Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о диагностике и лечении поверхностного рака мочевого пузыря (обзор литературы) 9
1.1. Статистические данные о раке мочевого пузыря, этиопатогенетические аспекты, классификация 9
1.2. Диагностика рака мочевого пузыря 12
1.3. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря, методы и результаты 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методики исследований 40
Глава 3. Интраоперационная внутристеночная ауто плазмохимиотерапия (АПХТ) при трансуретральных резекциях мочевого пузыря
3.1 Обоснование внутристеночной АПХТ 50
3.2 Техника проведения внутристеночной АПХТ 53
3.3 Клиническое наблюдение 59
3.4 Оценка клинической эффективности 63
Глава 4. Структура интегральных адаптационных реакций у больных поверхностным раком мочевого пузыря при использовании интраоперационнои внутристеночной АПХТ 79
4.1. Результаты биоадаптивного влияния интраоперационной аутоплазмо-химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря 83
4.2. Структура адаптационных реакций у больных поверхностным раком мочевого пузыря после оперативного лечения без использования внутристеночной АПХТ 87
Глава 5. Морфологическая оценка эффективности внутристеночной аутоплазмохимиотерапии 94
Заключение 108
Выводы 118
Практические рекомендации 119
Указатель литературы 120
- Статистические данные о раке мочевого пузыря, этиопатогенетические аспекты, классификация
- Клиническая характеристика больных
- Обоснование внутристеночной АПХТ
- Результаты биоадаптивного влияния интраоперационной аутоплазмо-химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Рак мочевого пузыря стоит на первом месте в структуре заболеваемости онкопатологией мочевыделительной системы. По смертности среди больных с опухолями мочеполовой сферы рак мочевого пузыря стоит на 3 месте (Лопаткин Н.А., 1998). Около 98% всех опухолей мочевого пузыря составляют эпителиальные новообразования. Наиболее частым среди эпителиальных новообразований мочевого пузыря является уротелиальный (пере-ходноклеточный) рак (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2005). Его частота по данным, как отечественной статистики, так и зарубежной составляет до 90 % онкопатологии мочевого пузыря (Братчиков О.И., 2002; Харченко В.П., 2002; Brauers А., 2000).
Особенностью течения поверхностного рака мочевого пузыря после выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря, общепризнанной в качестве стандарта лечения, является частое рецидивирование, которое достигает 40-60% в течение только первого года и прогрессирование, встречающееся даже после максимальной мукозэктомии и проведении послеоперационной внутрипузырной химио- или иммунопрофилактики (Башкатов СВ., Карякин О.Б., 2006; Brake М., 2000). Под прогрессированием понимают развитие инвазивного рака (критерий Т), возрастание степени клеточной ана-плазии (критерий G) или наличие метастатического процесса (критерий М). Частота прогрессии заболевания колеблется от 5 до 54% и зависит, в большей степени, от первичного гистологического строения, степени дифференциров-ки, стадии и размера опухоли (Матвеев Б.П. с соавт., 2001;Братчиков О.И.,2002; Malstrom Р., 1997). Причиной такого частого рецидивирования может выступать наличие к моменту операции опухолевой подслизистой инвазии лимфатических и венозных капилляров вокруг основного очага, а так же сопутствующей неоплазии уротелия (Шевченко А.Н., 2000), не визуализируемой при обычной световой видеоцистоскопии. Рецидивы, возникающие в области верхушки мочевого пузыря, при изначальном отсутствии опухоле-
вого поражения этой зоны, вероятно, связаны с имплантационным распространением вследствие скопления опухолевых элементов в области воздушного пузырька (Худяшов С.А., 2007).
Таким образом, не смотря на достаточную техническую оснащенность и широкий спектр органосохраняюших хирургических подходов в лечении пациентов данной группы, проблема рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря и прогрессирования его в инвазивный рак, остается не решенной. В свете вышеуказанных фактов видится необходимость в развитии имеющихся и внедрении новых подходов к решению данной проблемы, актуальность которой не вызывает никаких сомнений среди онкоурологов всего мира.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря, путем использования во время трансуретральной резекции мочевого пузыря внутристеночного введения химиопрепаратов на аутоплазме.
