Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Исторические аспекты эндоназальной дакриоцисториностомии. 10
1.2. Методы формирования дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии 13
1.3. Применение лакримальных имплантатов при дакриоцисто-риностомии 19
1.4. Заключение по обзору литературы 30
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований .53
3.1. Результаты сравнительной оценки параметров анатомических структур слезоотводящих путей и полости носа, полученных по данным мультиспиральной компью терной томографии и в ходе операции 53
3.2. Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с пластическим формированием дакриостомы и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии без пластического формирования дакриостомы 56
3.3. Результаты сравнительного анализа эффективности вариантов эндоскопической эндоназальной дакриоцисто-риностомии без применения лакримальных имплантатов и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии без пластического формирования дакриостомы с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом 65
3.4. Результаты сравнительного анализа эффективности вариантов эндоскопической эндоназальной дакриоцисто-риностомии с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом и эндоскопической эндо назальной дакриоцисториностомии с пластическим формированием дакриостомы без применения лакрималь ных имплантатов 72
3.5. Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы двумя моноканаликулярными лакримальными имплантатами .. 79
3.6. Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом и эндоскопической эндоназальной дакрио-цисториностомии с применением дилататора дакриостомы 84
3.7. Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков до и после эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с применением дилататора дакриостомы .90
Заключение 102
Выводы 111
Практические рекомендации 114
Список сокращений 116
Список литературы
- Методы формирования дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
- Применение лакримальных имплантатов при дакриоцисто-риностомии
- Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с пластическим формированием дакриостомы и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии без пластического формирования дакриостомы
- Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы двумя моноканаликулярными лакримальными имплантатами
Методы формирования дакриостомы при эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии
Многие исследователи считают важным резекцию костной стенки выше уровня устья слезных канальцев, что позволяет осмотреть дно слезного мешка [14, 91, 105, 113, 122, 125, 160, 164, 167, 176, 177, 181]. Однако, расположение костного «окна» слишком высоко приводит к формированию «кармана» в нижнем отделе слезного мешка, где скапливается отделяемое («sump syndrome») [30, 45, 7691, 127, 160, 173]. Поэтому некоторые авторы удаляют также костную стенку верхнего отдела носослезного протока [66, 160, 180].
Наиболее ответственным этапом ЭДЦР является этап вскрытия слезного мешка и создания дакриостомы [13, 38].
Ф.С. Бокштейн [18] удалял медиальную стенку слезного мешка в пределах костного отверстия. Положительный исход составил 86% случаев.
С.Е. Ставраки [47] разработал свою модификацию операции West J., предлагая добиваться того, чтобы края отверстий в слизистой оболочке боковой стенки полости носа и слезного мешка соприкасались.
В.Г. Белоглазов [9] считал, что для предупреждения рецидива дакриоцистита после эндоназальной операции необходимо применять пластическое формирование дакриостомы. Для этого автор проводил разрез слезного мешка в виде буквы «С» по переднему, верхнему и нижнему краям костного «окна». Далее отворачивал образованный фрагмент медиальной стенки слезного мешка кзади наподобие створки, располагая его на обнаженном ранее участке кости и фиксировал турундой.
Такой тактики придерживаются многие хирурги, выполняющие ЭЭДЦР. Для увеличения эпителизированной поверхности при пластике дакриостомы откидывают фрагмент медиальной стенки слезного мешка кзади [75, 104, 111, 113, 122, 163, 178, 179], кпереди [30, 177], а также книзу с формированием «дорожки» для оттока слезы [28].
М.В. Кузнецов [30] описал методику ЭЭДЦР, в ходе которой формировал П-образный фрагмент медиальной стенки слезного мешка с основанием, расположенным по переднему краю костного «окна». Пластику дакриостомы автор выполнял следующим образом. Фрагмент стенки слезного мешка отворачивал кпереди и прикрывал им передний костный край дакриостомы. Фрагментом слизистой оболочки полости носа, придавая ему нужные размеры, закрывал задний край костного «окна». В полость слезного мешка через просвет сформированной дакриостомы вводил короткий тампон, фиксирующий лоскуты в течение первых двух суток после операции. Автор отмечал, что использование разработанной методики сокращает время регенерации раневой поверхности, предотвращает разрастание грануляционной ткани, что приводит к уменьшению риска развития рецидива после операции. В проведенном автором исследовании выздоровление после ЭЭДЦР наступило в 93% случаев.
