Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные подходы к нефроурологическому контролю при противоопухолевом лечении больных (обзор литературы) 16
1.1. Информационная модель функционального контроля мочевыделительнои системы в нефроурологии 16
1.2. Современные радионуклидные методы исследования функции почек in vivo 24
1.3. Современный контроль состояния мочевыделительнои системы при противоопухолевом лечении 31
1.4. Современные подходы к оценке достаточности мочевыделительнои системы при планировании хирургического лечения моно- и билатерального рака почек 39
1.5. Задачи стандартизации и автоматизации нефроурологического контроля в современной радиологии 40
1.6. Резюме 44
ГЛАВА II. Общая характеристика клинических материалов и методы исследования 46
2.1. Характеристика клинических материалов 46
2.2. Методы исследования 60
2.2.1. Радионуклидные in vivo исследования функции почек 60
2.2.2. Характеристика радиофармпрепаратов, применявшихся при исследованиях функции почек 61
2.2.3. Комплексная реносцинтиграфия как измерительный метод 64
2.2.4. Техническое и программное обеспечение комплексной реносцинтиграфии 73
2.2.5. Клинико-лабораторные и аппаратно-инструментальные методы 74
2.2.6. Другое программно-математическое обеспечение 76
ГЛАВА III. Визуально-количественный анализ данных комплексной реносцинтиграфии (разработка информационной модели автоматизированного рабочего места оператора) .: 78
3.1. Гипотеза о смешанном клиренсе нефротропных радиофармпрепаратов 78
3.2. Новые подходы к анализу радионуклидного изображения органов системы мочевыделения (по данным комплексной реносцинтиграфии) 81
3.2.1. Визуализирующие свойства 99тТс-технефора 82
3.2.2. Последовательность фазовой визуализации физиологических объектов при комплексной реносцинтиграфии с 99тТс-технефором 85
3.2.3. Разработка способа "виртуальной биопсии" радионуклидного изображения, получаемого при комплексной реносцинтиграфии 94
3.2.4. Принципиальная схема автоматизированного рабочего места для визуально-количественного анализа данных комплексной реносцинтиграфии 98
3.2.5. Разработка формулы "функциональной лупы" и единого преобразования исходных кривых "активность-время" для отделов мочевыделительнои системы 101
3.2.6. Функциональное фазовое фрагментирование ренограммы и дифференцированный анализ уродинамики верхних и нижних мочевьшодящих путей 105
3.3. Разработка итерационной процедуры выбора зон интереса на радионуклидном изображении мочевыделительной системы 120
3.4. Количественная оценка данных комплексной реносцинтиграфии (разработка формул для системной экспертизы нефроурологического состояния) 123
3.1.1. Показатели состояния почечного кровотока 124
3.1.2. Показатели уровня концентрирования радиофармпрепарата в паренхиме почки и отделах мочевыводящего тракта по данным базового функционального исследования 126
3.1.3. Показатели уровня концентрирования радиофармпрепарата в отделах мочевыводящего тракта по данным функционального досмотра 128
3.1.4. Показатели для дифференцированного анализа уродинамики 130
3.1.5. Системные показатели качества почечного очищения организма 134
3.5. Визуальный анализ анатомо-топографических аномалий в системе мочевыделения и эффектов избыточного накопления радиофармпрепарата в брюшной полости и малом тазу при комплексной реносцинтиграфии 138
3.6. Радионуклидная оценка функционального состояния мочевыделительной системы (по данным комплексной реносцинтиграфии) 139
ГЛАВА IV. Разработка диагностических критериев для оценки данных комплексной реносцинтиграфии 145
4.1. Концептуальная основа системной экспертизы нефроурологического состояния при противоопухолевом лечении больных 145
4.2. Сравнительный анализ результатов радионуклидных и клинико-лабораторных исследований почек у больных раком почки до нефрэктомии 150
4.3. Морфофункциональная верификация радионуклидных показателей функции мочевыделительной системы 154
4.3.1. Оценка физиологической адекватности радионуклидных показателей концентрационной функции паренхимы по данным патоморфологического описания почки (у больных раком почки) 154
4.3.2. Морфологически верифицированная оценка диагностических интервалов для показателей концентрационной функции почки 158
4.4. Корреляционный анализ системных радионуклидных и биохимических показателей функции мочевыделительной системы (в группах больных раком почки) 165
4.5. Дифференцированный анализ нарушений оттока в верхних и нижних мочевыводящих путях по данным комплексной реносцинтиграфии 170
4.5.1. "Концентрационно-скоростной" подход при оценке нарушений уродинамики мочевьшодящих путей 170
4.5.2. Оценка степени сохранности функционального резерва почек по данным комплексной реносцинтиграфии (с пробами на форсирование диуреза) 186
4.6. Соотношение между признаками анатомо-топографических нарушений при ультразвуковом исследовании почки и функциональными изменениями, определенными при комплексной реносцинтиграфии 188
4.7. Сравнительный анализ чувствительности лучевых методов к нарушениям оттока из отделов чашечно-лоханочной системы (в группах взрослых больных раком почки) 205
4.8. Прогноз риска развития почечной недостаточности и степени выраженности нарушений функции контралатеральной почки после нефрэктомии у взрослых больных раком почки 209
Практические рекомендации (системная нефроурологическая экспертиза поданным комплексной реносцинтиграфии) 220
Заключение 231
Выводы 246
Список литературы 249
Приложения 274
- Информационная модель функционального контроля мочевыделительнои системы в нефроурологии
- Характеристика радиофармпрепаратов, применявшихся при исследованиях функции почек
- Последовательность фазовой визуализации физиологических объектов при комплексной реносцинтиграфии с 99тТс-технефором
- Концептуальная основа системной экспертизы нефроурологического состояния при противоопухолевом лечении больных
Введение к работе
В практике современной онкологии существование и развитие у больных скрытых или явных нарушений функции мочевыделительной системы (MB С) без их своевременной идентификации и адекватной коррекции может ограничивать возможности противоопухолевого лечения, вплоть до вынужденного прерывания или отказа от его проведения. Развивающиеся после лечения в период реабилитации больных уродинамические нарушения и, нередко, хроническая почечная недостаточность (ХПН) в значительной мере ухудшают качество жизни больного, зачастую с риском фатального исхода [25, 68, 83, 86, 126, 180, 194, 221, 230]. В клиническом ведении онкологических больных должна соизмеряться интенсивность лекарственных и эндогенных токсических нагрузок на почки с функциональной готовностью к таким нагрузкам органов МВС. Должна учитываться также динамика основного заболевания, в том числе, появление и особенности локализации увеличенных, метастатически измененных лимфоузлов и метастазов в органы, вторично влияющих на функцию почек [1, 35, 82, 112, 180, 221].
