Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Герминогенные опухоли составляют около трёх процентов всех злокачественных опухолей у детей и представляют очень важную, но далеко не изученную группу новообразований детского возраста. На долю герминогенных опухолей приходится около 90 % опухолей яичка и 60 % опухолей яичника у детей и подростков (Taiwan Л. - 1985). В зависимости от первичной локализации процесса и возраста больных, эти опухоли чрезвычайно разнообразны по морфологии, клиническом/ течению я прогнозу (ФеЯ _ леї/г- 1983). Именно этим объясняются большие трудности, возникающие при верификации и попытках систематизации данных новообразований. Кроме того, систематизация герминогенных опухолей у детей затрудняется ещё и тем, что в распоряжении отдельных исследователей, как правило, имелось ограниченное число наблюдений, обусловленное профилем специализированных лечебных учреждений, в которых работают авторы. Большинство таких наблюдений касается лишь определённой локализации опухолей, например только герминогенных опухолей центральной нервной системы (BioxnjonJ.&fd! - 1985), либо только средостения (Cettfe-t Ъ. e/at - 1982), яичников (&<-4«дагЯ.и t*oti.i%k,- 1976) или яичек (JfozUfiF. и^М/гдаі. - 1985), причём зачастую, вопросы детской и взрослой патологии рассматриваются совместно, без учёта возрастной специфики.
В то же время, рядом авторов высказывается мнение о существовании определённых особенностей в гистогенезе герминогенных опухолей у детей и у взрослых Ш<*ы/е J. е/аС - 1989). Обнаружены существенные различия в частоте возникновения определённых типов герминогенных опухолей у детей и взрослых, не укладывающиеся в современные концепции-гистогенеза (TctLetmamJ- 1985), что предполагает необходимость целенаправленного морфологического исследования герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации у детей на репрезентативном материале. До настоящего времени остаются недостаточно изученными вопросы гистогенеза, классификации, морфологической и клинической диагностики герминогенных опухолей у детей, выбора оптимальных методов их лечения, определения прогноза. Между тем, применение современных методов морфологического исследования, таких как иммуногистохимическое выявление опухолевых маркеров, электронная микроскопия; ретроспективный клинико-морфологич скйй анализ, морфолого-эмбриологи-ческие сопоставления, в значительной степени могут способствовав.
4.
совершенствованию, повышению качества и уровня морфологической диагностики различных форм герминогенных оцухолей, выяснению некоторых спорных вопросов их гистогенеза и классификации» Всё это указывает на несомненную актуальность данной проблемы.
ЦЕЛЬ И ЗДДАЧИ. Цель работы - используя комплекс современных морфологических методов исследования и ретроспективный клинико--морфологический анализ, определять возможные пути совершенствования морфологической диагностики герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной докаливав:и у детей.
-
Изучить морфологические особенности различных типов герминогенных опухолей у детей на основе морфолого-эмбриологических сопоставлений;
-
Выяснить некоторые вопросы гистогенеза, наиболее часто . встречающихся типов герминогенных опухолей;
-
Изучить возможности использования реакции на альфа-фзто-протеин (АІП) для иммуноморфологической диагностики элементов желточного мешка и его производных в составе герминогенных опухолей;
-
Разработать морфологические критерии дифференциальной диагностики герминогенных опухолей у детей;
-
Провести ретроспективный клинико-морфологический анализ частоты возникновения и исходов заболевания при различных типах гистологического строения и локализации герминогенных опухолей у детей.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. В ходе решения поставленных задач, раэ^нбо-тан ряд положений, обладающих существенной новизной.
-
Показана возможность генерации примордиальных герминогенных клеток - гоноцитов, различными типами гистологических структур опухоли желточного мешка, что подтверждает дискутируемую до настоящего времени гипотезу о том, что гоноциты впервые гччинают появляться именно в зоне желточного мешка у эмбрионов человека -ютырёх-пяти недель, а также свидетельствует о том, что обособлению полового зачатка в онтогенезе всегда предшествуют несколько поколений соматических клеток и тем самым отрицается теория непрерывности линии половых клзток в рдду последовательных поколений Вейсмана-Нуссбаума.
-
Изучение особенностей гистогенеза герминогенных опухолей у детей, позволило прийти к заключению, что преимущественное развитие опухоли желточного мешка в детском возрасте может происходить
5.
двумя путями: І) за счёт непосредственной трансформации активированных пролиферирующих гоноцитов в свою "соматическую" фазу существования - элементы желточного мешка, либо 2) за счёт диффе-ренцировки морулярных структур из пролиферирующих гоноцитов в неполные (гипогластические) эмбриоидные тельца, соответствующие по-ливеэикулярнык структурам опухоли желточного мешка.
-
Анализ развития половых клеток человека в онтогенезе, позволил разработать схему основных онтогенетических этапов развития герминог птах клеток в виде цикла последовательных превращений. Каждому из этапов соответствует опухолевый аналог партено-генетического развития герминогенных опухолей.
