Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы отведения мочи как этап хирургической реабилитации больных раком мочевого пузыря после цистэктомии (обзор литературы) 12
1.1. Медико-социальная реабилитация больных раком мочевого пузыря после цистэктомии 12
1.2. Отведение мочи на различных этапах лечения больных раком мочевого пузыря 15
1.3. Проблемы формирования ортотопических мочевых резервуаров и особенности реабилитации больных раком мочевого пузыря после данных операций 19
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Характеристика исследуемых групп больных 34
2.2. Характеристика группы больных после цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря 37
2.3. Характеристика групп больных после цистэктомии с отведением мочи на переднюю брюшную стенку 42
2.4. Методики пред- и послеоперационной диагностики, мониторинга за больными 47
2.5. Методики цистэктомии с различными вариантами отведения мочи, используемые в исследовании 57
Глава 3. Результаты хирургической реабилитации больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря 76
Глава 4. Результаты хирургической реабилитации больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с различными вариантами отведения мочи на переднюю брюшную стенку 114
Глава 5. Ближайшие и отдаленные результаты формирования мочеточниково-резервуарных анастомозов у больных после цистэктомии 128
Заключение 137
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 149
- Медико-социальная реабилитация больных раком мочевого пузыря после цистэктомии
- Характеристика группы больных после цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря
- Методики цистэктомии с различными вариантами отведения мочи, используемые в исследовании
- Результаты хирургической реабилитации больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с различными вариантами отведения мочи на переднюю брюшную стенку
Введение к работе
Актуальность темы
Лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии, что обусловлено высокой заболеваемостью с тенденцией к постоянному росту, широкой распространенностью заболевания, длительностью и сложностью лечения, высоким процентом инвалидизации [21, 123,126].
Число больных в России с впервые выявленным диагнозом РМП в 2008 г. составило 10042 мужчины и 2679 женщин. Средний возраст заболевших - 67,1 года. Прирост заболеваемости за 10 лет - 22,57%, при среднегодовом приросте - 2,06% [12].
Цистэктомия является радикальным хирургическим способом лечения рака мочевого пузыря [1,69,123]. После подобных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация больных [11,71]. Каждого больного, которому планируется выполнение цистэктомии, рассматривают как кандидата для ортотопической пластики мочевого пузыря, позволяющей восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути. В случае невозможности ее выполнения используются альтернативные методы отведения мочи. Применение различных пластических операций для деривации мочи развивалось в течение нескольких десятилетий. В настоящее время наиболее распространенным пластическим материалом является изолированный сегмент тонкой кишки [21, 84, 102, 125]. Создание ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, - создать условия для улучшения качества жизни больного [6,9,11,19,23,47,125,68].
Выполнение ортотопической пластики мочевого пузыря сопряжено с рядом осложнений. Наибольшую проблему представляет недержание мочи. Проблема профилактики и лечения дневного и ночного недержания мочи после цистэктомии, несмотря на большое количество исследований, остается актуальной [14,22,121]. Далеко не решенной проблемой остается большое количество ранних и, особенно, поздних осложнений после пластики мочевого пузыря, не разработана система динамического наблюдения за данной категорией больных, профилактики поздних осложнений. Часть пациентов умирает не от прогрессирования опухолевого процесса, а от осложнений, связанных с различными вариантами отведения (деривации) мочи.
Предложено много видов пластического замещения мочевого пузыря [3,8,15,47,66,124]. Каждый из них имеет незначительные преимущества относительно других по результатам удержания мочи. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений достигает 3-30%, что требует дальнейшего поиска путей профилактики и лечения осложнений [7,33,34].
Предложенные антирефлюксные методики формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволяют снизить частоту развития осложнений, однако для расширенного мочеточника остается высокий процент осложнений (30-50%). Важной проблемой является образование стриктур в зоне анастомозов, что приводит к гидронефротической трансформации, нарушению паренхиматозно- выделительной функции, способствует развитию пиелонефрита, конкрементообразования, почечной недостаточности [30]. Поиск новых путей профилактики развития осложнений при формировании данных анастомозов требует дополнительных исследований в этой области [10,30,113,122,144].
