Введение к работе
Актуальность темы
Рак наружных половых органов составляет до 8% от общего показателя заболеваемости всеми злокачественными опухолями женских гениталий и занимает четвертое место после рака шейки, тела матки и яичников. Данное заболевание в основном выявляется у пожилых женщин, находящихся в менопаузе и чаще всего возникает, в возрасте 60-70 лет. Поэтому рак вульвы представляет собой не только онкологическую, но и геронтологическую проблему. В связи с увеличение заболеваемости раком наружных половых органов и ростом долгожительниц актуальность данной проблемы возрастает (Каримова Т.Л, 1979; Бохман Я.В., 1985, 1986, 1989; Вишневская Е.Е. с соавт., 1986; Чарквиани ЛИ., 1986; Girtanner RE. et al., 1991; Minucci D., et aL, 1993; Parazzini R, et aL, 1993; Riero S.J.C., 1993; и др.).
Несмотря на визуальную доступность для своевременной диагностики этого заболевания более 50% больных поступают в.лечебные учреждения в III-IV стадии' опухолевого процесса, когда эффективность проводимого лечения значительно снижена, а наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний делает вообще невозможным выполнение радикального лечения (Кривец Н.Л, 1983; Бохман Я.В.,1985, Таджибаева Ю.Т., 1990; Воробьева ЛИ., 1993; Fio-retti P., et al., 1993; Piura В., et aL, 1993).
В силу особенностей анатомо-топографического строения наружных половых органов с чрезвычайно богато развитой сетью лимфатических сосудов, рак данной локализации является заболеванием весьма агрессивным, т.к. обладает выраженной склонностью к быстрому росту и раннему метастазированию. Практически к моменту установления'диагноза у 45-60Уо больных обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах (Ллейникова Т.П., 1972; Чкуасе-
ли Г.Т., 1989, 1990; Garcia-Eglesias A., et aL, 1993; Homesley H.D. et aL, 1993; Petereit D.G. et al, 1993).
Результаты лечения рака вульвы свидетельствуют о недостаточной эффективности применяемых методов лечения и в связи с этим о крайне низком проценте стойкого излечения. По сводным литературным данным (Бохман SLB. с соавт., Койро М.А., Таджибаева Ю.Т. 1986) пятилетняя выживаемость больных раком вульвы после различных методов оперативного лечения колеблется в пределах от 24,5% до 55,9%. Оптимальным методом хирургического лечения рака вульвы считается одномоментная радикальная вульвэктомия с паховобедрен-ной лимфаденэктомией (Бохман Я.В., 1986, 1989, 1990, Чарквиани ЛИ., Чкуасели Г.Т., 1986; Чкуасели Г.Т., 1989, 199 Stehman КВ. et aL, 1992; Keys Н., 1993).
Применение лучевого метода не улучшило результаты лечения, пятилетняя выживаемость больных при различных его методах, включая и электронную терапию колеблется от 6,2% до 39%. Малая эффективность лучевой терапии позволяет отнести рак вульвы к группе радиорезистентных опухолей. Это относится и к лимфогенным метастазам - возможность их излечения лучевым методом сомнительна (Кривец И.А., 1983; Воробьева ЛИ., 1993). Комбинированное лечение имеет явное преимущество перед хирургическим и лучевым методами. Пятилетняя выживаемость больных колеблется от 28% до 58,7%. Лучшие результаты комбинированного лечения получены у больных при радикальных операциях (Койро М.А., 1970; Алейникова Т.П., 1972; Ажигалиев Н.А. с соавт., 1986; Морозов А.И. с соавт., 1.986; Таджибаева Ю.Т., 1988; Kottmeier ILL, 1982; Mariani L et aL, 1993).
Несмотря на усовершенствование хирургического метода лечения с выполнением радикальных операций, а также применением в комбинации лучевых воздействий, результаты лечения больных раком вульвы все еще остаются неудовлетворительными и по сводным данным 84 ведущих мировых онкологических центров пятилетняя выживаемость составила лишь 50,5% (Petterson Е, 1988).
