Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1 Факторы риска развития ПБ 11
1.2 Патогенез ПБ 12
1.3 Морфологическая характеристика ПБ 16
1.4 Эндоскопическая диагностика ПБ 20
1.5 Молекулярно-генетические исследования в диагностике ПБ 30
1.6 Мониторинг и лечение больных с ПБ 37
Глава 2. Материалы и методы 51
Глава 3. Эндоскопическая семиотика ПБ 65
3.1 Оценка длины сегмента ПБ 65
3.2 Эндоскопические критерии ПБ 69
Глава 4. Морфологическая характеристика ПБ 84
4.1 Морфологическая характеристика изменений эпителия приПБ 84
4.2 Результаты морфологического исследования биоптатов .. 88
4.3. Некоторые аспекты эпидемиологии ПБ 95
Глава 5. Результаты эндоскопической диагностики ПБ 104
5.1 Уточняющие эндоскопические методики в диагностике пищевода Барретта 104
5.2. ПБ с различной длиной сегмента. Варианты эндоскопической и морфологической картины 132
Глава 6. Вопросы патогенеза ПБ 140
6.1 Нарушение замыкательной функции НПС при ПБ 140
6.2. Эндоскопическая семиотика ПБ на фоне других осложнений ГЭРБ 153
6.3. Результаты оценки сочетания ПБ с другими осложнениями ГЭРБ 157
Глава 7. Подходы к лечению больных с ПБ 167
7.1. Консервативное лечение больных с пищеводом Барретта 167
7.2. Эндоскопические аблационные методики в лечении больных с ПБ 173
7.3. Отбор больных с ПБ для хирургического лечения 183
Глава 8. Обсуждение результатов 185
Выводы 194
Практические рекомендации 196
Список литературы
- Эндоскопическая диагностика ПБ
- Эндоскопические критерии ПБ
- Результаты морфологического исследования биоптатов
- ПБ с различной длиной сегмента. Варианты эндоскопической и морфологической картины
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика пищевода Барретта (ПБ) и лечение больных с этой патологией – чрезвычайно важная проблема в онкологии. Это обусловлено, в первую очередь, высокой частотой развития на фоне ПБ аденокарциномы, риск которой в 30 раз превышает таковой по популяции [Pascu et al., 2004]. В конечном итоге, аденокарцинома пищевода развивается у 5 - 13% больных ПБ [Lukanich et al. 2003, Solaymani-Dodaran et al., 2005], и 5-летняя выживаемость этой категории пациентов крайне низка [Sharma et al., 2006].
Частота выявления ПБ, по данным ряда публикаций, составляет 2,4% - 4% в среднем по популяции [Johansson et al., 2005]. В то же время, выявление аденокарциномы пищевода у больных, не наблюдавшихся ранее по поводу ПБ, свидетельствует о том, что значительное количество случаев ПБ остается не диагностированным [Conio et al., 2001].
Таким образом, ПБ претендует на роль факультативного предракового заболевания с многоэтапной неопластической прогрессией и плохим прогнозом аденокарциномы пищевода на его фоне. Это инициировало необходимость разработки уточняющих эндоскопических методик для своевременной диагностики ПБ и этапов его злокачественной трансформации, то есть мониторинга этой категории больных.
Однако до настоящего времени в мировой литературе нет единой точки зрения даже на то, что относить к ПБ. Некоторые авторы [цит. по Spechler, 2003] считают ПБ все случаи осложненного течения эрозивно-язвенных рефлюкс-эзофагитов при укороченном пищеводе на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД).
Сокращения: ПБ – пищевод Барретта, КМ – кишечная метаплазия, КЭП – кардиоэзофагеальный переход, NBI – визуализация в узкоспектральном пучке света, КЭП – кардиоэзофагеальный переход, ПОД – пищеводное отверстие диафрагмы, НПС – нижний пищеводный сфинктер, АПК – аргон-плазменная коагуляция
По другим данным к ПБ нужно относить все случаи выявления в пищеводе кишечной метаплазии любого эпителия и любой степени ее завершенности [van Sandick, 2001].
