Введение к работе
Актуальность проблемы. Активное выявление и адекватное лечение предопухолевых и опухолевых заболеваний является ключевой проблемой современной клинической онкологии. По данным ВОЗ рак толстой кишки занимает 3-4 место в структура онкологической заболеваемости и частота этой патологии с каждом десятилетием возрастает. Среди злокачественных новообразований' пищеварительного тракта опухоли этой локализации занимают практически первое место во многих странах как по распространенности, так и по смертности ( Husoen к., 1988). Рост заболеваемости раком толстой кишки наблюдается и в СССР (Г.В.Бондарь и В.П.Звездин, 1989), где ежегодно регистрируется более 30 тиояч первичных болькыхСД.М.Паркян о соавт., 1984), причем эти показатела имеют тенденцию к увеличению (Н.П.Напалков с соавт., 1988). К сокалешш, до сих пор у значительного числа пациентов выявляются запущенные формы заболевания. Так, по данным В.И.Кныша с соавт. (1982), у 35-50/» больных диагноз устанавливается в распространенных стадиях, когда на стойкое излечение рассчитывать трудно. Количество же больша, оперируемых в ранних стадиях, относительно невелико и колеблется от 12 до 23% (Г.А.Ефимов, Ю.М'.Ушаков, 1981; Л.Е.Денисов с" соавт., 1983). Этим объясняется то обстоятельство, что результаты лечения этого контингента больных остаотся неудовлетворительными. По данным национальных канцер-регистров, 5 лет после установления диагноза переживают лишь 32% заболевших раком прямой и не более 28$ раком ободочной кишки, причем эти данные существенно не меняются с 1959 года (Д.П.Березкин и В.В.Двоирин, 1983). Показатели же пятилетней выживаемости после радикальных операций по поводу колорек-тального рака лишь в специализированных клиниках превышают 50$
(Н.Н.Малиновский, 1990).
Применение комбинированных методов лечения оказывает положительное влияние на отдаленные результаты лишь у определенной и весьма ограниченной категории больных, а ведущим методом остается хирургический. В настоящее время создалось положение, когда от-сутстЕие заметных достижений в лечении рака толстой кишки в значительной мере обусловлено низким уровнем ранней диагностики. В этой ситуации современные методы лечения либо не могут быть применены, либо их использование не приводит к желаемому результату. Между тем, выполнение радикальной операции в I стадии заболевания намного повышает эффективность лечения - пятилетняя выживаемость достигает 80т97$ (Р.А.Мельников с соавт., 1985; Б.Е.Петерсон и В.И.Чиесов, 1985). При ранних формах рака толстой кишки наиболее часто удается выполнять экономные операции, что приводит к быстрой функциональной адаптации больных, создающей благоприятные условия для социальной и трудовой реабилитации и сникает экономические затраты на лечение.
На современном этапе развития медицинской науки, первичная профилактика рака толстой кишки неосуществима. Реальной и важнейшей задачей, стоящей перед органами здравоохранения, является уменьшение смертности от колоректального рака, которая может быть решена только путем выявления ранних форм злокачественных опухолей.
Не отрицая того, что рак толстой кишки может возникать как из предшествующих аденом, так и на фоне макроскопически неизмененной слизистой (К.М.Подариоский, 1978; Н.М.Смирнов, 1981), следует признать, что ранние формы злокачественных опухолей практически могут быть обнаружены почти исключительно в тех случаях, когда они развиваются на фоне предшествующих полипов. Удаление полипов толстой кишки является наиболее рациональной и. единственной мерой хирурги-
ческой профилактики рака этой локализации (ВЛ.Ривкин с осавг., 1369; С.А.Холддн, 1977; В.И.Юхтин, 1978, 1.988; Д.Г.Заридзе, 1987; Herfarth. СЬ., 1983; Aekroyd F.IT., Hedberg S.EI985; Carli G. et al., 1986; Wimwer S.J. et al.,I986; Gebbera J.-0., 1988).
