Диагностика и дифференцированная фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных Абузарова, Гузаль Рафаиловна

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Онкологическая боль была и остается одной из самых трудноразрешимых проблем медицины, несмотря на достижения современной онкологии в лечении опухолей и успехи клинической фармакологии в создании новых анальгетиков.

Согласно прогнозам ВОЗ заболеваемость, раком прогрессивно увеличивается. В настоящее время в мире насчитывается около 25 млн. онкологических больных, их число удвоится к 2020 году, а к 2030 году в мире будет насчитываться 75 млн., среди которых предположительно ожидается 13 - 17 миллионов смертельных исходов [WHO«International Agency for Research on Cancer, 2008»]. Поскольку до 90% всех больных с генерализованными формами рака испытывают сильные боли, ВОЗ в своей программе по борьбе с раком наряду с первичной профилактикой, ранним выявлением и лечением опухолевых заболеваний, провозгласила проблему помощи инкурабельным онкологическим больным с хроническим болевым синдромом (ХБС). Однако, согласно проведенным исследованиям в последние два десятилетия, несмотря на возросшее внимание к этой проблеме, почти каждый третий онкологический больной не обеспечен адекватной обезболивающей терапией даже в экономически развитых странах [Penson R.T., 2005; Cleary J., 2010]. В России пока нет специальной формы учета онкологических больных с ХБС, однако принимая во внимание отечественные статистические и научные публикации на эту тему число больных, нуждающихся в обезболивании в нашей стране, превышает 433 тыс. [Чиссов В.И., 2008; Брюзгин В.В., 1999; Газизов А.А., 1996; Новиков Г.А., 2006; Осипова Н.А.,1998].

Созданный ВОЗ в 1986г универсальный алгоритм терапии боли в онкологии - «обезболивающая лестница ВОЗ» предполагает ступенчатое назначение неинвазивных форм анальгетиков от неопиоидных - к слабым опиоидам, а затем при их неэффективности - применение сильнодействующих опиоидных средств - морфина и синтетических опиоидов. Эта схема, созданная более 25 лет назад, не учитывает современных научных достижений в области исследования фармакотерапии боли.

В России, несмотря на наличие необходимых анальгетических средств в разнообразных лекарственных формах, терапия умеренных и тяжелых болевых синдромов у онкологических больных, вызывает наибольшие затруднения у практикующих онкологов, участковых и семейных врачей. Причинами сложившейся ситуации являются: недостаточность знаний о нейрофизиологии боли, клинической фармакологии опиоидных и неопиоидных анальгетиков, непрофессиональная опиоидофобия медицинского персонала и пациентов, боязнь назначения сильнодействующих препаратов среди медицинских работников и ряд других факторов, что вызывает необходимость создания доступного и информативного алгоритма для дифференцированной диагностики и последующей фармакотерапии болевых синдромов у онкологических пациентов, который учитывал бы особенности имеющегося в нашей стране перечня опиоидных анальгетиков, предназначенных для длительной терапии хронического болевого синдрома.

Цель работы: разработать и внедрить в клиническую практику комплексный алгоритм диагностики и дифференцированной лекарственной терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Выявить распространенность различных типов болевых синдромов (ноцицептивный и нейропатический), видов ноцицептивной боли (висцеральная и соматическая) у исследуемых онкологических больных, а также оценить их распределение по тяжести ХБС (слабый, умеренный, сильный).

1. Провести исследование эффективности, безопасности и влияния на основные параметры качества жизни разных видов терапии ХБС у онкологических больных: опиоидными анальгетиками короткого и продленного действия, антиконвульсантами последнего поколения.

2. Провести сравнительный анализ полученных результатов в группах, получавших короткодействующие опиоиды и неинвазивные опиоидные анальгетики продленного действия.

3. Провести сравнительный параллельный анализ эффективности и безопасности обезболивающей терапии, ее влияния на основные параметры качества жизни между группами больных с недифференцированной и дифференцированной терапией боли.

4. Определить диагностическую значимость критериев оценки интенсивности боли и дополнительных параметров оценки качества жизни, использованных в ходе исследования для разработки алгоритма диагностики болевых синдромов; разработать тактику дифференцированной терапии нейропатических и ноцицептивных болевых синдромов.

5. На основе полученных результатов разработать алгоритм дифференцированной диагностики и лекарственной терапии хронических болевых синдромов у онкологических больных с генерализованными формами ЗНО.

