Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы .9-38
Глава II. Материалы и методы 39-56
Глава III. Клинические проявления и ошибки диагностики остеосаркомы у детей ...57-67
Глава IV. Результаты лечения детей с остеосаркомой 67-87
Глава V. Факторы прогноза исхода заболевания у детей с остеосаркомой 88-100
Заключение 101-109
Выводы .110-111
Практические рекомендации 112
Список литературы
- Материалы и методы
- Клинические проявления и ошибки диагностики остеосаркомы у детей
- Результаты лечения детей с остеосаркомой
- Факторы прогноза исхода заболевания у детей с остеосаркомой
Введение к работе
Актуальность темы
Остеосаркома относится к высокозлокачественным опухолям скелета и составляет до 4-5% от всех злокачественных новообразований у детей (Волков М.В., 1985; Дурнов Л.А. и соавт., 2002; Marulanda G.A. et аl., 2008). Большинство случаев заболевания приходится на второе десятилетие жизни. Остеосаркому отличает агрессивное течение с быстрым гематогенным метастазированием, преимущественно в лёгкие и кости (Бизер В.А., 1988; Dorfman H.D. et al., 1995; Ries L.A. et al., 1999).
Значительная часть больных при первичном обследовании в специализирован-ном стационаре имеет отдалённые метастазы или выраженное местное распространение процесса, что существенно ухудшает результаты лечения (Бизер В.А., 1988; Пунанов Ю.А. с соавт., 2004; Dorfman H.D. et al., 1995; Ries L.A. et al., 1999). В связи с этим, до настоящего времени актуальными остаются вопросы ранней диагностики остеосаркомы.
Лечебная тактика при остеосаркоме за последние 20-25 лет существенно изменилась - в настоящее время практически перестала использоваться лучевая терапия, лекарственное лечение применяется в режиме неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии (Иванова Н.М. с соавт., 2006; Мачак Г.Н., с соавт., 2007; Janinis J. et al., 2002; Anninga J.K. et al., 2011). Ведущим же методом лечения остаётся оперативное пособие. Программы химиотерапии, используемые при этой опухоли, различаются как по набору цитостатиков (чаще других используются различные сочетания антраци-клиновых антибиотиков, препаратов платины, высоких доз метотрексата, ифосфамида, этопозида), так и по их дозировкам и срокам проведения (Ferrari S. et al., 2000; Bielack S.S. et al., 2002; Bacci G. et al., 2003; Janinis J. et.al., 2002; Anninga J.K. et al., 2011). Таким образом, актуальным остаётся поиск оптимальных схем и режимов химиотерапевтического лечения детей и подростков с остеосаркомой.
Существенную роль в оптимизации лечебных программ у больных с остеосаркомой может иметь определение статистически значимых факторов прогноза исхода заболевания. На сегодняшний день в литературе дискутируется влияние на прогноз таких факторов, как: локализация процесса, размеры первичной опухоли, наличие отдалённых метастазов и их число, возраст больных (Пашков Ю.В. с соавт., 1995; Синюков П.А., 1993; Briccoli A. et al., 1999; Ferrari S. et al., 2001; Ilic I. et al., 2004; Hegyi M. et al., 2011). Неоднозначны также мнения исследователей о корреляции с исходом заболевания гистологического ответа на неоадъювантную химиотерапию (Huvos A.G., 1993; Bielack S. et al., 2002; Okada K. et al., 2003).
В последние годы при некоторых опухолях у детей, таких, как саркома Юинга, нефробластома, показано значение в прогнозе плоидности опухолевых клеток (Новик В.И. с соавт., 2004; 2005; 2011, Niggli F.K. et al., 1994). Подобных работ, касающихся остеосаркомы у детей, нам не встретилось.
