Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Возрастная макулярная дегенерация: современное состояние проблемы (обзор литературы)
1.1. Распространенность возрастной макулярной дегенерации 19
1.2. Патогенетические аспекты развития дистрофических 20 процессов макулярной области, связанных с возрастом.
1.3. Роль реактивных промежуточных форм кислорода 27
1.4. Влияние воспалительной реакции на формирование 29 неоваскулярной мембраны
1.5. Развитие неоваскулярной мембраны
1.5.1. Начальная стадия (стадия запуска) 34
1.5.2. Активная стадия (стадия развития) 39
1.5.3. Конечная стадия (стадия разрешения)
1.6. Роль иммунной системы при формировании неоваскуляризации
1.7. Современные методы лечения
1.7.1. Хирургические методы терапии макулярной дегенерации 50
1.7.2. Интравитреальная фармакотерапия макулярной дегенерации 53
Глава II. Материалы и методы
2.1. Общая характеристика клинического материала 59
2.2. Методы исследования 65
2.3. Лечение неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации
2.3.1. Методика интравитреального введения блокаторов ангиогенеза
2.3.2. Оперативное лечение пациентов со скрытой неоваскулярной 71 мембраной в сочетании с отслойкой пигментного эпителия
сетчатки
2.3.3. Оперативное лечение пациентов с фиброваскулярной 72
мембраной низкой степени активности
2.4. Статистический анализ результатов 73
Глава III. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при различных типах формирования неоваскулярных мембран
3.1. Морфометрическая программа оценки параметров макулярной зоны
3.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации
3.2.1. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании классической неоваскулярной мембраны
3.2.2. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании смешанной неоваскулярной
мембраны
3.2.3. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании скрытой неоваскулярной мембраны
3.2.4. Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании фиброваскулярной мембраны низкой степени активности
3.2.5. Морфо функциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании активной фиброваскулярной мембраны
3.3. Дифференциальная диагностика различных типов неоваскулрных мембран
Глава IV. Оперативное лечение неоваскуляризации методом интравитреального введения блокаторов ангиогенеза
4.1. Устройство для интравитреального введения препаратов 119
4.2. Влияние антивазопролиферативной терапии на 128
морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки при различных типах формирования неоваскулярных мембран
4.2.1. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на 129
морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с классической неоваскулярной мембраной
4.2.2. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов со смешанной неоваскулярной мембраной
4.2.3. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов со скрытой неоваскулярной мембраной
4.2.4. Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной
4.3. Оценка влияния антивазопролиферативной терапии на 153
морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией в отдаленный период
4.4. Оценка корреляционной зависимости влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные параметры различных типов неоваскуляризаций
ГЛАВА V. Иммунологический профиль при возрастной макулярной дегенерации
5.1. Изменение иммунологического профиля влаги передней камеры глаза при различных типах неоваскуляризаций
5.2. Изменение иммунологического профиля периферической крови при различных типах неоваскуляризаций
5.3. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризаций на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии
5.3.1. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с классической неоваскулярнои мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии
5.3.2. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов со смешанной неоваскулярнои мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии
5.3.3. Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии
Глава VI. Комбинированные методы лечения 183
6.1. Оперативное лечение скрытой неоваскулярнои мембраны с 184
высокой отслойкой пигментного эпителия
6.2. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на 195 морфофункциональные параметры сетчатки при скрытой неоваскулярной мембране
6.3. Оперативное лечение фиброваскулярной мембраны низкой 199 степени активности
6.4. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на 205 морфофункциональные параметры фиброваскулярной мембраны
низкой степени активности
6.5. Оценка влияния различных методов оперативного лечения на 211
морфофункциональные параметры центрального отдела сетчатки
в отдаленный период
6.6. Алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярной 213
дегенерацией
Заключение 217
Список литературы
- Роль иммунной системы при формировании неоваскуляризации
- Лечение неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации
- Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации
- Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии
Роль иммунной системы при формировании неоваскуляризации
Патогенетической платформой развития ВМД является дифференциальная область хориокапилляров и фоторецепторного слоя, в основе которой ПЭпС, мембрана Бруха [39, 106, 136]. В цепи патогенеза заболевания многие аспекты остаются невыявленными [296]. На сегодняшний день многие исследователи не приходят к единому мнению по поводу этиологии патологического процесса [105, 364]. С точки зрения патофизиологии неоваскуляризация, которая лежит в основе влажной формы ВМД, является адаптивной реакцией организма развивающейся на ишемические процессы в фоторецепторном слое [85, 105]. С другой стороны при этом происходит ухудшение зрительных функций, что является патологическим вариантом развития данного процесса [79, 130]. На сегодняшний день установлено, что ВМД является заболеванием, включающим ряд процессов, основанных на поражении ПЭпС реактивными формами кислорода [91, 236], процессах старения [178], окислительных [230] и воспалительных [267] реакциях, базирующихся на патологии генетической платформы [92, 145, 165, 333].