Задачи исследования:
1. Определить показания, разработать методику и изучить возможные
осложнения интраоперационного внутристеночного введения химиопрепара
тов на аутоплазме при трансуретральных резекциях мочевого пузыря.
Оценить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных по предлагаемой методике в сравнении с традиционной трансуретральной резекцией и адьювантной внутрипузырной химиотерапией.
Изучить морфологические изменения в стенке мочевого пузыря под воздействием внутристеночной аутоплазмохимиотерапии при трансуретральной резекции.
Изучить влияние внутристеночной аутоплазмохимиотерапии на адаптационный потенциал организма и структуру неспецифических адапта-
ционных реакций больных, получающих лечение по поводу поверхностного рака мочевого пузыря.
Научная новизна
Разработан и апробирован в клинике новый метод лечения поверхностного рака мочевого пузыря, заключающийся в комбинировании трансуретральной резекции мочевого пузыря с интраоперационнои внутристеночнои аутоплазмохимиотерапией. Определены показания к использованию данной методики, противопоказания, осложнения и меры борьбы с ними. Новизна предлагаемой методики подтверждена решением патентной экспертизы выдачей патента на изобретение «способ химиотерапии при раке мочевого пузыря» от 29 сентября 2008 г. по заявке №2007124212/14 (026370) приоритет от 27.06.2007г.
Практическая значимость
Предлагаемая нами методика позволит улучшить результаты лечения, увеличить продолжительность безрецидивного периода, снизить частоту осложнений химиотерапии, что приведет к снижению затрат на симптоматическое лечение.
Внедрение результатов исследования
Разработанный способ интраоперационнои внутристеночнои аутоплаз-мохимиотерапии при трансуретральных резекциях мочевого пузыря по поводу поверхностного рака внедрен в работу отделения урологии ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехноло-гий».
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Интраоперационная внутристеночная аутоплазмохимиотерапия выполняемая при трансуретральных резекциях мочевого пузыря по поводу по-
верхностного рака улучшает непосредственные и отдаленные результаты лечения, снижая частоту возникновения рецидивов и прогрессии.
2. Применение внутристеночной аутоплазмохимиотерапии в сочетании с трансуретральной резекцией мочевого пузыря по поводу поверхностного рака, способствует формированию у больных адаптивного состояния по типу антистрессорных реакций.
Апробация работы
Состоялась 19 февраля 2009 г. на заседании Ученого Совета при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмед-технологий».
Публикации
Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 181 литературных источников (116 отечественных и 65 зарубежных), работа содержит 35 таблиц и 26 рисунков.
Статистические данные о раке мочевого пузыря, этиопатогенетические аспекты, классификация
Рак мочевого пузыря является достаточно частой патологией и занимает первое по частоте встречаемости место среди новообразований мочевыде-лительной системы и второе (40%) после рака простаты в структуре онкоурологической патологии. Ежегодно в России раком мочевого пузыря заболевает около 12,5 тыс. человек, что составляет примерно 3% всех случаев злокачественных опухолей. По смертности среди больных с опухолями мочеполовой сферы рак мочевого пузыря стоит на 3 месте (Харченко В.П., 2002; Братчиков О.И., 2002; Давыдов М.И., 2005). Около 98% всех опухолей мочевого пузыря составляют эпителиальные новообразования. Наиболее частым среди эпителиальных новообразований мочевого пузыря является уротели-альный (переходноклеточный) рак. Его частота по данным, как отечественной статистики, так и зарубежной составляет 90 % онкопатологии мочевого пузыря (Лопаткин Н.А., 1998; Messing Е.М., 1998; Theodorescu D., 2003). Мужчины болеют в 2,5 раза чаще женщин (Яненко Э.К., 1998; Аль-Шукри С.Х., 2000). Для данной патологии в исключительной мере характерно нарастание заболеваемости с возрастом. Опухоли мочевого пузыря являются редкостью среди людей моложе 35 лет, однако, после 65 лет вероятность заболевания резко возрастает. По данным зарубежных авторов, 70 - 80 % опухолей впервые диагностируются как поверхностные (неинвазивные) (Кудрявцев Ю.В., 1998; William G., 1999; Brauers А., 2000). В России этот показатель, к сожалению, ниже и составляет около 40 - 50%.