Огромные компенсаторные возможности почки в жизнедеятельности организма могут играть отрицательную роль при диагностике поражений самой почки. Данные рутинных биохимических методов исследования (уровень мочевины и креатинина в сыворотке крови) и клинико-лабораторных анализов мочи становятся диагностически значимыми лишь тогда, когда нефункционирующими оказываются 50-70% массы действующих нефронов (МДН) почки [17, 94, 206]. Интенсивный характер противоопухолевого лечения и развивающиеся осложнения нередко приводят к скрытому истощению функциональных почечных резервов. Частота нефро-логических осложнений при лечении и развитии онкологических заболеваний составляет от 5-20% до 40-60% и даже 80% [1, 67, 85, 104,203].
Общепризнанным маркером нарушения функции почек при цитотоксической терапии является снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В клинике для измерения суммарной СКФ обеих почек используется оценка скорости клиренса креатинина [11, 58, 91, 94, 115, 183, 207]. При остром и хроническом нарушении общей экскреторной функции, оцениваемой, в первую очередь, по нарушению сум-
марной СКФ, определяющую роль играет совокупность пре-, интра- и постреналь-ных факторов [17, 67, 71, 73, 82, 94]. Эмпирически установленная нелинейная зависимость между снижением клубочковой фильтрации и повышением уровня сывороточного креатинина (см. рис. П1.1 приложения I) позволила упростить принятый в онкологической практике контроль функции почек, сведя его к мониторингу концентрации сывороточного креатинина [66, 107, 166, 221]. Однако у детей этот параметр нередко поздно указывает на необратимые потери функционирующей массы нефронов [55]. Неинформативен он при бессимптомной утрате функции одной из почек. А методы измерения ферментурии и парциальной протеинурии, имеющие целью наиболее раннюю оценку [55, 59, 65, 219, 245] нефродепрессивного влияния полихимиотерапии (ПХТ), высокочувствительны, но также отражают суммарно-результативный ответ почек.
Латентно протекающая почечная недостаточность или готовность к ее развитию может скрыто существовать у пациента и при лечебном воздействии манифестироваться неожиданно, без выраженных клинических предвестников [55, 92, 107, 122, 221]. У онкологических больных нередко предсуществуют анатомо-топографические аномалии МВС (опущение почки, подковообразная почка, удвоенная почка и т.д.), невыявленные ранее заболевания почек, нередко инфекция мо-чевыводящих путей (ИМП), ятрогенные нарушения функции МВС [9, 46, 54, 111, 114, 221]. Зачастую недооценивается отрицательная роль заболеваний в анамнезе органов мочеполовой сферы и последствий хирургических вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, скрыто "готовящих почву" для ускоренного развития почечных дисфункций при интенсивном лечении.
Независимо от истинной органической природы гидронефротических нарушений, все они в различной степени могут иметь место у онкологического больного и требуют адекватного, своевременного и малоинвазивного диагностического контроля. Препятствия оттоку мочи в МВС вызывают не только типичные для гидро-нефротической трансформации расстройства мочевыделения и связанное с этим снижение суммарной функции почек. Их негативным следствием является также повышенная концентрация и пролонгированная экспозиция лекарственных веществ в почках при ПХТ, что усиливает нефротоксическое действие ряда препаратов и
ускоряет развитие ХПН и ОПН у больных [63, 86, 104, 180, 221]. Застойные явления в коллекторной системе почек (уростазы), а также рефлюксы в нижних мочевых путях, .считаются в современной урологии потенциально опасными для развития инфекционных заболеваний MB С, в первую очередь, цистита, острого и хрони-ческого пиелонефрита [9, 28, 32, 54, 122, 215]. ИМП часто осложняет лечение он-кобольных, В онкологической практике для диагностики обструктивных уродина-мических нарушений, сформировавшихся на момент начала лечения и/или развивающихся в его процессе, преимущественно применяются такие визуализирующие процедуры как ультразвуковые исследования (УЗИ) почек, а также рентгеновская компьютерная томография (РКТ), выделительная урография (ВУ) [3, 14, 22, 28, 35, 39, 180, 221]. Общим для этих методов является то, что выводы о функциональных нарушениях в MB С делаются или косвенно по выявляемым анатомо-структурным изменениям, или на основе дискретной визуализации процесса выведения почками рентгенконтрастного вещества. Такой контроль малочувствителен к ранним признакам развивающихся морфофункциональных нарушений в МВС.
В настоящее время радионуклидные (РН) in vivo исследования функции почек входят в диагностические протоколы онкологических учреждений на правах вспомогательных исследований [3, 8, 14, 53, 62, 82, 112, 123, 126, 150, 152, 158, 186, 188, 221]. Они специализированы на суммарной оценке сохранности функции каждой почки по данным исследований с гломеруло- или тубулотропными радиофармпрепаратами (РФП), выявлении значительной асимметрии почечного кровотока и резких нарушений оттока в МВС - известным в онкоурологии, но нередко слишком поздно выявляемым изменениям, ведущим к почечной недостаточности при лечении онкозаболеваний. Применяемые РН методы исследования функции почек с провоцирующими фармакологическими пробами, безусловно повышая надежность диагностических, выводов, связаны с риском для ослабленных болезнью пациентов [3, 96, 106, 130, 133, 140, 141, 158, 188, 208,236].
Под информационной моделью понимают совокупность логически и физически упорядоченных данных в искусственной системе, отражающую реальные характеристики объектов предметной области. Предметной областью в нашей работе является функциональная система почечного очищения организма от конечных
продуктов обмена, а также поступивших извне токсичных и шлаковых веществ, в первую очередь, лекарств [125]. Эта система поддерживается совокупной функцией от 1 до 1,2 миллионов принципиально однотипных структурно-функциональных единиц почек - нефронов. Кровеносная система почек, коллекторная система и нижние мочевыводящие пути являются необходимой "периферией" для поддержания оптимального функционирования нефронов паренхимы; от состояния гемо- и уродинамики в МВС во многом зависит эффективность избирательного очищения нефронами плазмы крови от ряда веществ, их концентрирования и последующего удаления вместе с образуемой мочой. Рациональная последовательность применения методов исследования, целенаправленный выбор показателей, алгоритмы их получения, критерии оценки функционального состояния МВС и способы сочетан-ного анализа морфоструктурных и функциональных нарушений в ней, а также протоколы документирования с получением развернутого обоснованного диагностического вывода в вербальной форме, формы представления данных в виде таблиц, графиков, диаграмм, схем, контекстной справочной поддержки, рекомендаций и разъяснений - все это входит в разработку информационной модели нефроурологи-ческого контроля при противоопухолевом лечении [5, 30, 80, 212, 233].
