Введение к работе
Актуальность исследования.
Заболевания шейки матки составляют 15-40% (Кулаков В.И. и соавт., 2003; Прилепская В.Н., 2007; Прилепская В.Н. и соавт., 2007; Подготовка к внедрению вакцины против ВПЧ, 2008; Уилкинсон Э.Д., Стоун И.К., 2009; Долгушина В.Ф. и соавт., 2010; Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2012; Grimm C. et al., 2012; Herfs et al., 2013). Важное место занимает дисплазия шейки или «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (СIN) (Crum C.P., 2002; Results of a randomized trial on the management of cytology interpretations of atypical squamous cells of undermined significance, 2003; Uterine Cervical Cytology, 2004; Wright T.C. et al., 2007).
Важность своевременного выявления и эффективного лечения предраковых процессов обусловлена высоким риском злокачественного их перерождения (Прилепская В.Н., 1999; Прилепская и соавт., 2012; Rossi P. G. et al., 2012), который длится 3-8 лет. Ежегодно диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки с тенденцией роста среди молодых (Козаченко В.П., 2005; Прилепская В.Н., 2007; Роговская С.И. и соавт., 2010; Сухих Г.Т., Прилепская В.Н., 2012; Прилепская и соавт., 2012; Елисеева М.Ю. и соавт., 2012; Grimm C., 2012; Herfs et al., 2013), из них почти половина умирают (Роговская С.И., 2005; Schiffman M., et al., 2011; Rossi P. G. et al., 2012).
Имеется зависимость между кольпоскопическими изменениями и тяжестью дисплазии и отсутствие ее при присутствии папилломавирусной инфекции (ПВИ) (Подистов Ю.И. и соавт, 2006; Роговская и соавт., 2011; Подзолкова Н.М. и соавт., 2011; Duggan M.A., 2000). Диагностическая эффективность неприцельной биопсии составляет 40-60%, кольпоскопически ориентированной 65-91,8% (Русакевич П.С., 2000; Gross GE. & Barrasso R., 1997; Castle PE, Stoler M.H, 2007), высокий уровень (56%) ложноотрицательных результатов прицельной биопсии наблюдается при мультиочаговых эпителиальных дисплазиях различной степени тяжести (Козаченко В.П., 2006; Castle P. et al., 2002; Castle P.E, Stoler M.H, 2007). Рецидивы CIN составляют 10-15% (Cibula D. et al., 2011), возникают у 82% через 3 месяца после хирургического лечения, у 96-100% обнаруживают высокоонкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) (Chuan K.L., Hjerpe A., 1997; Nuovo G.I. al., 1992; Cibula D, Pinkavova I, 2011). Пенетрация вируса папилломы человека (ВПЧ) способствует развитию CIN (Chuan KL., Hiere A., 1997; Cibula Det al/. 2011; Herfs M. et al., 2013).
Актуальным является определение групп риска по развитию предраковых поражений шейки матки для проведения скрининга, выбора метода лечения, сочетаемого с оптимальным диагностическим комплексом.
Цель исследования.
Оптимизация диагностики и лечения цервикальных дисплазий, ассоциированных с вирусом папилломы человека для совершенствования скринингового контроля в профилактике патологии шейки матки у жительниц Краснодарского края.
Задачи исследования:
-
Изучить распространенность и особенности преобладания высокоонкогенных типов вирусов папилломы человека среди женского населения Краснодарского края.
-
Составить «портрет» пациентки – жительницы Краснодарского края, угрожаемой по развитию рака шейки матки.
-
Разработать и внедрить балльную оценочную шкалу выявления групп риска по развитию CIN на основании анализа анамнестических и клинико-лабораторных данных в группах исследования.
-
Выявить клинико-морфологические параллели при цервикальных дисплазиях разной степени тяжести у пациенток с вирусом папилломы человека и обосновать оптимальный метод лечения.
-
Оценить цитокиновый статус на локальном уровне у пациенток с цервикальными дисплазиями, ассоциированными с вирусом папилломы человека.
-
Разработать и внедрить в амбулаторно-поликлиническую практику Краснодарского края алгоритм по профилактике и лечению цервикальных дисплазий, ассоциированных с ВПЧ.
Научная новизна исследования.
Впервые изучена распространенность и определены преобладающие типы в группе высокоонкогенных ВПЧ среди женского населения Краснодарского края.
Впервые составлен анамнестический «портрет» пациентки» – жительницы Краснодарского края, угрожаемой по развитию CIN.
Впервые разработана балльная оценка анамнестических данных для определения групп риска развития предраковых процессов шейки матки.
Впервые определены клинико-морфологические параллели при CIN различной степени тяжести, ассоциированные с ВПЧ, для оптимизации лечения.
Впервые проведен скрининговый контроль CIN, позволивший определить тактику ведения этих пациентов.
Практическая значимость работы:
-
Систематизированы анамнестические факторы риска развития предраковых заболеваний шейки матки, что позволило разработать оценочную балльную шкалу.
-
Разработан «портрет» пациентки с цервикальными дисплазиями, ассоциированными с ВПЧ, позволяющий определить группу пациенток, угрожаемых по развитию предраковых процессов шейки матки.
-
Материалы проведенного исследования позволили разработать эффективный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленный на ведение пациенток с цервикальными дисплазиями, инфицированных ВПЧ.
-
Предложен, внедрен и апробирован алгоритм скрининга, диагностики и наблюдения пациенток с цервикальными дисплазиями, ассоциированными с ВПЧ, что позволило снизить частоту данной патологии шейки матки на 7,4%.
Основные положения, выносимые на защиту.
Определен преобладающий 51 тип высокоонкогенного ВПЧ среди жительниц края, при лидировании ассоциации 31 и 51 типов высокоонкогенных ВПЧ.
Немногочисленные ассоциации типов ВПЧ подтверждают транзиторность папилломавирусной инфекции и ее высокую контагиозность.
Использование для скрининга «портрета» пациентки, балльной оценочной шкалы, позволило повысить эффективность диагностики CIN в группе риска и снизить частоту развития данной патологии шейки матки более чем на 7%.
Внедрение результатов исследования.
Результаты внедрены в работу Министерства здравоохранения Краснодарского края; базовой клиники КубГМУ, женские консультации Краевого Перинатального центра, Краевой клинической больницы №2 г. Краснодара, ООО «Центр кольпоскопии и цервикальной патологии», ООО «ПЦР-Индустрия». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России для обучения акушеров-гинекологов, клинических интернов и ординаторов.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы перинатологии» в г. Анапа, 2002 г; на конференции «Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины» в Белокурихе, 2008 г; на 2-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Сочи, 2008 г.; на конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая практика: проблемы и перспективы» в г. Москва, 2011 г; на V-ом Региональном научном форуме «Мать и дитя» в г. Геленджик в 2011 г; на Всероссийском конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» в г. Москва в 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