Характер выполняемых оперативных вмешательств у детей с остеосаркомой с течением времени также существенно изменился. В настоящее время у ряда больных стало возможным проводить органосохраняющие операции, обеспечивающие хорошие функциональные и косметические результаты и позволяющие вести более активный образ жизни (Ayerza M.A. et al., 2010; Dotan A. et al., 2010; El-Gammal T.A. et al., 2003; Grimer R.J. et al., 2002; Ozger H. et al., 2010; Ramseier L.E. et al., 2006). Однако, среди онкологов нет единого мнения о возможной частоте их выполнения, влиянии на развитие рецидивов заболевания, частоте и характере осложнений, выборе варианта органосохраняющей операции.
Все вышеуказанное послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение ранней диагностики и оптимизация лечебной тактики у детей и подростков с остеосаркомой.
Задачи исследования
-
По данным амбулаторных поликлинических карт и стационарных историй болезни изучить ранние и развернутые клинические проявления остеосаркомы у детей.
-
Определить спектр заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать остеосаркому, причины ошибок и поздней диагностики этих опухолей у детей.
-
Провести сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения детей с остеосаркомой в зависимости от используемых схем полихимиотерапии.
-
Оценить возможность проведения органосохраняющих операций у детей с остеосаркомой, их эффективность и осложнения.
-
С помощью компьютерной денсито - морфометрии провести определение содержания ядерной ДНК и плоидности опухолевых клеток для оценки степени злокачественности и прогнозирования течения заболевания.
-
На основании одно- и многофакторного анализа определить факторы, статистически достоверно коррелирующие с исходом заболевания у детей с остеосаркомой.
Научная новизна
На основании ретро - и проспективного изучения данных о лечении в одном лечебном учреждении 146 детей с остеосаркомой проведен сравнительный анализ эффективности различных схем полихимиотерапии.
Определены характеристики течения остеосарком у детей (длительность анамнеза, ранняя и развернутая симптоматика, наличие травмы, патологического перелома кости, срок обращения за врачебной помощью) и спектр заболеваний «маскирующих» их.
На репрезентативном клиническом материале, наряду с другими факторами прогноза, показана возможность прогнозирования исхода остеосарком на основании определения плоидности опухолевых клеток.
Показана возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств у большей части детей с остеосаркомой конечностей без увеличения частоты местных рецидивов и ухудшения отдаленных результатов лечения.
Практическая значимость
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и могут быть использованы врачами педиатрических специальностей других детских онкологических, хирургических и соматических отделений страны.
Положения, выносимые на защиту
1. При использовании современных схем неоадъювантной и адъювантной полихимиотерапии органосохраняющие операции выполнимы у большинства больных с остеосаркомой конечностей.
2. Плоидность опухолевых клеток является важным прогностическим фактором, коррелирующим с выживаемостью детей и подростков с остеосаркомой.
3. Факторами, достоверно коррелирующими с исходом остеосарком, являются: стадия заболевания, плоидность опухолевых клеток, размер опухоли по длиннику кости, лечебный патоморфоз, объем опухоли и ее локализация.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на 474-м заседании Научного Общества Онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области 28 января 2010 года СПб.; на научно-практической конференции детских онкологов Северо-Западного региона России «Инновационные технологии в детской онкологии: достижения и перспективы развития» 21 сентября 2011 года, СПб.; на V Съезде детских онкологов России «Достижения и перспективы детской онкологии» 5-7 июня 2012 года, г.Москва.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в реферируемых журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 129 страницах текста, иллюстрирована 15 таблицами и 43 рисунками, содержит 193 литературных источника, в том числе 27 отечественных и 166 зарубежных авторов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в практику работы отделения химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России и могут быть использованы врачами педиатрических специальностей других детских онкологических, хирургических и соматических отделений страны.