При противоопухолевом лечении важно иметь возможность получать за достаточно короткий период времени максимум достоверной диагностической информации, по возможности, минимизируя материальные затраты и лучевые нагрузки на пациента и обслуживающий персонал. В современной нефроурологии к числу причин развития острой почечной недостаточности (ОПН) относят резкую гипоперфу-зию почек, серьезные нарушения внутренней гемоциркуляции почек, обструктивную нефропатию и заболевания или лекарственные поражения собственно почечной паренхимы [17, 64, 67, 95, 97, 104, 160]. Диагностика причин, повышающих риск развития ОПН и ХПН, должна обладать чертами универсальной нефроуроло-гической экспертизы для сочётанной своевременной оценки и мониторинга ранних нарушений на пре-, интра- и постренальном уровнях. Ни один из существующих способов диагностики "единолично" такими качествами не обладает. Многостороннее исследование МВС обеспечивается только совокупностью современных лучевых и лабораторных методов. Задача нефроурологического контроля в онкок-
линике рассматривается нами как задача скрининга и мониторинга функционального состояния МВС. При этом должен быть сформирован не только вывод о состоянии функции парциальных отделов и суммарном компенсаторном резерве в МВС (задача оценивания). Необходимо также проанализировать риск развития ОПН или обострения преходящей почечной недостаточности у больных в связи с предстоящим этапом лечения, в условиях негативного влияния выявленных морфофункцио-нальных факторов (задача прогноза). В результате такого анализа могут быть выработаны рекомендации о мерах коррекции функции МВС и/или изменениях в плане лечения.
Рутинная система нефроурологического контроля при лечении опухолевых заболеваний, построенная на известных клинико-биохимических и лучевых методах исследования МВС, не позволяет своевременно оценить степень снижения функционального резерва почек и риск развития почечной недостаточности у больных. Мы полагаем, что в решении поставленных проблем может быть использован нераскрытый потенциал РН исследований функции почек и уродинамики. В лаборатории радиоизотопной диагностики ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН разработан метод, основанный на комплексном применении элементов статической сцинтиграфии, динамической реноангиосцинтиграфии и непрямой РН цистографии по специальным . измерительным схемам. Эта группа методов объединена под общим названием "комплексная реносцинтиграфия" (КР). 15-летний опыт применения КР основан на более, чем 23 000 исследований детей и взрослых. Крайне актуальной является задача обобщения накопленного опыта разработанных нами новых принципов оценки функции МВС по данным КР.
С широким внедрением компьютеров в современную практическую деятельность медицинских учреждений должна быть решена социально важная задача -разработать стандарт медицинского обслуживания пациентов независимо от их социального происхождения и географического места проживания и создать условия, обеспечивающие соблюдение этого стандарта. Идея автоматизированного рабочего места (АРМ) прямо отвечает на вопрос о том, как информационные технологии могут применяться для наиболее эффективной, организации профессиональной деятельности врача. АРМ обеспечивает сбор необходимой медицинской информации,
получаемой с помощью диагностического оборудования, представление ее в удобной форме, преобразование измерительных данных по специальным алгоритмам обработки в соответствии с медицинской и математической постановкой задачи, хранение получаемой информации и интеллектуальный пользовательский интерфейс. Всем этим обеспечивается информационная поддержка для получения конечного результата РН исследования МВС - обоснованного диагностического вывода в вербальной форме [30,128, 212, 220,233].
Разрабатываемая система РН нефроурологического контроля в онкоклинике должна отвечать следующим условиям [5, 80]:
' + обеспечивать выбор рациональной тактики (алгоритма) РН
тестирования функции МВС для различных диагностических задач;
+ гарантировать технологически грамотное сопровождение
процедуры ВК обработки данных КР в интересах достижения информационной полноты и доказательной обоснованности РН нефроурологической экспертизы;
+ уменьшать влияние субъективных ошибок врача-исследователя, а
также устранять возможность неквалифицированного подхода при интерпретации обнаруженных изменений на основе программно-методического контроля за технологическими и техническими сбоями в процессе обработки РН данных с предоставлением контекстной справочной информации и обеспечением автоматизированного хранения и поиска диагностических результатов;
+ улучшать условия профессиональной деятельности специалистов
различного профиля, предоставляя им стандартизированный, терминологически понятный,, адекватный сделанному запросу отчет по результатам РН нефроурологической экспертизы,
+ ориентировать лечащих врачей на возможность проведения .
упреждающих мер коррекции нарушений функции органов мочевыделения.
Цель исследования - улучшение качества диагностики для оптимизации планирования и осуществления противоопухолевого лечения путем разработки и клинического внедрения новой технологии радионуклидных исследова-ний функции почек и уродинамики.
Для достижения цели исследования последовательно решены следующие задачи:
Задачи.
Разработать на измерительной базе комплексной реносцинтиграфии систему диагностики функционального состояния мочевыделительной системы и количественной оценки ранних признаков нарушений гемодинамики и концентрационной функции паренхимы почек, нарушений уродинамики на разных уровнях системы мочевыделения, увеличивающих риск развития острой и хронической почечной недостаточности у больных при противоопухолевом лечении.
Исследовать чувствительность радионуклидных показателей к изменению функционального состояния мочевыделительной системы и выбрать оптимальный, диагностически эффективный, радионуклидный метод на основе сравнительного анализа клинико-лабораторных данных и результатов исследования функции почек с 1311-гиппураном, 99mTc-DTPA и 99тТс-технефором в группах взрослых больных раком почки.
Разработать систему критериев для принятия по данным комплексной реносцинтиграфии диагностического решения о состоянии функции мочевыделительной системы и ее парциальных макроструктур.
Разработать технологический комплекс стандартизованных процедур, программ, способов формализованной регистрации результатов" визуально-количественного анализа и заключения по данным комплексной реносцинтиграфии в рамках протокола нефроурологического контроля при планировании или проведении противоопухолевого лечения.
Оценить диагностические возможности и клиническое значение разработанной технологии радионуклидных исследований функции почек и уродинамики.
Научная новизна.
