Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения рака шейки матки (РШМ) в течение многих десятилетий продолжает оставаться в центре внимания ведущих отечественных и зарубежных онкологов, т.к. выбор эффективного метода лечения заболеваний этой локализации был и остается одним из актуальных вопросов. Это подтверждает и тот факт, что в России последние годы характеризуются ростом заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки, который за последнее десятилетие составил 3,1% (Чиссов В.И., Старинский, 2011). При этом в старших возрастных группах наблюдается некоторая стабилизация уровня заболеваемости РШМ, тогда как число заболевших женщин в возрасте от 20 до 40 лет растет. Неуклонный рост числа женщин со злокачественными новообразованиями шейки матки и тенденция к омоложению болезни, несомненно, свидетельствуют об актуальности поиска, разработки и внедрения новых подходов к профилактике и лечению РШМ. В успешной реализации этих задач важная роль отводится этиологическому фактору цервикального канцерогенеза – вирусу папилломы человека (ВПЧ), ДНК которого обнаруживается в 99,7% случаев РШМ (Zur Hausen H., 1996; Boyle P., 2000; Waggoner S., 2009).
Начальными этапами развития РШМ являются диспластические изменения, расцениваемые целым рядом зарубежных и отечественных авторов как ВПЧ-ассоциированные заболевания: при дисплазии I ст. ВПЧ определяется в 25% случаев, дисплазии II ст. – 80%, дисплазии III и cr in situ – 88% (Мелехова Н.Ю., 2005; Waggoner S., 2007; Syrjanen K., 2003; Saslov D., 2010). Эти данные с большей убедительностью показывают первостепенное значение эффективного патогенетического лечения ВПЧ-ассоциированных ранних поражений шейки матки, что предотвратит развитие злокачественных новообразований и прогрессирование опухолевого процесса до инвазивного РШМ.
Предлагаемые методы лечения дисплазий (хирургические и физические) снижают риск возникновения РШМ в дальнейшем, однако, он остается высоким в силу направленного воздействия только на клинически видимые изменения без затрагивания мультифокальных очагов поражения со скрытой латентной и субклинической формой папилломавирусной инфекции (ПВИ) в местах первичных поражений, зоне некроза, во внешне неизмененных окружающих или прилежащих к краю резекции или деструктивных воздействий тканях. Экспрессия персистирующей ДНК ВПЧ и реактивация вирусного генома обуславливают достаточно высокий риск развития в короткий срок после удаления первичного патологического очага рецидива дисплазии, прогрессирования процесса в преинвазивный или со временем – микроинвазивный рак (от 15 до 70%) (Мелехова Н.Ю., 2005; Fridmann S., 2006; Sasieni P. D., 2010).
Изучение эпидемиологических особенностей ВПЧ-инфекции на территории каждой страны и отдельных ее регионов приобретает особую важность в связи с формированием панели доминантных вирусов, ответственных за развитие РШМ. В России, несмотря на очевидную медико-социальную значимость этой проблемы, проводились лишь единичные нескоординированные исследования по распространенности ПВИ и ВПЧ-ассоциированных поражений шейки матки (Коломиец Л.А., 2002; Кулаков В.И., 2007; Евстигнеева Л.А., 2007). Результаты доминирования тех или иных типов ВПЧ будут определяющими для оценки целесообразности использования вакцинации на популяционном уровне.
В связи с актуальностью проблемы поиска новых прогностических критериев клинически значимой инфекции, все большее значение в последние годы приобретают исследования по количественному определению вирусной нагрузки, которую рассматривают как один из серьезных факторов риска злокачественной прогрессии ПВИ (Кулаков В.И., 2007; Куевда Д.А.,2011; Snijders J., 2011). Несмотря на то, что данный показатель неопластической прогрессии представляет значительный клинический интерес, оценка его значимости в усугублении тяжести цервикальных морфологических изменений и в качестве маркера эффективности противовирусной терапии остается малоизученным (Роговская С.И., 2007; Zur Hausen H., 2000; Flores R.,2008; Lu B., 2008).