Научная новизна.

Работа является первым научно-практическим исследованием, результатом которого явилось создание научно обоснованного и клинически апробированного алгоритма диагностики и дифференцированной лекарственной терапии разных вариантов хронического болевого синдрома у онкологических больных на основе современного патогенетического подхода к формированию боли, с использованием новых форм опиоидных анальгетиков и антиконвульсантов последнего поколения.

Доказаны преимущества неинвазивных лекарственных средств - трансдермальных терапевтических систем фентанила и бупренорфина, а также трамадола и морфина в таблетках пролонгированного действия, позволяющих более эффективно контролировать болевой синдром по сравнению с инъекционными формами промедола и трамадола.

Установлено, что доля нейропатического компонента у исследуемых пациентов составляет 1/3, что диктует необходимость проведения патогенетической терапии боли. Впервые изучено анальгетическое действие и возможные побочные эффекты антиконвульсантов последнего поколения прегабалина и габапентина в качестве патогенетической терапии нейропатической боли у онкологических больных на фоне предшествующей терапии различными опиоидными анальгетиками.

Впервые в нашей стране проведена сравнительная оценка эффективности и безопасности применения прегабалина и габапентина у онкологических больных на фоне терапии опиоидными анальгетиками.

В результате проведенного исследования доказаны преимущества и высокая эффективность предложенного алгоритма диагностики и дифференцированной лекарственной терапии хронической боли у онкологических больных с генерализованными формами ЗНО.

Практическая значимость работы.

На основе выполненных исследований разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики и дифференцированной терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных, в основу которого положен патогенетический подход возникновения боли. Определен необходимый комплекс неинвазивных диагностических процедур, позволяющий выявить тип боли (ноцицептивная или нейропатическая) и степень интенсивности болевого синдрома (слабая, умеренная, сильная).

Исследование позволило выявить терапевтическую широту, эффективность, а также частоту возникновения и степень выраженности побочных эффектов при применении различных опиоидных анальгетиков в инвазивных и неинвазивных лекарственных формах. В ходе исследования установлено, что промедол в инъекциях не показан для длительной терапии сильного хронического болевого синдрома из-за ограниченной эффективности, большого числа побочных эффектов, а также быстро наступающей толерантности. Препаратами выбора для длительной терапии умеренного и сильного болевого синдрома являются неинвазивные пролонгированные лекарственные формы опиоидных анальгетиков: таблетки продленного действия или трансдермальные терапевтические системы.

Показана важная роль антиконвульсантов последнего поколения габапентина и прегабалина в терапии онкологического хронического болевого синдрома нейропатического генеза. Уточнены особенности применения этих препаратов у онкологических больных, получающих терапию опиоидами. В проведенном сравнительном исследовании доказано, что прегабалин не уступает по эффективности габапентину, но вызывает меньшее число сильно выраженных побочных эффектов, являющихся причиной отмены препарата. Высокий профиль безопасности прегабалина делает его предпочтительным для амбулаторной практики. Применение габапентина в терапии тяжелых нейропатических болевых синдромов с учетом его побочных эффектов у онкологических больных, получающих опиоиды, требует более длительного индивидуального подбора эффективной дозы, что безопаснее осуществлять в условиях стационара под наблюдением медперсонала.

Применение современных антиконвульсантов прегабалина и габапентина в комбинации с трамадолом у больных с нейропатическими болевыми синдромами позволяет отсрочить начало использования сильных опиоидных анальгетиков. С целью уменьшения выраженности побочных эффектов впервые разработана и внедрена в практику улучшенная методика дозирования габапентина, учитывающая особенности онкологических пациентов.

В работе доказано, что выделение больных с нейропатическими болевыми синдромами на первом этапе диагностики ХБС с целью проведения им специальной терапии является основой дифференцированной терапии боли, которая позволяет достичь более эффективного обезболивания при меньших дозах опиоидных анальгетиков, сокращает время подбора необходимой дозы анальгетиков, способствует уменьшению числа сильно выраженных ПЭ и повышению физической активности больных.

