Введение к работе
Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) представляет собой системный дистрофический процесс, клинические проявления которого превалируют на структурах переднего отдела глаза (Schltzer-Schrehardt U.M. et al., 2006). Известно, что ПЭС развивается в первую очередь у лиц пожилого возраста и сопровождается прогрессирующими атрофическими изменениями в глазу, которые выходят за рамки физиологического старения (Пучковская Н. А., 1982; Подгорная H.H. с соавт., 2002).
ПЭС является предметом внимания исследователей и практических врачей офтальмологов. Причинами этого являются, во-первых, достаточно высокая его распространенность, ПЭС диагностируется практически во всех географических зонах, в России ПЭС выявляется у каждого третьего пациента старше 60 лет (Брежнев А.Ю., 2012; Forsius H., 2002, Schltzer-Schrehardt U.M., 2006). Во-вторых, ПЭС является триггером развития катаракты и глаукомы (Ерошевская Е.Б., 1997; Нестеров А. П., 2008; , 2011; Jeng S.M., 2007). В-третьих, по данным литературы у пациентов с ПЭС интра- и послеоперационные осложнения возникают в несколько раз чаще (Малюгин Б.Э., 2002; , 2011; Naumann G.О.Н., 1998; Kchle M., 2000).
Известно, что единственным местом клинической манифестации ПЭС является глаз. Структурные изменения в переднем отделе глаза, обусловленные этим дистрофическим процессом, оцениваются с помощью биомикроскопии.
На сегодняшний день существуют несколько клинических классификаций ПЭС, основанных на данных биомикроскопии. Таковыми являются классификации Нестерова А.П. (2008) и Niankowska Н.М. (2001), сходные по своим критериям и выделяющие две стадии глазных проявлений ПЭС.
В настоящее время отсутствует единая теория патогенеза ПЭС. Благодаря возможностям электронной микроскопии была основана теория cтресс-индуцированного эластоза и патологии базальных мембран эпителия. Согласно этой теории накопление псевдоэксфолиативного материала способствует истончению и нарушению целостности базальной мембраны сосудов с последующим повреждением эндотелия (Тахчиди Х.П. и соавт., 2010; Dark A.J.,1977; ., 1995), повышается проницаемость сосудов, развивается ишемия и гипоксия в переднем отделе глаза. Но данных описывающих степень сосудистых изменений в зависимости от выраженности клинических признаков ПЭС в литературе не отмечено. Данные о системном характере ПЭС позволяют предположить изменения в сосудах других органов и систем. Рядом авторов было доказано, что пациенты с ПЭС чаще страдают гипертонической болезнью и подвержены инфарктам и инсультам, но данных о зависимости наличия общих заболеваний от стадии ПЭС нет (Streeten B.W., 1992; Bojic L., 2005; Mitchell P., 1997; Schumacher S., 2001).
Известно, что кровоснабжение переднего отдела глаза осуществляется из двух источников, представленных задними длинными и передними цилиарными артериями (Вит В.В., 2003;Урбанский А.К., 2003).
Для оценки кровоснабжения переднего отдела глаза существует несколько видов исследования. Информативным и объективным методом оценки кровотока в задних длинных цилиарных артериях является флюоресцеиновая иридоангиография (Кишкина В.Я., 1989; Hayreh S.S., 1978). В литературе существуют единичные данные об уменьшении числа радиальных артерий радужки, просачивания флюоресцеина по зрачковому краю при ПЭС (Brocks A.M.V., 1983), но четких данных о характере и объеме изменений сосудов радужной оболочки в зависимости от стадии ПЭС нет.
Изучение кровотока в бассейне передних цилиарных артерий у пациентов с ПЭС возможно осуществить методом лазерной допплеровской флоуметрии. Данный метод неинвазивный, позволяет оценить состояние кровотока на капиллярном уровне (Крупаткин А.И. и соавт., 2005), но данных об использования этого метода у пациентов с ПЭС в литературе не отмечено.
Несмотря на возросший за последние годы интерес офтальмологов к изучению ПЭС, в литературе не освещены данные о применении профилактических мер, направленных на улучшение микроциркуляции в сосудах глаза у пациентов с ПЭС.
В этой связи представляется обоснованным целенаправленное изучение микроциркуляции переднего отдела глаза у пациентов с ПЭС, в патогенезе которого рассматривается роль сосудистых нарушений, а также возможность их коррекции.
Цель исследования - определить сосудистые нарушения в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий псевдоэксфолиативного синдрома и возможность их коррекции.
