Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении синдрома вегетативной дистонии (обзор литературы)
1.1. Современные представления об этиологии СВД 9
1.2. Современные представления о патогенезе СВД 19
1.3. Современные представления о диагностике и лечении СВД 24
Глава 2. Общая клиническая характеристика обследованных больных и методы обследования 3 8
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 38
2.2. Методы исследования 43
Глава 3. Клинические проявления и данные параклинических методов обследования при СВД различного генеза у детей и подростков 54
3.1. Клинические проявления при СВД у детей и подроков 54
3.2. Показатели вегетативного обеспечения, тонуса и реактивности 59
3.3. Показатели церебральной гемодинамики 66
3.4. Показатели биоэлектрической активности головного мозга 74
Глава 4. Динамика клинико-инструментальных показателей и прогнозирование терапевтического ответа при комбинированной терапии вегетативной дисфункции у детей и подростков 79
4.1. Динамика клинических симптомов при СВД различного генеза 79
4.2. Динамика показателей вегетативного тонуса, реактивности и обеспечения 89
4.3. Показатели церебральной гемодинамики 94
4.4. Показатели биоэлектрической активности головного мозга 98
Заключение 102
Выводы 117
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Современные представления об этиологии
- Современные представления о диагностике и лечении СВД
- Клинические проявления при СВД у детей и подроков
- Динамика клинических симптомов при СВД различного генеза
Введение к работе
Актуальность проблемы
Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины, что обусловлено их большой распространенностью в различных возрастных периодах (Вейн A.M., 1998, 2000). Синдром вегетативной дистопии (СВД) - наиболее частая патология, встречающаяся у 50% детей и подростков. При дополнительном объективном обследовании признаки вегетативной дистонии обнаруживаются у 64% подростков. Установлено, что количество случаев СВД увеличивается за период обучения в начальной школе, только 14-20% детей имеют полное равновесие различных отделов автономной нервной системы (Шварков СБ., 1993). В популяции школьников вегетативная дисфункция у девочек встречается в 2,5 раза чаще, чем у мальчиков. Актуальность проблемы СВД определяется нарастающим темпом жизни современных детей и подростков в условиях постоянно повышающейся компьютеризации общества и увеличения объема усваиваемой информации. Осознание необходимости качественного образования и пред-профессиональной подготовки стимулирует родителей и самих детей на интенсивные занятия, приводящие зачастую к истощению психоэмоциональных ресурсов организма, снижению стрессоустойчивости в условиях дефицита времени и избытка информации. Нарушение вегетативного баланса в сочетании с личностными особенностями часто формирует психосоматические заболевания. Это связано с тем, что длительное напряжение механизмов центральной адаптации приводит к истощению процессов регуляции и управления, развитию состояний перенапряжения и астенизации с последующим переходом в предболезнь и заболевание (Губачев Ю.М., 1981; Карлов В.А., 1981; Сафронова А.И., 2001). СВД у детей и подростков необходимо рассматривать как социально значимую проблему, так как в настоящее время установлена возможность перехода СВД в такие заболевания, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др. (Хайкин А., 2001), а поиск эффективных мер
лечения и профилактики - важным направлением деятельности практической медицины (Северный А.А., Киреева И.П., 2000).
При лечении СВД используются многие немедикаментозные и медикаментозные средства. Большое практическое значение в лечении СВД различной этиологии имеют лекарственные средства, обладающие сочетанным действием на центральную и церебральную гемодинамику, реологические свойства крови, микроциркуляцию, регуляторные механизмы высших вегетативных центров (Артеменко А.Р., Окнин В.Ю., 2001; Соловьева А.Д., 2003). Однако однозначного мнения о целесообразности применения данных препаратов не существует. Одни авторы считают обоснованным применение ноо-тропных препаратов (Северный А.А., Киреева И.П., 2000), другие - вазоак-тивных (Вейн A.M., 1998; Гусев Е.И., 1998), третьи считают неэффективным использование лекарственных средств указанных групп (Воробьева О.В., 2004). В диагностике СВД существует две взаимопротивоположные тенденции. С одной стороны, в повседневной врачебной практике не используются широко доступные и простые в применении методы объективизации вегетативной дисфункции. С другой стороны, скудность специфических параметров диагностики приводит к нагромождению плана обследования данной категории больных многочисленными лабораторными и инструментальными методами, зачастую не имеющими никакой диагностической ценности. Таким образом, в настоящее время отсутствует многоуровневый подход к диагностике и лечению СВД, позволяющий определить степень ней-ропсихологической адаптации, прогнозировать течение заболевания, его клинический и возрастной полиморфизм, эффективность проводимого лечения.