По мнению В.Н. Красножена [29], создание фрагмента из медиальной стенки слезного мешка, по размерам соответствующего границам костного «окна», следует считать необходимым условием для создания стойкой дакриостомы.
Существуют варианты пластики дакриостомы с образованием двух фрагментов стенки слезного мешка: переднего и заднего, каждый из которых прикрывает соответствующий край костного «окна» [61, 105, 166, 167].
Tsirbas A. с соавт. [167] при проведении «силовой» ЭЭДЦР медиальную стенку слезного мешка рассекал вертикально таким образом, чтобы создать больший передний и меньший задний фрагменты, проводил горизонтальные разрезы по верхнему и нижнему краям фрагментов, и без натяжения расправлял их на боковой стенке полости носа. Автор отмечал, что важно удалить костный сегмент до уровня дна слезного мешка. Это позволяет образованные фрагменты стенки слезного мешка свободно расположить на латеральной стенке полости носа, а их края сопоставить с краями слизистой оболочки полости носа. Большинство авторов проводят бесшовную пластику дакриостомы, не прибегая к дополнительной фиксации фрагментов слизистой оболочки друг к другу. По мнению Gupta N. [91], дислокация фрагментов слизистой оболочки в послеоперационном периоде может привести к закрытию дакриостомы. Разработаны методики ЭЭДЦР с наложением швов на фрагменты стенки слезного мешка и слизистой оболочки полости носа [27, 37; 113]. В.Н. Красножен [29] соединял фрагмент стенки слезного мешка и свободный край мукопериоста латеральной стенки полости носа двумя атравматическими швами с запасом ткани в 3-4 мм, однако отмечал, что это трудоемкая манипуляция, приводящая к увеличению продолжительности вмешательства. Кроме того, наложение швов травмирует ткани и сопровождается их повышенной кровоточивостью. Шовный материал может способствовать образованию грануляций в послеоперационном периоде [27].
С.Ф. Школьник [56] при выполнении ЭЭДЦР успешно применил способ пластики дакриостомы с «бесшовной» фиксацией фрагментов слизистой оболочки при помощи прибора для радиоволновой хирургии «Сургитронтм». Методика основана на эффекте «склеивания» раневых поверхностей под радиоволновым воздействием в режиме фульгурации со специально подобранными для этого вида тканей значениями мощности и частоты излучения. Радиохирургический аппарат «Сургитронтм» был впервые применен для ЭЭДЦР в 1995 году Javate R. [102], который разработал также набор электродов для проведения этой операции. В настоящее время некоторые хирурги используют радиохирургическую аппаратуру для создания дакриостомы при ЭЭДЦР [29, 36, 57, 58, 103].
Применение лакримальных имплантатов при дакриоцисто-риностомии
В зависимости от индивидуальных особенностей строения латеральной стенки полости носа, в каждом конкретном случае подбирали ДДС с наиболее удобным вариантом угла между составляющими его цилиндрами. Нами было установлено 9 ДДС с углом 120, 15 ДДС с углом 140 и 11 ДДС с углом 160. Всем пациентам группы 6 было выполнено ЦИ мазков-отпечатков слизистой оболочки полости носа. ЦИ было проведено в лаборатории морфологической диагностики, консервации тканей и клеточных технологий ФГБУ «НИИ Глазных болезней» РАМН к.м.н. А.А. Фёдоровым по общепринятой методике.
