническая эффективность обезболивания при введении 4% артикаинсодержащего анестетика, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:100000, объемом 1,7 мл автоматизированным инъектором
«ANAEJECT» пациентам с низким уровнем ЛТ на постоянной скорости «Н» (1,02 мл/мин.), была равной при введении того же препарата тем же объемом на скорости «Н» (0,93 мл/мин.) в режиме «плавного старта» и составила 40-45 минут.
Однако, следует отметить, что пациенты эту анестезию, благодаря режиму «плавного старта», когда скорость подачи местного анестетика в мягкие ткани полости рта возрастает постепенно, пока не достигнет выбранной скорости, переносили менее болезненно, почти не ощущая вкол стоматологической иглы и введение местноанестезирующего препарата. Анестезия, выполненная автоматизированным инъсктором «ANAEJECT» на скорости «Н» (0,93 мл/мин.) в режиме «плавного старта» была более комфортной и незаметной для пациента. Укол иглой во время проведения анестезии пациенты описывали как «царапающий, не беспокоящий, безразличный» и оценивали в 1 балл по шкале «ВАШ» боли. Им казалось, что врач доіронулся до десны и нечаянно оцарапал их.
После введения анестетика через 3 минуты переходили к стоматологическому лечению, так как действие анестетика наступало практически сразу после введения. Обезболивающий эффект сохранялся в течение 40- 45 минут.
Таким образом, введение 4% раствора артикаина на скорости «Н» (1,02 мл/мин.) приводит к существенному повышению эффективности обезболивания, которое было выявлено и работе при клинической оценке эффективности обезболивания и подтверждено психофизиологическими исследован иями.
Результаты исследования субъективной оценки пациентами проводимого обезболивания по «шкале оценки эффективности обезболивания» представлены в таблице 11.
По результатам исследования установлено, что на эффективность анестезии влияет не только скорость введения анестетика: при медленном введении анестетика продолжительность анестезии значительно короче, но и высокий уровень личностной тревожности таюке влияет на глубину и длительность анестезии, что мы можем наблюдать на стоматологическом приеме, когда пациент со страхом перед предстоящим стоматологическим вмешательством, несмотря на качественно проведенную анестезию, беспокоится, говорит, что больно и т.д.
10 пациентам с высоким уровнем ЛТ было проведено обезболивание 4% артикаинсодержашим анестетиком, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:100000 автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «Н» (1,02 мл/мин.) с музыкальным сопровождением. Динамика ПБЧ у этих пациентов представлена на рисунке 27. пациентов с высоким уровнем ЛТ с музыкальным сопровождением.
Как видно из результатов исследования, представленных на рис. 27, динамика ПБЧ у высокотревожных пациентов при проведении обезболивания с музыкальным сопровождением была несколько хуже, чем у пациентов с низким уровнем ЛТ, что связано с высоким уровнем ЛТ. Однако музыка влияла на болевое восприятие пациентов во время проведения анестезии, снижая психоэмоциональное напряжение от ожидания инъекции. Пациенты описывали свое восприятие укола как «щиплющий, царапающий, не существенный, отвлекающий» и оценивали в 1-2 балла по шкале «ВАШ» боли.
На рис. 28 представлены ПБЧ после проведения местной анестезии 4% артикаинсодержащим анестетиком, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:100000 у 10 пациентов с высокой личностной тревожностью, выполненные автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «Н» (1,02 мл/мин.).