В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена были разработаны две оригинальные методики ортотопической пластики мочевого резервуара у больных РМП [26,28,32], методика формирования тонкокишечного илеального кондуита на удлиненной петле [32] и методика имплантации мочеточника в мочевой резервуар [27,32]. Данные методики внедрены в клинику, накоплен значительный клинический материал, позволяющий оценить непосредственные, ранние и отдаленные результаты отведения мочи, разработать систему мер профилактики осложнений как на этапе хирургического лечения, так и на различных этапах динамического наблюдения за больными после цистэктомии, что обусловливает актуальность данной темы.
Цель исследования
Улучшение результатов хирургического лечения и качества жизни больных раком мочевого пузыря путем разработки новых способов отведения мочи после цистэктомии.
Задачи
Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки с клапанным резервуарно-уретральным анастомозом.
Провести сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря сегментом тонкой кишки: с вертикальным резервуаром (методика МНИОИ им. П.А. Герцена) и сферическим резервуаром с дополнительной петлей (методика Штудера (81ис1ег). Разработать показания к данным видам оперативного вмешательства.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с формированием тонкокишечного кондуита на удлиненной петле по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и провести сравнительный анализ с результатами методики отведения мочи на переднюю брюшную стенку по Брикеру (Впскег). Разработать показания к данным видам оперативного вмешательства.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты цистэктомии с уретеро-уретероанастомозом и формированием единой уретерокутанеостомы и провести сравнительный анализ с результатами двухсторонней уретерокутанеостомии и операции формирования илеального кондуита.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты мочеточнико- резервуарного анастомоза, сформированного по методике МНИОИ им. П.А. Герцена и провести сравнительный анализ с другими методиками формирования данного вида анастомоза.
Научная новизна
Разработана оригинальная методика формирования вертикального ортотопического мочевого пузыря с клапанным уретрально-резервуарным механизмом, оценены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с использованием данной методики, разработана система мер профилактики и лечения осложнений.
Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с формированием ортотопического мочевого пузыря с вертикальным расположением резервуара и сферического резервуара с дополнительной петлей по Штудеру (Бшёег). Разработаны показания к данным видам оперативного вмешательства.
Впервые проведена сравнительная оценка ближайших и отдаленных результатов цистэктомии с различными видами отведения мочи на переднюю брюшную стенку у больных раком мочевого пузыря, разработаны показания к данным видам отведения мочи.
Положения, выносимые на защиту
Наибольшее значение в медико-социальной реабилитации больных РМП после цистэктомии с ортотопической кишечной пластикой имеет состояние дневной и ночной удерживающей функции мочевого пузыря. Разработанный новый метод формирования тонкокишечного ортотопического мочевого резервуара с клапанным резервуарно- уретральным анастомозом позволил улучшить показатели медико- социальной реабилитации данной группы больных.
Проведенный сравнительный анализ ближайших и отдаленных функциональных результатов ортотопической пластики по методу МНИОИ им. П.А. Герцена и по методу Studer позволил выявить определенные преимущества предложенных методов формирования мочевого пузыря и выработать показания к каждому из них.
Предложен альтернативный вариант отведения мочи на переднюю брюшную стенку у больных РМП после цистэктомии с использованием единой уретерокутанеостомы. Разработаны показания к использованию различных вариантов деривации мочи на переднюю брюшную стенку.
Формирование илеального кондуита на удлиненной петле позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера.
Использование тоннельного анастомоза по методике МНИОИ позволяет снизить частоту основных осложнений по сравнению с методикой Camey-Le Duc.
Практическая значимость работы
Разработанный метод формирования ортотопического мочевого резервуара с клапанным резервуарно-уретральным механизмом позволил, сохранив удовлетворительное мочеиспускание в дневное время, улучшить показатели ночного удержания мочи.
