Введение к работе
Актуальность темы. До настоящего времени более 70 больных раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки обращаются за помощью, когда возможности полноценного лечения весьма ограничены /Ю.И.Воробьев, М.И.Гарбузов 1983, В.Л.Лябаев 1985, Г.И.Стадии и др. 1989, Pradhan s.A. 1989/. Особенно неблагоприятным прогнозом характеризуются опухоли исходящие из слизистой оболочки рет-ромолярного треугольника. После лечения в целом пять лет переживают не более 3 - 22,7 больных //arer D.s.et all I989^aribhakti Y.et all І990Л Из-за локализации опухоли ретромолярной зоны в узком костно-мышечном футляре и распространения не только по лимфатическим путям, но и по межтканевым и периодонтальным пространством, вдоль мышечных волокон и сосудисто-нервных пучков, возможности оперативного лечения ограничены. Поэтому основным методом лечения остается лучевой, хотя именно опухоли этой локализации отличаются радиорезистентностью, связанной, по-видимому, о глубокой гипоксией /V.D.Brenk 1979/. Из-за названных ограничений обеих методов оптимизацию ситуации при опухолях слизистой ретро-молярного треугольника связывают с разработкой комбинированного лечения, которое повышает результаты в среднем до 32-40% /А.А. Уваров I993,01asz L. et all 1988,Ьа Doima Jung te alI990/.
Комбинированный метод применительно к опухолям указанной локализации в свою очередь, недостаточно разработан. Причем усовершенствования требуют оба его компонента: лучевой - на базе современных достижений радиобиологии; хирургический - с учетом онкологических данных об особенностях распространения этих опухолей в пределах их первичной локализации и соседних анатомических структур.
При опухолях слизистой ретромолярного треугольника выполнен) адекватного оперативного.вмешательства, ограничено особенностями анатомической зоны, которые не позволяет при использовании.уже ai робированных операций обеспечить достаточный онкологический радикализм и улучшить онкологические и функциональные результаты /Haribhaktl. V. et all 1990/.
Это и определяет актуальность разработки нового варианта one рации, который смог бы обеспечивать повышение выживаемости и качества жизни пациентов.
Помимо указанных выше, одной из серьезных причин неудач служат сложности в определении границ поражения, что имеет чрезвыча{ но важное значение для выбора мишени облучения и объема операции. В настоящее время при опухолях ретромолярного треугольника степеу распространеия определяют в основном пальпаторно. О вторичном поражении опухолью костей лицевого скелета судят с помощью рентгенологического исследования, которое, к сожалению, не позволяет пс лучить информацию о наличие либо отсутствии специфической инфильтрации надкостницы /А.И.Пачес и соавт. I988uls е* а11 1984/. Методики ультразвуковой и компьютерной томографии для уточняющей диагностики при данной локализации опухоли еде недостаточно разра ботаны /Truhwaid P.et all I985,f.bnde v.et all 1989/. Изучаются воз можности интраоперационной морфологической диагностики /Haribhak-ti V. et all 1990/. На наш взгляд, для определения распространенности процесса при раке слизистой оболочки полости рта требует ся разработка комплекса диагностических мероприятий.
Таким образом, вопросы диагностики и лечения рака слиаистой оболочки ретромолярного треугольника остаются актуальными и практически значимыми.
Цель и задачи настоящего исследования. Целью нашей работы яв
лось улучшение результатов лечения больных ракоы слизистой оболочки ротромолярного треугольника за счёт оптимизации хирургического компонента комбинированного метода.
Для реализации этой цели нам необходимо было решить следующие задачи:
-
Проанализировать информативность различных диагностических методов yd больных раком слизистой оболочки ретромолярного треу-т гольника и разработать комплекс уточняющей диагностики.
-
Оценить возможности классической лучевой терапии при. раке этой локализации в зависимости от стадии процесса.
-
Изучить эффективность комбинированного лечения в зависимости от стадии процесса. "
-
Уточнить пути регионарного метастазирования для уточнения варианта профилактической шейной диссекции.