Материалы и методы
Остеосаркома относится к высокозлокачественным опухолям скелета (Волков М.В., 1985; Дурнов Л.А. c соавт., 2002; Marulanda G.A. et al., 2008). Она занимает по частоте первое место среди злокачественных опухолей костей у детей и отличается агрессивным течением в связи с быстрым гематогенным метастазированием преимущественно в легкие и кости (Алиев Д.А. с соавт., 1987; Бизер В.А., 1988; Иванова Н.М. с соавт., 2006; Пунанов Ю.А. с соавт., 2004; Dorfman H.D. et al., 1995; Ries L.A. et al., 1999). Термин «саркома» был введен английским хирургом J.Abernethy в 1804 году. Он происходит от греческого корня «sarx» или «sarcos», что означает «мясистый нарост» и окончания «ома», употребляемого для обозначения опухоли. В 1805 году французский хирург A. Boyer (личный хирург Наполеона) впервые применил термин «остеосаркома» (Peltier L.F. 1993; Rutkow I.M. 1993). A. Boyer понял, что остеосаркома является самостоятельным видом поражения костей. В 1921 году под эгидой Американского колледжа хирургов, E.A. Codman совместно с J.Ewing и I. Bloodgood создали первый реестр костных сарком, что стало значительным шагом в изучении этих злокачественных опухолей. (Mallon W.J. 2000). В 1922 г. J.Ewing предложил называть саркомы, происходящие из костных клеток, «остеогенными саркомами». В эту группу опухолей, кроме остеосаркомы, включали паростальную саркому и хондросаркому. В США заболеваемость остеосаркомой у пациентов в возрасте до 20 лет составляет 8,7 на 1 млн. (Gurney J.G., 1999; Caudill J.S., 2007). По данным популяционного ракового регистра Англии эти опухоли встречаются в 2,63 случаев на 1.000.000 населения в год (Eyre R., 2009). Реже эта опухоль встречается в Скандинавских странах. Так, по данным финского ракового регистра заболеваемость остеосаркомой в 1971-2005 гг. составила 1,8 первичных случаев на 1.000.000 населения (Sampo M., 2011).
Остеосаркома встречается главным образом у подростков во втором десятилетии жизни, в возрасте пубертатного «ростового скачка» (Трапезников H.H. c соавт., 2001; Baldini N. et al., 1995; Marina N. et al., 2004; Ottaviani G. et al., 2009). Крайне редко эта опухоль диагностируется у детей младше 5 лет и имеет более агрессивное течение с очень высоким процентом выполняемых калечащих оперативных пособий (Abate M.E. et al., 2010; Kager L. et al., 2010; Guillon M.A. et al., 2011). Такого же мнения придерживается G. Bacci с соавторами (2003), которые лечили 133 ребенка с остеосаркомой в возрасте до 10 лет в Rizzole Insitute в 1983-1999 гг., и выяснили, что в сравнении со старшей возрастной группой, в младшей было больше девочек, а в лечении приемущественно применялись калечащие операции. 5- ти летняя общая и безрецидивная выживаемость пациентов составила, соответственно, 63% и 71%, 60% и 70%. Авторы пришли к выводу, что дети в возрасте до 10 лет нуждаются в более агрессивной терапии.
У лиц мужского пола остеосаркому диагностируют чаще, чем у лиц женского пола (М:Ж = 1,4:1) (Давыдов М.И. c соавт., 2007; Мачак Г.Н. с соавт., 2007; Gurney J.G. et al., 1999; Lanzkowsky P. et al., 2000). Опухоль чаще поражает метадиафизарные отделы длинных трубчатых костей. Излюбленной локализацией являются кости формирующие коленный сустав - дистальный метадиафиз бедренной кости и проксимальный большеберцовой (Lanzkowsky P. et al., 2000; Martin M. et al., 2001; Athanasou N. et al., 2010). Поражение остеосаркомой плоских костей выявляется у 1,6 - 11,3% больных и наиболее характерно для детей в возрасте до 5-6 лет (Baldini N. et al., 1993; Duffaud F. et al., 2000; Minard-Colin V. et al., 2004). Мультифокальное поражение костей скелета (синхронное и метахронное) встречается редко (от 0,5 до 4% случаев), трудно диагностируется и имеет крайне неблагоприятный прогноз (Corradi D. et al, 2011; Kunze B. et al., 2009; Tsai M.H. et al., 2006). При таком поражении в пользу агрессивности процесса свидетельствует поражение суставов, эпифизов, обильная васкуляризация костей, отмечаемая при операции, но в то же время при мультифокальных остеосаркомах редко диагностируется метастатическое поражение лёгких.