Разработан новый, "концентрационно-скоростной" подход к анализу радионуклидных исследований функции п.очек in vivo. На его основе создана новая система диагностики для комплексной углубленной количественно-логической
оценки состояния мочевыделительной системы и ее функционального резерва. Разработана новая система критериев достаточности функции мочевыделитеЛьной системы, опирающаяся на оценку суммарной функции почечного очищения организма, концентрационной функции паренхимы каждой почки, дифференцированный количественный анализ гемо- и уродинамики почек, уростазов и функциональной калико- и пиелоэктазии, нарушений оттока в мочевыводящих путях. При сравнении методов исследований функции почек с 3-мя радиофармпрепаратами (1311-гиппураном, 99mTc-DTPA и 99тТс-технефором) у взрослых больных-раком почки обоснован выбор нового, оптимального в рамках разработанного единого подхода, носителя информации - 99тТс-технефора - и наиболее информативного метода - комплексной реносцинтиграфии с применением 2-детекторной гамма-камеры. Применен новый принцип сбора и организации радионуклидной "информации о функции мочевыделительной системы, основанный на разработке "виртуальной биопсии" изображения; создано оригинальное программно-компьютерное обеспечение. Впервые предложено решение задачи прогноза риска развития почечной недостаточности у взрослых больных раком почки при планировании нефрэктомии. Скрининг и мониторинг на базе комплексной реносцинтиграфии позволили объективизировать и уточнить нефроурологиче-ский прогноз при противоопухолевом лечении. Создана новая эффективная инф.ор-мационная модель нефроурологического контроля в онкологии, сочетающая возможности комплексной реносцинтиграфии, клинико-биохимических и лучевых методов. Научно-практическая значимость.
Комплексная реносцинтиграфия внедрена в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН для скрининга и мониторинга функции мочевыделительной системы у взрослых и детей на этапах противоопухолевого лечения. Данные комплексной реносцинтиграфии обеспечивают объективную углубленную оценку нарушений ре-нальной гемодинамики,; особенностей концентрирования и выведения мочи из паренхимы каждой, почки и из всех отделов мочевыводящих путей, включая мочевой пузырь и уретру. Комплексая реносцинтиграфия с 99тТс-технефором позволяет выявлять, ранние морфофункциональные нарушения в системе мочевыделения, неред-
ко на преморбидном уровне, при более низкой лучевой нагрузке, чем у современ
ных лучевых методов исследования почек. Сравнительный анализ результатов
комплексной реносцинтиграфии, ультразвуковых и рентгеновских исследований
почек в верифицированных группах больных показал более высокую диагностиче
скую значимость объединенного анализа данных этих методов, по сравнению с эф
фективностью каждого из них. Обоснована высокая перспективность комплексной
реносцинтиграфии и разработанного способа диагностики в онкологии, а также для
широкого клинического применения при скрининг-обследовании и мониторинге
пациентов. Опыт клинического использования комплексной реносцинтиграфии
обобщен в разработке концепции автоматизированного рабочего места врача-
"радионефроуролога", отвечающей идеям о современной медицинской технологии.
Данная разработка (вместе с программным обеспечением) может быть использова
на для создания самостоятельного блока в составе многомодульной информацион
ной среды для системы клинико-лабораторного контроля в онкологии. Макетный
вариант автоматизированного рабочего места внедрен в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохи-
на РАМН.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
международном симпозиуме "Диагностическая и интервенционная радиология в педиатрии" (г. Москва, Российская Академия государственной службы при Президенте РФ, 1995),
заседании Ученого Совета НИИ клинической онкологии ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и Ученого Совета НИИ детской онкологии и гематологии ОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН (1996),
I съезде Российского общества ядерной медицины (Дубна, 1997),
VII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, Российская Академия государственной службы при Президенте РФ, 2000),
Конгрессе Европейской Ассоциации по ядерной медицине (Париж, 2000),
международной конференции "Современные проблемы ядерной медицины и радиофармацевтики", II съезде Российского общества ядерной медицины (Обнинск, 2000),
международном конгрессе "VIth European Congress of Clinical Gerontology" (Москва, 2002),
III съезде MOO "Общество ядерной медицины", Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики", школе "Избранные вопросы ядерной медицины" (Дубна, Ратми-но, 2004),
I Евразийском конгрессе по медицинской физике и инженерии "МЕДИЦИНСКАЯ ФИЗИКА - 2005" (Москва, 2005),
Московском обществе радиологов (Москва, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе, 1 глава в монографии, 2 работы в зарубежной печати. Патенты и изобретения.
Авторское свидетельство № 1752352 от 22 июня 1992 г. Госкомизобретений на изобретение "Способ выбора тактики хирургического лечения детей с двусторонней нефробластомой" (авторы: Р.И. Габуния, Л.А. Дурнов, И.И. Лабецкий, Б.Я. Наркевич, Б.И. Долгушин, В.И. Лебедев, С.Г. Аверинова, А.В. Кашкадаева, Г.А. Кучинский и А.Ю. Коломийский).
Патент Российской Федерации на изобретение авторов Кашкадаевой А.В., Аве-риновой С.Г., Дмитриевой Г.Д., Габунии Р.И., Ширяева СВ., Кушлинского Н.Е., Лужецкой Т.А. "Способ радионуклидной диагностики функции мочевыделительной системы", № 2001113119, приоритет от 17 мая 2001 года.
Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, содержит 273 страницы машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, заключения, выводов, 21 таблицы, 5 схем, 24 рисунков, списка литературы, включающего 269 наименований работ (125 отечественных и 144 зарубежных источников); дополнена 4 приложениями.
Информационная модель функционального контроля мочевыделительнои системы в нефроурологии
Информационная модель нефроурологического контроля должна отвечать современному пониманию функционального состояния МВС и возможностям диагностических методов. Понятие функционального состояния МВС [37, 58, 70, 77, 90] введено и в отечественной нефрологической школе и за рубежом после внедрения в клиническую практику количественных методов исследования функции почек, в том числе, и РН, инициировавших в конце XX века разработку различных методов математического моделирования функции почек [145, 146, 184, 233].
Согласно М.Я. Ратнер (1972) [91], о функциональном состоянии почек можно судить на основании: 1) методов, предусмотренных для определения отдельных почечных функций -клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, канальцевого транспорта некоторых веществ (например, глюкозы), секреции чужеродных веществ (например, параамингиппурата), а также интенсивности выделения ряда веществ с мочой, их реабсорбции или секреции (например, мочевины, отдельных электролитов); 2) методов, предназначенных для выявления почечной недостаточности и оценки ее степени и характера - по содержанию в плазме крови мочевины, креати-нина, остаточного азота, калия, натрия, кальция, магния, фосфатов, а также показателей кислотно-щелочного состояния.