Формирование илеального кондуита на удлиненной петле позволило снизить частоту послеоперационных осложнений по сравнению с операцией Брикера.
Разработанный в МНИОИ им. П.А. Герцена метод формирования мочеточниково-резервуарного анастомоза позволил снизить частоту ранних и поздних осложнений, имеющих место после формирования подобного рода тоннельных анастомозов, что позволяет использовать данный анастомоз при операциях на мочевом пузыре и нижней 1/3 мочеточника^ преимущественно при расширенном мочеточнике.
Реализация результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликовано 42 научных работы, из них 4 статьи в рецензируемых журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено 2 патента на изобретение:
Патент РФ на изобретение №2264790 «Способ формирования ортотопического мочевого резервуара» от 27.11.2005 г. Авторы: Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.
Патент РФ на изобретение № 2290092 «Способ формирования ортотопического мочевого пузыря» от 27.12.2006 г. Авторы: Чиссов В.И., Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В.
Зарегистрированы по теме диссертационной работы 2 учебно- методические работы (медицинские технологии):
Метод формирования мочевого резервуара у больных после цистэктомии. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Ульянов Р.В., Смирнова C.B.). Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2006/122-У от 06 июня 2006 г.
Способ формирования мочевого пузыря. (Русаков И.Г., Теплов A.A., Перепечин Д.В., Сидоров Д.В.). Медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС-2007/148 от 31 июня 2007 г.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на 64-й студенческой научно-практической конференции (г. Краснодар, 2003 г.), 1010-м заседании Московского общества урологов (г. Москва, 2003 г.), научно- практической конференции в Клинике нефрологии, терапии и профессиональных заболеваний им. Е.М. Тареева (Москва, 2003 г.), III конференции молодых ученых «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004 г.), научной конференции факультета подготовки научно-педагогических кадров ММА им. И.М. Сеченова (Москва, 2004 г.), заседании Московского общества онкологов (Москва, 2005 г.), V всероссийской конференции молодых ученых в рамках VI съезда онкологов России «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии» (Ростов-на-Дону, 2005 г.), научно- практической конференции «Диагностика и современные методы лечения опухолей нижних мочевых путей» (Москва, 2005 г.), семинаре «Новое в онкологии» в рамках конференции «Татьянин день-2008» (Москва, 2008 г.), международном съезде онкохирургов (г. Краснодар, 2008 г.), на научно- практической конференции, посвященной 20-летию клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (г. Москва, 2009 г.).
Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» 08 мая 2009 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста, содержит 51 таблицу, 19 рисунков, в список литературы включено 139 научных источников (из них - 34 - отечественных, 105 - зарубежных).
Медико-социальная реабилитация больных раком мочевого пузыря после цистэктомии
Потребность в отведении мочи у больных при РМП в 1-5% требуется уже на этапе первичной диагностики. Степень макрогематурии у больных не коррелирует с размером опухоли. В случае выраженного кровотечения предпринимаются попытки консервативной и инструментальной остановки кровотечения. В случае, когда опухоль небольшая, проводится цистоскопия, отмываются кровяные сгустки, коагулируются кровоточащие сосуды мочевого пузыря. Больному устанавливается мочевой катетер, предпочтительно трехходового с налаживанием промывной системы. Таким образом, катетеризация мочевого пузыря является первым способом отведения мочи при РМП. При неэффективности лечебных пособий и развития профузного кровотечения, больному по жизненным показаниям проводится операция. При этом не всегда удается соблюсти все онкологические принципы. В большинстве случаев объем ограничивается резекцией мочевого пузыря. В последующем, больные переводятся в специализированные онкологические учреждения [13,20].