По мнению В.Л.Фёдорова (1987), эффективность такой вторичной профилактики рака толстой кишки определяется своевременной диагностикой и адекватным лечением предраковых поражений (диффузный по-липоз, одиночные и множественные полипы, неопецифический язвенный колит и болезнь Крона).
В то же врет клиническая картина полипов и раннего рака толстой кишки крайне скудна и не имеет патогномоничных симптомов. Поэтому точная диагностика на основании одних только клинических симптомов крайне затруднительна. Специальные методы исследования (пальцевой осмотр, ректороманоокопия, ирригоскопия и фиброколоно-окопия) позволяют в большинстве случаев выявить опухолевце образования в толстой кишке, определить их величину, форму, консистенцию, подвижность, протяженность, наличие или отсутствие ножки, отношение к подлежащим слоям стенки кишки. Особые трудности вызывает своевременное выявление рака на фоне аденом толотой кишки. Это связано с отсутствием патогномоничных симптомов и конкретно определяемых клинических критериев, характеризующих рак на фоне аденомы.
Именно поэтому вопрос о наличии малигнизации аденом решается положительно лишь в 30-50$ при рентгенологическом и в 53-75^ при эндоскопических методах обследования (Н.У.Щнигер, 1973, 1989; А.В.Григорян с осавт., 1976).
Необходимость хирургического лечения аденоматозннх полипов толстой кишки в настоящее время общо признана (ВЛ.Ривкин с соавт., I9C9; С.АЛолдин, 1977; В.И.Юхтин, 1978, 1988; В.Д.Фёдоров, 1979,, 1987).
Однако в -отношении объёма хирургического вмешательства единого мнения до о их пор ие существует. Предлагаемые операции варьируют, от эндоскопического удаления полипов до различного рода резекций толстой кишки, вплоть до субтотальной колэктомии (В.С.Савельев с соавт., 1975, 1985; В.И.Юхтин, 1978, 1988; М.В. Стирнс, 1983). Наибольшие трудности в выработке тактики лечения возникает при выявлении нзлягнизации в аденомах толстой кашки. По мнению Н.Ш.Мягмановой с соавт. (1977), lajana P.et al.,(i988), это является достаточным основанием для выполнения типичной радикальной операции. В то же время другие авторы ( Christie I.I976, IS84; Lambert R.et al., 1984; Haggife H. et al., 1985) расценивают эндоскопическую полипэктомию как адекватную операцию при локализации ракового фокуса в пределах собственного мышечног.о слоя слизистой оболочки толстой кишки, а В.Д.Фёдоров с соавт. (1986), 'Fenoclio СМ., Pascal К., ҐІ982), Isaacson 0.(1985), Wilcox G. et al., (1986), Heraanek P.(1986), Conte Cn. et al., (1987) считают воз;«',ояныг.. выполнение местного иссечения и при наличии, инва-зиьного рака на фоне аденомы.
Хирургическая тактика при лечении диффузного полипоза толстоіі кшіки до настоящего.времени четко не определена. До сих пор считается возмолашм консервативное лечение этого заболевания (А.М.Ашнев, 1983). Не разработаны показания для выбора того или иного метода и объёма хирургического вмешательства. Ряд хирургов (И.П.Дедкоа, 1971; А.М.Ашінев, 1983) считают, что не следует оперцроьагь больных дщфузнш лолипозом до возникновения злокачественных опухолей. По их мнению, только если в процессе лечения у больного выявляется малигниэация одного или нескольких полипов, 'показана резекция ограниченного сегмента толстой кишки с соблюдением онкологических принципов. Другие (В.Д.Фёдоров, 1980, 1984;
- 7 -A.M.Никитин, 1981,1983,1987; P.A.Мельников с соавт., 1989) .справедливо считая, что рак на фоне диффузного полипоза мохсет развиваться в любом возрасте и на фоне любой морфологической структуры-полипов, стремятся выполнять радикальные операции в ближайшее время после установления диагноза, так как выжидательная тактика приводит к потере времени и раковому перерождению полипов.