Цель работы: улучшить результаты лечения вегетативной дисфункции у детей и подростков на основе использования комбинированной терапии и определить комплекс информативных методов диагностики синдрома вегетативной дистопии.
7 Задачи исследования:
1. Изучить особенности клинических проявлений СВД различного генеза.
Определить показатели вегетативного функционирования, церебральной гемодинамики, биоэлектрической активности головного мозга, толерантности к физической нагрузке, нейропсихологических проявлений при СВД различного генеза и выявить их особенности в зависимости от предполагаемого этиологического фактора.
Установить информативность использованных методов обследования в верификации диагноза и количественной оценке проявлений надсегмен-тарной вегетативной дисфункции.
Выявить динамику клинических проявлений, показателей вегетативного функционирования, церебрального кровотока, биоэлектрической активности головного мозга, толерантности к физической нагрузке, нейропсихологических проявлений при СВД различного генеза на фоне применения комбинированного препарата «Фезам».
5. Установить прогностическую значимость ряда клинических и инструмен
тальных показателей в оценке формирования терапевтического ответа при
применении комбинированной терапии у детей и подростков с вегетатив
ной дисфункцией.
Научная новизна:
Выявлены особенности клинических проявлений, состояния церебральной гемодинамики, толерантности к физической нагрузке в зависимости от этиологического фактора СВД. Определён комплекс информативных методов диагностики.
Проведено сравнительное исследование применения комбинированного препарата «Фезам» у детей и подростков с СВД различного генеза.
Установлена зависимость терапевтического ответа при использовании комбинированной терапии от ведущего этиологического фактора СВД, сроков терапии.
8 4. Установлена прогностическая значимость ряда клинических и инструментальных показателей терапевтического ответа при использовании различных видов терапии.
Практическая значимость: на основании проведенных исследований получены достоверные статистические данные, позволяющие определить эффективность применения комбинированной терапии, выделить показатели прогноза терапевтического ответа, улучшить результаты и уменьшить сроки лечения больных с СВД различного генеза, сократить объём обследования данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Комбинированная терапия с использованием препарата "Фезам" приводит к значительному регрессу основных клинических проявлений вегетативной дисфункции и является патогенетически обоснованным методом лечения детей и подростков с синдромом вегетативной дистонии различного генеза.
Для верификации диагноза СВД и количественных оценок различных проявлений надсегментарной вегетативной дисфункции показано комплексное обследование пациентов с использованием баллированных анкет наличия и выраженности клинических проявлений, оценки вегетативного и нейропсихологического функционирования, определением показателей церебральной гемодинамики.
Современные представления об этиологии
В настоящее время трудно недооценить необходимость изучения вегетативной нервной системы (ВНС) в клинике. Следует отметить, что ВНС имеет большое функциональное значение, она обеспечивает взаимосвязь и единство организма с внешней средой, регулируя обмен веществ и функции органов и тканей в соответствии с изменением этой среды, обеспечивает интеграцию всех органов в единое целое. Вегетативные расстройства являются одной из актуальных проблем современной медицины [32,126].
Вегетативные нарушения являются самыми распространенными и наблюдаются практически у всех детей, начиная с периода новорожденности, при этом меняется лишь степень их выраженности в зависимости от возрастного периода [134].
При обсуждении данной патологии предлагается использовать термин «Синдром вегетативной дистопии» (СВД), как общее понятие, включающее в себя проявления всех форм вегетативной дизрегуляции [9, 34].
Термин СВД используется с 1910 г., началом послужило представление о симпатико- и ваготонии. В дальнейшем этот термин получил развитие в работах отечественных невропатологов [42].
СВД, как вариант соматоформной вегетативной дисфункции (по Международной классификации болезней МКБ-10), в настоящее время представляет серьезную медицинскую, психологическую и социальную проблему.
Не представляя угрозы для жизни, СВД способствует развитию значительной психологической и социальной дезадаптации пациентов, начиная с детского и подросткового возраста [35, 94,107, 139, 199, 218, 219].