Принцип оценки эффективности выделительной способности почек по величине клиренса "очищения" ряда веществ [229] получил заслуженное признание в нефрологической клинике, поскольку он обеспечил возможность количественного определения у человека выделительной способности почек по таким важнейшим функциям, как клубочковая фильтрация, канальцевая реабсорбция, канальцевая секреция ряда веществ, почечный кровоток.
Получение в 1920-х и 1930-х годах возможности измерять скорость гломе-рулярной фильтрации стало историческим моментом в развитии физиологии почки. СКФ определяется как клиренсовая величина, то есть, параметр почечной функции, оцениваемый по почечному клиренсу некоего вещества, выводимого из крови посредством реализации физиологического механизма гломерулярной фильтрации. Ребергом в 1926 году было предложено использовать измерение клиренса креатинина в качестве удобного метода для определения СКФ [238].
Наиболее точные клиренс-методы реализуются в нефрологической клинике. "Золотым стандартом" считается лабораторный метод измерения СКФ по клиренсу инулина [241], но он требует непрерывного внутривенного введения препарата с одновременным забором проб крови у пациента и применяется исключительно в специальных научных измерительных протоколах [135, 138, 174, 175, 178, 183, 204]. В клинической практике для измерения СКФ используется биохимический метод [58, 207] определения клиренса креатинина по данным исследования, полученным в результате 24-часового сбора порций мочи. Достоверность результатов при использовании лабораторного клиренс-метода достигается лишь при достаточном диурезе и соблюдении высокой точности измерения диуреза и времени исследования: биохимический метод при терминальных стадиях ХПН, олигурии или анурии дает серьезную ошибку [115] или просто неприменим [58]. Точность биохимической оценки СКФ крайне зависима от четкости соблюдения протокола сбора и обработки проб мочи. Следует отметить, что 24-часовая интегральная оценка СКФ по клиренсу креатинина является результатом сложившегося суточного равновесия в почечном очищении организма и считается надежным показателем при относительно устойчивых нарушениях функции МВС [11, 178, 180, 204]. Невозможность быстрого определения индивидуальной СКФ для каждой почки или определения СКФ в остро изменяющихся ситуациях (например, при быстром развитии декомпенсации почек) накладывает ограничения на применение 24-часового метода ее оценки по клиренсу креатинина.
Почечная недостаточность при большинстве нефрологических заболеваний возникает вследствие снижения действующей массы нефронов до 30% и ниже относительно нормального уровня. При этом отдельные функции действующих нефронов могут не только понижаться, но и повышаться [91]. При прогрессирующем поражении почек повышение клиренса эндогенных веществ (к которым относится и большинство нефротропных РФП) является артефактом. В то же время при ХПН за счет понижения канальцевой реабсорбции может увеличиваться "внутринефронный клиренс" ионов натрия, хлоридов, кальция, фосфатов, играющих важную роль в гомеостазе. При этом одновременно резко усиливается выведение воды из организма (полиурия), поскольку реабсорбция "осмотически свободной" воды полностью прекращается и сменяется ее выделением [92].
Следовательно, необходимо определение не только той или иной интегра-тивной функции нефронов. Важное значение в оценке функционального состояния МВС при любого генеза поражении почек приобретает определение МДН [91]. Классическим мерилом МДН является клиренс или любая функция, которая при заболеваниях почек избирательно не поражается, - это определение клубочковой фильтрации [144] или максимальной реабсорбции глюкозы [187]. По этим функциям оценивается доля сохранившейся паренхимы почек (в процентах к норме).
Однако величина клубочковой фильтрации в физиологических условиях может меняться в зависимости от психофизического состояния обследуемого, степени гидратации, времени суток и т.д. [72]. Наименьшие значения СКФ отмечаются ранним утром и ночью, наивысшие - днем. Беременность, высокобелковая диета повышают клубочковую фильтрацию; диета с низким содержанием натрия, дегидратация, интенсивный физический труд, отрицательные эмоции, сильная физическая усталость способствуют угнетению фильтрационной функции. Начиная с 40-летнего возраста, клубочковая фильтрация снижается примерно на 1% в год.
Снижение суммарной СКФ в патологических условиях может быть связано с следующими причинами [17, 72]: 1) гемодинамическими нарушениями (гиповоле-мия, шок, дегидратация, снижение почечной фракции сердечного выброса или сердечной недостаточности, нарушения внутрипочечной гемодинамики и др.); 2) органическими изменениями в почках (воспаление, склероз, другие структурные нарушения нефронов и др.); 3) потерей МДН (в результате травмы, после нефрэк-томии, резекции почки и т.д.). Снижение величины клубочковой фильтрации при заболеваниях почек используется как диагностический критерий. Однако величина СКФ может быть и, повышенной при некоторых заболеваниях почек: в начальном периоде развития нефротического синдрома, диабетической нефропатии и т.д..
При условии отсутствия внешних функционально обусловленных гемодина-мических нарушений, снижение величины клубочковой фильтрации характеризует уменьшение МДН [91]. За нормальную величину суммарной МДН принимают количество нефронов почек, которое в совокупности производит 100 мл клубочкового фильтрата.
В рамках настоящего исследования нам исключительно важен тезис М.Я. Ратнер (1972) [91] о том, что при важнейших органических диффузных поражениях почек функции действующих нефронов нарушаются в разной степени и главным образом вследствие органических изменений структур, реализующих эти функции. При этом клубочковая фильтрация, если понижается, то лишь в умеренной степени - максимально на 20-30% по отношению к нормальным значениям. Канальцевая секреция чужеродных веществ уменьшается почти в той же мере. Зато способность к осмотическому концентрированию мочи может полностью выключаться и даже сменяться осмотическим разведением [92].
