Введение к работе
Большие по размерам, протяженные по длиннику и периметру кишки эпителиальные новообразования, называемые "ворсинчатыми опухолями", далеко не всегда имеют гистологическую структуру вил-лезных аденом. Поэтому, нам представляется вполне оправданным появившийся в последнее время для их обозначения термин "крупные аденомы", которые рядом авторов подразделяются на "большие" (размерами от 3 до 6 см) и "гигантские" (более 6 см) полипы (Маркова Е.В. с соавт., 1981; Романов В.А. с соавт.,1989; Стрекаловский В.П. с соавт., 1991; Bedogni G. et al, 1986; Bertoni G. et al., 1987; Doniec J.M. et al.,1995). Обособление таких новообразований оправдано высоким индексом их малигнизации, трудностью выбора адекватного метода лечения, значительной частотой рецндивнрования.
Большинство пациентов, у которых обнаруживаются крупные аденомы, составляют лица пожилого и старческого возраста, с сопутствующими, нередко тяжелыми, заболеваниями. Поэтому, на проведение хирургических операций у таких больных врачи решаются с большой осторожностью, а нередко, при доброкачественном характере новообразований, активных лечебных действий не предпринимают, ограничиваясь наблюдением.
Применяемые в настоящее время для лечения таких новообразований хирургические вмешательства - трансанальное иссечение, коло-томия с иссечением опухоли, резекции прямой и ободочной кишки -чреваты серьезными осложнениями, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, и не гарантируют от рецидивов.
При проведении внутрипросветных трансанальных вмешательств риск послеоперационных осложнений значительно меньше, чем при резекции кишки. С этих позиций применение эндоскопических методов лечения имеет определенные преимущества, главным образом, из-за возможности осуществления многократных повторных манипуляций.
Начиная с работ P. Deyhle с соавт. (1971), впервые предложивших полипэктомию через колоноскоп, в этой области уже накоплен значи-
2 тельный клинический опыт. Подавляющее большинство авторов сходятся во мнении о малотравыатичности и эффективности данной методики, причем, не только при удалении доброкачественных, но, в ряде случаев, и малигнизированных полипов (Кузьмин А.И., 1979; Стре-калозский В.П. с соавт., 1982; Корнилов Ю.М. с соавт., 1985; Федоров В.Д. с соавт., 1986; Hermanek Р., 1983; Montori A., DelP-Anna А., 1984 и др.).
Однако, до настоящего времени существуют противоречивые мнения о границах и возможностях эндоскопических вмешательств. С одной стороны, это касается необходимости в удалении мелких (до 0,5 см) полипов, а с другой - возможностей применения эндоскопических методов при больших и гигантских новообразованиях толстой кишки. Значительное число специалистов ограничивают возможности эндоскопии удалением полипов на ножках или суженных основаниях, тогда как распластанные и стелющиеся формы, особенно диаметром более 3,0 см, считают противопоказанными для эндоскопического удаления (Зиновьев О.И., 1989; Петров В.П., 1994; Смирнов А.Б., 1995; Stulc J.P. et al., 1987; Gyorfly E.G. et al., 1989). Другие исследователи считают возможным применение эндоскопических методов в лечении больших, в том числе и стелющихся, эпителиальных новообразований толстой кишки (Стрекаловский В.П. с соавт., 1986; Тихонов И.А. с соавт., 1987; Романов В.А. с соавт., 1989; Bertoni G. et al., 1987; Hunter J.G., 1989).
Ряд авторов связывает улучшение результатов эндоскопического лечения крупных аденом с внедрением в клиническую практику методов лазерной фотокоагуляции (Кувшинов Ю.П. с соавт., 1988; Сафро-нов A.M. с соавт., 1989; Соколов Л.К. с соавт., 1989; Lebodic L. et al.,1983; Brunetaud J.M. et al., 1989; Maunoury V. et al., 1990; Tsamakidis K.. et al.. 1995). Однако, другие специалисты не установили преимуществ в использовании лазерной техники при удалении крупных аденом, отдавая предпочтение методам электрорезекции и электрокоагуляции (Гавриленко Я.В. с соавт., 1989; Hanter J.G. et al., 1989; Smith L.E.. 1989).
Противоречивые мнения об эффективности эндоскопических методов удаления крупных новообразований ограничивают активность в
применении полипэктомии для лечения больных с сочетанным поражением толстой кишки раком и крупными аденомами.
Вместе с тем, весьма неоднозначны сведения об эффективности инструментальных методов в диагностике малигнизации крупных аденом, что в значительной мере влияет на выбор метода лечения. Не вызывает сомнений необходимость разработки диагностических критериев малигнизации крупных аденом и поиск новых методов, улучшающих результаты дооперационной диагностики.