Клинико-физиологическая оценка обезболивания автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «L» (0,33мл/мин.) в V группе
На основании полученных в настоящей работе данных установлено, что во время проведения инъекции при выполнении местной анестезии происходит изменение показателей центральной гемодинамики, значительное повышение которых могут привести к неотложным состояниям. При этом отмечено изменение вегетативных показателей (АД и ЧСС), как психоэмоциональное реагирование на ожидание боли, и нейро-гуморальное реагирование на повреждение тканей иглой. Из этих двух причин более сильное и продолжительное нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы вызывает психоэмоциональное реагирование на ожидание боли. При повреждении тканей иглой показатели центральной гемодинамики изменяются количественно меньше и значительно короче по времени. По результатам проведенных исследований установлено, что наибольший обезболивающий эффект развивается при проведении инъекций автоматизированными инъекторами «WAND» (США) и «ANAEJECT» (Япония) на скоростях 1,7 мл/мин. и «Н» (1,02 мл/мин.) соответственно (рис. 38) При проведении инъекций автоматизированными инъекторами «WAND» и «ANAHJECT» на скоростях: 1,7 мл/мин. и «Н» (1,02 мл/мин.) соответственно, глубокий обезболивающий эффект мы наблюдали более 40-45 минут, что соответствует наиболее выраженному эффекту, описанному для местной анестезии артикаинсодержащими препаратами (Рабинович С.А. и соавт., 2005). После 40- 45 минуты ПБЧ стали возвращаться к исходным значениям.
При проведении инъекции 4% артикаинсодержащим анестетиком Ультракаин DS Forte, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) -1:100000 объемом 1,7 мл. автоматизированным инъектором «ANAEJECT» на скорости «Н» (1,02 мл/мин.) локализовано в зоне вкола иглы создается депо местноапестезирующего раствора, тем самым увеличивается градиент концентрации раствора местного анестетика в тканях.
Благодаря этому, артикаин не только распространяется по мягким тканям, но и диффундирует в костную ткань, где молекула артикаина блокирует белковый рецептор нервного волокна, обеспечивая глубокую и продолжитеaльную локализованную анестезию до 40-45 минут. При этом зона обезболивания мягких тканей меньше, чем при медленном (0,33 мл/мин.) введении местноанестезирующего раствора, в то же время эффект обезболивания твердых тканей зуба становится выше.
При проведении местной анестезии автоматизированными инъекторами на низких скоростях (0,33мл/мин.; 0,34 мл/мин) мы наблюдали неглубокий обезболивающий эффект, который длился около 15-20 минут. После 20-й минуты ПБ стали резко снижаться, приближаясь к исходным значениям.
Исходя из этого, можно считать, что при введении 4% артикаинсодержащего анестетика, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - і:їЩТ/Г/0 объемом If/ мл. автоматизированными инъекторами «WAND» и «ANAEJHCT» на скоростях 0,34 мл/мин. и «L» (0,33 мл/мин.) соответственно, не создается высокого градиента концентрации местноанестезирующего препарата в тканях в области самой инъекции, поскольку по физико-химическим свойствам артикаина он имеет высокую степень диффузии в окружающие ткани. При медленном введение в мягкие ткани «Ультракаин DS Forte» анестетик сразу же диффундирует в мягкие ткани по мере его поступления, не успевая локально скапливаться в месте инъекции, не создавая депо анестетика.
Диффузия артикаинсодержащего местноанестезирующего раствора шла по меньшему сопротивлению тканей, что подтверждается увеличением зоны обезболивания мягких тканей, в то же время эффект обезболивания твердых тканей зуба был низким.
Артикаїшсодержащий анестетик в меньшем количестве проникал в костную ткань, в меньшей степени блокируя рецепторы нервного волокна, инервирующего зуб. Анестезия не длительная и не глубокая.
Исходя из этих данных можно считать, что введение 4% артикаинсодержащего анестетика, с концентрацией вазоконстриктора (эпинефрин) - 1:100000 объемом 1,7 мл. автоматизированными инъекторами «WAND» и «ANAEJECT» на скоростях 1,7 мл/мин. и «Н» (1,02 мл/мин.) соответственно, позволяет достигнуть более глубокого и продолжительного снижения возбудимости нервных волокон группы С, чем при введении этого же раствора местного анестетика тем же объемом на «низких» скоростях: 0,34 мл/мин. и «L» (0,33 мл/мин.) соответственно (рис. 39).