Забор материала осуществляли эндоназально под контролем оптики прямого видения (0) диаметром 2,7 мм (Karl Stortz, Германия) из области расположения предполагаемой дакриостомы на латеральной стенке полости носа непосредственно перед операцией, затем из области дакриостомы один раз в неделю в течение первого месяца после операции, и один раз в месяц в течение последующих 5 месяцев. Материал получали специальным стерильным тампоном фирмы «Eurotobo» (Испания) и помещали его на специально подготовленное, химически чистое, покрытое тонким слоем денатурированного белка предметное стекло. Мазки высушивали при комнатной температуре, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали по Романовскому-Гимза. Препараты изучали на исследовательском Фотомикроскопе III («Opton», Германия) при увеличении объектива х40 или х100 с иммерсией. Фотографировали с помощью аппаратно-программного комплекса автоматической морфоденситометрии ДиаМорф-Обьектив компании «ДиаМорф» на цифровую фотовидеокамеру в составе комплекта.
При ЦИ изучали экссудат, его характер (серозный, фибринозный, гнойный, смешанный), состояние эпителиальных клеток и степень их изменения, количество воспалительных клеток, их состав (лейкоциты, макрофаги и др.), количество фибробластов (фибробластоподобных клеток), наличие и характер микрофлоры (кокковая, палочковая, грибковая).
Клеточный состав в мазках-отпечатках определяли на единицу площади (стандартная сетка окулярмикрометра при одинаковом увеличении объектива x40, иммерсия), подсчитывали количество клеток, которые выражали как отсутствие (–), отсутствие или наличие клеток не во всех полях зрения (±), наличие единичных клеток (+), конгломераты клеток (++), большое количество клеток (+++), диффузное распространение клеток (++++). Высчитывали также процентное содержание клеток от общего клеточного состава.
У пациентов 3, 4 и 5 групп экстубацию СОП осуществляли через 3 месяца после операции. У пациентов группы 6 ДДС удаляли на различных сроках: через 3 месяца (11 случаев), 4 месяца (11 случаев) и 5 месяцев (10 случаев) после операции. В одном случае по причине развившейся у пациента эпителиопатии роговицы было проведено удаление ДДС через 1 месяц после операции. В двух случаях ДДС был удален через 2 месяца после операции вследствие выраженной токсико-аллергической реакции. Срок наблюдения за пациентами во всех группах составил 12 месяцев после операции.
Критерии оценки результатов хирургического лечения были следующими: «Выздоровление» - отсутствие жалоб пациента на слезотечение и слезостояние; оценка эпифоры по шкале Munk – 0 баллов; положительные пробы с красителем; свободная проходимость СОП при промывании; при эндоскопическом исследовании полости носа – наличие сформированной дакриостомы.
«Улучшение» - жалобы на периодическое слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную или ветреную погоду; оценка эпифоры по шкале Munk – 1-2 балла; отсутствие гнойного отделяемого; положительные или замедленные пробы с красителем; при промывании СОП – жидкость вытекает из носа тонкой струей при несколько усиленном давлении на поршень или при усиленном давлении на поршень большая часть жидкости вытекает из верхней слезной точки и тонкой струйкой или каплями выходит из носа; при эндоскопическом исследовании полости носа – наличие сформированной дакриостомы.
«Рецидив» - наличие жалоб на постоянное слезотечение в помещении и на улице; оценка эпифоры по шкале Munk – 3-4 балла; возможны жалобы на гнойное отделяемое из слезных точек; отрицательная носовая проба с красителем; при промывании СОП - жидкость вытекает из слезных точек, не попадая в полость носа, при эндоскопическом исследовании полости носа -отсутствие проходимой дакриостомы.
Эффективность хирургического лечения оценивали по количеству случаев «выздоровления» через 1 год после операции. В случае отсутствия значимых различий по указанному критерию, результат оценивали по количеству случаев «рецидивов». Проводили сравнительный анализ результатов хирургического лечения пациентов групп 1 и 2, 1 и 3, 2 и 3, 1 и 4, 3 и 4, 3 и 5, 3 и 6.
Статистический анализ проводили с помощью программы Microsoft Excel 2007. Определяли среднее значение (М) признака в группе и стандартное отклонение (а). Предварительно оценивали характер распределения переменных. Для оценки достоверности различий между результатами исследования, характер распределения данных которых соответствовал нормальному, использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали достоверными при вероятности ошибки менее 5% (p 0,05).
Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с пластическим формированием дакриостомы и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии без пластического формирования дакриостомы
Ниже представлены результаты сравнительного анализа эффективности ЭЭДЦР с удалением фрагмента медиальной стенки слезного мешка и интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом «Bika» (группа 3 – 29 пациентов, 32 глаза) и ЭЭДЦР с удалением фрагмента медиальной стенки слезного мешка и интубацией дакриостомы двумя моноканаликулярными лакримальными имплантатами «Monoka» биканаликулярно (группа 5 – 27 пациентов, 29 глаз).
Результаты клинико-инструментального обследования до и после операции, а также результаты хирургического лечения пациентов группы 3 представлены в главе 3.3.
При клинико-инструментальном обследовании пациентов группы 5 были получены следующие результаты.
До хирургического лечения жалобы на слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную и ветреную погоду предъявляли 8 человек (10 глаз), постоянное слезотечение в помещении и на улице было у 19 больных (19 глаз), гнойное отделяемое отмечали 14 пациентов (16 глаз).
Через 1 год после операции у 15 пациентов (16 глаз) жалобы отсутствовали, у 10 пациентов (10 глаз) сохранялись жалобы на слезостояние и слезотечение вне помещения в холодную и ветреную погоду, постоянное слезотечение в помещении и на улице было у 2 больных (3 глаза), гнойное отделяемое отмечал 1 пациент (2 глаза).
У всех пациентов до операции канальцевая проба была положительная, а носовая проба - отрицательная. Через 1 год после операции результаты проб с красителем у пациентов данной группы были следующими: канальцевая проба – положительная у всех пациентов (29 глаз); носовая проба – положительная у 15 пациентов (16 глаз), замедленная – у 10 пациентов (10 глаз), отрицательная – у 2 пациентов (3 глаза).
До хирургического лечения у всех пациентов при промывании СОП через нижнюю слезную точку жидкость вытекала из верхней слезной точки, не попадая в полость носа. Через 1 год после операции при промывании СОП через нижнюю слезную точку выявлено: жидкость свободно проходит в полость носа у 15 пациентов (16 глаз), жидкость вытекает из носа тонкой струей при несколько усиленном давлении на поршень у 7 пациентов (7 глаз), при несколько усиленном давлении на поршень большая часть жидкости вытекает из верхней слезной точки и тонкой струйкой или каплями выходит из носа у 3 пациентов (3 глаза), жидкость вытекает из верхней слезной точки, не попадая в полость носа, у 2 пациентов (3 глаза).
У всех пациентов по данным МСКТ была выявлена непроходимость СОП на уровне шейки слезного мешка.
Параметры анатомического строения СОП и полости носа, полученные по данным МСКТ, представлены в таблице 16. Таблица 16.
Как видно из таблицы, у пациентов группы 5 в большинстве случаев (21 наблюдение, 72,4%) слезные мешки были величиной от 3,1 до 6,0 мм включительно. Преобладала толщина медиальной костной стенки слезной ямки до 1,5 мм включительно (17 наблюдений, 58,6%). Медиальная стенка слезной ямки в большинстве случаев была сформирована преимущественно за счет слезной кости (14 наблюдений, 48,3%). Преобладала ширина общего носового хода от 7,1 до 10,0 мм включительно (18 случаев, 62,1%). Передний конец средней носовой раковины располагался преимущественно на уровне проекции слезной ямки на боковую стенку полости носа (16 наблюдений, 55,2%).
В ходе проведения хирургического вмешательства были отмечены следующие осложнения: интраоперационное кровотечение – в 4 случаях (13,8%); случаи протрузии жировой ткани в области дакриостомы не были выявлены.
В послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения: кровотечение из полости носа – в 2 случаях (6,9%); грануляции в области дакриостомы выявлены в 17 случаях (58,6%), синехии в полости носа различной локализации – в 8 случаях (27,6%), из них синехия между передним концом средней носовой раковины и боковой стенкой полости носа в области дакриостомы определена в 7 случаях (24,1%). Кроме того, самопроизвольное выпадение силиконового имплантата наблюдали в 1 случае (3,4%). Случаи смещения лакримального имплантата, эпителиопатии роговицы, эктопии слезных точек, рассечения слезных канальцев, токсико-аллергического конъюнктивита, грануляций в области слезных канальцев, а также прогрессирования птеригиума не были выявлены.