Нет также единого мнения по поводу необходимости выделения понятия «ультракороткого сегмента ПБ». Так, ряд авторов считает все подобные случаи истинным ПБ [Nunobe, 2007]. По другим данным, значительная часть случаев ультракороткого сегмента ПБ является кишечной метаплазей кардии [цит. по Ringhofer, 2007].
Рутинная эзофагоскопия хотя и позволяет высказать предположение о наличии ПБ, однако ее диагностическая точность в выявлении слабой, умеренной и тяжелой дисплазии, равно как и ранних стадий аденокарциномы, не превышает 60% [Breyer, 2003]. В качестве вспомогательных уточняющих эндоскопических методик некоторые авторы предлагают использовать хромоэндоскопию [Yagi, 2003]. В отдельных публикациях последних лет для диагностики ПБ апробированы современные эндоскопические методики, в частности NBI – визуализация в узкоспектральном пучке света [Sharma, 2005]. Однако ее диагностическая чувствительность и специфичность, в том числе сравнительная, еще не установлена [Kara, 2005]. Таким образом, алгоритм эндоскопической диагностики у больных с подозрением на ПБ пока не разработан.
Не выработаны и стандарты лечения больных с ПБ. Результаты одних авторов свидетельствуют о том, что консервативная терапия способна привести не только к купированию рефлюксной симптоматики, но и индуцировать частичную регрессию метаплазированного эпителия и замещение его нормальным плоским [Barr, 2001]. По другим данным, такие случаи чрезвычайно редки [Sampliner, 2001]. Нет единого мнения и относительно результативности методик эндоскопической аблации слизистой оболочки пищевода в лечении ПБ. Так, ряд авторов считает их высокоэффективными [Schulz, 2000], в то время как другие сообщают о высокой частоте рецидивов после лечения и рекомендуют использовать эндоскопическую аблацию слизистой оболочки пищевода при ПБ только в сочетании с антирефлюксной хирургией [Pagani, 2003].
Отсутствие единого мнения исследователей относительно как самого факта идентификации ПБ, как предракового заболевания пищевода, так и подходов к его диагностике и лечению является обоснованием настоящей работы.
Цель исследования
Целью исследования явилось улучшение результатов эндоскопической диагностики и лечения пациентов с пищеводом Барретта.
Задачи исследования
-
Провести сравнительную оценку рутинного эндоскопического исследования и уточняющих эндоскопических методик в выявлении кишечной метаплазии, дисплазии эпителия и ранней аденокарциномы у больных с подозрением на пищевод Барретта.
-
Выявить визуальные критерии изменения структуры слизистой пищевода, характерные для кишечной метаплазии, дисплазии эпителия и аденокарциномы на фоне пищевода Барретта.
-
Дать определение понятию ультракороткого сегмента пищевода Барретта и оценить риск его малигнизации.
-
Разработать оптимальный алгоритм использования уточняющих эндоскопических методик в первичной диагностике и динамическом наблюдении больных с пищеводом Барретта.
-
Определить место различных методик эндоскопической аблации слизистой оболочки пищевода в лечении больных пищеводом Барретта.
Научная новизна
Оценена значимость уточняющих эндоскопических методик в диагностике и дифференциальной диагностике ПБ и этапов его неопластической прогрессии. Выявлен сравнительно невысокий уровень диагностической специфичности методик хромоэзофагоскопии, в частности окраски раствором Люголя и метиленового синего, а также инстилляции раствора уксусной кислоты и функции структурной детализации изображения и NBI, применяемых в монорежиме.
Разработаны высокоспецифичные комплексные уточняющие эндоскопические методики для диагностики ПБ и этапов его неопластической прогрессии, включающие предварительное орошение слизистой оболочки пищевода 1,5% раствором уксусной кислоты и ее осмотр с использованием функции структурной детализации или NBI.
Описаны варианты архитектоники слизистой оболочки пищевода при ПБ и этапах его неопластической прогрессии в сопоставлении с морфологическими данными и разработана его эндоскопическая семиотика. Впервые выявлено наличие эндоскопической и морфологической гетерогенности сегмента ПБ.