Исследования, проведенные в разных странах, позволяют считать распространенность данного расстройства повсеместной [35, 211, 218].
По данным разных авторов, она составляет 25-80% в популяции [27, 109, 146, 164, 168].
Согласно определению А.М.Вейна, СВД - это симптомокомплекс вегетативных расстройств, обусловленный нарушениями вегетативной регуляции различных органов и систем, сочетающийся с эмоциональными проявлениями различной степени выраженности, т.е. по своей сути представляет собой «Психовегетативный синдром» [33, 37]. Справедливо представление об этой форме патологии не как о самостоятельной нозологической единице, а лишь как о синдроме при различных состояниях и заболеваниях. Действительно, он скорее всего синдромально отражает определенные стороны патологического процесса. Столь объемлющее определение СВД дает представление о широте и разнообразности субъективных и объективных данных, в сумме характеризующих заболевание [50, 72]. Термин «дистония» отражает традиционное представление о дисбалансе тонической активности симпатической и парасимпатической систем, как источнике вегетативных расстройств [141].
По мнению А.М.Вейна, детям передается от родителей тип реагирования ВНС на неспецифический стресс в виде «нормы реакции», которая является генетической детерминантой [35, 70].
Начиная с 80-х годов, а также в первые годы третьего тысячелетия отмечено резкое ухудшение здоровья подрастающего поколения, что неизбежно сказывается на функциональном состоянии физиологических систем организма и уровне умственной работоспособности детей и подростков.
Подобное явление исследователи связывают с падением социально-экономического благополучия населения страны, бедностью значительной части семей, отсутствием сбалансированного питания дома и в образовательных учреждениях, ухудшением экологической обстановки, особенно в городах, усугублением внутришкольных факторов риска и психологического климата в семье и школе [14,119].
За последние годы увеличилось число детей со сниженными приспособительными возможностями организма, с дезадаптацией, приводящей к срыву механизмов регуляции функциональных систем [109].
Значительную распространенность в популяции указанных нарушений связывают с нарастающим темпом жизни современных детей и подростков в условиях постоянно повышающейся компьютеризации общества, избытка информации, а также снижением стрессустойчивости в условиях дефицита времени. Частота этих нарушений достаточно высока и составляет, по данным различных авторов до 20% в популяции [7, 40, 153].
Школа требует от ребенка умения подчинить свою жизнь строгой организации, регламентации и режиму, формирование которого происходит в процессе обучения [83, 183, 196].
Усиленный рост, повышенная двигательная и нервно-психическая ак-_ тивность приводит к значительному напряжению в работе ВНС. В результате этого функционального для данного возраста напряжения и некоторых неблагоприятных внешних воздействий весьма часто наблюдается вегетативная дистония, лабильность психики и поведения [75, 76, 91, 105, 154].
В последнее время у детей заметно увеличились возрастные антропометрические показатели, ускоренные темпы их развития и завершения, т.е. явление акселерации. При этом мышечная сила и выносливость детей и подростков снизилась [136].
Напряженный характер учебы, значительный объем учебной нагрузки, дефицит времени для усвоения информации являются выраженными психо-травмирующими факторами для ребенка, что в сочетании с уменьшением продолжительности сна и прогулок, снижением физической активности оказывает неблагоприятное воздействие на развивающийся детский организм.
Современные представления о диагностике и лечении СВД
Необходимость ранней диагностики СВД предопределена развитием во всех странах мира психосоматического направления в медицине [134].
Принципиально отличительным признаком нарушения деятельности ВНС является топографическая детерминированность, наличие специфических симпатических и парасимпатических реакций на сегментарном уровне и отсутствие детерминант и специфичности на надсегментарных уровнях [77].
Диагностика СВД прежде всего предусматривает исключение органически-соматических заболеваний, особенно в тех случаях, когда в клинической картине доминируют нарушения только одной системы.
В этом помогает отсутствие объективных изменений, свойственных соматическим заболеваниям, или их явное несоответствие характеру и ин тенсивности предъявляемых жалоб, а также отклонения от характерного течения соматических заболеваний [140].
Поскольку вегетативная дисфункция часто имитирует органную патологию, необходимо провести тщательное соматическое обследование пациента. Это необходимый этап негативной диагностики психовегетативного синдрома. В то же время при обследовании этой категории больных целесообразно избегать многочисленных малоинформативных исследований, поскольку как собственно параклинические исследования, так и неизбежные инструментальные находки могут поддерживать катастрофические представления пациента о своем заболевании [95].