Возрастные изменения пигментного эпителия сетчатки Пигментный эпителий выстилает всю сетчатку от зрительного нерва до зубчатой линии, а также распространяется на цилиарное тело и радужку в виде заднего пигментного эпителия (epithelium posterius pigmentosum) [151]. С наружной стороны плотно соприкасается с базальной мембраной, которая входит в состав МБ, с внутренней тесно контактирует с фоторецепторным слоем. Пигментный эпителий представляет собой один слой уплощенных интенсивно пигментированных гексагональных клеток [6]. При старении клеток ПЭпС в макулярной зоне происходит изменение морфологических параметров цитоплазмы, ядра клеток, перераспределение пигмента [279]. Ядро уменьшается в размере, увеличивается его базофильность [203].
Основным веществом, принимающим участие в патогенезе ВМД, является «пигмент старения» [78, 97, 283]. С точки зрения биохимии он представляет собой липофусцин, концентрация которого увеличивается с возрастом от 1% объема цитоплазмы в первом десятилетии до 19% к 90 годам [121]. Повышение его содержания обуславливается повышением окислительной реакции липидов [171, 172]. Липофусцин накапливается в виде гранул во внутреннем слое коллагеновых волокон МБ [184, 192]. Учитывая тот факт, что депозиты липофусцина лежат в основе друзогенеза и, тем самым, развития ВМД, изучению их физико-химических свойств уделяется большое внимание [276, 325] По своему составу гранулы липофусцина состоят из липидов (50%), протеинов (44%) [221] и образуются в результате повышения оксигенации фоторецепторных клеток в условиях катализа макрофагальных и лизосомальных реакций при повышенной экспозиции ультрафиолета [276, 358]. Несмотря на преобладание липидов в липофусцине основная роль развития ВМД отводится соединению белкового происхождения - N-retinyl-N-retinylidene ethanolamine/ N-ретинилиден- N-ретинилэтанол- амин (А2Е) [325]. Концентрация А2Е возрастает при увеличении ультрафиолетового воздействия на макулярную зону [295]. Под воздействием ультрафиолета А2Е катализирует индукцию активного кислорода, приводящего к поражению липидов, протеинов, дезоксирибонуклеиновой кислоты. Такие изменения в клетках ПЭпС в последующем приводят к образованию атрофических участков [277]. При образовании свободных радикалов кислорода на данном этапе патогенеза происходит формирование малого порочного круга [122], заключающегося в дополнительной стимуляции синтеза липофусцина активными формами кислорода [107, 348] Вышеизложенное позволяет представить патогенетические аспекты старения клеток ПЭпС в следующем виде (рис. 1).
Учитывая то, что количество фоторецепторных клеток увеличено в фовеолярной зоне в сравнении с периферическими участками [10], патологические изменения с развитием апоптоза проявляются в макулярной области [355]. Противоположной системой защиты функционального слоя сетчатки является меланин, поглощающий губительную часть ультрафиолета [234].
Роль мембраны Бруха еразвитии макулярной дегенерации Мембрана Бруха простирается вместе с хориоидеей от диска зрительного нерва до зубчатой линии. С внутренней стороны она ограничена клеточной мембраной пигментного эпителия, а с наружной -пористой мембраной эндотелия капилляров [207]. Выделяют следующие части МБ: наружная кутикулярная часть и внутренняя часть, она более волокнистая. Морфологическая структура МБ меняется с возрастом: от 2 мкм при рождении до 6 мкм к 10 годам [215]. С возрастом происходит увеличение ее толщины практически в 2 раза [188].
В работах Marshall G.E. с соавт. [264] описано биохимическое исследование строения МБ. Выявлено, что такие компоненты как гликозаминогликаны, ламинин, коллагены I, III, IV и VI типов находятся в определенном соотношении [292]. При внешних патологических воздействиях, а также активации А2Е биохимическое соотношение компонентов экстрацеллюлярного матрикса может меняться, что опосредованно приводит к формированию ХНВ [76, 164]. Подобный дисбаланс вызывается продуктами метаболизма клеток фоторецепторного слоя, поступающими через ПЭпС в МБ путем свободной диффузии [32]. Учитывая тот факт, что при развитии ХНВ важная роль принадлежит хориокапиллярам, некоторые исследователи [207] в своих работах указывают на важную роль хориоидальных перицитов, участвующих в поглощении продуктов распада в ПЭпС. В результате чего можно предположить, что роль МБ в данном процессе носит транзиторный характер [21].