Учитывая изложенное, целью настоящей работы является СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И УЛУЧШЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С КРУПНЫМИ АДЕНОМА МИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
-
Изучить эндоскопическую семиотику и возможности уточняющей диагностики крупных аденом толстой кишки.
-
Оценить возможности колоноскопии в комплексе диагностических мероприятий (рентгенологического, ультразвукового, морфологического и др. методов) по выявлению малигнизации крупных аденом толстой кишки.
-
Разработать методику и технику эндоскопических операций при крупных узловых, распластанных и стелющихся новообразованиях в зависимости от их размеров, характера основания, локализации в . толстой кишке.
-
Обосновать тактику эндоскопического лечения при множественных аденомах и при сочетанном поражении толстой кишки раком и аденомами.
-
Разработать принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений эндоскопических вмешательств у больных с крупными аденомами толстой кишки.
-
Разработать методику ведения больных в послеоперационном периоде в зависимости от количества, размеров, локализации, морфологической структуры удаленных новообразований и технических особенностей эндоскопического вмешательства.
-
Изучить динамику заживления ожоговых поверхностей после эндоскопического удаления больших и гигантских новообразований толстой кишки.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопических методов лечения больных с крупными аденомами толстой кишки.
Широкое многоплановое иследование такого характера проведено впервые в отечественной практике. Диссертационной работой решен ряд актуальных задач, позволяющих обобщить большой научно-практический опыт по изучаемой проблеме головного научно-исследовательского центра страны - Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ:
Разработана эндоскопическая семиотика больших и гигантских
аденом толстой кишки, установлены наиболее вероятные эндо
скопические признаки их малигнизации, отработаны принципы
комплексного (рентгено-эндоскопического, ультразвукового и
морфологического) исследования у больных с данной патологи
ей.
Получили научное обоснование разнообразные методические и технические приемы эндоскопического удаления крупных узловых, распластанных и стелющихся опухолей, первичных и рецидивных новообразований, применение тех или иных методик, а также их комбинаций с учетом целесообразности и рациональности в различных клинических ситуациях.
Разработан новый метод эндоскопической электрорезекции слизистой оболочки кишки вместе с опухолью до подслизистого или мышечного слоя, обоснованы показания к его клиническому применению.
Разработан новый метод ограниченной лазерной фотодеструк
ции новообразований, предназначенный для применения как в
самостоятельном виде, так и в комбинации с электроэксцизией,
обоснованы показания к его клиническому применению.
Разработаны принципы профилактики и методы лечения возможных осложнений эндоскопических вмешательств у больных с крупными аденомами толстой кишки, в т.ч. и осложнений, возможных при применении новых разработанных методов эндоскопического лечения.
Установлено, что слизистая оболочка толстой кишки обладает высокой регенераторной способностью. Даже после удаления гигантских стелющихся образований, при методически правильном выполнении лечебных методик, обширные ожоговые поверхности заживают с образованием рубцов, незначительно деформирующих стенку кишки и не нарушающих функцию органа.
И Установлено, что вероятность возникновения рецидивов крупных аденом и рубцовых стриктур толстой кишки определяется, главным образом, формой роста новообразований, размерами площади их основания и технической корректностью эндоскопических вмешательств.
Применение в практической деятельности результатов настоящего исследования позволит существенно расширить возможности эндоскопического лечения больших и гигантских аденом толстой кишки.. Открывается реальная перспектива изменения структуры применяемых в современных условиях способов лечения этой патологии за счет уменьшения числа менее физиологичных, более травматичных и характеризующихся худшими функциональными результатами и большим числом осложнений традиционных хирургических методов:
подтверждена возможность эффективного (до 93,1%) эндоскопического удаления крупных аденом толстой кишки различной
макроскопической формы и морфологического строения, что позволяет существенно уменьшить долю полостных хирургических вмешательств в лечении данного контингента больных;
применение метода комплексной (рентгено-эндоскопической, ультразвуковой и морфологической) диагностики у больных с крупными аденомами толстой кишки позволяет в большинстве случаев определить принадлежность их к доброкачественным или малигнизированным образованиям, что оптимизирует выбор адекватного способа лечения и способствует увеличению доли обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств в общей структуре лечебных мероприятий;
применение эндоскопических методов лечения больных с соче-танным поражением толстой кишки раком и крупными аденомами как первого или как завершающего этапа в комплексе лечебных мероприятий, уменьшает объем неизбежной полостной операции и, следовательно, частоту возможных осложнений (особенно у лиц пожилого и старческого возраста).
Получила практическое подтверждение целесообразность дифференцированного подхода при планировании лечебной тактики в каждом конкретном случае: эндоскопические вмешательства не показаны при установленной малигнизации крупных аденом в области их основания, а также при доброкачественных новообразованиях стелющейся формы, занимающих по периметру более 3/4 окружности кишки (за исключением тех случаев, когда эндоскопическое лечение является методом выбора).