Таким образом, доказанная этиологическая роль онкотропных типов ВПЧ в цервикальном канцерогенезе, увеличение числа заболевших женщин и омоложение болезни, ВПЧ-ассоциированный характер дисплазий, преобладание скрытых форм ПВИ, способность персистирующей инфекции индуцировать развитие рецидивов заболевания после первичного лечения свидетельствуют о назревшей необходимости активного поиска и внедрения новых патогенетически обоснованных методов лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки, направленных как на опухолевый процесс, так и на ВПЧ.
Поиск и решение этих задач стал возможным вследствие все большего применения в клинической онкологии новых достижений в области химии, биологии и квантовой физики. Среди них особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ), основанная на способности ряда лекарственных препаратов - фотосенсибилизаторов (ФС) накапливаться в опухолевой ткани и при взаимодействии с излучением света определенной длины волны инициировать за счет серии фотофизических процессов повреждение и/или разрушение структур опухоли (Dougherty T.J., 1998; Chen Q.,2002; Luksiene Z. 2003; Huang Z.A., 2005). Основными мишенями ФДТ являются опухолевые клетки, микрососудистая сеть опухоли и окружающей стромы, а также инфильтрирующие опухоль клеточные элементы иммунной системы организма (Fingar V.H., 2006; Morgan J.,2009; Oleinick N.L.,2010).
Возможности этого метода в лечении цервикальной онкопатологии стали исследоваться с 90-х годов прошлого столетия, когда стали проводиться попытки оптимизации режимов фотодинамического воздействия с целью излечения дисплазии I-II-IIIст. и cr in situ в качестве альтернативного метода селективного разрушения ткани с сохранением фертильности женщин с препаратами Фотофрин (Ichimura H., 2003; Yamaguchi S., 2005), гексиловый эфир аминолевулиновой кислоты (HAL) (Soergel P., 2008; Andikyan V.,2009), Фотогем (Jeong C., 2005), Фотолон (Сырчикова Е.А., 2008), 5-АЛК (Wierrari F.,1999), Фотодитазин (Рехвиашвили С., 2005). Наилучшие результаты лечения для каждого из ФС были зарегистрированы при минимальных интраэпителиальных изменениях – дисплазии I ст. (45- 96%), тогда как с прогрессированием степени тяжести до дисплазии II и III ст., cr in situ эффективность лечения снижалась (43-78%).
Учитывая широкое применение отечественных ФС при целом ряде злокачественных новообразований, перед онкогинекологами стоят задачи разработки методологических режимов ФДТ с этими препаратами с учетом локализации и распространенности цервикальной патологии, ее ассоциации с ВПЧ, что явно расширит возможности органосохраняющего лечения.
Таким образом, анализируя представленные данные литературы, можно утверждать, что в мире до настоящего времени нет четких рекомендаций в отношении выбора метода терапии предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ, его адекватности. Все имеющиеся методы лечения снижают риск возникновения РШМ, однако в дальнейшем он остается высоким ввиду продолжающейся персистенции вирусного генома. В связи с чем, поиск новых путей эффективных методов лечения ВПЧ-ассоциированной цервикальной онкопатологии с одновременным противоопухолевым и «точечным» противовирусным воздействием, направленным как на очаг поражения, так и на источник постоянного инфицирования ВПЧ эпителиальных слоев является актуальным. Сохранение важнейшего фактора репродуктивного здоровья женского организма - структурно-функциональных характеристик шейки матки, является одним из основных направлений в решении вопроса профилактики развития РШМ и его лечения.
Для окончательного вывода о перспективности ФДТ предрака и начального рака шейки матки в качестве самостоятельного метода лечения, обладающего противоопухолевым и противовирусным воздействием по сравнению с традиционными, необходимо на большем клиническом материале продолжить поиск и разработку методологических подходов, создающих предпосылки для увеличения возможностей и эффективности ФДТ.
Цель исследования
Улучшение результатов органосохраняющего лечения вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки путем разработки и внедрения научно-обоснованных методологических подходов к ФДТ с отечественными фотосенсибилизаторами, анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:
1) Разработать научно-обоснованную методику фотодинамической терапии вирус-ассоциированного предрака и начального рака шейки матки с использованием отечественных ФС различных фармгрупп (фотогем, фотосенс, аласенс).
2) Изучить противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ в зависимости от степени выраженности и локализации морфологических изменений в шейке матки.