Установлено, что ультракороткий сегмент метаплазированного эпителия в пищеводе в подавляющем большинстве случаев представлен желудочными типами эпителия, малигнизация которых в пищеводе крайне редка.
Определено место гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и нарушений замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в формировании ПБ.
Произведена оценка эндоскопических и консервативных методик в лечении больных с ПБ, в том числе и с различными этапами его злокачественной трансформации. Выявлена высокая эффективность консервативной терапии у пациентов без признаков прогрессии и аргон-плазменной коагуляции при начальных этапах неопластической прогрессии ПБ.
Практическая значимость
На основании полученных результатов разработан оптимальный алгоритм использования уточняющих эндоскопических методик для диагностики ПБ и этапов его неопластической прогрессии.
Сформирована эндоскопическая семиотика ПБ, включающая характеристику типов архитектоники слизистой оболочки пищевода, методику оценки длины сегмента ПБ и вариантов сопутствующих ему состояний.
Дана характеристика эпидемиологических и эндоскопических признаков высокого риска малигнизации ПБ
Сформулированы рекомендации по отбору пациентов для проведения эндоскопического, консервативного и хирургического лечения ПБ и разработаны оптимальные схемы их лечения.
База проведения научного исследования
Эндоскопическое отделение Российского Онкологического Научного Центра им. Н. Н. Блохина РАМН.
Апробация диссертации
Диссертация апробирована 17 июня 2008 года на совместной конференции эндоскопического отделения, хирургического отделения абдоминальной онкологии, хирургического отделения торакальной онкологии, патологоанатомического отделения, лаборатории клинической цитологии, хирургического отделения диагностики опухолей, эндоскопического отделения №2 (рентгеноэндоскопического) НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Результаты исследования доложены на XII Российской гастроэнтерологической неделе (2007г), заседании общества специалистов эндоскопии пищеварительного тракта г. Москвы (2007г), Российско-Японском эндоскопическом симпозиуме (2007г).
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.
Структура и объем работы
Эндоскопическая диагностика ПБ
Необходимым условием развития рефлюкса, по мнению ряда авторов, является наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Так, в одной из публикаций грыжа ПОД протяженностью 2 см и более (в среднем -3,95 см) отмечена у 96% пациентов ПБ [32]. В формировании грыжи ПОД основную роль, вероятно, играет уменьшение холинэргической сократимости мышечного пучка нижнего сфинктера пищевода [246]. Была разработана предсказательная модель длины сегмента ПБ, по длине грыжи и длительности рефлюкса [281]. В то же время, некоторые авторы считают, что в развитии короткого сегмента ПБ грыжа ПОД не играет значимой роли, считая, при этом, предвестниками длинного сегмента ПБ лишь грыжу ПОД более 4 см [33]. Относительность роли грыжи ПОД в формировании ПБ подтверждается и некоторыми другими данными. Так, в частности, пациенты с коротким сегментом ПБ значительно реже имели грыжу пищеводного отверстия диафрагмы (64,2% против 90,8% при длинном сегменте ПБ) и меньший ее размер (2,9 против 3,5 см) [201].
Грыжа ПОД является основным фактором, обуславливающим развитие ГЭРБ [115]. ГЭРБ, по мнению некоторых авторов, включает спектр таких заболеваний, как неэрозивная рефлюксная болезнь, эрозивный эзофагит и ПБ [87]. Однако более аргументированным является мнение о том, что ПБ является осложнением ГЭРБ, которое существенно увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода: в 10 раз по сравнению с ее частотой на фоне ГЭРБ без ПБ и в 30 раз по сравнению с ее частотой в популяции в целом [249]. В то же время, в отличие от ПБ, частота эндоскопически выявляемой ГЭРБ выросла за последние годы лишь незначительно. Поэтому следует признать, что меняется спектр эндоскопически обнаруживаемой ГЭРБ: пропорция смещается в сторону ГЭРБ, осложненной ПБ [265]. В частности, длительный анамнез ГЭРБ (более 13 лет) в большинстве случаев ассоциирован с ПБ. Язвы и эрозии пищевода на фоне ГЭРБ также сочетаются с ПБ, причем они встречаются чаще при длинном сегменте ПБ. [50, 62].