Характеристика радиофармпрепаратов, применявшихся при исследованиях функции почек
Как известно, 1311-гиппуран, обладающий очень высоким коэффициентом экскреции, а также субоптимальными информационными возможностями в отношении исследования тубулярной функции почек, характеризуется, в то же самое время, самой неэффективной среди нефротропных носителей информации энергией гамма-излучения (364 КэВ). Кроме того, этот РФП, испускающий помимо гамма-квантов Р-излучение, а также имеющий период полураспада, равное 8,08 дням, дает наиболее высокую лучевую нагрузку среди нефротропных РФП в пересчете на 1 МегаБеккерель вводимой активности. Из-за неудовлетворительных РН качеств I и возможных загрязняющих примесей свободного иода, который мог бы локализоваться в щитовидной железе, максимально допустимая вводимая доза равна примерно 300 мКи. Низкая вводимая доза 1311 ОШ препятствует клинической оценке почечной перфузии с применением гамма-камеры. Поэтому для исследований на современных гамма-камерах 1-гиппуран нецелесообразен и неэффективен. Этот гломерулотропный РФП широко применялся для исследований функции почек на исторически более ранних радиодиагностических установках - ренографах.
99mTc-MAG3 , являющийся лучшим визуализирующим агентом среди РФП, меченных 99тТс, позволяет получать изображения высокого качества на всех этапах исследования MB С. У него выявлено более высокое связывание с протеинами плазмы и меньший объем распределения по сравнению с 1-гиппураном и I-гиппураном. Проблема связывания с протеинами плазмы состоит в том, что процентная доля РФП, который оказывается связанным с протеинами, уменьшает то количество этого вещества, которое может быть "захвачено" из плазмы крови паренхимой почки, а это приводит к неверной оценке таких истинно существующих количественных характеристик функции почки, как СКФ, ЭПП и т.д..
Недостатком 99mTc-MAG3 является то, что до 6% меченных 99тТс примесей экскретируются через печень в желчный пузырь и через 45-60 минут визуализируются внутри кишечника, что приводит к возможности ложного диагноза мочевого затека и имеет значение при исследованиях опущенных и трансплантированных почек.
Для характеристики визуализирующих качеств нефротропных РФП применяется коэффициент экскреции. Он показывает, насколько эффективно какое-либо вещество экскретируется в продолжение единственного пассажа через почку. Коэффициент экскреции может варьировать от 0-вого значения до максимальной 100% величины. Высокая величина коэффициента экскреции нефротропного РФП приводит к высокому отношению "цель-фон", к которому обычно стремятся при исследовании функции почек, поскольку это обеспечивает удовлетворительную визуализацию даже при значительном снижении функции почек.
По данным литературы, гломерулотропный РФП 99mTc-DTPA, а также его отечественный аналог Тс-пентатех, допущенные к широкому применению в качестве агентов для измерения СКФ, обладают удобным сочетанием приемлемых визуализирующих качеств и простоты приготовления набора в клинических усло-виях. Тс является экономически легкодоступным изотопом, излучает моноэнергетические гамма-фотоны с энергией 140 keV, обладает временем полураспада 6 часов, вследствие чего дает низкую лучевую нагрузку на пациента. Метка 99тТс обеспечивает хорошее качество при исследовании перфузии. Однако при снижении функции почек на сцинтиграммах, получаемых с гломерулотропным 99mTc-DTPA или 99шТс-пентатехом, наблюдается их слабая визуализация, что объясняется более низким коэффициентом экскреции этих РФП при более высоком уровне фоновой активности, по сравнению с тубулотропными агентами 99mTc-MAG3, 99mTc-технемагом, гиппураном, меченным 1311 или 1231.
99mTc-MAG3 и его отечественный аналог 99тТс-технемаг обладают высоким коэффициентом экскреции. Это при высоком отношении "цель-фон" обеспечивает хорошую визуализацию почек и мочевыводящих путей даже при сниженной функ-ции почек. Еще выше этот параметр у 1-гиппурана, отнесенного многими исследователями к почти идеальному носителю информации о функции почек, который, тем не менее, не нашел широкого распространения в радиологических центрах из-за его высокой стоимости, ограниченной доступности, менее приемлемой для исследования на гамма-камерах энергии у-излучения (159 КэВ) и благодаря разработке альтернативного тубулярного агента, меченного 99mTc - 99mTc-MAG3.
В качестве РФП при исследовании функции МВС в ГУ РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН преимущественно используют отечественный препарат іс-технефор, применяемый в отечественной лучевой диагностике традиционно для исследования костей скелета. Сравнительные исследования с 99тТс-технефором и основными нефротропными РФП (1311-гиппураном, 1231-гиппураном, 99mTc-MAG3, 99тТс-технемагом, 99mTc-DTPA, 99тТс-пентатехом), проводившиеся в разные годы в ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, многолетний опыт применения 99шТс-технефора при различных онкологических и урологических заболеваниях у детей и взрослых показали целесообразность применения этого отечественного, относительно недорогого, легкого в приготовлении в клинических условиях, меченого вещества для функциональной визуализации мочевыводящих путей, а также системной экспертизы качества почечного очищения.
Разработанный в нашей стране 99тТс-технефор представляет собой комплекс 99тТс с оксабифором - окса-бис-(этиленнитрило)тетраметиленфосфоновой кислотой. 99шТс-технефор был предназначен изначально для исследования костной системы [89]. После внутривенного введения 99шТс-технефор как и все дифосфонаты вступает в быстрый обмен с внеклеточной жидкостью; одновременно имеют место и его относительно медленный костный захват, и быстрая экскреция с мочой. По характерным особенностям своего почечного клиренса 99тТс-технефор оказался подобен гломерулотропным РФП. За 1 час почками выводится 40% 99тТс-технефора относительно его введенного количества, а в течение 3 часов - 60% . Этим он приближается к тубулотропным РФП и выгодно отличается от известных гломерулотропных агентов 9 mTc-DTPA и его отечественного аналога шТс-пентатеха. 99тТс-технефор как и все дифосфонаты, в отличие от таких широко применяемых нефротропных РФП, как 1311-гиппуран, 99mTc-MAG3 и 99mTc-DTPA, не образует временных связей с молекулами белков плазмы крови, поэтому при исследованиях с этим РФП оценка функциональной достаточности почечной паренхимы может быть более достоверной.
99гаТс-технефор по удельной лучевой нагрузке занимает среднее положение между 99mTc-DTPA (и его отечественным аналогом Тс-пентатехом) и Тс-MAG3 (и его отечественным аналогом 99тТс-технемагом): на 1 МБк введенной активности РФП пациент получает эффективную дозу 4,9 х 10 мЗв для mTc- DTPA (99тТс-пентатеха), 5,7 х 10 3 мЗв для 99тТс-технефора и 7,0 х 10"3 мЗв для 99тТс-MAG3 (99тТс-технемага). Меньшая удельная лучевая нагрузка характерна для РФП, меченных радиоактивным иодом: 5,2 х 10 3 мЗв на 1 МБк для 1311-гиппурана и 1,2 х 10 3 мЗв на 1 МБк для 1231-гиппурана.