С целью улучшения отдаленных результатов лечения больных раком вульвы отдельные авторы (Кривец Н.А., 1983, Баринов Б.В. с соавт., 1986; Воробьева ЛИ., Винницкая В.К. 1986; Воробьева Л.И. 1990, 1991,1993) в комплексном лечении применяли химиотерапию. Но опыт применения химиотерапии невелик, а отдаленные результаты лечения не представлены полностью; отсюда следует, что вопросы химиотерапии рака вульвы еще недостаточно изучены.
Эндолимфатическая полихимиотерапия рака; получившая признание в последние два десятилетия (Розенко A.SL, 1975, Сидоренко IO.Q, 1978, 1986; Моисеенко Т.И., 1982; Неродо Г.А. с соавт., 1986; Иванова В.А. 1987; Коровин СИ., 1990, Колесник Е.А., 1992; Tarrat* Л. et aL, 1990), обладает целым рядом преимуществ: выраженная эффективность, проявляющаяся в быстром получении положительных результатов, сокращение' сроков проведения лечения, значительное уменьшение частоты побочных реакций и осложнений. Все это позволяет перевести больных неоперабельных по распространенности опухолевого процесса в группу операбельных.
Таким образом, увеличение заболеваемости раком наружных половых органов, тяжесть клинического течения, быстрота рецидивирования, частота метастазирования в регионарные лимфоузлы и низкая эффективность существующих методов лечения (выздоровление в течение 5 лет отмечается не более чём у 60% больных) - является основанием для разработки комплексного патогенетического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов (Кривец Н.А., 1983; Бохман Я.В., 19.86; Таджибаева' Ю.Т., 1990; Koleta Е, 1983; Castelano A et aL, 1992; Karagozov et aL, 1992; Zhang W.H., 1992; Hirota S. et aL, 1993; Mariani L et aL, 1993; Pengsaa P. et aL, 1993). Преклонный возраст больных и целый ряд сопутствующих заболеваний не всегда позволяют выполнить радикальное оперативное вмешательство, поэтому представляется целесообразным индивидуализировать и обосновать объем оперативных пособий в зависимости от локализации и распространенности злокачественной опухоли.
С целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения злокачественных опухолей наружных половых органов, представляет интерес, изучения роли и места химиотерапии в комплексном лечении, включающем химиотерапию, оперативное лечение и лучевую терапию, с разработкой и применением методов корригирующих нарушение гормонального баланса, иммунологического статуса и биохимических показателей. Эти нерешенные вопросы определили цель и задачи нашего исследования.
Цель работы.
Улучшить непосредственные и отдаленные, результаты лечения больных раком вульвы путём применения в комплексном лечении пре-
доперационной сочетанной химиотерапии (эндолимфатической и внутриопухолевой) и препаратов, корригирующих гомеостаз.
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
-
Разработать новый способ комплексного лечения рака вульвы с применением предоперационной полихимиотерапии: эндолимфатической, внутриопухолевой или их сочетания, состоящего из комбинации двух предыдущих.
-
Индивидуализировать и обосновать объем оперативного пособия в зависимости от распространенности опухолевого процесса.
-
Изучить иммунологические и гормональные изменения у больных раком вульвы с целью дальнейшей их коррекции.
-
Разработать методы активной иммунопрофилактики гнойных осложнений в послеоперационном периоде.
-
Изучить состояние антиоксидантной системы организма больных раком вульвы с целью его коррекции.
-
Изучить лекарственный патоморфоз опухолей и регионарных лимфоузлов с целью определения наиболее оптимального варианта лечения.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты различных схем лечения больных раком вульвы.
Научная новизна работы.
В диссертационной работе впервые:
разработан и представлен метод комплексного лечения больных раком вульвы с применением различных видов предоперационной химиотерапии: эндолимфатической, внутриопухолевой и их^сочетания (АС № 4794632/14 (146311) от 7.12.1989 г.); "'
изучено состояние гормонального баланса у больных раком вульвы и применена терапия, корригирующая выявленный дисбаланс;
предложен способ диагностики рака вульвы (АС № 4816732/14 .(27372) от 6.03.90 г.) и прогнозирования рецидива (АС № 5000759/14 (58923) от 3.07.91 г.);
на основании изучения иммунологического статуса с целью повышения эффективности лечения и уменьшения осложнений, предложено эндолимфатическое введение индивидуально подобранных иммуномодуляторов одновременно с химиопрепаратами и в послеоперационном периоде (АС №. 5000953/14 (57745) от 1.98.91 г.);
изучено состояние антиоксидантной системы на различных этапах лечения и предложен' способ прогнозирования заболевания
раком вульвы (AC № 5063097/14 (043511 СЛ) от 25.09.92 г.); на основе изучения состояния антиоксидантной системы больных раком вульвы с целью улучшения результатов лечения, и уменьшения послеоперационных осложнений предложено применение витамина А;
- изучен лекарственный патоморфоз при различных видах предоперационной химиотерапии с целью выбора оптимального варианта; изучены изменения в опухолях под влиянием различных'видов химиотерапии с помощью электронной микроскопии.