Особенностями течения поверхностного рака мочевого пузыря после выполнения трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, которая всемирно признана стандартом лечения, являются частые рецидивы (40-70%) в течение первого года. Общеизвестна склонность рака мочевого пузыря (РМП) к местному рецидивированию и прогрессии даже в режиме максимальной мукозэктомии, особенно при высокой степени злокачественности (Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Башкатов СВ.; Братчиков О.И., 2002; Карякин О.Б., 2006; Lamm D.L., 2002). Под прогрессированием понимают развитие инвазивного рака (критерий Т), возрастание степени клеточной анаплазии (критерий G) или наличие метастатического процесса (критерий М). Частота прогрессии заболевания колеблется от 5 до 54% и зависит от исходного гистологического строения (Herr H.W., 1997; MalstromP.,1997; Brake М., 2000).
Этиологически рак мочевого пузыря является мультифакторным заболеванием. Из наиболее известных канцерогенов описаны продукты анилиновой промышленности, ароматические амины (2-нафтиламин и др.), производные бензидина, газы сгорания и сажа от угля. Латентный период действия канцерогенов может длиться 40 - 50 лет, но более интенсивное воздействие может сократить-этот период и ускорить опухолевый процесс. В группу риска включают рабочих следующих отраслей промышленности: печать, литейное производство, плавка алюминия, производство смол и природного газа, а также резиновой и текстильной промышленностей (Parkin D.M., 1997; Jung I., 2000). Однако в настоящее время уровень заболеваемости РМП, сопряженной с вредными производствами снижается, за счет повсеместного внедрения жестких требований правил техники безопасности (Пря-ничниковаМ.Б., 1990; Pawinski А., 1997; Lamm S.H., 2004).
Другой доказанный фактор риска — курение. В состав табачного дыма входят ароматические амины, также отмечено повышение концентрации метаболитов триптофана в моче. Риск развития рака мочевого пузыря среди курильщиков выше в 3-4 раза по сравнению с некурящими индивидуумами (Bassi Р., 1997; Peter R. Carroll, 2000; Wallerand Н., 2005; Yu М.С., 2003).
Канцерогены взаимодействуя с ДНК клеток уротелия приводят к хромосомным делециям. Относительно специфическими для РМП являются активация онкогена HRAS1 и инактивация супрессорного гена р53, активация рецепторных тирокиназ ERBB1/HER1/EGFR и ERBB2/HER2, активация фермента теломеразы, также характерна потеря экспрессии Е-катгерина (Би-лим В.Н., 1996; Ягубянц Ю.Т., 1998). Данные и другие процессы приводят к неконтролируемым пролиферативным изменениям, нарушается механическая интеграция клеток ввиду диспропорции факторов клеточной адгезии. На макроскопическом уровне это выражается в появлении опухоли (Бочарова О.А., 1994; Башкатов СВ., 2006; Vogelstein В., 2002; Shariat S.F., 2005). Изучение патогенеза развития злокачественных опухолей продолжает развиваться, и молекулярно-генетические исследования играют в этом центральную роль. Существует три основных направления клинического использования получаемых данных (Мационис Э.Я., 1998; Knowles М.А., 2001; Pattari S.K., 2002; Querk MX., 2003). 1. Использование генетических маркеров в качестве прогностических факторов. 2. Разработка и применение систем для ранней неинвазивной диагностики рака мочевого пузыря, мониторинга эффективности проводимой противоопухолевой терапии «UroVision», «ImmimoCyt+». I 3. Самым перспективным и клинически важным направлением являет ся разработка «таргетных» лекарственных препаратов, для которых харак терно воздействие на определенный механизм канцерогенеза. Классификация В настоящее время вместо термина «переходные клетки» рекомендуется использовать термин «уротелиальные клетки» или (Epstein J.I., 1998). Наиболее широко в мире, в настоящее время применяются рекомендуемые Международным Противораковым Союзом клиническая (TNM) и патолого-анатомическая (pTNM) классификации рака мочевого пузыря, в основу которых положена трехкомпонентная характеристика процесса: Т — распространение первичной опухоли, N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах, М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов. В соответствии с текстом шестого издания TNM классифи кации злокачественных опухолей 2002 г. (Блинов Н.Н., 2003). Разделение новообразований мочевого пузыря на две группы — поверхностные и мышечно-инвазивные - имеет принципиальное значение, так как от этого зависит клиническое течение, прогноз и лечебная тактика (Grossfield G.D., 2001; Wallace D.M.A., 2001). С учетом темы диссертационной работы рассмотрим классификацию только поверхностного рака мочевого пузыря, к которому относятся опухоли, не распространяющиеся глубже подслизистого слоя: Та — неинвазивная папиллярная карцинома Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ) («плоская опухоль») Ті — опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань.