В группе RH-1985 (см. табл. 1) тесты функции почек проводили с 1311-гиппураном, вводимым пациентам внутривенно активностью 15,0-18,5 МБк (0,4-0,5 мКи). Лучевая нагрузка на пациента за 1 тест функции почек с 1311-гиппураном в группе RH-1985 равнялась 0,78-0,94 мЗв. В группе RD-1987 пациентам вводили внутривенно 99mTc-DTPA активностью 111-185 МБк (3-5 мКи). Лучевая нагрузка на пациента за 1 тест функции почек с 99mTc-DTPA в группе RD-1987 составила 0,54-0,91 мЗв.
Последовательность фазовой визуализации физиологических объектов при комплексной реносцинтиграфии с 99тТс-технефором
Сравнительные наблюдения показали, что при равных вводимых пациентам дозах активности 99тТс-технефор позволяет получать качественную визуализацию МВС, лишь несколько уступая 99mTc-MAG3 и 99тТс-технемагу в четкости изображения мочеточников. 99шТс-технефор в большей мере, чем другие нефротропные РФП, в первые 21 мин после внутривенного введения удерживается экстраренальными костными и сосудистыми депо-структурами, но данное свойство дает дополнительную анатомо-топографическую и диагностическую информацию, особенно необходимую при анализе РН изображения у онкологических больных. Обладая, по нашим наблюдениям, относительно большим объемом экстраренального распределения, 99тТс-технефор позволяет выявлять области аномального накопления РФП, соответствующие сосудистым стазам в тканях и органах, окружающих мочевыводящие пути и играющих роль по-стренальных факторов уродинамических задержек (при воспалительных заболеваниях, спаечной болезни в малом тазу и брюшной полости, деформации опухолью или областью асцита).
На рис. 1 (обсуждавшемся выше в разделе 2.2.1) представлено изображение системы "сердце-почки-верхние отделы мочеточников", полученное при исследовании функции почек с 99шТс-пентатехом (при внутривенном введении активности 74 МБк), являющимся отечественным аналогом гломерулотропного РФП шТс-DTPA, на 1-детекторной гамма-камере в заднеспинной (S) проекции для больной А., 42 лет (история болезни № 99/13802 в ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, диагноз - рак шейки матки, состояние перед хирургическим лечением). На 2-х сцин-тиграммах, полученных в заднеспинной (S) и переднебрюшной (U) проекции на 2-хдетекторной гамма-камере для той же больной А., 42 лет, при КР с тТс-технефором (при внутривенном введении активности 37 МБ к), продемонстрировано высокое качество полученного РН изображения всей MB С, вплоть до мочевого пузыря (см. на рис. 1-2 "кадра" справа). Оно заметно отличается от качества сцин-тиграммы почек, полученной для этой больной с 99тТс-пентатехом на 1-детекторной камере, где отчетливо видны дефекты фоновой активности РФП в левом легком, селезенке (голубые стрелки) и печени (розовые стрелки). Тест функции почек с 99тТс-пентатехом проводили в состоянии больной натощак, тест с 99шТс-технефором - через 5 дней, также натощак.
Остеотропность 99тТс-технефора, применяемого в качестве носителя информации о функциональном состоянии MB С, проявлялась ранней визуализацией околокосных структур при БФИ, наиболее выраженная у ослабленных пациентов. На результатах количественного анализа РН данных это практически не сказывалось, за исключением оценки системных показателей, получаемых на основе информации об активности РФП в области сердца. Для снижения этой погрешности при ВК анализе применены специальные приемы для исключения участков костного удержания РФП при работе с РН изображением сердца и начального участка аорты.
Высокое накопление 9 тТс-технефора в костях скелета, всегда имеющее место при ФД или СД, может также вносить значительную погрешность в оценку величин количественных показателей. Поэтому при работе с РН изображением ин-траренальных структур и областей, представлявших артериальный кровоток, нами применена тактика избирательного выбора полезной информации, минуя хорошо визуализирующиеся ребра и кости таза. Это обеспечило приемлемую для целей диагностики точность оценки показателей по данным ФД или СД. Если в силу имеющихся у больного анатомо-топографических особенностей МВС происходит наложение изображения ее структур на изображение костей скелета при ФД или СД с 99тТс-технефором, то достоверную количественную оценку в полном объеме сделать невозможно. В подобных случаях практикуется повторное тестирование с тубулотропным препаратом 99тТс-технемагом (отечественным аналогом тТс-MAG3) по схеме БФИ+ФД.
Клиническое наблюдение № 1, представленное в приложении IV, иллюстрирует приведенные в разделе 2.2.1 литературные и наши собственные результаты сравнительного анализа свойств 99тТс-технефора и 99mTc-MAG3 в исследованиях функции почек. Как показали наши исследования, 99тТс-технефор относительно слабо визуализируется в области печени, в отличие от 99mTc-MAG3 и 99шТс-технемага, для которых в большей мере характерно накопление в печени, а иногда имитация мочевых затеков вследствие попадания примесей РФП в желудочно-кишечный тракт. По полученным данным, 99тТс-технефор создавал в 10-20 раз меньшую фоновую активность в печени и селезенке, по сравнению с аналогичным эффектом, наблюдавшимся при введении тех же доз 99mTc-MAG3,99шТс-технемага, а также 99тТс-пентатеха. У некоторых больных с развивавшимися признаками почечной недостаточности мы наблюдали "потерю" изображения правой почки при исследовании с Тс-технемагом на фоне его повышенного накопления в печени.