Внедрение предложенного алгоритма диагностики и дифференцированной лекарственной терапии хронической боли у онкологических больных в практическое здравоохранение позволит значительно улучшить качество оказания медицинской помощи этой категории больных, предотвратит развитие наиболее тяжелых последствий неправильного применения опиоидов, возникающих в стационарах или в амбулаторной практике при недостаточном обезболивании, при передозировке опиоидных анальгетиков, либо при неправильном выборе базового анальгетика.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные в данной работе лечебно-диагностические мероприятия внедрены в практическую работу учреждений здравоохранения:

ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ, Центр паллиативной помощи онкологическим больным;

ГУЗ Московская городская онкологическая больница № 62;

ГУЗ ГКБ №11 Департамента здравоохранения г.Москвы, отделение паллиативной помощи онкологическим больным;

ГУЗ «Московский городской онкологический диспансер №1»;

ГУЗ Онкологический диспансер №2 САО г. Москвы. Основные положения диссертационной работы внедрены в следующие образовательные программы последипломного обучения врачей:

1. в качестве учебного модуля в сертификационном цикле по специальности «Онкология» на кафедре онкологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова;

2. в виде лекции в сертификационном цикле по специальности «Терапия» на кафедре терапии ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова;

3. в образовательной программе Департамента Здравоохранения г. Москвы: «Школа для участковых врачей терапевтов. Проблемы терапии боли»;

4. в образовательном Цикле тематического усовершенствования «Организация деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ» под руководством Методического объединения МЗ и СР РФ.

Основные положения диссертационной работы использованы при написании глав, посвященных терапии онкологической боли в руководствах по онкологии, изданных при участии МНИОИ им. П.А.Герцена и рекомендованных Учебно-методическим объединением по медицинскому и методическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского образования врачей:

5. 4. 1. Национальное руководство «Онкология» с приложением на компакт диске / ред. В.И. Чиссова, М.И.Давыдова.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.-С.571-581;

      2. «Руководство по онкологии» / ред. В.И. Чиссова.-М.: ГЕОТАР- Медиа,2006.-С.21-55;

      3. «Онкология» учебник с компакт диском / ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой., М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007.-С.135-143. По теме диссертационной работы в соавторстве изданы методические указания, клинические рекомендации и два пособия для врачей:

      5. 4. 2. 1. «Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли». Методические указания № 819 МЗ и СР РФ.-Москва, 2005.-79с.

               2. «Нейропатическая боль в онкологии» Пособие для врачей.- Москва, 2006-22с.

               3. «Правила назначения и применения трансдермальной терапевтической системы дюрогезик у онкологических больных». Пособие для врачей, М.: 2008, 36с.

               4. «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли». Клинические рекомендации. ФГУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» МЗ и СР РФ. - Москва, 2011.-72с.

               Апробация диссертационной работы.

               Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, конгрессах, съездах:

               5. 4. 2. 4. 1. VI съезд онкологов России, Ростов на Дону, 2005г.

                           2. VII Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Белек, 2005г.

                           3. X Российский онкологический конгресс, Москва, 2005г.

                           4. 2-я конференция «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине», Хургада, 2005г.

                           5. Стендовый доклад на 2-м Международном конгрессе по нейропатической боли, Берлин, 2007г.

                           6. Стендовый доклад на 3-м Международном форуме «Pain Medicine», Монреаль, 2007г.

                           7. Научно-практическая конференция «Особенности подхода к профилактике и лечению онкологических заболеваний в работе врача общей практики» МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Москва, 2007г.

                           8. Научно-практическая конференция с международным участием «Хронические болевые синдромы», Новосибирск, 2007г.

                           9. «Хронический болевой синдром в онкологии. Алгоритм лечения болевого синдрома» Научно-практическая конференция врачей хирургов, онкологов, анестезиологов-реаниматологов, Липецк, 2007г.

                           10. XIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», Москва, 2008г.

                           11. Научно-практическая Республиканская конференция «Борьба с болью», Петрозаводск, 2008г.

                           12. VIII Конгресс с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Белек, 2007г.

                           13. Конференция «Инновационные технологии в терапии хронической боли», Москва, 2008г.

                           14. XI Российский онкологический Конгресс, Москва, 2008г.

                           15. VII Съезд онкологов России, Москва, 2009г.

                           16. Межрегиональная научно-практическая конференция «Паллиативная помощь в онкологии», Кемерово, 2010г.

                           17. IV Межрегиональная научно-практическая конференция Российского научного медицинского общества терапевтов, Красноярск, 2011г.