Опухоль мочевого пузыря может привести к острой задержке мочи. При большом объеме опухоли, вследствие высокого риска кровотечения установка мочевого катетера в таком случае является нерациональной. Пункционная эпицистостомия, чаще выполняемая под контролем УЗИ, является более целесообразной в таком случае. При распространении опухоли на устья мочеточника с течение длительного времени у больного развивается гидронефротическая трансформация. Это приводит к развитию острой или хронической почечной недостаточности. В таком случае для предоперационной подготовки требуется предоперационное дренирование верхних мочевых путей. После формирования нефростомы проводится лечение с целью компенсации почечной функции, после чего ставится вопрос о проведении оперативного вмешательства.
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) является широко применяемым вариантом оперативного лечения при инвазивном раке мочевого пузыря [17,69,123]. Вследствие высокого рецидива после органосохранных методов лечения, данная операция называется «золотым стандартом». Цистэктомия в ряде случаев также требуется при злокачественных опухолях других локализаций с вовлечением мочевого пузыря. Данная операция включает в себя удаление мочевого пузыря единым блоком с околопузырной клетчаткой и двустороннюю подвздошно-обтураторную лимфаденэктомию. У мужчин также удаляют предстательную железу, семенные пузырьки, у женщин в большинстве случаев - матку с придатками, переднюю стенку влагалища. Радикальная цистэктомия является основным методом лечения РМП, что объясняется мультицентричностью зачатков опухоли, склонностью к рецидивированию, прогрессированию. У строго отобранных групп пациентов возможна попытка органосохранного комбинированного или комплексного лечения, РЦЭ является конечным этапом данного лечения [13,16,17].
После проведения цистэктомии решается вопрос о методе отведения мочи. Предложено несколько классификаций вариантов отведения мочи: а) наружное отведение мочи — уретерокутанеостомия, кишечные резервуары с формированием «сухих», «влажных» уростом, б) отведение мочи в непрерывный кишечник, в) создание удерживающих резервуаров по различным методикам, которые обеспечивают самостоятельное контролируемое мочеиспускание [20]. С точки зрения качества жизни методы деривации мочи делят на две группы: 1. операции, при которых моча выделяется постоянно и человеку требуется пользоваться мочеприемником. 2. операции, целью которых, является создание механизмов, направленных на удержание мочи, что должно повысить качество жизни после отведения мочи [20]. Исторически отведение мочи разрабатывалось в первую очередь у неонкологических больных при пороках развития. В литературе официально историю формирования удерживающих резевуров отсчитывают с 1862 после публикации в журнале «Ланцет» результатов операции, выполненной у больного с аплазией мочевого пузыря. В 1911 году Zaayer описал идеальный мочевой резервуар, который в дальнейшем лег в основу операции Bricker. Попытки формирования удерживающих резервуаров началась с 1888 Tizzoni и Foggi [99]. 1851 — Уретеропроктостомия (Simon) 1878 - Уретеросигмостомия с прямым анастомозом (Smith) 1898 - Ректальный мочевой пузырь (Gersuny) 1950-е - Тонкокишечная петля (Bricker) 1959 - Идеальный мочевой резервуар (Camay) 1970-е - операция Koch pouch Начало 1980-х - Операция Indiana pouch Конец 1980-х - Ортотопический мочевой пузырь [119,123,127,130]. Первая русскоязычная работа, индексированная в поисковой системе «Медлаин», относится к 1966. [103] Наиболее простым методом отведением мочи является уретерокутанеостомия. Данная методика требует пожизненного ношения мочеприемников. В настоящее время данная методика используется у больных с тяжелой сопутствующей патологией.
В 50-х годах предложена операция Брикера (Впскег). Суть заключается в формировании тонкокишечного проводника с уростомой на передней брюшной стенке. Предложенная методика явилась одной из «классических», при этом сравнение других методик производилось по отношению к данному методу [45].