Размеры дакриостомы непосредственно после хирургического вмешательства и через один год после операции по данным эндоскопического осмотра полости носа представлены в таблице 17.
Всего 29 100 29 100 Как видно из таблицы, непосредственно после ЭЭДЦР размеры дакриостом были более 2 мм, но менее или равными 8 мм с преобладанием дакриостом размером от 4 до 5 мм включительно (11 наблюдений, 37,9%). Через один год после операции наблюдали тенденцию к уменьшению размеров дакриостом (в основном, от 0 до 6 мм), при этом в наибольшем количестве случаев размер их составлял от 2 до 3 мм включительно (12 наблюдений, 41,4%). В пяти случаях (17,2%) через 1 год после хирургического лечения наблюдали полное заращение дакриостомы. группа группа Рис. 30. Результаты сравнительной оценки хирургического лечения у пациентов групп 3 и 5. Как видно из рисунка, исходы ЭЭДЦР у пациентов группы 5 («выздоровление» - 16 глаз, 55,2%; «рецидив» - 3 глаза, 10,3%) сопоставимы с исходами операции у пациентов группы 3 («выздоровление» - 15 глаз, 46,9%; «рецидив» - 3 глаза, 9,4%).
При статистическом анализе значимых различий эффективности ЭЭДЦР у пациентов групп 3 и 5 не получено: t-критерий Стьюдента = 0,64 (число степеней свободы f = 59; критическое значение = 2,002; вероятность ошибки p 0,05).
При сравнении количества случаев «рецидивов» среди пациентов групп 3 и 5 значимых различий не получено: t-критерий Стьюдента = 0,13 (число степеней свободы f = 59; критическое значение = 2,002; вероятность ошибки p 0,05).
Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом и эндоскопической эндоназальной дакриоцисториностомии с интубацией дакриостомы двумя моноканаликулярными лакримальными имплантатами
Отсутствие у пациентов данной группы случаев эпителиопатии роговицы связано с отсутствием арки имплантата между слезными точками, поскольку каждый из двух имплантатов «Monoka» фиксирован за счет особенности конструкции в соответствующем слезном канальце. Имплантаты «Monoka» не требуют соединения друг с другом в полости носа. Однако у способа интубации дакриостомы двумя лакримальными имплантатами «Monoka» биканаликулярно были отмечены недостатки. Конструкция имплантата препятствует оттоку слезы по слезному канальцу, что при биканаликулярном применении приводит к сохранению слезотечения вплоть до момента удаления имплантата. Поэтому у 14 пациентов (15 глаз, 51,7%) группы 5, отмечали слезотечение от 2 до 4 баллов по шкале Munk в течение всего срока присутствия имплантата в дакриостоме, в отличие от пациентов группы 3, у которых слезотечение наблюдали в 7 случаях (21,9%) (p 0,05). У остальных пациентов группы 3 слезотечение прекращалось непосредственно после удаления тампонов из полости носа. Наличие плоской части имплантата «Monoka», полностью прикрывающей слезную точку, вызывает затруднение при промывании СОП. Подобных сложностей при промывании СОП вдоль установленного имплантата «Bika» не возникало. Кроме того, имплантат типа «Monoka» невозможно установить в рассеченном ранее слезном канальце.