Практическая значимость работы.
Разработаны и обоснованы принципы комплексного лечения больных раком вульвы с применением в предоперационном периоде сочетанной химиотерапии: эндолимфатической и внутриопухолевой, которая способствует переводу опухоли в резектабельное состояние, уменьшает количество рецидивов заболевания и увеличивает выживаемость больных. Разработаны показания к лимфадензктоілии и наружной лучевой терапии в послеоперационном периоде. Обоснована возможность органосохраняющих операций у больных с микроинва-зивным раком вульвы. Предложены возможности коррекции нарушений гормональной, иммунологической и антиоксидантной систем. Разработаны тесты (гормональные, иммунологические и биохимические), благодаря которым можно прогнозировать дальнейшее течение болезни у больных раком вульвы.
Внедрение результатов исследования в практику
здравоохранения.
Основные результаты работы внедрены в практику ряда онкологических учреждений страны и гинекологических стационаров: отделение гинекологии Ростовского научно-исследовательского онкологического института, кафедры онкологии Ростовского медицинского института, в онкодиспансерах гг. Ростова-на-Дону, Новочеркасска, Шахты, Ставрополя, Ашхабада. Обучено методу эндолимфатической химиотерапии 10 специалистов на рабочем месте. Составлены программы и лекции для обучения врачей, подготовлено к печати два методических письма. Работа выполнена в рамках Всесот юзной программы "Злокачественные новообразования" (проблема -18.04) по разделу "Клиника, хирургическое и комбинированное лечение злокачественных новообразований".
Основные положения, выносимые на защиту. ^
-
Целесообразность применения в предоперационном периоде эндолимфатической и внутриопухолевой полихимиотерапии.
-
Индивидуализация хирургического лечения больных раком вульвы.
-
Рациональность коррекции гормональной, иммунологической :і антиоксидантної'! систем.
Л пробаиия работы.
Материалы диссертации доложены на Республиканской научной конференции онкологов Туркменской ССР "Вопросы организации противораковой борьбы, диагностики и лечения злокачественных опухолей" (Ашхабад, 1985); на Международном симпозиуме "Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы" (Тбилиси, 1986); на Всесоюзном симпозиуме "Актуальные зопросы онкогеронтологии" (Волгоград, 1989); па Всесоюзной конференции "Применение иммуномодуляторов в сочетанной химиотерапии рака" (Москза, 1989); на У Республиканском симпозиуме со всесоюзным и международным участием по гинекологической онкологии "Карцинома матки" (Тбилиси, 1990); на Всесоюзном симпозиуме "Скрининг в раннем выявлении опухолей репродуктивной системы и проведение органосохраняющего лечения" (Кострома, 1991); на II Всесоюзном симпозиуме "Метастазирование злокачественных опухолей. Новые подходы." (Киев, 1991); на III съезде онкологов БССР (Минск, 1991); .на Российском симпозиуме с международным участием "Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака" (Новгород, 1994); на I международном конгрессе по иммунореабилитации (Сочи-Дагомыс, 1994); на I съезде онкологов республики Узбекистан с международным участием (Ташкент, 1994); на II Дальневосточном симпозиуме с международным участием по мультимодалыюму лечению рака (Владивосток, 1S94).
Апробация диссертации состоялась 14.04.94 г. на Ученом совете Ростовского научно-исследовательского онкологического института.
7.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, в том числе монография "Нейроэндокринные аспекты рака вульвы", получено 5 авторских свидетельств на изобретения.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 432 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, заключения выводов, указателя литературы, включающего 603 отечественных и зарубежных источников. Работа содержит 88 таблиц и 55 рисунков.