Дальнейшее развитие методики шло по пути создания у больных «сухих» стом или избавления от них. В настоящее время в мировой науке отказались от методов внутреннего отведения мочи в непрерывную кишку. Формирование уретеросигмоанастомоза чревато высокой частотой развития пиелонефрита, хронической почечной недостаточности, развития синдрома мальабсорбции, риска малигнизации кишки [13,19,21]. Операции по формированию уретерокутанеоанастомоза, а также формирование ректального мочевого пузыря (клоаки) дополнительно инвалидизирует пациента, требует наложения колостомы, разрушает механизм нормального мочеиспускания. Безусловно, более рациональным методом является формирование удерживающего резервуара и ортотопического мочевого пузыря. Предпочтение отдается второму способу, позволяющее восстановить отведение мочевого пузыря по уретре [7]. Несмотря на ряд недостатков, это лучшее решение, пока не будет предложено что-то более совершенное. Таким образом, каждый пациент после цистэктомии является кандидатом для ортотопической пластики, и только при противопоказаниях необходимо избрать другой метод лечения.
Характеристика группы больных после цистэктомии с ортотопической пластикой мочевого пузыря
Для лечения недержания мочи у больных с ортотопической пластикой было предложено несколько препаратов, действие которых направлено на снижение сократимости стенки кишки, снижение внутрирезервуарного давления. Предложен лекарственный комплекс, включающий оксибутинин и верапамил, использующиеся для лечения нейрогенного мочевого пузыря, идиопатической нестабильности мочевого пузыря, ночного энуреза. Наряду с умеренной м-холиноблокирующей активностью препараты обладают способностью непосредственно влиять на гладкую мускулатуру внутренних органов (миотропное спазмолитическое действие) [2,48,55].
Учитывая высокий риск недержания мочи, были проанализированы собственные и известные из научной литературы подходы к лечению недержания мочи. Для удержания мочи у мужчин могут быть использованы различные механические приспособления для сдавливания уретры снаружи и изнутри [134]. В частности, описан способ регулирования потока мочи в уретре и система его осуществления, заключающийся во введении в мочевой пузырь трубки для отвода мочи, проходящей через баллончик, надуваемый у шейки мочевого пузыря, с тем, чтобы получить уплотнение вокруг трубки [31].
Данный способ предназначен для решения проблемы недержания мочи преимущественно у лиц пожилого возраста при условии сохранения в целостности естественного МП и уретры. Даже в этих случаях имплантация инородного тела, каковым является описанный выше аппарат, сопряжена с риском развития реакции отторжения, некроза, формирования свищей и пролежней. В связи с этим его использование после хирургического лечения по поводу инвазивного рака МП, включающего формирование мочевого резервуара, многократно увеличивает вероятность перечисленных выше осложнений [89].
Другим способом воспроизведения сфинктерного эффекта являются операции с использованием мышц, находящихся в тесном контакте с уретр ой. В частности, известен способ Хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении уретры в опухолевый процесс, в соответствии с которым нижнюю часть кожно-мышечного лоскута прямой мышцы живота расщепляли на две ножки и, окружая резецированную уретру с обеих сторон, создавали сфинктер уретры путем фиксации их к лонным костям.
Наиболее частыми осложнениями после ортотопической пластики мочевого пузыря у больных раком мочевого пузыря являются: 1. пиелонефрит, 2. метаболические осложнения (гиперхлоремический ацидоз), 3. конкрементообразование, 4. стриктура резервуарно-уретрального анастомоза [79,83].
В развитии пиелонефрита играет роль наличие препятствий для оттока мочи (стриктура мочеточниково-резервуарного, резервуарно-уретрального анастомоза), обсемененность тонкокишечного трансплантата, резервуарно- уретральный рефлюкс. Профилактика данного осложнения заключается в тщательной предоперационной подготовке тонкой кишки (клизмы, диета, антибиотикотерапия), интраоперационной обработке кишки (интраоперационное промывание антисептиками); мероприятия, направленные на предупреждение развития рефлюкса и стриктур. При развитии пиелонефрита проводятся лечебные мероприятия, направленные на лечение механических препятствий для оттока мочи (рассечение, бужирование стриктур, реинплантация мочеточников), антибактериальная, уросегггаческая терапия [41,77,92,97].