Анализируя анамнез и данные осмотра, следует также исключить органические заболевания ЦНС, при необходимости прибегнув к дополнительным методам исследования, в частности, компьютерной томографии (КТ) или ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ) головного мозга [8, 140]. СВД принадлежит к числу заболеваний, которые полностью не имеют специфических клинических проявлений и не могут диагностироваться с помощью специальных методов исследования.
Многочисленные и разнообразные жалобы, предъявляемые больными, неустойчивость вегетативных функций, лабильность АД являются основанием для постановки подобного диагноза, но за этими явлениями могут скрываться и ряд других заболеваний [60].
Трудности диагностики обуславлршают стремление клиницистов к широкому использованию современных физиологических, электрофизических, рентгенологических методов исследования.
Использование в клинической практике любого метода исследования функционального состояния тех или иных систем организма всегда сопряжено с вопросами о нозологической специфичности тестовых показателей, об их дифференциально-диагностической значимости [67].
При СВД в первую очередь, как наиболее ранимая и лабильная, страдает сердечно-сосудистая система (ССС), клиническая картина нарушений создает представление о гипо- и гипертонических типах СВД [77]. При анализе СВД, учитывают ряд факторов: 1. характер вегетативных нарушений 2. перманентность и пароксизмалыюсть их. 3. поли- и МОІЮСИСТЄХМНЬІЙ характер расстройств.
Представление о выявлении в реальной практике чистых синдромов симпатикотонии и ваготонии очень часто подвергалось критике.
Действительно, чаще приходится иметь дело со смешанными симпатическими и парасимпатическими проявлениями, однако нередко удается выделить преимущественную либо разную направленность в отдельных функциональных системах (например, симпатическую активность в кардиоваску-лярной, а парасимпатическую - в гастроинтестиналыюй).
Второй принцип связан с перманентностью и пароксизмальностью вегетативных нарушений. Если пароксизмальные нарушения представляют собой очерченные во времени, интенсивные вегетативные бури, то обозначение остальных нарушений как перманентных, в известной мере, условно. Все вегетативные синдромы подвижны, это относится к гипергидрозу, к частоте сердечного сокращения (ЧСС), к артериальному давлению (АД), т.е. перманентные нарушения - это не абсолютно стабильные показатели, а их частые колебания не улавливаются клинически и не достигают уровня вегетативных кризов. Вегетативные кризы в специальной литературе описаны давно и обозначаются как вагоинсулярные кризы Говерса, симпатоадреналовые кризы Барре и смешанные симпатико-вагальные приступы Польцера, таким образом, при выявлении СВД необходимо учитывать характер вегетативных нарушений, их выраженность и полисистемность [31, 35, 47]. На первом этапе диагностики исключается активно протекающее первично-висцерально-эндокринное заболевание.
Клинические проявления при СВД у детей и подроков
Течение СВД является динамическим процессом, характеризующимся периодами обострения с проявлениями развернутой клинической симптоматики и ремиссии, когда СВД зачастую можно обнаружить только с помощью специальных методов исследования.
С другой стороны, по мере увеличения длительности заболевания, выраженность клинических и инструментальных признаков СВД также претерпевает существенные изменения.
Анализ закономерностей в динамике указанных процессов позволяет оптимизировать процесс диагностики СВД различного генеза, более объективно подойти к оценке состояния больных и выраженности вегетативной дистонии, а также выбору патогенетически обоснованной терапии.
В нашем исследовании анализировались показатели клинических и инструментальных методов исследования по мере лечения СВД при различных его формах.
В настоящее время среди проявлений СВД не выделен специфический «маркер», однозначно определяющий состояние пациентов, в связи с чем определение выраженности вегетативных нарушений базируется на комплексной оценке клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.
При этом учитывается выраженность общемозговых и очаговых симптомов, данные КТ, МРТ, ЭХО-ЭС, РЭГ, УЗДГ, осмотра окулиста, ЭКГ. Необходимость анализа значительного числа разноплановых, зачастую чисто качественных показателей, затрудняет констатацию изменений в состоянии пациента. Указанная проблема приобретает особое значение при сравнении результатов различных видов проводимой терапии. Неустойчивый неврологический статус определяет проявления синдрома вегетативной дистопии. Вегетативная дизрегуляция - благоприятный фон для развития большинства клинических проявлений СВД у детей. Деятельность такой сложной системы как ВНС определяется большим количеством факторов. Поэтому в нашем исследовании было обращено внимание на изучение параметров клинических и параклинических методов исследования при СВД различного генеза.