-
Исследование герминогенных опухолей сложного строения более чем одного гистологического типа), показало, что в морфогенезе этих опухолей и тератом важное значение принадлежит полньи, неполным и аморфным эмбриоидным тельцам, которые следует рассматривать как один из этапов динамического развития герминогенных опухолей. Если эмбриоидные тельца сохраняют потенции к дальнейшей диффчренцировке и органогенезу, то они вызревают до тератомы различной степени зрелости, а если они такой потенцией не обладают, то начинается безудержная пролиферапия одного или нескольких компонентов эмбриоидных телец с развитием герминогенных опухолей одного либо нескольких типов гистологического строения.
-
Исследованием смешанных опухолей из герминогенных клеток, элементов стромы - полового тяжа, установлено, что типичные и атипичные гонадобластомы напоминают ткань гонад на ранних стадиях их формирования (12-20 недель внутриутробного развития). Частое обнаружение в составе гонадобластом фокусов из атипических герминогенных клеток, напоминающих клетки карциномы ин ситу яичек, а также частое сочетание гонадобластом с другими типами герминогенных опухолей, либо непосредственная злокачественная трансформация герминогенных клеток в атипичных гонадобластомах, позволяет рассматривать эти новообразования в качестве фокусов фатальной дисплазии с потенциальной возможностью развития карциномы ин ситу или ин^азивных герминогенных опухолей.
-
Впервые описана новая морфологическая форма герминогенной опухоли - ооцитарная дисгерминома яичника, являющаяся морфологическим аналогом сперматоцйтной семиномы.
.'-' НАУЧНАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Научно-практическая значимость заключается в разработке классификации предопухолевых, опухолеподобных процессов и герминогенных опухолей гонагмой И ЭКС-
6.
трагонадной локализации, которая в отличие от предложенных ранее классификаций позволяет отграничить круг патологических процессов, имеющих непосредственное отношение к проблеме герминогенных опухолей, включая предопухолевые состояния и способствует более углублённой систематизации группы данных новообразований;
разработке критериев дифференциальной морфологической диагностики герминогенных опухолей, позволивших очертить круг новообразований, которые могут вызывать трумости при диагностике опухолей гонадной и экстрагонадной локализации у детей;
в результатах клинико-морфологнческого анализа течения и исхода заболевания, позволившего определить прогноз при различных типах гистологического строения и локализации герминогенных опухолей у детей.
Результаты данной работы носят перспективный характер и открывают возможность к новым подходам для решения фундаментальной проблемы онкологии - совершенствованию качества и уровня морфологической диагностики герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации у детей.
Разработанные критерии морфологической диагностики различных типов эмбриоидных телец; вариантов гистологического строения опухоли желточного мешка; способы выявления микрофокусов опухоли желточного мешка в герминогенных опухолях сложного строения, детерминирующих злокачественные потенции опухоли; характеристика основных морфологических признаков впервые выделенной ооцитарной дисгерминомы, отличаются простотой, доступностью и могут быть использованы при верификации опухолей на уровне патологоанатомичвс-ких отделений и онкологических диспансеров.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ: материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях научного общества патологоанатомов г.Москвы 19 апреля 1988г. ; на совместном заседании научных обществ онкологов и патологоанатомов г.Москвы, посвященном памяти академика Н.А.Кра-евского 16 октября 1990г., на республиканской конференции молодых учёных Грузии (Ракуриани) 1990г.; На научно-практической конференции "Молодые учёные Нечерноземью" - 1988г., 1990г.
ПУБЛИКАЦИИ: по тэме диссертации опубликована 21 научная статья, большинство из них в центральной печати по профилю выполненной работы.
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Материал диссертации изложен на ?44 страницах машинописи. Работа состоит из пяти глав (обзора литерагфы, материала и методов, трёх глав собственных исследова-
7.
ний), выводов. Содержание работы документировано 74 рисунками, 12 таблицами, 4 схемами. Указатель литературы включает 222 источника, из них II отечественных и 211 иностранных авторов. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
-
Выявлена генерация гоноцитов элементами опухоли желточного мешка, подтверждающая современные представления о том, что обособлению половых клеток в онтогенезе всегда предшествуют несколько поколений соматических клеток.
-
Показаны два вероятных пути преимущественного возникновения опухоли желточного мешка у детей: I) путём трансформации активированных пролифериругащих гоноцитов в свою "соматическую*1 фазу - элементы желточного мешка; 2) путём дифферениировки иору-лярных структур из активированных пролиферирующих гоноцитов в неполные (гипобластические) эмбриоидные тельца, соответствующе- поливезикулярным структурам опухоли желточного мешка.
-
Разработана схема основных онтогенетических этапов развития герминогенных клеток в виде цикла, калдому из этапов которого соответствует опухолевый аналог партеногеяетического развития герминогенных опухолей.
-
Установлена роль эмбриоидных телец в морфогенезе гермино-гзнных опухолей сложного строения и тератом.
-
Показано, что так называемые смешанные опухоли из герминогенных клеток - стромы - полового тяжа, являются предопухолевыми состояниями, представляющими собой очаги фетальной дисплаэии при дисгенезии гонад, на фоне которых могут развиваться карциномы ин ситу и инвазивные герминогенные опухоли.
-
Разработана оригинальная классификация предопухолевых, опухолеподобных процессов и герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации, впервые отражающая этапы опухолевой прогрессии, удобная для практической верификации опухолей и фоновых процессов.