-
Изучить в сравнительном аспекте три варианта типичных резекций и разработать оригинальную методику операции при местно-* распространенном раке слизистой оболочки ретромолярного треугольника с целью улучшения онкологических результатов и медико-социальной реабилитации больных. Сформулировать показания и противопоказания к разработанной операции.
-
Обосновать дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и объема резекции в зависимости от распространенности процесса.
Научная новизна выполненной работы . Нами установлено, что при раке слизистой оболочки, ретромолярного треугольника включение в диагностический комплекс ультразвуковой томографии и радионук-лидкого исследования позволяет получить дополнительную информацию о степени распространения опухолевого процесса, поражении мягко-тканевых и структур. Последнее способствует выбору адекватных ми-
шени облучения и объема, оперативного вмешательства.
Установлено, что классическая лучевая терапия при подведении суммарных доз порядка 60 Ер эффективна только у больных с ограничен ними формами заболевания /I -Л стадия/. В случае обшесоматических противопоказаний к операции она с достаточным успехом может быть использована и у больных с Ш/ГзНо Мо/ стадией процесса, не только при экзофитной форме роста опухоли. В остальных ситуациях ее использование бесперспективно. -...
При местнораспространенных резектабольных опухолях методом выбора является комбинированный с выполнением адекватного оперативного вмешательства на втором этапе. Подобные операции можно использовать и при неудачах радикальной лучевой терапии.
Разработан новый авариант модифицированной операции с усовершенствованным доступом, включением в объем удаляемых тканей прилежащих мышечных и костных структур и оригинальной пластикой образовавшегося дефекта вечным слизисто-мышечным и язычным лоскутами. Он обеспечивает повышение онкологических и функциональных резуль-таюв лечения больных раком слизистой оболочки ретромолярной области. Отработаны показания и противопоказания к использованию модифицированной операции.
Обоснован дифференцированный подход к выбору лечебной тактики и объему резекции в зависимости от распространения процесса.
На основе анализа особенностей регионарного метастаэирова-ния определены возможности варианта профилактической шейной диссек-цйи без .удаления.клетчатки бокового треугольника шеи.
Практическая значимость результатов исследования. Разработан алгоритм необходимого и достаточного комплекса уточняющей диагностики, включающего клиническое,.рентгенологическое обследование, /ультразвуковую томографию и изотопное исследование.
Уточнены показания к использованию лучевого и комбинированного метода лечения рака слизистой оболочки ретромолярного треугольника.
Разработана методика модифицированной операции, которая повы
шает онкологическую и функциональную эффективность лечения больных
местнораспространенным раком слизистой оболочки ротромолярного тре
угольника. .
Отработаны показания и противопоказания к различным типам операций при раке этой локализации, как на первичном очаге, так и зонах регионарного метастазирования.
Основные положения, выдвигаемые на защиту.
-
Использование комплекса уточняющей диагностики с применением ультразвуковой томографии и радионуклидного исследования позволяет получить дополнительную информацию о распространении опухолевого порааения.
-
Разработан модифицированный вид расширенной комбинированной операции с усовершенствованной методикой закрытия дефекта полости рта и ротоглотки, способствующий улучшению онкологических и функциональных результатов лечения больных раком ретромолярной локализации.
Материалы диссертации доложены на международной конференции в городе Санкт-Петербурге в 1994 году.
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 4-х печатных работах. В ходе выполнения работы предложено I изобретение /положительные решения по заявке № 5051074/14/.
Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована 19.10.94 на совместной научной конференции с участием сотрудников отделения опухолей головы и шеи, отделения лучевой терапии, отделения лучевых методов диагностики и патоморфологического отделения МНИОИ им.П.А.Герцена.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введени
5 глав, заключения, выводов и списка цитируемой литературы, кото
рый включает 122 отечественных и 117 зарубежных источников. Работа
напечатана в страницах машинописи, текст иллюстрирован 29 таб-
лицами и 7 рисунками.