Все осложнения ГЭРБ - от эрозивного эзофагита до аденокарциномы связаны с повторяющимися эпизодами рефлюкса [157]. Однако длина и распределение эрозий при рефлюкс-эзофагите значительно отличается от длины и распределения метаплазированного эпителия ПБ [31], что позволяет думать о том, что метаплазированный эпителий не замещает напрямую эрозии в пищеводе. Отмечено, что пациенты с ПБ жалуются на изжогу реже, чем пациенты с ГЭРБ, вследствие чего было высказано мнение о том, что метаплазированный эпителий ПБ более стоек к воздействию рефлюксата [155]. Однако, при этом, требует отдельного объяснения тот факт, что рефлюксные симптомы отмечаются у мужчин и женщин с одинаковой частотой, в. то время как, по данным многих публикаций, ПБ чаще встречается у мужчин [11]. Таким образом, по мнению большинства авторов, доуденогастроэзофагеальный рефлюкс - необходимое условие формирования ПБ, однако остается нерешенным вопрос о роли нарушений замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера в развитии ПБ. Также до конца не определено место других осложнений ГЭРБ в патогенезе ПБ.
В 1976 г Paul с соавт. [цит. по 271] описали 3 типа эпителия, отличного от плоского, расположенного проксимальнее кардиоэзофагеального перехода: кардиальный, фундальный и особый тип - метаплазированный кишечный. При этом они отметили, что «островки» призматического эпителия протяженностью до 2 см. могут встречаться даже в нормальном пищеводе. В 80-х годах критерием ПБ считалось наличие участков любого типа эпителия, отличного от плоского, проксимальнее кардиоэзофагеального перехода (КЭП). Более поздним критерием ПБ стало выявление циркулярного сегмента цилиндрического эпителия не менее чем на 2 - 3 см проксимальнее КЭП. В настоящее время формируется аргументированное представление о том, что лишь наличие кишечной метаплазии плоского эпителия в пищеводе является основанием для постановки диагноза ПБ [271]. Такой точки зрения придерживаются и в РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. Однако в части публикаций и сегодня утверждается, что железистая перестройка плоского эпителия ведет к появлению сначала кардиального эпителия, который в дальнейшем «переходит» в кишечный с последующим формированием бокаловидных клеток, а кишечная метаплазия любого типа эпителия в пищеводе, вне зависимости от наличия бокаловидных клеток -предраковое состояние [39, 66]. То есть до настоящего времени нет единого мнения о морфологических критериях ПБ.
В ряде исследований последних лет утверждается, что случаи кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода имеют место и при визуально неизмененном КЭП [271]. Так, при исследовании аутопсийного материала больных, скончавшихся от различных заболеваний, кишечная метаплазия в области КЭП отмечена в 11% случаев, причем лишь в 8% из них она была представлена кишечной метаплазией слизистой оболочки пищевода, в то время как в 92% наблюдений - тонкокишечной (полной) метаплазией кардиального эпителия [197]. Таким образом, кишечная метаплазия в пищеводе в большом проценте случаев остается нераспознанной. В одной из публикаций приведены данные о том, что кишечная метаплазия присутствует лишь в 70,4% случаев ПБ длиной 1-2 см, 89,5% случаев длиной 3-4 см, и в 100% случаев - при длине сегмента ПБ более 5 см [40]. При этом у 19,9% пациентов с эндоскопическим диагнозом «ПБ» обнаружен лишь нормальный плоский эпителий, у" 19,4% - кардиальный эпителий с кислотопродуцирующими железами, у 45,9% - кардиальный эпителий с типичными кардиальными железами, у 14,8% - метаплазированный кишечный [40]. То есть, эндоскопические критерии истинного ПБ пока не сформулированы.
Эндоскопические критерии ПБ
Идеальный метод эндоскопического лечения должен обеспечивать полную аблацию кишечной метаплазии с последующей эпителизацией дефекта плоским эпителием. В литературе есть сообщения о разнообразных типах эндоскопических аблационных вмешательств, выполняемых при ПБ. Наиболее часто используются такие методики аблации слизистой оболочки пищевода, как: аргон-плазменная коагуляция (АПК), электрокоагуляция (ЭК), лазерная деструкция и эндоскопическая электрорезекция (ЭРС).