                           18. Международный медицинский конгресс «Здравоохранение Российской федерации, стран СНГ и Европы», Москва, 2011 г.

                           Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России 24 марта 2011 г. (протокол №6) и кафедры онкологии ФППОВ ПМГМУ им. И.М.Сеченова.

                           Публикации.

                           По теме диссертации опубликовано 60 печатных работ. Из них 13 работ в центральной печати и в журналах, рекомендованных ВАК, 10 глав в монографиях.

                           Положения диссертации, выносимые на защиту:

                           5. 4. 2. 4. 18. 1. Критериями исходного статуса болевого синдрома является комплекс оценочных характеристик, включающий диагностику типа боли и ее интенсивности по ШВО, по ВАШ; эффективность предшествующей терапии, продолжительность ночного сна, не прерываемого болью.

                                           2. Основой дифференцированной диагностики и лекарственной терапии болевых синдромов в онкологической клинике является выделение двух этиопатогенетических типов боли - нейропатического и ноцицептивного.

                                           3. Среди онкологических больных с генерализованными формами ЗНО наиболее часто формируется сильный (45%) и умеренный (44%) ХБС; нейропатический компонент, выявляемый у 40% больных, усугубляет ее интенсивность и требует проведения патогенетической терапии; степень интенсивности боли не зависит от вида ноцицептивного болевого синдрома - висцерального или соматического.

                                           4. Анальгетики в неинвазивных лекарственных формах ПД имеют значимые преимущества в балансе эффективности и переносимости перед анальгетиками короткого действия (в том числе в инъекционной форме) при проведении терапии хронической боли у онкологических больных;

                                           5. Дифференцированная патогенетическая лекарственная терапия болевого синдрома является наиболее эффективным методом лечения ХБС у онкологических больных, поскольку позволяет достичь лучших показателей обезболивания при использовании меньших доз опиоидных анальгетиков, сокращает время подбора дозы препаратов, способствует уменьшению числа сильно выраженных ПЭ, и повышению физической активности пациентов.

                                           6. Алгоритм дифференцированной диагностики и лекарственной терапии хронической боли у онкологических пациентов основан на:

                                           этиопатогенетической концепции формирования боли;

                                           использовании разработанного комплекса критериев диагностики хронического болевого синдрома;

                                           применении современных неинвазивных форм высокоэффективных анальгетиков и антиконвульсантов последнего поколения в соответствии с типом и интенсивностью боли.

                                           Структура и объем диссертации.

                                           Диссертация изложена на 367 страницах машинописного текста, состоит из введения, глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 220 источников, в том числе 61 отечественных и 159 зарубежных. Работа иллюстрирована 106 рисунками, содержит 36 таблиц.

                                           Похожие диссертации на Диагностика и дифференцированная фармакотерапия хронического болевого синдрома у онкологических больных

                                           

                                           Дифференциальная диагностика лимфопролиферативного синдрома у детейДмитриева Виктория Викторовна

                                           Постовариоэктомический синдром : особенности патогенеза, диагностики и прогнозирования у больных раком тела и шейки матки после противоопухолевого леченияПокуль Лилиана Викторовна

                                           Повышение эффективности лучевых методов исследования рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом на этапах первичной диагностики и органосохраняющего леченияДанилова, Ольга Сергеевна

                                           

                                           Клинико-фармакологические возможности увеличения эффективности и безопасности интенсивной фармакотерапии синдрома острой дисциркуляторной энцефалопатии у реанимационных больныхШанин Павел Вячеславович

                                           

                                           Оптимизация фармакотерапии астенического синдрома у больных с соматической патологиейБутрина Лада Викторовна

                                           Оптимизация фармакотерапии астеническог синдрома у больных соматической патологиейБутрина, Лада Викторовна

                                           

                                           Клинико-экономическое исследование фармакотерапии метаболического синдрома [Электронный ресурс]Жилина Анна Николаевна

                                           Патогенетическое обоснование фармакотерапии острого постоперационного болевого синдрома у пациентов после риносептопластикиКастыро, Игорь Владимирович

                                           

                                           Многоплановая фармакотерапия у больных метаболическим синдромом, включая табакозависимых лицЕлисеева Ирина Владимировна

                                           

                                           Динамика клинико-неврологических показателей больных инокурабельным абдоминальным болевым синдромом в процессе региональной фармакотерапииЛиночев Алексей Валерьевич