Точная причина возникновения остеосарком до настоящего времени неизвестна. Радиационное воздействие является единственным доказанным фактором риска развития остеосаркомы. При этом, интервал между воздействием радиации и возникновением остеосаркомы может колебаться от 4 до 40 лет, составляя в среднем 12-16 лет (Huvos A.G., 1991; Tucker M.A. et al., 1990).
Клинические проявления и ошибки диагностики остеосаркомы у детей
В ряде исследований описаны цитогенетические аномалии хромосом при остеосаркоме. Большинство образцов содержат аномальное число клонов (Boehm A.K. et al., 2000; Bridge J.A. et al., 1997), у одного и того же пациента. Кроме того, более чем в одной трети случаев имеются данные о геномной амплификации. Наиболее частые аномалии числа хромосом включают: удвоение хромосомы 1, потерю хромосомы 9, 10, 13, и 17, а также частичную или полную потерю длинного плеча хромосомы 6 (Bridge J.A. et al., 1997; Boehm A.K. et al., 2000; Sandberg A.A. et al., 2003; Raymond A.K. et al., 2002). Другими частыми структурными аномалиями являются перестройки хромосом 11, 19 и 20 (Bridge J.A. et al., 1997; Boehm A.K. et al., 2000; Sandberg A.A. et al., 2003, Raymond A.K. et al., 2002; Bayani J. et al., 2003). F. Tesser-Gamba с соавторами (2012) исследовали 10 генов, располагающихся в аномальных хромосомах 1р36, 17р и 19 и выделили 2 гена МАРК7 и МАР2K4, гиперэкспрессия которых статистически достоверно (р=0,0001) коррелировала с плохим ответом на лечение, опухолевой прогрессией и низкой общей выживаемостью (р=0,0052 и р=0,0085), соответственно.
Важную роль в патогенезе остеосаркомы может играть мутация опухоль-супрессирующего гена р53 или инактивация гена-супрессора rb1, являющегося общим для больных наследственной формой ретинобластомы и остеосаркомы (Mitelman F. et al., 2000). Подтверждением этому является тот факт, что у пациентов, излеченных от ретинобластомы, отмечается высокая частота развития вторых злокачественных опухолей и особенно остеосаркомы (Smith L.M., et al. 1989).
Опыт отечественных и зарубежных онкологов показывает, что до настоящего времени остеосаркома является до конца не изученной опухолью. Ошибки её диагностики регистрируются в 60-90% случаев (Трапезников Н.Н. с соавт., 1993) и, вследствие этого, значительная часть больных имеет распространенные формы опухоли на момент специфического лечения (Семиглазов В.В. с соавт., 1996).
Ряд авторов обращает внимание на трудности постановки диагноза злокачественных опухолей у детей и запущенность онкологических заболеваний, в частности, костных сарком (Алиев Д.А. с соавт., 1987; Дурнов Л.А. с соавт., 2002; Поляков В.Г. с соавт., 2008; Dhanoa A. et al., 2010). Причиной этого, отчасти, является тот факт, что частота воспалительных заболеваний и доброкачественных новообразований костей у детей во много раз превосходит частоту злокачественных опухолей. Ряд авторов связывает запущенность с многообразием проявлений и отсутствием патогомоничных симптомов костных опухолей (Семиглазов В.В. с соавт., 1996; Кочергина Н.В. с соавт., 2000; Ayerza M.A. et al., 2006; Dowdy P.A. et al., 1998). Кроме того, следует отметить, что в отечественной и зарубежной литературе существует крайне малое число работ посвященных анализу трудностей диагностики остеосарком у детей и значительная часть публикаций содержит сведения о смешанных группах больных - детей и взрослых, что, на наш взгляд, существенно снижает ценность исследований. В связи с этим, ряд онколов продолжает анализировать раннюю симптоматику злокачественных опухолей костей у детей и выяснять причины постановки ошибочных диагнозов, а также вносить соответствующие коррективы (Kim M.S. et al., 2009; Pan K.L. et al., 2010; Yang J.Y. et al., 2009).