Клиническая характеристика больных
Основой данного исследования явились результаты клинического обследования и стационарного лечения 81 пациента с поверхностным раком мочевого пузыря Та, Ть наблюдавшихся в отделении онкоурологии и поликлиническом отделении Ростовского научно-исследовательского онкологического института с 2005 по 2009 год.
Для установления точного диагноза и последующего включения в группы больным проводились исследования с целью гистологической верификации процесса и возможно максимальному уточнению распространенности опухолевого процесса. После тщательного сбора жалоб, анамнеза, объективного осмотра, пальцевого ректального исследования, УЗИ, рентгенологического метода исследования, общего анализа крови и мочи, цитологического исследования смыва из мочевого пузыря на АК, больные распределились в две группы исследования.
Стандартная трансуретральная резекция мочевого пузыря по поводу поверхностного рака была выполнена 42 больным, они составили в нашем исследовании контрольную группу. Еще 39 пациентам, подвергшимся эндоскопическому хирургическому лечению была выполнена ТУР с интраопера-ционной внутристеночной аутоплазмо-химиотерапией, эти пациенты составили основную клиническую группу. Для определения эффективности предлагаемой методики локальной химиотерапии на аутоплазме больных соблюдалось основное условие однородности сопоставимых групп по основным прогностическим факторам, которые могли оказать влияние на исход болезни.
Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, выраженности сопутствующей патологии, клиническим симптомам, а также макроскопическим характеристикам и морфологической структуре опухолей. Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 2.1. Из общего количества пациентов мужчин было 68 (83,9%), женщин, соответственно, 13 (16,1%).
При анализе симптомов и анамнеза заболевания установлено, что у пациентов основным симптомом являлась макрогематурия — у 64 больных (79%), на фоне, которой частичная гемотампонада мочевого пузыря имела место в 12 случаях (14,8%). У 16 больных (19,7%) отмечалась странгурия. В 7 случаях (8,6%) имела место клиника цистита. 17 больных (20,9%) не имели никаких симптомов заболевания и обратились за помощью по поводу выявленного при плановом обследовании опухолевого образования мочевого пузыря. У 11 пациентов из этих 17 (13,5%) опухоль выявлялась при контрольном УЗИ мочевого пузыря и являлась первым рецидивом заболевания после лечения.
По времени обращения за медицинской помощью после клинической манифестации заболевания больные были условно разделены на три группы. 8 больных основной группы (23%) обратились к врачу в течение первой недели. В тот же период обратилось за медицинской помощью 11 больных из контрольной группы (26%) Большинству больных первичное обследование и лечение проводилось в сроки от 8 до 30 суток - 26 больных в основной группе и 23 в контрольной. Обратившихся позднее 1 месяца после появления первых симптомов заболевания было 20 человек (31,2%) (табл.2.2). Большинство пациентов, впервые обратившихся в наш институт за помощью, ранее не подвергались лечению. В то же время, обнаруженные у 11 больных рецидивы развились в сроки от 3-х до 9-ти месяцев с момента выполнения им трансуретральной резекции мочевого пузыря и внутрипузырнои химиопрофилактики Доксорубицином по схеме 30 мг один раз в неделю №6. Из них 7 пациентов лечились и наблюдались в урологическом отделении РНИОИ, а четверо первично были прооперированы в других медицинских учреждениях. Распределение больных с рецидивным раком мочевого пузыря по срокам возникновения рецидива, стадии заболевания и степени гистологической дифференцировки первичной опухоли представлено в таблице 2.4.
