Введение к работе
Актуальность темы. Распространенность хронической патологии полости носа и околоносовых пазух неуклонно растет как в России, так и зарубежом. Так, искривление перегородки носа выявляется у 40,24% подростков (Zielnik-Jurkiewicz B., 2006) и у 89,2% взрослых (Mladina R. et al., 2008).
Деформация перегородки носа, как правило, способствует нарушению основных функций носа, развитию острых и хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух (Кичиков В.О., 2007), а в результате длительного хронического гиперпластического воспаления может формироваться полипозный риносинусит.
Для восстановления физиологичного носового дыхания важным мероприятием является своевременная коррекция деформаций перегородки носа. Существует множество методик риносептопластики, а также способов интраоперационного обезболивания и анестезии. В связи с этим возникает вопрос об уровне острой боли, выявлении преобладающих патогенетических механизмов, методах диагностики острого болевого синдрома после риносептопластики.
В условиях отсутствия «золотого стандарта» оценки боли в современной клинической практике разработаны следующие методы: визуально-аналоговая шкала (Ciprandi G. et al., 2010), цифровая рейтинговая шкала (Ornetti P. et al., 2010), невербальная шкала боли (Marmo L. et al., 2010), вербальная рейтинговая шкала (Carmen L.-M., 2004), опросник боли МакГилла (Melzack R., 1975) и другие. Результаты данных шкал неоднозначны и их результаты сильно варьируют (Mark M.S.M. et al., 2009).
Кроме оценки боли субъективными способами существуют и методы, основанные на мониторинге деятельности сердечно-сосудистой системы пациентов (Gombar S. et al., 2007; Меладзе З.А. и соавт., 2008). В частности, в периоперационном периоде у пациентов с различной хирургической патологией предлагается контролировать степень болевой импульсации с помощью оценки циркадианного индекса, частоты сердечных сокращений и вариабельности сердечного ритма, дислокации сегмента ST относительно изолинии (Mangano D.T. et al., 1991; Cunningham A. J., 1993; Collins M. L., 2010; Oliveira R.M. et al., 2012). Такой подход обусловлен воздействием эфферентного звена вегетативной нервной системы на изменения сердечно-сосудистой системы под влиянием болевых импульсов (Rassias A.J., Procopio M.A., 2003; Gombar S. et al., 2007; Baetgen E. R. von et al., 2009).
Несмотря на глубокое изучение вопросов контроля аналгезии и ее методов, остается нерешенной проблема острой постоперационной боли в оториноларингологии (Hajiioannou J.K. et al., 2007). В частности, в отечественной ринологии на сегодняшний день не существует единых стандартов периоперационной анальгезии для пациентов, которым проводится риносептопластика. В ЛОР-отделениях для плановой анальгезии до сих пор используются устаревшие препараты, например, анальгин. Нет данных о влиянии болевой импульсации на адаптационные механизмы при хирургическом стресс-ответе у пациентов, перенесших риносептопластику. Также неизученной остается проблема поиска новых возможностей для определения степени дисбаланса вегетативной нервной системы, а именно, ее эфферентного компонента.
Целью исследования являлась разработка патофизиологического обоснования применения различных схем лекарственной терапии, направленной на купирование острого болевого синдрома, возникающего после перенесенной риносептопластики.
Задачи исследования:
-
Разработать экспресс-метод оценки острой боли, провести статистическое сравнение этого метода с известными способами оценки болевого синдрома в раннем постоперационном периоде у пациентов, перенесших риносептопластику.
-
Определить особенности болевого синдрома и распределение пациентов по характеру и уровню острой боли (структуру болевого синдрома) на раннем этапе реабилитации после риносептопластики.
-
Изучить баланс вегетативной нервной системы путем анализа частоты сердечных сокращений, отклонений сегмента ST относительно изолинии и изменений циркадианного индекса на фоне различной медикаментозной аналгетической терапии в ультрараннем постоперационном периоде у здоровых мужчин после риносептопластики.
-
Выявить наиболее эффективные лекарственные методы обезболивания при проведении риносептопластики с помощью анализа результатов оценки боли посредством субъективных методов и динамики вегетативной нервной системы в раннем послеоперационном периоде.
Научная новизна исследования. Впервые проведен анализ острого болевого синдрома в оториноларингологической практике. Показана необходимость периоперационной анальгезии у пациентов, перенесших риносептопластику.
Впервые описано отклонение сегмента ST относительно изолинии у здоровых мужчин после риносептопластики на фоне острого болевого синдрома. Определено, что изменения сегмента ST на фоне болевой импульсации можно характеризовать не только средним значением, но и дисперсией. Механизмы описанных изменений сегмента ST связаны с развитием вегетативной дисфункции в послеоперационном периоде, причиной которой является избыточная болевая импульсация, идущая с ноцирецепторов полости носа.
Доказано, что циркадианный индекс можно вычислять не только по частоте сердечных сокращений, но и по сегменту ST. Прогностическим фактором неблагоприятного течения периода ранней постоперационной реабилитации у больных ринологического профиля при недостаточно эффективном обезболивании, по данным анализа циркадинного индекса, вариабильности частоты сердечных сокращений и сегмента ST, является высокий уровень дисперсии ЧСС и сегмента ST, снижение циркадианного индекса, свидетельствующих о наличии вегетативной дистонии.