Известно, что для типичной развернутой картины остеосаркомы характерна триада симптомов - наличие боли, опухоли и нарушение функции близлежащего сустава. Однако, частота и выраженность этих симптомов в начале заболевания бывает различной. Многие онкологи считают, что у большинства пациентов заболевание начинается с боли в области пораженной кости. В публикации В.В. Семиглазова и В.И. Столярова (1996), основанной на анализе 150 больных, из которых 111 были в возрасте до 20 лет, боль в дебюте заболевания отмечена у 76 % больных. J.Y.Yang с соавторами (2009) и K.L. Pan с соавторами (2010) наблюдали боль у всех детей, при этом у 37% больных боль была более выражена в ночное время. Почти в половине случаев (40-50%) пациенты связывают появление боли с травмой в анамнезе (Семиглазов В.В. с соавт., 1996; Pan K.L. et al., 2010). Ряд исследователей, характеризуя темпы течения процесса, анализируют сроки, которые проходят от начала заболевания до обращения за врачебной помощью или постановки правильного диагноза.
Результаты лечения детей с остеосаркомой
Так, В.А. Бизер (1988) указывал, что дети с остеосаркомой в большинстве случаев поступают в онкологический стационар не в начале заболевания, а в разгар болезни, через 3-6 месяцев от появления первых признаков заболевания с обширным разрушением кости и нередко отдаленными метастазами. М.В. Волков (1985) отмечал, что со времени появления первых симптомов болезни до постановки диагноза опухоли проходит у детей в среднем 3,7 месяцев, а у взрослых - до 6 месяцев. В смешанной группе из 150 детей и взрослых с остеосаркомой В.В. Семиглазов и В.И. Столяров (1996) отметили, что у большинства пациентов (78 человек) длительность анамнеза колебалась от 3 до 12 месяцев. R.B. Guerra c соавторами (2006) показали, что среднее время от появления первых симптомов до постановки диагноза остеосаркомы составляет 5,2 месяца. K.L. Pan с соавторами (2010) считают, что наиболее часто подозрение на наличие опухоли возникает у врачей при длительности анамнеза от одного до 4 месяцев после рентгенологического обследования и, чаще всего, в связи с безуспешностью противовоспалительной терапии. Понятно, что увеличение сроков диагностики любого онкологического заболевания у детей не может способствовать улучшению результатов лечения. Это положение должно в полной мере относиться и к такому агрессивному процессу, как остеосаркома, но нам встретились лишь единичные работы посвященные этой проблеме. M.S Kim. с соавторами (2009) наблюдали 26 больных с «поздно» диагностированной остеосаркомой. Ошибочные начальные клинические диагнозы у них были связаны: с наличием доброкачественных костных опухолей - у 15 больных, переломов – у 8, инфекций – у 3 пациентов. Авторы отметили, что к увеличению сроков постановки диагноза остеосаркома могут приводить не только клинико-рентгенологические ошибки с последующим неправильным лечением (в том числе и хирургическим), но и морфологические ошибки, связанные, как с некачественным выполнением биопсии, так и с некорректным заключением морфологов.
Анализ данных литературы свидетельствует о многообразии проявлений остеосаркомы у детей и подростков. Позднее выявление этих опухолей может быть связано с ошибочной диагностикой воспалительных поражений кости (Gebhardt M.C. et al., 1990; Dhanoa A. et al., 2010; Kim M.S. et al., 2009), радикулитом , доброкачественными новообразованиями (Kim M.S. et al., 2009; Dowdy P.A. et al., 1998) и посттравматическими изменениями костей, в частности, переломами, асептическим некрозом (Dowdy P.A. et al., 1998), оссифицирующим миозитом (Koob М. et al., 2010), аневризмальными костными кистами (Saito T. et al., 2005).