Так же следует отметить наличие у части пациентов активной в отношении опухолевой этиологии никотиновой зависимости, проявляемой табакокурением. Курение сигарет среди мужчин было распространено почти одинаково в обеих группах - 72% в контрольной и 68% в основной. Среди женщин данная зависимость встречалась реже - у двух из шести в контрольной группе и двух из семи в основной.
Стадирование заболевания проводилось соответственно шестому изданию международной TNM классификации злокачественных новообразований мочеполовой системы 2002 г, где к поверхностным относятся опухоли мочевого пузыря стадии Tis, Та, Ть По данным морфологического исследования удаленных опухолей уро-телиальный (переходноклеточный) рак имел место у 100% больных. Характеристики опухолей по критериям Т (степень инвазии) и G (степень дифференцировки) представлены в таблице 2.6. Три четверти всех больных в основной и контрольной группах (62 больных или 76,5%) имели солитарные опухолевые очаги. Большинство мультифокальных опухолей располагались в одной геми-сфере мочевого пузыря - 16 пациентов или 84,2% больных с многофокусным раком мочевого пузыря.
Обоснование внутристеночной АПХТ
Трансуретральная резекция мочевого пузыря, выполняемая по поводу опухоли уже не одним поколением урологов, является несомненным стандартом в лечении данной патологии. Другим стратегическим моментом лечения поверхностного рака мочевого пузыря является дальнейшее послеоперационное ведение больных с проведением адьювантного лечения и контрольных обследований пациентов. Однако имеющиеся схемы лечения не дают больным гарантий от развития рецидивов и прогрессирования заболевания. Разрабатываются пути по улучшению результатов лечения поверхностного рака мочевого пузыря за счет дополнительного использования цитостатиков.
Известно, что эффективность химиотерапии имеет прямую зависимость от дозы введенного препарата, но, при этом, с увеличением дозы, увеличивается и частота токсических явлений, не является исключением и применение внутрипузырных инстилляций химиопрепаратов. Токсический, дозазависимый эффект по-прежнему остается основным лимитирующим моментом при использовании современных цитостатиков. Вместе с тем, выявлено, что меньшие дозы цитостатиков в определенном диапазоне являются оптимальными, так как кроме прямого цитотоксического действия оказывают положительное опосредованное влияние на иммунологическую реактивность организма (Свет-Молдавский Г.Я. и соавт., 1968; Александров Н.Н., Городилова В.В., 1977; ГаркавиЛ.Х., 1981).
В последние годы в онкоурологии развивается направление по использованию в комплексном лечении поверхностного рака мочевого пузыря малых доз цитостатиков для внутрипузырного введения. Данные по большей или вполне сопоставимой с курсовыми дозами противоопухолевой эффективности как в режиме монотерапии цитостатиками в сверхнизких дозах, так и при их сочетании описаны как отечественными, так и зарубежными авторами (Филов В.А., ГершановичМ.Л., 1998).
Л.А. Островской и соавт. (2002) была обнаружена способность доксо-рубицина, адриамицина, циклофосфана, нитрозометилмочевины оказывать в дозах 10" -10" противоопухолевый эффект сопоставимый с активностью препаратов в стандартных дозах 10"2-10"3.
Выбирая в схему лечения циклофосфан, мы делали ставку на его способность к повышению иммунокомпетентности организма больных. Кроме того, циклофосфан можно вводить в организм любым способом, он мягко действует на кроветворение, отмечена универсальность его действия на все фазы клеточного цикла. Доказано, что циклофосфан обладает способностью соединяться с белками сыворотки крови, главным образом с альбумином-, тем самым повышается его тропность к опухолевой ткани (Олийниченко П.Н. и соавт., 2000).
Одной из важнейших задач современной химиотерапии является повышение избирательности действия противоопухолевых препаратов, которая, в свою очередь, зависит от достижения и поддержания эффективной концентрации лекарственного вещества в течение достаточного промежутка времени в месте их полезного действия, либо применения таргетных препаратов. Разработка и внедрение в практику последних связаны с рядом определенных трудностей, преодоление которых под силу лишь крупным фармакологическим корпорациям.