Установлено, что наиболее опасными в отношении возможных кровотечений являются:
новообразования различной макроскопической формы диаметром более 6,0 см с наличием участков малигнизации,
новообразования узловой формы независимо от их размеров, характеризующиеся короткой толстой ножкой или широким основанием.
В этой связи разработаны меры профилактики и лечебная тактика при кровотечениях, возникающих после эндоскопического удаления крупных аденом в зависимости от причины их возникновения, типа и интенсивности.
Разработана методика лечения и тактика послеоперационного ведения больных с обширной ожоговой поверхностью стенки кишки, образующейся при удалении стелющихся аденом методом эндоскопической электрорезекции слизистой оболочки толстой кишки.
Разработаны методические приемы эндоскопического рассечения Рубцовых стриктур толстой кишки (развивающихся иногда в отдаленные сроки после эндоскопических вмешательств по поводу крупных аденом) и различные способы кишечной интубации.
Результаты иследования позволили подтвердить также важный практический вывод о том, что у больных с множественными аденомами толстой кишки в ходе эндоскопических вмешательств допустимо удаление не всех, а только наиболее крупных образований, мелкие полипы могут быть оставлены, при условии дальнейшего наблюдения за ними, и последующего, при необходимости, удаления. Не менее важными в практической работе врачей-эндоскопистов являются задачи динамического наблюдения больных, перенесших эндоскопическое лечение по поводу крупных аденом толстой кишки: установленная и представляющаяся нам оптимальной периодичность обязательных контрольных эндоскопических исследований (мониторинг случая) благоприятствует своевременному выявлению всех негативных динамических изменений в толстой кишке у оперированных больных и выбору адекватных методов лечения.
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГНЦ колопроктологии МЗ РФ, ОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, кафедры колопроктологии РМАПО.
1. Среди больших и гигантских аденом толстой кишки различной макроскопической формы существует довольно значительная часть доброкачественных, а при благоприятных условиях и малигни-
8 зированных образований (наличие ножки, малигнизация, ограниченная инвазией в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя), которые могут являться объектом для применения эндоскопческих методов удаления.
-
Современные методы диагностики крупных аденом толстой кишки позволяют в большинстве случаев правильно определить принадлежность их к доброкачественным или малигнизированным новообразованиям и увеличить число обоснованных с онкологических позиций эндоскопических вмешательств.
-
Эндоскопические методы лечения крупных аденом толстой кишки применимы в большинстве случаев вне зависимости от размеров последних, их локализации и макроскопической формы.
-
Наиболее эффективным методом удаления больших и гигантских аденом распластанной и стелющейся формы является эндоскопическая электрорезекция слизистой оболочки толстой кишки в комбинации с лазерной фотокоагуляцией.
-
Слизистая оболочка толстой кишки обладает высокой регенераторной способностью: обширные ожоговые поверхности, образующиеся после удаления гигантских стелющихся аденом методом эндоскопической электрорезекции, заживают, как правило, в течение 2-3 месяцев с образованием рубцов, незначительно деформирующих стенку кишки, без нарушения функции органа.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: проведена 19 марта 1997г. на совместной научной конференции ГНЦ колопроктологии МЗ РФ и кафедры ко-лопроктологии РМАПО.
Основные положения и результаты проведенного исследования были доложены на:
И научных конференциях ГНЦ колопроктологии МЗ Российской Федерации (1986, 1988, 1997 гг.);
В заседаниях (№№ 43, 50, 59, 70) эндоскопической секции Московского научного хирургического общества и научного общества онкологов Москвы и Московской области (1986, 1987, 1988, 1989);
П на 1-й Республиканской научно-практической конференции по эндоскопии (г. Кишинев, 1986);
Пленуме Правления Всесоюзного научного общества гастро
энтерологов (г. Смоленск, 1988);
О 1-й конференции проктологов г. Москвы (1988);
Всемирных конгрессах по эндоскопии, гастроэнтерологии и
колопроктологии в Сан-Пауло (Бразилия, 1986), в Лос-
Анжелесе (США, 1994).
П 1-й Российской гастроэнтерологической неделе (г. Санкт-Петербург, 1995);
О Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" (Москва, 1996).
ПУБЛИКАЦИИ: по теме диссертации опубликованы 25 научных работ.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ: Диссертация изложена на Z4)S страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 43 таблицами. Указатель литературы включает 291 источник, из них 122 отечественных.
![Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс]](/i/i/4466/193514.png "Оптимизация хирургического лечения рака ободочной кишки [Электронный ресурс] Булатов Ильдар Халяфович")