АПК, по мнению многих авторов, наиболее эффективная методика в лечении больных с ПБ. Рецидивы ПБ после АПК встречаются, в основном, у пациентов с длинным сегментом ПБ, а также у пациентов, которым после вмешательства была снижена дозировка ИПП [15]. Так, в одном исследовании из 73 пациентов, которым была проведена АПК (в среднем за 2 этапа) по поводу ПБ на фоне высокодозной терапии ИПП, у 72 (98,6%) отмечена полная реэпителизация посткоагуляционного дефекта плоским эпителием [231]. У 4,3% пациентов отмечено развитие стриктуры пищевода, полностью излеченной при помощи баллонной дилатации [231]. В другой работе полный эффект после АПК отмечен только в 72,34% случаев, и авторы рекомендуют использовать АПК в сочетании с антирефлюксной операцией и терапией ИПП для лечения больных ПБ [202]. Общая частота безрецидивного течения ПБ после такой комбинации составила 91% [182].
Ряд авторов считает, что высокий риск рецидивов ПБ после выполнения АПК строго ассоциирован с продолжающимися эпизодами рефлюкса и большой длиной сегмента ПБ. Так, суммарная частота рецидивов в этом исследовании составила 62% [131]. Таким образом, малая длина сегмента ПБ и нормализация рН — обязательные условия безрецидивного течения ПБ после АПК [131].
Опубликованы данные о результатах лечения АПК в сочетании с высокодозной терапией ИПП 10 пациентов: 7 с тяжелой дисплазией и 3 — с ранней аденокарциномой на фоне ПБ. Средний возраст больных составил 74,2 года и все они были неоперабельны по соматическому статусу. У 8 из 10 пациентов было отмечено полное исчезновение тяжелой дисплазии и аденокарциномы in situ в среднем за 3,3 курса, и эффект сохранялся в течение 24 месяцев. У 1 пациента в течение 24 месяцев развилась инвазивная аденокарцинома. Таким образом, по мнению авторов, АПК - безопасный метод лечения аденокарциномы in situ у пациентов с противопоказаниями к хирургическому лечению [273]. В другой работе эффективность АПК в отношении тяжелой дисплазии на фоне ПБ составила 86%). Осложнение -перфорация пищевода - выявлено только у 1 пациента [9].
В отдельных работах проанализирована эффективность АПК высокой мощности (90Вт) в лечении ПБ [163, 205]. Среднее число этапов АПК в группе из 40 больных составило 1,6. Полное исчезновение метаплазии после первого этапа лечения отмечено уже в 60% случаев [205]. Однако в 43% наблюдений зарегистрированы такие осложнения АПК высокой мощности, как боли за грудиной и повышение температуры тела, а в 1 случае в процессе АПК развилось кровотечение. В этом исследовании лишь у 1 пациента (из 40) через 12 месяцев отмечен рецидив ПБ [205]. В другой публикации также сообщается о том, что процент рецидивов при применении АПК высокой мощности в сочетании с высокодозной терапией ИПП (120мг) невелик и составляет не более 3% пациентов в год [163]. В целом, по мнению авторов, АПК высокой мощности - относительно безопасная и эффективная методика лечения ПБ.
Применению ЭК в лечении ПБ посвящено сравнительно меньшее количество публикаций. В то же время, по данным ряда исследований мультиполярная ЭК в сочетании с терапией ИНН может обеспечить полную регрессию ПБ с реэпителизацией посткоагуляционной язвы плоским эпителием, что подтверждается положительной реакцией на СК13 и отрицательной реакцией на СК8 [86, 224]. Кроме того, после ЭК выявлено уменьшение средней толщины стенки пищевода (по данным ЭУЗИ) с 4 мм до 3,7 мм; побочных эффектов ЭК в этом исследовании не отмечено [224]. Еще в одной публикации сообщается о полном гистологически доказанном эффекте ЭК на фоне приема высоких доз ИПП у 78% пациентов с ПБ [223]. В сравнительном исследовании не выявлено статистически значимых различий между частотой рецидивов ПБ после АПК и ЭК в сочетании высокодозной терапией ИПП [71].