По предложению академика РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко в РНИОИ на протяжении многих лет разрабатываются методы биохимиотерапии онкологических больных, которые наряду с их высокой противоопухолевой эффективностью, обладают выраженным защитным действием на организм, сохраняя его адаптационные возможности. К методам, основанных на данных принципах относится и предлагаемый нами способ внутристеночной ау-топлазмохимиотерапии при трансуретральных резекциях по поводу поверхностного рака мочевого пузыря. Многочисленными исследованиями показано, что лекарственные агенты, введенные в ткани, на аутокрови и ее компонентах, стимулируют регенераторные процессы, оказывают противовоспалительное действие, укрепляют защитные силы организма и улучшают состояние местного тканевого иммунитета (Скрипниченко О.В., 2005; СолдаткинаН.В., 2006).
Одной из проблем повышения эффективности лекарственного лечения рака является доставка цитостатика в достаточной концентрации к опухолевым клеткам.
Введение препаратов на аутоплазме приводит к повышению эффективности лекарственной терапии опухоли (Владимирова Л.Ю., 2000). В основе АПХТ лежит соединение преобладающего количества цитостатиков с альбумином и приобретением комплексом альбумин-химиопреперат новых свойств, которые повышают его тропность к быстро пролиферирующим тканям органов, в том числе и опухоли. Эти данные позволяют считать, что более выраженное противоопухолевое воздействие аутоплазмохимиотерапии связано в определенной степени с опосредованными противоопухолевыми механизмами, нежели с прямым цитотоксическим влиянием на опухоль, хотя в этом плане нельзя не отметить более длительное депонирование препарата в условиях АПХТ и тем самым - возможность продленного цитотоксическо-го влияния меньшими дозами (Бордюшков Ю.Н., 2006).
В работе О.В. Скрипниченко (2005) на исследованиях in vitro было показано, что наибольшей депонирующей способностью обладает аутоплазма. После инкубации химиопрепарата именно с аутоплазмой при внутритканевом введении в паранефральную клетчатку, вне зависимости от основного механизма его действия и традиционной фармакокинетики, зафиксировано наиболее длительное время пребывания лекарственного вещества и концентрация в месте введения цитостатиков — паранефральной клетчатке.
Результаты биоадаптивного влияния интраоперационной аутоплазмо-химиотерапии поверхностного рака мочевого пузыря
Не вызывает сомнения, что процесс развития опухолевой патологии касается не только локальных структурно-функциональных изменений, вызванных злокачественным перерождением клеток и тканей, но и постепенного нарастания межсистемных нарушений регуляции адаптивного гомеостаза. Эти нарушения интегрального адаптогенного реагирования не всегда манифестируют так, как заметна клиническая манифестация опухоли, на выявление которой направлены многие лабораторно-инструментальные методы диагностики.
Вместе с тем, именно адаптивный потенциал организма во многом определяет особенности течения злокачественного процесса, склонность к прогрессии, рецидивированию. Зачастую рост опухоли сопровождается появлением симптомокомплексов хронического стресса, который и составляет неспецифическую основу опухолевой болезни. Открытие общего адаптационного синдрома — стресса, сделанное канадским ученым Г. Селье еще в 1936 г., позволило понять, почему наступает ослабление адаптивно-компенсаторных возможностей организма, угнетение системы иммунологической защиты, расстройство нейроэндокринной регуляции, снижение неспецифической и, в том числе, противоопухолевой резистентности. Реагируя на действие разных по качеству, но всегда чрезвычайно сильных раздражителей, организм включает эволюционно выработанную программу защиты, благодаря которой удается сохранить жизнь. Опухолевая прогрессия — это постоянно набирающее мощь патогенное воздействие на организм, переводящее его в состояние хронического стресса. Однако, в целом регуляция организма на уровне интегральных реакций не ограничивается единственным сложившимся стрессорным архетипом ответа на воздействие внешней или внутренней среды. Существуют иные программы комплексного ответа организма как целого, которые подчиняются количественно-качественной закономерности реагирования: в ответ на воздействия относительно слабой величины - симптомокомплекс реакции тренировки, а промеждуточной между слабой и сильной, так называемой «средней» силы-реакция активации (Гаркави Л.Х, 1968, 1969; Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А., 1975; Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Кузьменко Т.С., Шихлярова А.И., 2002). Эти реакции носят неспецифический физиологический характер, т.е. являются антистрессорными. С этой точки зрения, состояния здоровья формируется благодаря естественной ауторегуляторной способности поддержания активности механизмов нейроэндокринной, иммунной систем, повышения трофико-пластического потенциала, мобилизации энергетических и антирадикальных процессов, в конечном счете -повышения неспецифической и противоопухолевой резистентности. Иными словами, альтернативой стрессу, в том числе и опухолевому, является пере- -ход в реакции физиологического характера. Как показывает практика идентификации интегральных реакций у больных злокачественными опухолями различных локализаций, рост новообразования не всегда подавляет развитие антистрессорных реакций. Доминирующий нормотип адаптационной реакции способен сохраняться довольно продолжительное время, пока рост опухоли не достигнет достаточно большого масштаба распространенности процесса и конкурентоспособности за жизненно важные источники энергии и структуропостроения. Тогда и разовьется истинное стрессорное состояние.