Не только поздняя диагностика, но и ошибочно выбранная лечебная тактика может быть причиной неудовлетворительных результатов лечения у детей с остеосаркомой. Нам встретились лишь единичные публикации, в которых проведен анализ лечебных ошибок. T.I. Wang c соавторами (2011) в группе из 134 больных (дети и взрослые), отмечают 16 пациентов с ошибочно выполненными (неадекватными для остеосаркомы) оперативными пособиями. Авторы показали, что эти больные имели сравнительно меньший объем опухоли и более старший возраст. У них статистически достоверно (р=0,024) зарегистрирована большая частота местных рецидивов опухоли и более короткие сроки их возникновения, несмотря на то, что эти больные сравнительно реже подвергались органосохраняющим операциям. Кроме того, у пациентов получавших неадекватное первичное лечение отмечались более ранние сроки появления отдалённых метастазов в лёгкие (р=0,036). К такому же выводу, о том, что больные, подвергавшиеся первично неадекватным операциям, в частности кюретажу очага в кости, имеют более высокий риск местного рецидива и более низкие результаты лечения, приходит Р.В.Васев (2006) и M.A. Ayerza с соавторами (2006).
Не менее важным остается вопрос о выборе лечебной тактики при остеосаркоме у детей и подростков в зависимости от возраста пациента, локализации опухоли, ее местного распространения, осложнений лечения болезни и стадии заболевания. До 70-х годов прошлого века общепринятым и, практически, единственным методом лечения больных с остеосаркомой было хирургическое пособие. При этом, использование только хирургического лечения, а в те годы это были лишь калечащие операции - ампутации и экзартикуляции конечностей, позволяло добиться выздоровления только небольшого числа больных. 5-ти летняя выживаемость не превышала 10-20%, а остальные больные погибали от прогрессирования отдаленных метастазов (Glasser D.B. et al., 1992; Ger L.P. et. al., 1993). Так, L. Foster с соавторами (2007) обобщили данные ракового регистра Великобритании за период с 1933 по 2004 годы и выяснили, что общая 5-ти летняя выживаемость детей и подростков до 18 лет с остеосаркомой, в период с 1933 по 1959 год, составляла лишь 21%. А в период с 1990 по 1999 годы, когда в лечении стала использоваться цикловая до- и послеоперационная полихимиотерапия, выживаемость пациентов выросла до 65-70%.
Факторы прогноза исхода заболевания у детей с остеосаркомой
В настоящее время оперативное пособие, по-прежнему, играет ведущую роль в лечении больных с остеосаркомой, однако, у значительной части пациентов в плане комбинированного лечения могут быть выполнены органосохраняющие операции с замещением резецированного участка эндопротезом, ауто- или аллотрансплантатом (Ayerza M.A. et al., 2010; Dotan A. et al., 2010; El-Gammal T.A. et al., 2003; Grimer R.J. et al., 2002; Ozger H. et al., 2010; Ramseier L.E. et al., 2006). Выбор метода оперативного вмешательства у больных с остеосаркомой зависит, главным образом, от анатомической локализации и местной распространенности опухоли. Наличие отдаленных метастазов не является противопоказанием к органосохраняющему лечению. Основным требованием к оперативному вмешательству остается радикальность его выполнения, оцениваемая не только визуально (хирургом во время операции, врачом лучевой диагностики - после её выполнения), но, главное, морфологом при гистологическом исследовании удаленного препарата (Enneking W.F. et al., 1980; Huvos A.G., 1991, de Andrea C.E., et al. 2011; Li X. еt al., 2011). Кроме того, в отличие от взрослых больных, при органосохраняющих операциях у детей и подростков следует учитывать необходимость коррекции длины конечности по мере роста пациента. Для решения этой проблемы могут быть использованы, так называемые, «растущие протезы» различных фирм, позволяющие с ростом пациента увеличивать длину конечности, избегая множества хирургических вмешательств (Алиев М.Д., 2005; Иванова Н.М. с соавт., 2006; Dotan A. et al., 2010; Nystrom L.M. et al., 2010; Yoshida Y. et al., 2011). Ряд онкологов в органосохраняющем лечении у детей с незрелым скелетом используют комбинированные замещения дефекта – аутокостью с последующей постановкой «растущего» эндопротеза (El-Gammal T.A. et al., 2003; Manfrini M. et al., 2011; Vijayan S. et al, 2011).