В отдельных работах сообщаются результаты применения лазерной деструкции слизистой оболочки пищевода у больных с ПБ с использованием неодимового иттрий-алюминиевого или калий-титанил-фосфатного лазеров [24, 106, 189, 91, 286]. Так, положительный эффект такого вмешательства гистологически подтвержден в 92% случаев короткого сегмента ПБ и в 89% случаев при длинном сегменте, однако для его достижения потребовалось более 2 этапов воздействия [24, 189]. Некоторые авторы отмечают, что лимит глубины термальной деструкции эпителия (2мм) минимизирует риск как перфорации, так и образования стриктур [106]. В другом исследовании у всех 36 пациентов с тяжелой дисплазией и ранней аденокарциномой на фоне ПБ отмечена их регрессия после проведения лазерной деструкции, а у 11 из них - исчезновение фоновой метаплазии. При этом только у 2 пациентов развилась стриктура пищевода и у 1 было отмечено кровотечение после вмешательства [286]. Однако в другой публикации сообщается, что у 8 из 21
Результаты морфологического исследования биоптатов
У пациентов с подозрением на короткий сегмент ПБ первое место в диагностической линии занимало выявление основного типа архитектоники слизистой оболочки в пределах сегмента ПБ. Нами обнаружено, что достаточно большая доля наблюдений метаплазированного эпителия в пищеводе была представлена кардиальным эпителием как с кишечной метаплазией, так и без нее. В таких случаях для определения типа архитектоники слизистой оболочки наибольшую диагностическую точность имели разработанные нами комплексные уточняющие эндоскопические методики. Так, при окраске раствором метиленового синего в пределах сегмента железистого эпителия мы наблюдали диффузное прокрашивание при отсутствии в биоптатах признаков кишечной метаплазии (Рис. 34), однако при использовании комплексных методик с применением NBI и структурной детализации нами выявлен церебральный тип архитектоники слизистой оболочки, в 66,7% случаев характеризующий кардиальный тип эпителия (Рис. 35). Также в нашем исследовании встречались случаи короткого сегмента метаплазированного эпителия с овальной архитектоникой слизистой оболочки, которая в более чем в 50% случаев соответствует фундальному типу эпителия (Рис. 36). При изолированном использовании инстилляции уксусной кислоты специфическое набухание наблюдалось как у эпителия с виллезной архитектоникой (Рис. 37), так и с церебральной (Рис. 38), однако во втором случае специфическое набухание претерпевало обратное развитие в течение 1-1,5 мин, в то время как при гистологически доказанной кишечной метаплазии плоского эпителия набухание сохранялось в течение 5 мин и более. Отдельно мы рассмотрели случаи комбинации различных типов архитектоники слизистой оболочки при коротком сегменте ПБ. Так, при применении комплексных уточняющих эндоскопических методик у 14 пациентов были выявлены случаи наличия участков виллезного эпителия, окруженного эпителием с церебральной (Рис. 39) или овальной архитектоникой.
При морфологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки пищевода из таких участков отмечена гетерогенность, когда у одного и того же больного проксимальнее КЭП выявлялись как кишечная метаплазия плоского эпителия, так и кишечная метаплазия желудочных типов эпителия и желудочные типы эпителия без метаплазии.
Второй важной проблемой в эндоскопической диагностике короткого сегмента ПБ является его различение с эрозивным рефлюкс-эзофагитом. При окраске раствором Люголя эрозированные участки слизистой оболочки пищевода, также как и участки метаплазированного эпителия не прокрашиваются (Рис. 40), а при использовании окраски раствором метиленового синего, отмечается диффузное прокрашивание, связанное с накоплением красителя фибрином (Рис. 41). При наличии эрозивного поражения пищевода не рекомендуется использование уксусной кислоты в связи с возможными выраженными болевыми ощущениями у пациента. В таких случаях на первое место выходит использование NBI, позволяющее выявить отсутствие в таких участках любого типа архитектоники и наличие наложений фибрина,даже в небольших количествах (Рис. 42).