3) Изучить этиологическую структуру цервикальной ПВИ и частоту встречаемости высокоонкогенных типов ВПЧ у больных с вирус-ассоциированным предраком и начальным РШМ, возрастные особенности инфицированных женщин.
4) Изучить противовирусную эффективность ФДТ культи шейки матки во втором этапе лечения после ее высокой конусовидной ампутации.
5) Определить частоту и сроки развития рецидивов заболевания.
6) Оценить показатели вирусной нагрузки в качестве самостоятельного диагностического критерия активности вирусного генома в стимуляции пролиферации эпителия.
7) Оценить анатомо-функциональную целостность шейки матки и репродуктивную функцию у женщин после ФДТ.
8) Разработать практические рекомендации по освоению и использованию метода ФДТ в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.
Научная новизна
В настоящем исследовании впервые в Российской Федерации представлены методологические разработки ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ с использованием отечественных ФС различных классов (фотогем, фотосенс, аласенс), позволяющие достичь выраженной противоопухолевой и противовирусной эффективности лечения.
Представлено научное обоснование необходимости помимо разрушения очагов предрака и начального рака воздействовать и на ДНК ВПЧ, что ведет к снижению риска рецидивов заболевания по сравнению с альтернативными методами лечения вирус-ассоциированной патологии шейки матки.
Сформулированы критерии отбора пациенток для выполнения ФДТ шейки матки и культи шейки матки, которые могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов.
Разработан детализированный подход к выбору режимов лазерного воздействия и световой дозы в зависимости от выраженности и локализации вирус-ассоциированных патологических изменений в цервикальном эпителии.
Предложена форма информированного согласия для пациенток, которым планируется ФДТ шейки матки. Этот документ может быть использован в практическом здравоохранении, а также в научно-исследовательских учреждениях в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.
Проведен сравнительный анализ эффективности ФДТ предопухолевой и начальной опухолевой патологии шейки матки с различными группами ФС по клиническому материалу одной клиники, что существенно дополняет и подтверждает уже известные ранее данные, выявляет новые закономерности и повышает научную и практическую значимость результатов.
Представлен диагностический алгоритм обследования пациенток, который может быть использован в качестве критерия оценки эффективности ФДТ шейки матки и культи шейки матки для своевременного выявления возможных рецидивов, что обеспечит на практике высокие результаты общей выживаемости. Данный алгоритм соответствует возможностям онкологических клиник в РФ и может применяться на практике без дополнительного переоснащения цитологических и патоморфологических отделений.
Противовирусная эффективность ФДТ подтверждена несколькими методами качественной и количественной детекции ДНК ВПЧ (ПЦР, ПЦР в режиме реального времени, Hybrid Capture II, конкурентная ПЦР). Использование вирусной нагрузки предложено в качестве диагностического критерия при контролировании эффективности противовирусной терапии.
ФДТ шейки матки с отечественными ФС предлагается как метод профилактики прогрессирования вирус-ассоциированных цервикальных дисплазий до преинвазивного и инвазивного РШМ, что позволяет рассматривать его в качестве вторичной профилактики развития злокачественных новообразований.
Выявлена частота наиболее распространенных высокоонкогенных генотипов ДНК ВПЧ при предраке и начальном РШМ, показана целесообразность не только генотипирования ДНК ВПЧ, но и определение вирусной нагрузки количественными методами детекции ВПЧ.
Предложено применение нового критерия для оценки непосредственных результатов ФДТ как органосберегающего метода – показатель сохранения анатомо-функциональной целостности шейки матки - один из важных факторов в реализации репродуктивной функции у женщин.
Впервые прослежены не только результаты лечения вирус-ассоциированной предопухолевой и начальной опухолевой патологии, но и осуществлен последующий мониторинг за репродуктивной функцией излеченных методом ФДТ пациенток.
Практическая значимость
Результаты исследования, показавшие высокую противоопухолевую и противовирусную эффективность ФДТ с отечественными ФС, доступность методики и источников светового излучения, приемлемая цена ФС открывают широкие перспективы для практического применения метода в лечении вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ.
Метод ФДТ может освоить онкогинеколог при наличии соответствующей теоретической подготовки по органосохраняющему лечению предрака и начального РШМ.
Разработанная и апробированная форма информированного согласия может быть рекомендована к использованию в клинической практике, а также при разработке новых научных протоколов в неизмененном или адаптированном виде с необходимыми поправками.