С целью изучения эффективности предложенного нами ДДС у 32 пациентов (35 глаз) была выполнена ЭЭДЦР с установкой данного имплантата (группа 6). Также проведена сравнительная оценка полученных результатов с результатами ЭЭДЦР с удалением фрагмента медиальной стенки слезного мешка и интубацией дакриостомы биканаликулярным силиконовым имплантатом «Bika» (группа 3 – 29 пациентов, 32 глаза). Количество «выздоровлений» у пациентов группы 6 (25 глаз, 71,4%) достоверно выше количества «выздоровлений» у пациентов группы 108 (15 глаз, 46,9%) (p 0,05). Учитывая идентичность пациентов сравниваемых групп по предложенным критериям, более высокая эффективность хирургического вмешательства у пациентов группы 6 обусловлена применением ДДС. У пациентов группы 6 количество рассечений слезных канальцев было больше (3 случая, 8,6%), чем у пациентов группы сравнения (1 случай, 3,1%), что связано с «тяжестью» конструкции. Указанные осложнения отмечали лишь на начальных этапах проведения исследования, когда еще не была отработана корректная методика установки ДДС. У пациентов группы 6 (в отличие от пациентов группы 3) не наблюдали случаев образования синехий в полости носа, влияющих на положительный исход операции. Особенности конструкции ДДС (различные варианты угла между составляющими ДДС цилиндрами) дают возможность в каждом конкретном случае подобрать имплантат в зависимости от индивидуальных анатомических параметров пациента.
Необходимо отметить, что в исследование не были включены пациенты, у которых размер слезного мешка был менее 3,1 мм, так как по данным рентгенологических методов исследования сложно дифференцировать резко уменьшенный слезный мешок при облитерирующей форме хронического дакриоцистита и расширенный синус Майера в области общего слезного канальца при непроходимости на уровне его устья. Также не были включены в исследование пациенты с эктазией слезного мешка более 9,0 мм, поскольку в таких случаях изменены анатомические соотношения слезного мешка и окружающих его структуры и истончена костная стенка.
Исходный размер слезного мешка обусловливал размер искусственного соустья, поскольку во время операции мы формировали дакриостому в медиальной стенке слезного мешка от его шейки до уровня устья слезных канальцев. Чем больше был размер слезного мешка, тем большего размера дакриостома была сформирована. Такая хирургическая тактика согласуется с мнением ряда авторов, что дакриостома должна быть достаточного размера для того, чтобы в ходе операции визуализировать устье слезных канальцев и убедиться, что оно не изменено, или, в случае необходимости, устранить патологический процесс в этой области [14, 91, 105, 167, 177]. Кроме того, расширение костного «окна» книзу позволяет предотвратить образование «кармана» в нижнем отделе слезного мешка, который мог бы стать причиной рецидива заболевания, что подтверждает мнение многих авторов [13, 30, 45, 91, 127, 160, 173].
У пациентов всех групп была выявлена тенденция к сужению дакриостом в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что у пациентов группы 6 сужение дакриостомы в послеоперационном периоде было менее выражено. Через 1 год после операции у пациентов группы 6 преобладали дакриостомы размером 3 мм – 4 мм (16 наблюдений, 45,7%), в отличие, от пациентов, например, группы 3, у которых через 1 год после операции преобладали дакриостомы меньшего размера: 2 мм – 3 мм (11 наблюдений, 34,4%). Это связано, по-видимому, с большим наружным диаметром малого цилиндра ДДС (3,5-4,5 мм), расположенного в просвете дакриостомы и препятствующего ее сужению в большей мере, чем у пациентов групп 3 и 5, у которых максимальный наружный размер имплантата составлял соответственно 1,9 мм («Bika») и 1,3 мм («Monoka»).
Близкое расположение переднего конца средней носовой раковины к краям дакриостомы способствует образованию синехий между этими структурами в послеоперационном периоде. По нашим данным такие синехии встречались после ЭЭДЦР в 25,7% и становятся причинами «рецидива». Благодаря особенностям конструкции, ДДС оттесняет передний конец средней носовой раковины медиально, препятствуя образованию синехий с боковой стенкой полости носа в области дакриостомы. У пациентов группы 6 не было выявлено образования синехий между передним концом средней носовой раковины и краями дакриостомы, в отличие от пациентов группы сравнения, у которых в 9 случаях (28,1%) были выявлены такие синехии.
![Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс]](/i/i/4369/177359.png "Антеградные малоинвазивные способы формирования внутреннего желчеотведения у больных с синдромом механической желтухи [Электронный ресурс] Лебедев Сергей Сергеевич")