Особое место в эндоскопической семиотике ПБ занимает ультракороткий его сегмент. В последние годы целесообразность выделения этой патологии пищевода активно обсуждается [1310, 1311]. С нашей точки зрения, большая доля ошибок в этих случаях состоит в неверном определении уровня КЭП и принятии за ультракороткий сегмент ПБ кишечной метаплазии, расположенной на складках кардиального отдела желудка (Рис. 43). Кроме того, при использовании комплексных уточняющих эндоскопических методик, нами обнаружено, что в большом проценте случаев в «языках» метаплазированного эпителия в пищеводе менее 1 см, выявляется церебральный тип архитектоники слизистой оболочки пищевода, гистологически представленный кишечной метаплазией кардиального эпителия (Рис. 44). В ряде наблюдений ультракороткий сегмент метаплазии в пищеводе отмечен овальный (Рис. 45) тип архитектоники эпителия, характеризующий фундальные типы эпителия. Рис. 43. Эндофото. Кишечная метаплазия в пределах складок кардиального отдела желудка. Комплексная эзофагоскопия Рис. 44. Эндофото. Овальный тип архитектоники эпителия в «языке» протяженностью менее 1 см. Комплексная эзофагоскопия. Рис. 45. Эндофото. Церебральный тип архитектоники эпителия в «языке» протяженностью менее 1 см. Комплексная эзофагоскопия с NBI.
Учитывая вышесказанное, нам представляется целесообразным раздельно рассматривать случаи метаплазии эпителия проксимальнее КЭП с делением на ультракороткий, короткий и длинный сегменты. Ведущая роль в семиотике ПБ, по нашему мнению, принадлежит выявлению типов архитектоники слизистой оболочки пищевода в пределах сегмента метаплазированного эпителия и их соотношению с морфологическими данными. При длинном сегменте ПБ основные усилия необходимо направлять на поиск участков неопластической его прогрессии, в то время как при ультракоротком сегменте метаплазии наибольшую значимость имеет выявление самого факта наличия ПБ.
ПБ с различной длиной сегмента. Варианты эндоскопической и морфологической картины
Нами была произведена оценка чувствительности, специфичности и диагностической точности хромоэзофагоскопии с раствором Люголя в диагностике ПБ. В качестве предполагаемого эндоскопического критерия ПБ использован признак неокрашенной слизистой оболочки пищевода проксимальнее КЭП. Выявлено, что такой подход обеспечивает высокую диагностическую чувствительность - 96,9±9,9%, однако крайне низкую специфичность - 15,4±7,5% и, соответственно, невысокую диагностическую точность - 56,1±8,7%. Подобные результаты не позволяют считать хромоэзофагоскопию с раствором Люголя базовой уточняющей методикой для диагностики ПБ. В то же время, окраска раствором Люголя является высокочувствительной для определения границ железистого эпителия в пищеводе. Однако после ее применения затруднительно использовать другие уточняющие эндоскопические методики.