К сожалению, в значительной части встретившихся нам публикаций, авторы анализируют результаты эндопротезирования у небольшого числа больных, часто смешанных групп и имеющих разные нозологические формы опухолей костей. Так, A.Dotan c соавторами (2010) проводит ретроспективный анализ выполнения органосохраняющих операций у 38 пациентов с незрелым скелетом (дети младше 14 лет). Остеосаркомой страдали 26 детей, опухолью Юинга - 12. Выжило 55% больных со средней длительностью наблюдения 113 мес. Все выжившие достигли зрелости скелета после окончания лечения. Удовлетворительная функция конечности отмечена у 71% пациентов. Наиболее частыми были инфекционные осложнения после оперативных пособий, которые зарегистрированы у 58% больных. Местный рецидив опухоли был у 3 детей. Авторы отметили, что осложнения чаще возникают у более молодых больных. Кроме того, заключают, что для улучшения результатов органосохраняющих операций у детей с незрелым скелетом необходимо использование новых неинвазивных протезов, позволяющих уменьшить число операций или выполнить биологическую реконструкцию дефектов костей.
В настоящее время зарубежные и отечественные исследователи отмечают, что от 50 до 93 % больных с остеосаркомой могут быть подвергнуты органосохраняющим операциям (Иванова Н.М. с соавт., 2006; Hegyi M. et al., 2011; Ayerza M.A. et al., 2010). В западных публикациях указания на большую частоту выполнения органосохраняющих операций у детей с использованием эндопротезирования появились ещё в 80-90-е годы прошлого века. Так, Winkler К. с соавторами (1991), приводят данные немецкой группы по изучению остеосаркомы и указывают, что число калечащих операций уменьшилось с 90% до 34% в последние годы. В большинстве случаев при этих операциях используются эндопротезы, особенно при опухолях бедренной, большеберцовой и плечевой кости.
Сторонниками органосохраняющих операций с использованием, так называемого, «биологического» протезирования являются T.A. El-Gammal с соавторами (2003) и A.D. Bach с соавторами (2004), применяющие резекции пораженной кости с реконструкцией дефектов собственной малоберцовой костью на сосудистой ножке. Авторы отмечают при данном виде оперативного пособия, низкое число осложнений и хорошие функциональные результаты. Ряд исследователей пропагандируют использование замещение дефектов костей у «растущих» детей аллокостью (Muscolo D.L. et al., 2008; Ramseir L.E., et al., 2006; Su A.W. et al., 2009). Так, L.E.Ramseier с совторами (2006) выполнили реконструкции аллокостью у 19 детей от 7 до 17 лет с незакрытыми зонами роста костей. Из них 16 пациентов страдали остеосаркомой. После данного оперативного лечения живы 14 (66,7%) больных. При этом, 6 (42,9%) выживших имеют хороший функциональный эффект конечности при средней длительности наблюдения 59 месяцев. У одного ребенка отмечен плохой эффект, а у остальных 7 больных хороший функциональный эффект достигнут последующей заменой аллокости ревизионным эндопротезом. Повторные операции проводились в срок от 20 до 84 месяцев (среднее 47 месяцев) после первой реконструкции.
Австрийские исследователи сравнили результаты эндопротезирования и «биологических» реконструкций дефектов костей у 28 больных остеосаркомой (средний возраст 27 лет) и не выявили статистически достоверных различий между методами по частоте местных рецидивов, частоте метастазирования после операции и функциональным эффектом. Но, авторы отмечают, что больные с эндопротезированием имели статистически достоверно большее число оперативных вмешательств (Funovics Р.Т. et al., 2011).
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")