Развитие и тяжесть гиперхлоремического ацидоза зависят от времени контакта мочи с кишечной стенкой, детоксикационной функцией почек и печени. В первые месяцы после операции, когда реабсорбция электролитов происходит особенно активно, больным рекомендуется мочиться каждые 2-3 часа, для уменьшения степени контакта мочи с поверхностью трансплантата. Проводится коррекция функций печени и почек. По показаниям, при развитии ацидоза проводится коррекция кислотно-щелочного- состояния путем комплексной инфузионной терапии [74,93,106].
Конкрементообразование возникает в первую очередь при наличии концов лигатур в просвете резервуара. Наложение внепросветных швов, профилактика застоя мочи в резервуаре, правильный питьевой режим, коррекция хронической почечной недостаточности во многом позволяет снизить частоту данного осложнения. При развитии конкрементов производится трансуретральное удаление конкрементов или сеансы дистанционной или локальной литотрипсии [94,95].
При развитии стриктуры резервурно-уретрального анастомоза проводится его бужирование. Профилактика осложнения заключается в тщательном формировании анастомоза [43,105]. Стриктуры мочеточниково- резервуарного анастомоза и резервуарно-мочеточниковый рефлюкс являются важной проблемой ортотопической пластики. Первый вид осложнений более характерен для туннельных способов имплантации мочеточников, рефшокс — для безтуннельных. При стриктурах проводится бужирование, при рефлюксе — длительная катетеризация мочевого резервуара. При невозможности компенсировать данные осложнения консервативно осуществляется реимплатация мочеточника. Поэтому достаточно важно проводить контроль за состоянием сформированных устьев мочеточников в процессе мониторинга за больными после ортотопической пластики, однако не все варианты пластик могут позволить это сделать в виду особенностей структуры резервуара [100,117,131] .
Методики цистэктомии с различными вариантами отведения мочи, используемые в исследовании
Больным проводился комплекс лабораторных и инструментальных исследований.
Уретроцистоскопия проводилась всем больным до операции с целью первичной диагностики, при плановом наблюдении после предшествующего органосохранного лечения, для верификации диагноза, оценки степени распространенности опухоли по слизистой мочевого пузыря и уретры. Относительным противопоказанием считалось наличие макрогематурии. В этом случае предварительно проводилось консервативная гемостатическая терапия, после чего выполнялось исследование. Острого цистита и простатита (абсолютное противопоказание) у больных не отмечалось. Цистоскопия проводится под местной анестезией специальными официнальными анестетиками типа «Лидохлор», «Катеджель». При низком болевом пороге и выраженной нервно-психической возбудимости проводилась дополнительная седация. В одном случае вследствие выраженного болевого синдрома была выполнена поднаркозная цистоскопия. Бралась холодная биопсия из нескольких точек (из области основания опухоли, из области верхушки).
Уретроцистография позволяла оценить проходимость мочеиспускательного канала, визуально определить адекватность реакции сфинктера уретры на подачу и прекращение тока мочи.
Значение флуоресцентной диагностики имеет наибольшее значение при планировании органосохранного лечения. Предварительно за 2 часа в полость мочевого пузыря вводился раствор фотосенсибилизатора «Аласенс» 3%. Под контролем зрения в полость мочевого пузыря вводился жесткий или гибкий цистоскоп, последовательно осматривались все стенки мочевого пузыря, из патологически измененных участков производится забор материала для гистологического или цитологического исследования. При флуоресцентной цистоскопии материал забирался из всех светящихся участков.
Для проведения цистоскопического исследования и флуоресцентной диагностики использовалось следующее оборудование: 1. Установка компьютеризованная спектрально-флуоресцентная для диагностики злокачественных новообразований «Спектр-Кластер», ООО «Кластер» (Россия), per. №29/050200401/3958-02 от 01.07.02. 2. Оборудование эндоскопическое с принадлежностями, например, «Karl GmbH &Со. KG» (ФРГ), per. №2006/1364. 3. Инструменты эндоскопические с принадлежностями, например, «Karl GmbH &Со. KG» (ФРГ), per. №2006/1142. 4. «Аласенс», порошок лиофилизированный, ГНЦ «НИОПИК» (Россия), per. №002148/01 от 27.01.03. 5. лидокаин, например, 1% раствор, «Органика» (Россия), per. №003576/01 от 28.06.04; гель 5%. «Московская фармацевтическая фабрика» (Россия), per. №004166/07 от 26.11.07.
Трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое обследование мочевого пузыря позволяло оценить расположение, размеры, структуру, характер роста, распространённость опухоли, емкость мочевого пузыря, деформацию стенок, характер роста опухоли, признаки выхода за пределы органа. Осматривались зоны регионарного метастазирования, верхние мочевыводящие пути на предмет первично-множественного поражения, развития гидронефроза. При наличии признаков поражения регионарных лимфатических узлов проводилась их пункция с последующим цитологическим исследованием. Проводилась оценка состояния предстательной железы, ее объем, наличия признаков рака простаты, объем остаточной мочи. Проводилась оценка состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы. УЗИ МП выполнялось в два этапа: А) На первом этапе - трансабдоминальное исследование, Б) внутриполостное (трансректальное у мужчин (ТРУЗИ), трансвагинальное у женщин (ТВУЗИ)). Исследование проводилось на аппарате Simens Sonoline Antares с внутриполостными датчиками частотой 7,5 МГц, трансабдоминальные датчиками с частотой 3,5 МГц. Всем больным на предоперационном этапе осуществлялась оценка проходимости вен нижних конечностей с доплеровским датчиком.
Внутривенная урография проводилась на рентгеновском аппарате "Philips" (Германия) II поколения. Роль экскреторной урографии с нисходящей цистографией было ограниченное. Она проводилась для исключения опухолевого поражения лоханки, оценки экскреторной функции почек, степени гидронефроза. При цистографии можно выявить дефект наполнения в мочевом пузыре. При наличии стелящейся опухоли исследование было малоэффективно.
МРТ малого таза наиболее информативно при местно- распространённых опухолях (ТЗ, Т4) для оценки экстравезикальной распространённости опухоли, состояния регионарных лимфатических узлов и верхних мочевыводящих путей KT проводилось на аппарате Simens, Toshiba KT проводилось для оценки метастатического поражения лимфатических узлов и органов брюшной полости.
Рентгеновское обследование легких проводилось с целью выявления метастатического поражения. Исследование проводилось на рентгеновском аппарате "Apelern" (Франция) IV поколения. При подозрении на мтс поражение легкого проводилось KT органов грудной клетки. Исследование проводилось на рентгеновском аппарате "Philips" (Германия) IV поколения.
Ирригоскопия проводилась для оценки состояния кишки, оценки ее состояния в качестве пластического материала, исключения опухолевой и неопухолевой патологии. Исследование проводилось на аппарате "Philips", использовалось двойное контрастирование воздухом и препаратом бария.
Колоноскопия проводилась для оценки вовлечения в опухолевый процесс при большом распространении, для исключения опухолевой патологии, при оценки толстокишечного трансплантата в качестве пластического материала. Исследование проводилось на эндоскопической стойке Olympus.
Эзофагогастродуоденоскопия проводилось большинству больных для исключения опухолевого поражения, исключения язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Использовался аппарат Olympus с фиброволоконной оптикой.
Результаты хирургической реабилитации больных раком мочевого пузыря после цистэктомии с различными вариантами отведения мочи на переднюю брюшную стенку
Уровень пересечения уретры был на уровне верхушки предстательной железы. Материал по краю резекции уретры направлялся на срочное гистологическое/цитологическое исследование. При распространении опухоли на простатическую часть уретры проводилась низкая резекция уретры. В ряде случаев потребовалась уретрэктомия. У женщин проводилась мобилизация матки с придатками. Клетчатка по ходу маточных сосудов отходила в удаляемый препарат. В зависимости от вовлечения влагалища проводилась резекция на уровне средней или верхней трети. После тщательного гемостаза проводился этап отведения мочи.