Второй, апробированной нами для диагностики ПБ, хромоэндоскопической методикой была витальная окраска слизистой оболочки пищевода 0,3% раствором метиленового синего. Эндоскопическая картина была сопоставлена с морфологическим заключением для 71 биоптата слизистой оболочки пищевода, полученных из 32 (45,1%) окрашенных и 39 (54,9%) неокрашенных участков. Установлено, что среди биоптатов как из окрашенных метиленовым синим участков слизистой оболочки пищевода, так и из неокрашенных наиболее часто встречается кишечная метаплазия плоского эпителия (48,3% и 38,5%) случаев соответственно) (Табл. 20). Широкий и сходный спектр морфологических заключений был получен как для биоптатов из окрашенных участков слизистой оболочки пищевода, так и из неокрашенных (Табл. 20)
Тем не менее, с целью уточнения типов эпителия, наиболее часто окрашиваемых и неокрашиваемых метиленовым синим, нами было произведено «перекрестное» сравнение количества биоптатов из окрашенных и неокрашенных участков слизистой оболочки пищевода (Табл. 21). Выявлено что соотношение окрашивания и неокрашивания участков слизистой оболочки пищевода, в которых была диагностирована кишечная метаплазия плоского эпителия, крайне сходно и составляет 48,3% и 51,7% соответственно (Табл. 21). В то же время для кишечной метаплазии кардиального эпителия соотношение случаев окрашивания и неокрашивания составляет 23,1% и 76,9% соответственно (Табл. 21). Другие типы метаплазированного эпителия в пищеводе в данном аспекте мы посчитали целесообразным не анализировать вследствие малого количества наблюдений. Таблица 21 Варианты окраски метиленовым синим различных типов метаплазированного эпителия в пищеводе Реакция на метиленовый синий Тип метаплазированного эпителия КМ плоского эпителия КМ кардиального эпителия окрашивание 14 (48,3±9,3%) 3(23,1±11,7%) неокрашивание 15(51,7±9,3%) 10(76,9±11,7%) ВСЕГО 29 (100%) 13 (100%)
Таким образом, вся совокупность полученных данных позволяет заключить, что окраска раствором метиленового синего не является специфичной в отношении кишечной метаплазии плоского эпителия. Установлено, что витальная окраска слизистой оболочки пищевода раствором метиленового синего имеет низкую чувствительность в отношении ПБ (47,5±6,8%), что свидетельствует о том, что данная методика может в большом проценте случаев вводить исследователя в заблуждение о возможности наличия любого типа метаплазированного эпителия в пищеводе. Специфичность метода окраски слизистой оболочки пищевода раствором метиленового синего в диагностике ПБ также низка и составляет 54,8±9,6%, что в совокупности с рассчитанной чувствительностью обеспечивает суммарную диагностическую точность на уровне 51,2±8,2%.
Помимо хромоэндоскопических методик для диагностики ПБ для выбора места забора биопсийного материала нами рассмотрена и апробирована инстилляция на слизистую оболочку пищевода 1,5% раствора уксусной кислоты (в монорежиме). Эндоскопическая картина была сопоставлена с результатами морфологического исследования 237 биоптатов слизистой оболочки пищевода у больных рассматриваемой группы. Все биоптаты были разделены на 2 группы - взятые из участков слизистой оболочки пищевода, при наличии специфического «набухания» после обработки раствором уксусной кислоты - 176 (74,3%) и при его отсутствии» -61 (25,7%). Среди морфологических заключений по биоптатам из «набухших» участков слизистой оболочки пищевода наибольшие и сравнимые доли составили кишечная метаплазия плоского эпителия и кишечная метаплазия кардиального эпителия - 31,8% и 30,1% соответственно (Табл. 22). Необходимо отметить, что достаточно часто - в 15,9% случаев, специфическое «набухание» отмечалось и при кардиальном эпителии без кишечной метаплазии (Табл. 22). В участках слизистой оболочки пищевода без «набухания», обработанных раствором уксусной кислоты кишечная метаплазия плоского эпителия встречалась значительно реже (11,5% случаев), а большую долю составили кишечная метаплазия кардиального эпителия (26,2%), кардиальный и фундальный эпителий без признаков кишечной метаплазии - 29,5% и 19,7% соответственно (Табл. 22). Перекрестное сравнение морфологических данных биоптатов с различными типами метаплазированного эпителия в пищеводе (Табл. 23) показало, что в большей части (88,9%) случаев кишечной метаплазии плоского эпителия отмечается специфическое набухание после инстилляции уксусной кислоты, однако превалирование «набухших» участков слизистой оболочки пищевода наблюдалось и при кишечной метаплазии кардиального эпителия (76,8%), а также при кардиальном эпителии без кишечной метаплазии (60,9%). Отсутствие набухания более характерно только для фундального эпителия без кишечной метаплазии.
Мы провели сравнение частоты признака «набухания» эпителия после обработки уксусной кислотой при полном и неполном варианте кишечной метаплазии различных типов эпителия. Достоверной разницы в данных не выявлено - при неполном варианте кишечной метаплазии «набухание»