Представленные в таблице показатели использовались в связи с тем, что они достаточно полно характеризуют состояние пациентов с СВД различного генеза и доступны для широкого применения в неврологической практике (коэффициент корреляции 0,68).
Как видно из представленной таблицы, наиболее часто дети отмечали головные боли, обычно средней интенсивности, локализовавшиеся преимущественно в лобной и височных областях, иногда диффузные, усиливающиеся во второй половине дня.
В группе пациентов с СВД пре- и пубертатного генеза головные боли возникали и усиливались в большинстве случаев после умственных и физических нагрузок, а также психо-эмоционального напряжения, во второй группе детей с СВД посттравматического генеза головные боли чаще беспокоили при умственном и психо-эмоционалыюм перенапряжении, и в группе детей с СВД на фоне ММД головные боли возникали в любое время дня и чаще всего были связаны с переменой атмосферного давления. Цефалгии носили тупой либо давящий, монотонный характер, иногда становились пульсирующими с акцентом на одной стороне (чаще височные и лобные).
Реже отмечались распирающие головные боли, сопровождающиеся тошнотой, но без рвоты. Частота головных болей составляла от нескольких раз в месяц до нескольких раз в неделю, длительность от несколько минут до несколько часов. Неустойчивость настроения и снижение работоспособности у детей в период головной боли отмечалось во всех исследуемых группах. Все пациенты с СВД пре- и пубертатного периода предъявляли жалобы на головную боль, головокружение, общую слабость и невозможность сосредоточиться при умственном напряжении.
В группе пациентов с СВД посттравматического генеза чаще встречались головные боли с головокружением несистемного характера, расстройство сна, повышенная утомляемость, снижение памяти, в период головной боли отмечалось потемнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, тошнота и пошатывание при ходьбе,
В группе детей с СВД на фоне ММД выявлялись в большинстве случаев раздражительность, плаксивость, снижение успеваемости и невозможность сосредоточиться, во время головной боли возникали шум в ушах или голове.
Нередко цефалгии во всех трех группах сопровождались головокружением в виде чувства дурноты или ощущением неустойчивости, появляющимся при смене положения тела и продолжавшимся от нескольких секунд до нескольких минут. Достаточно высокую распространенность имели жалобы на периодические колющие боли и ощущение дискомфорта в области сердца, без иррадиации, возникающие после эмоционального напряжения или без видимой причины, чаще данные жалобы предъявляли пациенты с СВД посттравматического и пубертатного генеза (табл. 3.1). Нередко отмечались такие проявления, как непереносимость транспорта и душных помещений, общая слабость и чувство нехватки воздуха.
При неврологическом обследовании признаки пирамидной недостаточности отмечались у большинства больных в виде оживления сухожильных и периостальных рефлексов, преимущественно в группе пациентов с СВД на фоне ММД. Во всех исследованных группах в 50% случаев отмечался тремор пальцев вытянутых рук и лишь у больных с СВД на фоне ММД выявлялась слабость аккомодации и конвергенции, асимметрия носогубных складок, установочный нистагмонд при краевых отведениях глазных яблок и легкая неустойчивость в позе Ромберга.
Распространенными симптомами были дистальный гипергидроз, наиболее выраженный у больных с СВД посттравматического генеза и на фоне ММД, а понижение температуры кистей и стоп отмечали пациенты с СВД пре- и пубертатного периода. У всех обследованных больных с СВД отмечалось изменение дермографизма.
Динамика клинических симптомов при СВД различного генеза
Аналогичная тенденция наблюдалась по всем другим клиническим проявлениям. Повышалась умственная работоспособность, нормализовался сон, исчезли неприятные ощущения со стороны сердца и внутренних органов, пошатывание при ходьбе, шум в ушах или в голове. Наряду с этим уменьшались вегетативные проявления: похолодание конечностей, влажность кистей и стоп, дермографизм.
При использовании комбинированной терапии уменьшение предъявляемых жалоб наблюдалось уже с 10-14 дня применения Фезама и особенно позитивным оно было в группе пациентов с СВД посттравматического гене-за, с дальнейшим улучшением в ходе лечения.