Таким образом, проблема диагностики и хирургического лечения одиночных, множественных полипов, диффузного полипоза толстой кишки и развивающихся на этом фоне злокачественных опухолей далека от разрешения и нуждается в дальнейшей разработке.
Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности лечения рака толстой кишки путем разработка оптимальной системы диагностических и лечебных мероприятий у больных предопухолевнми заболеваниярли и ранними формами рака толстой кишки.
В процессе выполнения настоящего исследования были поставлены следующие задачи:
-
Изучить клинико-морфологические особенности рака толстой кишки, возникающего на фоне одиночных, множественных полипов я диффузного полипоза.
-
Определить эффективность клинических, рентгенологических, эндоскопических методов и последовательность их выполнения в комплексной диагностике полипов и ранних форм злокачественных опухолей толстой КИШКИ.
-
Разработать и обосновать дифференцированные показания к различным хирургическим вмешательствам по поводу одиночных и множественных поллпов, первично-мнокественмого рака на фоне полипов, диффузного полипоза и ранних форм рака толстой кишки.
-
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения
у больных предопухолевыми заболеваниями и ранними формами рака толстой кишки.
Новизна полученных результатов. Впервые на большом клиническом материале показано, что своевременное выявление и адекватное лечение полипов толотой кишки способствует раннему выявлению рака и, таким образом, является эффективной мерой хирургической профілактики злокачественных опухолей этой локализации.
Проведенное оригинальное исследование с помощью математических методов позволило о высокой степенью достоверности оценить значимость клинических, рентгенологических и эндоскопических факторов в своевременном установлении диагноза рака на фоне аденом толстой кишки. В результате этого определен объём и последовательность диагностических мероприятий в выявлении одиночных и множественных полипов, первично-множественного рака на фоне полипов, диффузного полипова и ранних форм рака толстой кишки.
Впервые разработаны показания к определенным вариантам хирургического лечения больных предопухолевыми заболеваниями и ранними формами рака толстой кишки. Обоонованы наиболее рациональные методы лечения больных данной патологией на основании дифференцированного подхода к выбору вида хирургического вмешательства на основе , индивидуальной оценка состояния больного, учета особенностей течения заболевания и клшшко-морфологического диагноза.
Изучение непосредственных и отдалениях результатов способствовало выбору оптимального объёма хирургического вмешательства и тем самым улучшению результатов лечения.
Научно-практическое значение. Практическая ценность работы определяется важностью поотавленных задач-, разрешение которых имеет первостепенное значение для дальнейшего прогресса в борьбе против рака. В результате изучения большого фактического материала с. по-
мощью математико-статистических методов выявлены наиболее инфор-матлвные факторы комплексного обследования больных, позволяющие своевременно выявить рак на фоне аденомы толстой кишки и тем самым определить необходимый объём хирургического вмешательства.
Дана оценка результативности и надежности дифференциальной и уточненной диагностики предопухолевых заболеваний и ранних форм рака толстой кишки с помощью современных методов комплексного обследования и созданы рациональные схемы их использования на различных этапах обследования больных. Анализ затруднений и ошибок при распознавании предопухолевых заболеваний и ранних форм рака толстой кишки позволил установить их причины и дать практические рекомендации о путях их преодоления.
В результате проведенного исследования разработаны и описаны методики выполнения различных хирургических вмешательств у больных предопухолевыми заболеваниями и ранним раком толстой кишки и обо-
t.
снованы показания к их применению.
Проведанное исследование позволило расширить представления об этиопатогенезе рака толстой кишки, его взаимосвязи с полипами, и тем самым улучшить результаты лечения данной категории больных.
Структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования и их обсуждения (7 глав), заключения и выводов.