Кроме того, применяемая специфическая противоопухолевая терапия выступает, как правило, дополнительным стрессирующим фактором. Ярким примером такого лечения является оперативное вмешательство. Негативные стороны хирургического лечения рака (кровопотеря, наркотизация, интоксикация, болевой синдром) обуславливают формирование операционного стресса, который по своей тяжести и остроте относится к чрезвычайно сильным воздействиям на организм. Зачастую операционный стресс пролонгирует опухолевый стресс. В таких условиях подавляется состояние регуляторных систем, перегружаются системы детоксикации, а клеточные и тканевые депо необходимых метаболических субстратов, ферментов и витаминов истощаются. По образному выражению Г. Селье — «защита достигается дорогой ценой».
Принимая во внимание общий характер стрессорного воздействия опухоли и оперативного вмешательства, становятся понятными многие причины рецидивирования поверхностного рака мочевого пузыря. Сформированные условия «окислительного» и «энергетического» стресса на клеточном уровне облегчают диффузный характер неопластических изменений уротелия, наличие очагов cis, сопутствующих папиллярной опухоли, наличие внутристе-ночной сосудистой инвазии и возможности имплантации опухолевых клеток во время операции. Поиск способов предотвращения рецидивирования поверхностного папиллярного рака мочевого пузыря помимо трансуретральной резекции не привел к достаточно удовлетворительным результатам, несмотря на комбинированные методы лечения, включающие внутрипузырные инсталляции химиопрепаратов или внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ из-за высокого риска осложнений местного и общего характера.
С момента начала использования биологических жидкостей организма (плазма крови, лимфа, ликвор) в качестве аутогенного субстрата экстракорпоральной инкубации с химиопрепаратами и источника эффективного адап-тогенного влияния на организм (Сидоренко Ю.С., 1982), появилась реальная возможность нивелировать побочные токсические и повреждающие эффекты цитостатиков, обеспечить их адресную доставку к опухоли, достигая при этом повышения противоопухолевого эффекта прямым (на опухолевые клетки) и опосредованным (через защитные системы организма) путем.
В настоящем исследовании мы попытались дать сравнительную оценку процессам биоадаптивного влияния использованного нами метода внутри стеночной аутоплазмохимиотерапии (АПХТ) при трансуретральных резекциях мочевого пузыря в сравнении со стандартным алгоритмом комбинированного лечения. Для оценки результатов влияния способа лечения, включающего оперативное вмешательство с интраоперационной внутристе-ночной АПХТ на характер развития интегральной реакции организма, нами были использованы сигнальные критерии крови. Было показано, что сложные изменения в организме, характеризующие общие неспецифические адаптационные реакции имеют четкое отражение в морфологическом составе крови (Н. Selye, 1970; Гаркави Л.Х., КвакинаЕ.Б., 1995). Причем, процентное отношение клеточных элементов в формуле Шиллинга позволяет не только идентифицировать тип реакции, но и оценить степень ее напряженности, полноценности, гармоничности.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")