В начале операции проводилась цистэктомия по общепринятой методике в соответствии с анатомическими вариантами строения и распространенностью опухолевого процесса. Производилась лимфаденэктомия по ходу наружных подвздошных, внутренних подвздошных сосудов, обтураторных лимфатических, паравезикальных и общих подвздошных лимфоузлов.
Необходимо отметить, что мочеточники резецировались на 3 см проксимальнее мочевого пузыря или 2 см от края опухоли, при прорастании ее в мочеточник. Мочеточники выделялись на протяжении 7-9 см с окружающей клетчаткой.
Для формирования резервуара использовался сегмент подвздошной кишки длиной 45-50 см, предварительно отступя 20-25 см от илеоцекального угла. Важно, чтобы не произошло нарушения питания резецируемого сегмента. Подвздошно-ободочная артерия одной из своих ветвей кровоснабжает дистальную часть подвздошной кишки, этим и объясняется необходимость отступить 20-25 см от илеоцекального угла.
После осмотра брыжейки на предмет особенностей кровоснабжения резецировался необходимый сегмент кишки (см. рис. 5). Производилось восстановление проходимости кишечника путем накладывания анастомоза бок в бок с двухрядным швом на слизистую и серозно-мышечную оболочки.
Формирование резервуара производилось путем наложения межкишечного анастомоза бок в бок двухрядным швом. Для этого производили детубуляризацию резецированного сегмента тонкой кишки по противобрыжеечному краю за исключением участка, участвующего в образовании дополнительной петли т.н. «шпоры», в которую и производили Анастомоз формировали следующим образом. В наиболее низком участке будущей «шпоры» производили энтеротомию длиной 1,5 см вдоль кишки - место будущего уретро-резервуарного анастомоза. Через уретру и это отверстие в полость резервуара проводили катетер типа Фолея. Накладывалось 6 однорядных внепросветных узловых швов между кишкой и уретрой: по два на переднюю и заднюю губу анастомоза и два боковых. Используемый шовный материал - викрил, игла - атравматическая (см. рис.7).
Дополнительно накладывались 4 узловых шва в области шпоры между стенкой тонкокишечного сегмента на расстоянии 2 - 3 см от уретрального анастомоза и боковыми стенками таза.
Особенности формирования верхнего полюса резервуара В верхнем полюсе формирование мочеточниково-резервуарного анастомоза проводилось по антирефлюксной методике (по оригинальной методике, разработанной в МНИОИ им. П.А Герцена, или Le Duc) (см. ниже). В просвет мочеточников до уровня лоханки вводился рентгеноконтрастный катетер соответствующего диаметра; дистальные концы выводились через эпицистомические отверстия на переднюю брюшную стенку; узловыми швами катетеры по отдельности фиксировались к коже.
Дренирование резервуара и мочеточников. Использовалось несколько катетеров. Рентгеноконтрастные мочеточники вводились в просвет мочеточников. Эпицистомическая трубка с перфоративными отверстиями на протяжении вводилась в полость резервуара ниже уровня шпоры. Она выводилась через отдельное энтеротомическое отверстие на переднюю брюшную стенку и фиксировалась к коже. Катетер типа Фолея выводился через уретру.
Область всех энтеротомических отверстий ушивалась кисетным швом. Малый таз дренировался двумя двухпросветными силиконовыми дренажами. Брюшная полость дренировалась двумя аналогичными дренажами, подводимыми к зонам мочеточниково-резервуарных анастомозов в правые и левые латеральные каналы.
Область швов резервуара укрывалась листком большого сальника. Мочевой резервуар промывались антисептическими растворами через эпицистомическую трубку, брюшная полость и малый таз высушивались салфетками.
![Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс]](/i/i/4431/177751.png "Роль СВЧ-гипертермии в паллиативном лечении больных раком предстательной железы и рецидивами рака мочевого пузыря [Электронный ресурс] Козлов Андрей Александрович")