Нами установлено (см. раздел "Клиническое наблюдение № 1" в приложении IV), что качество РН визуализации парциальных отделов MB С определяется не только величиной коэффициента экстракции при "захвате" того или другого РФП паренхимой почки, но и водным режимом, изменяющим диурез и, соответственно, определяющим скорость мочетока на момент проведения функционального теста почек. Поэтому был сделан вывод, что в визуализации макроструктур МВС не существует принципиальной разницы между 99шТс-технефором и 99mTc-MAG3 или -технемагом. Результаты, полученные С.Г. Авериновой в наблюдениях 85 пациентов, также показали, что при равных вводимых дозах (37 МБк) визуализация отделов МВС с применением 99тТс-технефора и тубулотропных РФП (99mTc-MAG3, 99тТс-технемага, 1231-гиппурана), практически идентична и значительно превосходит качество изображений, наблюдаемых при применении гломерулотропного 99тТс-пентатеха. Вышеизложенное говорит о целесообразности преимущественного перехода на исследования функции почек с более дешевым и эффективным в онкологической практике отечественным препаратом 99тТс-технефором. Основные аспекты СЭНС, которые будут представлены далее, разработаны нами в рамках КСП, в первую очередь, на базе данных КР с 99шТс-технефором. Последовательность фазовой визуализации физиологических объектов при комплексной реносцинтиграфии с 99тТс-технефором. Визуальная обработка РН данных оператором открывает первую часть системной экспертизы данных КР, при этом сначала анализируется запись БФИ, потом ФД и СД. С целью получения максимально ясной визуализации особенностей прохождения РФП через экстра- и интраренальные отделы нами разработаны технологические приемы настройки РН изображения MB С в различных режимах. "Кадры", полученные в заднеспинной и переднебрюшной проекциях, программным образом совмещены в одном окне на дисплее (в полноэкранном представлении). Применен просмотр записанной информации или в виде серий из отдельных кадров, или промежуточных сцинтиграмм, полученных суммированием нескольких кадров, или результирующего изображения после суммирования последовательности из всех 72 кадров. В пользовательском интерфейсе "Голд-Рады" также есть возможность просмотра записанной информации, в так называемом, "режиме кино", когда 72 кадра непрерывно выводятся на экран в быстро сменяющейся, "закольцованной", последовательности. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 2.1
Концептуальная основа системной экспертизы нефроурологического состояния при противоопухолевом лечении больных
Идея "виртуальной биопсии" РН изображения, получаемого при исследовании функции МВС, направлена на преодоление неопределенности из-за неизвестного вклада активности от посторонних соседних структур в "полезный сигнал" -активность меченного РФП вещества в опрашиваемом отделе. Этот эффект принципиально имеет место при функциональной визуализации. Последовательность применения процедуры набора ЗИ строго определяется последовательным "подключением" всех звеньев функциональной системы почечного очищения организма, которая активизируется после внутривенного введения РФП с целью вьшедения этого чужеродного вещества. Нами разработана специальная итерационная процедура для оптимизации выбора ЗИ и параметрической идентификации по разработанным алгоритмам.
Итерационная процедура выбора ЗИ предусматривает возможность для оператора взятия нескольких проб (итераций) для ЗИ одного и того же отдела МВС или сердца. При таком выборе ЗИ все пробы количественно оцениваются с помощью пакета компьютерных программ "СЭНС-02", где не только осуществляется параметрическая идентификация исходных кривых "активность-время", но и вырабатывается семейство соответствующих набранным ЗИ для отделов МВС уроди-намических "остатков" - "Ф-кривых". Так, результаты итерационного поиска ЗИ сердца всегда оптимизируются, то есть, исходя из установленных критериев, выбирается наиболее достоверный количественный результат при сравнении данных счета не менее 3-х итераций для ЗИ этого отдела.
Итерационная процедура всегда применяется при выборе ЗИ коры почки, так как на результат количественной оценки для этой, толщиной только в 1 пиксел, зоны влияет не только относительно низкий счет активности в ней, но и вклады от тканевого фона, с одной стороны, и от верхних отделов коллекторной системы, с другой. Во многих случаях, особенно при проведении КР в условиях форсированного диуреза, необходим перебор ЗИ для лоханки. При почечной недостаточности, когда возникают особые трудности для выделения контуров почки от фоновой активности в селезенке и печени, необходим поиск оптимальной ЗИ почки в целом. Оптимизация ЗИ для отделов МВС происходит полуавтоматически с обязательным участием человека, который принимает решение о конце итерационной процедуры поиска в соответствии с разработанными нами критериями.
Более полная автоматизация итерационной процедуры при выборе ЗИ пока невозможна в силу ограниченных возможностей программной среды, основанной на MS-DOS, но в принципе ряд ответственных этапов "виртуальной биопсии" может быть передан компьютеру путем введения элементов экспертной системы. Процедура итерационного процесса при выборе ЗИ подразделяется на следующие шаги: 1. Целенаправленный сбор кадров "радиофильма", записанного после проведения КР, в соответствии с функциональными фазами почечного очищения от РФП в организме (см. рис. 6 а, б, в). При этом с помощью стандартных функций "пролистывания" и сложения кадров, предусмотренных в пользовательском интерфейсе современных систем обработки сцинтиграфических данных, должно быть настроено наиболее информативное РН изображение (сцинтиграмма) для физиологически полноценного представления об изменениях концентрации РФП в анализируемом отделе МВС или сердце. 2. На полуденной представительной сцинтиграмме необходимо выбрать конкретный вариант ЗИ для анализируемого отдела МВС (сделав, таким образом, шаг итерционного поиска). 3. Для одной и той же структурной макроединицы МВС возможен перебор из нескольких, иногда значительно отличающихся между собой, вариантов, каждый из которых мы считаем отдельной итерацией при "виртуальной биопсии". Обработка данных для каждого варианта производится по компьютерным алгоритмам полуавтоматической итерационной процедуры "виртуальной биопсии". 4. Оптимизация решения на основании данных итерационного перебора ЗИ для одного и того же опрашиваемого отдела МВС основана на специфических, разработанных для каждого отдела этой системы, количественных и качественных критериях. Важным критерием является достижение "функциональной достоверности", то есть, максимального соответствия формы и числовых пареметров "Ф-кривой" специфике функционального отклика анализируемого отдела МВС. При этом предусмотрены следующие технологические приемы: а) сравнительный просмотр на экране в одном масштабе "Ф-кривых" для тех отделов органов или тканей, которые связаны в функциональную последовательность во времени и пространстве (например, анализ функциональной цепочки "верхние чашечки - лоханка -ЛМС" по критерию времени задержки при подъеме переднего фронта кривых); б) количественное сравнение параметров, полученных для всех выбранных вариантов ЗИ для анализируемого отдела МВС, и отбор только тех вариантов, которые отвечают критериям достоверности в рамках СЭНС на базе данных КР (в первую очередь, это относится к ЗИ коры). 5. После проверки на "функциональную достоверность" среди отобранных вариантов ЗИ анализируемого отдела в соответствии со специфическим критерием выявляется оптимальный вариант ЗИ, а. полученные для него значения количественных показателей принимаются в качестве оптимальных оценок и заносятся в таблицу заключения по данным теста КР. Метод "виртуальной биопсии" позволил значительно повысить точность количественного анализа данных КР и объективизировать процедуру выбора ЗИ.