Задачи исследования
1. Оценить особенности кровотока в конъюнктиве глаз у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС с помощью ЛДФ.
2. Определить особенности сосудистых изменений радужной оболочки у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС при помощи ФИАГ.
3. Изучить морфологические изменения радужной оболочки при ПЭС.
4. Провести сравнительный анализ данных биомикроскопии, гониоскопии с сосудистыми изменениями в картине ФИАГ у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.
5. Оценить действие препарата Докси-хем на микроциркуляцию в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.
6. Клинически оценить возможность связи сердечно-сосудистой патологии со стадией ПЭС у пациентов с катарактой.
Научная новизна результатов исследования
1. Впервые методом ЛДФ выявлено наличие венозного застоя в сосудах конъюнктивы независимо от стадии ПЭС у пациентов с катарактой.
2. Впервые с использованием ФИАГ было выявлено, что для ПЭС I стадии характерно наличие извитости сосудов радужной оболочки, легкая или умеренная степень гипоперфузии (количество радиальных артерий радужки не менее 10-12 в одном секторе). Для ПЭС II стадии определено отсутствие извитости сосудов в зрачковой зоне радужки, умеренная или выраженная степень гипоперфузии (количество радиальных артерий радужки менее 12 в одном секторе), не менее 3 очагов просачивания флюоресцеина и наличие новообразованных сосудов на границе между зрачковой и цилиарной зонами радужки.
3. По данным морфологических исследований в донорских глазах с подтвержденным диагнозом ПЭС было выявлено разрушение эндотелия и базальной мембраны артерий радужки среднего и мелкого диаметра с появлением сосудов-теней и участков обедненного кровоснабжения, соответствующее ишемическим изменениям радужки.
4. Впервые была определена формула, показывающая зависимость наличия сердечно-сосудистой патологии от стадии ПЭС у пациентов с катарактой.
Практическая значимость результатов исследования
1. При ПЭС I стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем секторе, который в картине ФИАГ отражается полным прокрашиванием зрачкового края радужной оболочки (симптом «затмения солнца»).
2. При ПЭС II стадии определен симптомокомплекс, включающий распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем и медиальном секторах, характеризующийся в картине ФИАГ снижением количества радиальных артерий радужки (до 10 в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1–2 секторов, полным прокрашиванием зрачкового края (симптом «затмения солнца») и новообразованными сосудами на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки.
3. Докси-хем в дозе 500мг 3 раза в день в течение 1 месяца ускоряет время прохождения красителя по сосудам радужки, что свидетельствует об улучшении кровотока в переднем отделе глаза у пациентов с катарактой на фоне различных стадий ПЭС.
Основные положения, выносимые на защиту
Для пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза характерны признаки венозного застоя в сосудах конъюнктивы, не зависящие от стадии ПЭС и явления прогрессирующей артериальной ишемии в радужке, определяемые ангиографически при ПЭС I стадии легкой и умеренной степенью гипоперфузии при сохранении извитости сосудов и при ПЭС II стадии умеренной и выраженной степенью гипоперфузии, потерей извитости сосудов радужки, очагами просачивания флюоресцеина и неоангиогенезом. Выявленные нарушения поддаются коррекции ангиопротектором Докси-хем, который улучшает кровоток в переднем отделе глаза.
Симптомокомплексы, выявленные при сравнительном анализе биомикроскопии, гониоскопии и данных ФИАГ, представляющие собой при ПЭС I стадии: распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, линию Сампаолези в нижнем секторе, полное прокрашивание зрачкового края, а при ПЭС II стадии: распыление пигмента в нижнем секторе околозрачковой зоны, частичную атрофию зрачкового края, отложение ПЭМ по всей окружности зрачкового края и линию Сампаолези в нижнем и медиальном секторах, снижением количества радиальных артерий радужки (до 10-ти в одном секторе), дефектами заполнения в пределах 1–2-х секторов, полным прокрашиванием зрачкового края и новообразованными сосудами на границе между цилиарной и зрачковой зонами радужной оболочки, позволяют прогнозировать сосудистые нарушения у пациентов с катарактой на фоне ПЭС в переднем отделе глаза без использования инвазивных методов исследования.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в научно-клиническую и практическую деятельность Головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва), а также включены в курс лекций для клинических ординаторов, аспирантов и курсантов Научно-педагогического центра головной организации ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Федоровские чтения–2012» (Москва, 2012г.) и научно-клинической конференции ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (2013г.).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 9 печатных работ, из них 6 – в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ. Получен один патент РФ №2470574 от 10.08.2011.
Структура и объем диссертации