Пациенты, получавшие препарат Глицин, начинали отмечать положительный эффект терапии, как правило, с 21-30 дня от приема. Частичный регресс субъективных проявлений заболевания в группе сравнения выражался в уменьшении частоты и интенсивности жалоб, либо в сохранении одной из них при купировании остальных.
Улучшение самочувствия достигнуто у подавляющего большинства детей, получавших комбинированный препарат (в 93,3% случаев), причем чаще всего наблюдалось полное исчезновение жалоб. В группе сравнения у пациентов отмечен менее выраженный регресс клинических проявлений, более 3/4 пациентов продолжали жаловаться на головные боли, головокружение, повышенную утомляемость, раздражительность, неустойчивость настроения, снижение успеваемости и невозможность сосредоточиться.
При объективном неврологическом обследовании установлено, что рассеянная очаговая симптоматика в процессе лечения постепенно нивелировалась. Отмечалась нормализация рефлексов, уменьшение координаторных нарушений. Эти изменения выявлялись в основной группе пациентов. В группе сравнения при объективном обследовании существенной положительной динамики отмечено не было.
Состояние вегетативного тонуса исследовалось нами в основной группе и группе сравнения по специальным опросникам (А.М.Вейн, 2003) и данным объективного исследования вегетативного статуса.
В разных группах больных исходное соотношение частоты встречаемости разных вариантов вегетативного тонуса было примерно одинаковым.
Выраженность признаков вегетативной дистонии после лечения препаратом Фезам у пациентов с СВД различного генеза в основной группе (3,24 балла), по сравнению с группой сравнения (36,4 балла), значительно уменьшилась и не превышала нормативных значений.
Показатели вегетативной реактивности достоверных изменений средних значений не имели. Однако в основной группе больных, получавших лечение препаратом Фезам, выявлялось значительное уменьшение выраженности колебаний показателей вегетативной реактивности, при этом они сгруппировались в пределах близких значений, чего не отмечалось в группе сравнения. После лечения отмечались выраженные изменения вегетативного обеспечения функций после лечения в виде увеличения пороговой мощности нагрузки и значения показателя двойного произведения, что указывает на то, что переносимость физической нагрузки в основной группе пациентов достоверно улучшилась. Если у 90% пациентов в основной группе до лечения отмечался дистонический тип реакции на дозируемую физическую нагрузку, то после окончания терапии в основной группе выявлена нормализация реагирования ССС на нагрузку у 63% пациентов и быстрое восстановление показателей ЧСС и АД после прекращения пробы, чего не отмечалось в группе сравнения.
При анализе выраженности астении итоговые баллы относительно степени тяжести астении во всех подшкалах общей астении значительно снизи лись в основной группе пациентов, принимавших препарат Фезам от 17,5 баллов до 5,9.
В группе сравнения выявлена положительная динамика, но менее выраженная, от 17,1 до 11 баллов.
При оценки астении у пациентов в зависимости от этиологического фактора в основной группе отмечена наиболее выраженная положительная динамика в группе пациентов с СВД посттравматического генеза, значения общей астении составили 5,5±0,15, значения пониженной активности 5,8±0,3, в группе пациентов СВД пре- и пубертатного периода общая астения 6,6±0,11, значения пониженной активности 7,1±0,14.
Расстройства сна являются одной из неотъемлемых составляющих психовегетативных нарушений детского возраста. Они встречаются у детей с СВД, часто сопутствуют тревожным нарушениям. По результатам исследования различные жалобы на нарушения качества сна предъявляло 53% больных. При оценке качества сна с суммарным выведением баллов выявлено, что сон у детей на фоне применения препарата Фезам восстановился полностью от 19,0±0,4 до 22,9±0,2 баллов, в группе сравнения качество сна также достоверно улучшилось от 18,9±0,4 до 17,8±0,46, но не достигало нормативных значений.
При сопоставлении показателей, характеризующих качество сна, у детей с СВД различного генеза можно отметить, что в структуре нарушений сна преобладали: увеличение длительности засыпания, ночные пробуждения и сновидения. На фоне проведенного комбинированного лечения уменьшилась кратность ночных пробуждений и улучшилось качество пробуждения по утрам.
![Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4276/176336.png "Клиническое течение и отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы у детей и подростков [Электронный ресурс] Осипов Сергей Викторович")