Методика ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ, заключающаяся в облучении цервикального канала на всем его протяжении и всей влагалищной поверхности шейки матки, может быть рекомендована к использованию в онкогинекологических учреждениях.
Выявление наиболее распространенных типов ВПЧ немаловажно при планировании проведения профилактической вакцинации на территории определенного региона.
Определение вирусной нагрузки дает понятие активности вирусного генома протекающего вирусного процесса и рекомендовано в качестве диагностического параметра при оценке эффективности противовирусного лечения.
Сохранение анатомо-функциональной целостности шейки матки позволяет женщине самостоятельно забеременеть и родить детей естественным путем. Во время беременности не требуется специального ведения, что крайне важно для акушер-гинекологов.
Возможность ФДТ оказывать наряду с противоопухолевым воздействием и противовирусный, является профилактикой осложненного течения беременности и развития у детей вирус-ассоциированных заболеваний верхних дыхательных путей. Такой эффект лечения ведет не только к оздоровлению населения, но, и будущего поколения, что является одной из основных государственных программ в области здравоохранения.
Выраженный противовирусный эффект фотодинамического воздействия является профилактикой восходящей инфекции во время беременности, и, опосредованно, снижает риск трансплацентарного инфицирования и внутриутробной гипоксии плода, развития у детей папилломатоза верхних дыхательных путей, что в свою очередь ведет к улучшению показателей детского здоровья, соответственно и оздоровлению будущего поколения.
Таким образом, фрагменты диссертационной работы могут быть использованы в качестве практических рекомендаций, справочного и учебного материала для освоения и клинического применения метода ФДТ вирус-ассоцииированного предрака и начального РШМ в специализированных онкологических отделениях, при планировании других исследований по данной тематике, а также при обучении курсантов на кафедрах постдипломного образования медицинских вузов страны.
Положения, выносимые на защиту
1) ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ является наиболее щадящим из всех органосохраняющих методов. Он сопоставим по онкологической эффективности с традиционным лечением, но в отличие от последнего воздействует и на этиологический фактор цервикального канцерогенеза - ВПЧ.
2) Противоопухолевый эффект ФДТ вирус-ассоциированного предрака и начального РШМ достигается методикой облучения цервикального канала и дистанционного полипозиционного воздействия на влагалищную порцию шейки матки с правильно подобранными дозами препаратов и светового излучения. Это ведет к селективному разрушению патологических очагов с минимальным повреждением окружающих и подлежащих тканей и отсутствию рубцовых изменений, что крайне важно для женщин репродуктивного возраста.
-
Противовирусный эффект ФДТ достигается за счет деструктивного воздействия на персистирующую форму ВПЧ не только в клинически видимых вирус-ассоциированных изменениях в цервикальном эпителии, но и в мультифокальных очагах поражения со скрытой и субклинической формами ПВИ.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на Научно-практической конференции онкологов России «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» (Москва, 2004), XI Российском онкологическом конгрессе (Москва 2007), III Научно-практической конференции врачей онкологов Федерального медико-биологического агентства «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной онкологии в системе ФМБА России» (Москва, 2008), EPPM-11-st confererence of the European Platform for Photodynamic medicine (Dubrovnik, Croatia. 2008), 1-й Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая практика – платформа женского здоровья» (Москва, 2009), The 2th Conference of The European Platform for Photodynamic Medicine (Wroclaw, Poland, 2009), YIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием “Отечественные противоопухолевые препараты» (Москва, 2010).
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии онкодиспансера №1 г. Москвы, 62 клинической больницы г. Москвы, отделения гинекологии Томского Научно-исследовательского онкологического института, отделения гинекологии Нижегородского областного онкологического диспансера, Минского научно-исследовательского онкологического института. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППО ММА им. П.А. Сеченова.
Публикации
По результатам исследований опубликовано 53 научных работ, среди них 10 статей в центральной печати в журналах, рецензируемых ВАК, 2 статьи в зарубежных журналах, 1 глава в книге, 1 глава в монографии. Основные положения работы защищены 3 патентами на изобретение.
Объем и структура диссертации
Материалы диссертации изложены на 245 страницах машинописного текста, иллюстрированы 27 таблицами и 43 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 424 источника.