Использование в качестве обезболивающего средства диклофенака, кеторола приводит к уменьшению вариабельности ЧСС, сегмента ST, что отражает возврат регулирующей функции вегетативной нервной системы на исходный уровень. Применение препарата кетамина способствует увеличению влияния парасимпатической нервной системы, характеризующегося соответствующими изменениями ЧСС, сегмента ST и циркадианного индекса.
Аналгетическая эффективность препаратов кетамина, диклофенака и кеторола доказана как с помощью субъективных методов контроля боли, так и посредством анализа дисфункции вегетативной нервной системы, одним из механизмов развития которой служит острый болевой синдром.
Впервые выявлена диагностическая ценность применения методов определения циркадианного индекса, вариабельности частоты сердечных сокращений и сегмента ST для оценки характера адаптивных реакций в послеоперационном периоде у пациентов ринологического профиля.
Теоретическая и практическая значимость. Разработана новая аналоговая шкала оценки боли и доказана ее достоверность у ЛОР-пациентов по сравнению с аналогичными известными методами.
Изученные субъективные методы оценки болевого синдрома позволяют лучше определить степень послеоперационного болевого синдрома и подобрать адекватную аналгетическую терапию.
Впервые на основании патофизиологического анализа обезболивающего эффекта различных аналгетиков обоснованно показано предпочтительное применение препаратов кетамин, диклофенак и кеторол для купирования острой боли в ринологической хирургии.
Положения, выносимые на защиту.
-
Использование различных методик оценки боли способствует максимально точной диагностике интенсивности острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов после риносептопластики. Вербальная шкала-«молния» может применяться для определения уровня боли у пациентов после риносептопластики вне зависимости от пола и возраста.
-
При использовании марлевых тампонов для двухдневной постоперационной передней тампонады носа после риносептопластики необходимо строго контролировать острый болевой синдром и проводить адекватную аналгетическую терапию.
-
Суточное периоперационное мониторирование ЭКГ у пациентов, которым проводится риносептопластика, помогает определить эффективность анальгетической терапии на основании анализа напряжения вегетативной нервной системы при помощи контроля циркадианного индекса, частоты сердечных сокращений, отклонения сегмента ST. Сегмент ST можно использовать как маркер напряжения вегетативной нервной системы и для определения циркадианного индекса в ультрараннем послеоперационном периоде.
-
Наилучшими средствами для адекватной анальгетической терапии в раннем постоперационном периоде после риносептопластики служат кетамин, диклофенак, кеторол. Отсутствие предоперационной и постоперационной аналгезии и применение с этой целью устаревших препаратов, таких как анальгин, ведет к неадекватной реакции вегетативной нервной системы, напряжению и нарушению физиологического тонуса ее обоих отделов, то есть к срыву нормального адаптивного ответа организма на острое воспаление в операционном поле и возникающую болевую импульсацию.
Апробация работы.
Материалы исследования были представлены докладами и обсуждались на научно-практических конференциях различного уровня: VI Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 24 марта 2011 г.); VII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 15 марта 2012 г.); VIII Международной Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 21 марта 2013 г.); XIV Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) «Фундаментальная наука и клиническая медицина — человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 16 апреля 2011 г.); XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 26-28 апреля 2011 г.); XII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 7-10 декабря 2011 г.); I Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2012 г.); украинско-российской конференции оториноларингологов «Инновации в диагностике и лечении ЛОР-заболеваний» (Харьков, 5-6 апреля 2012 г.); XV Юбилейной всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей (с международным участием) (Санкт-Петербург, 21 апреля 2012 г.); 59 научно-практической конференции «Молодые ученые-российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 24-25 января 2012 г.); 60 научно-практической конференции «Молодые ученые-российской оториноларингологии» (Санкт-Петербург, 24–25 января 2013 г.); III Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2011 (Москва, 20 - 22 апреля 2011.); IV Международной научной конференции SCIENCE4HEALTH 2012 (Москва, 18-21 апреля 2012.); XVIII межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 25-26 апреля 2012 г.); VII Сибирском съезде физиологов (Красноярск, 27-29 июня 2012 г.); 15-й межрегиональной научно -практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 25-26 апреля 2012 г.); научно -практической конференции с международным участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 24-25 мая 2012 г.); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Сибирские медико-биологические чтения» (Барнаул, 18 мая 2012 г.); научно-практической интернет-конференции молодых ученых «Инновации в медицине и фармации» (Минск, 23 октября 2012 г.); II Российском съезде по хронобиологии и хрономедицине с международным участием (Москва, 14-17 ноября 2012 г.); Scientific conference for students, post-graduate students and young scientists of medical faculties of russian state universities including foreign participants (Surgut, 22-23 november 2012); II Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 1 марта 2013 г.); Московском международном форуме кардиологов (Москва, 28 марта 2013г.); II Петербургском форуме оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 23-25 апреля 2013 г.); 2nd meeting of European Academy of ORL and Head & Neck Surgery (Nice, France 26-30 april 2013); совместном заседании кафедры общей патологии и патологической физиологии и кафедры оториноларингологии медицинского факультета РУДН от 06 марта 2013 года.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 34 научных работы, из которых 1 монография и 11 работ в научных изданиях, включенных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации в список изданий, рекомендуемых для опубликования основных научных результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований (методы исследования, 2 главы результатов исследования, обсуждения полученных данных), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация изложена на 181 странице, содержит 36 рисунков, 17 таблиц. Список используемой литературы содержит 419 источников, в том числе 55 отечественных и 364 иностранных авторов.