Лечение неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации
Операции проводились с использованием витрео-ретинальной системы Millenium (Bausch&Lomb) с функциями ультразвуковой факоэмульсификации. Под местной анестезией формировали 3 порта в верхних и нижнее-наружном квадрантах глазного яблока при использовании троакара с мандреном калибра 25G в 4 мм от лимба. Выполнялась субтотальная витрэктомия в заднем сегменте с использование максимальной частоты резов 2500 в минуту и вакууме 300 мм.рт.ст. Задняя гиалоидная мембрана удалялась при использовании вакуума 400 мм.рт.ст. в режиме активной аспирации. Захват гиалоидной мембраны осуществлялся над диском зрительного нерва в зоне физиологической цистерны стекловидного тела. При осуществлении тракции гиалоидная мембрана приподнималась и удалялась в активном режиме работы витреотома до средней периферии.
После удаления гиалоидной мембраны визуализировали зону отслойки ПЭпС. В максимально дистальной части формирования пузыря ПЭпС проводили дренирование отслойки ретинальным шпателем до полного опорожнения. Выбор точки ретинопункции осуществлялся с учетом данных микропериметрии. Основными критериями выбора были следующие параметры: максимально удаленная точка от физиологической фовеолярной части; отсутствие проекции на область воздействия хирургического инструментария точки фиксации.
Прилегание ПЭпС диагностировали по уровню витреомакулярного интерфейса и появлению сглаженности контуров. Область пункции коагулировали с помощью эндовитреального лазера (мощность - ПО мВт). Дополнительную лазерную коагуляцию проводили в точке просачивания, выявленную при помощи ФАГ на дооперационном этапе.
После проведения манипуляций в макулярной зоне проводили аспирацию ирригационной жидкости в зоне оперативного вмешательства с установкой воздушной помпы. Регуляция воздушного потока в витреальную полость осуществлялась силой аспирации внутриглазной жидкости. При полной замене жидкости на воздух в воздушную помпу добавлялось 2мл газа SF6 для пролонгированного эффекта макулопексии. Особенностью оперативного лечения являлось добавление в газовоздушную помпу антивазопролиферативного препарата - ранибизумаб в дозе 0,5 мг. Вследствие разности плотности тампонирующего материала в витреальной полости и лекарственного средства ранибизумаб после ИВВ локализовался в области макулы. Для более длительного воздействия на макулярную зону пациент принимал вынужденное положение на спине в течение 24 часов, затем для длительной макулопексии области отслойки ПЭпС - вниз лицом до полного рассасывания газо-воздушной среды.
Оперативное лечение пациентов с фиброваскулярной мембраной низкой степени активности
После витрэктомии по вышепредставленной технике и удаления гиалоидной мембраны осуществлялась локализация зоны фиброваскуляризации. В области проекции неоваскулярной мембраны производили ретинотомию с помощью витреоретинальных изогнутых ножниц 25G (Grieshaber revolution). Основными критериями выбора точки доступа были: отсутствие точки фиксации в зоне проведения манипуляции (по результатам фиксационного теста); область максимального отделения фоторецепторного слоя от фиброваскуляризации.
Особенностью оперативного лечения являлась разработанная модификация техники пересадки пигментного слоя радужки. В данное исследование были включены пациенты с артифакией. Имплантируемый пигмент брали из базальной колобомы радужной оболочки. Для этого формировали базальную колобому. Удаленную часть радужки расщепляли механическим путем в чашке Петри в 0,85%-2 мл физиологического раствора. Полученную суспензию собирали длинноконечным шприцем (Hamilton Bonaduz AG) и вводили в сформированный ретинальный карман в зону удаления ХНВ. В витреальную полость вводили перфторорганичекое соединение ПФОС для макулопексии. Зону ретинотомии ограничивали с использованием эндолазеркоагуляции сетчатки (мощность - ПО мВт) нанесением коагулятов в 2 ряда с каждой стороны. Проводили замену ПФОС на воздух.
2.4. Статистический анализ результатов
Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan s test) для множественного сравнения. Различия считались значимыми при р 0,05. Результаты описательной статистики в большинстве таблиц представлены в виде в виде М±а, где М - среднее значение, а -стандартное отклонение. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05.
Для оценки достоверности различий связанных попарно данных использовали вариант /-критерия Стьюдента для парных данных, критерий %2. Для исследования статистической связи между различными методами оперативного лечения и изменением морфофункциональных показателей использовали критерий %2.
Морфофункциональные особенности центрального отдела сетчатки при формировании различных типов неоваскулярных и фиброваскулярных мембран при возрастной макулярной дегенерации
В 3-й группе при формировании скрытой неоваскулярной мембраны трехкратное интравитреальное введения ингибитора ангиогенеза было проведено 33-м пациентам (33 пациента, 33 глаза). Острота зрения у пациентов до операции составила в среднем 0,51±0,19. При дальнейшем проведении антивазопролиферативной терапии данные визометрии оставались на этом же уровне. Динамики показателей микропериметрии на фоне лечения также выявлено не было (табл. 23).
Несмотря на то, что при данном варианте неоваскуляризации функции центрального зрения наиболее высоки, лечение методом интравитреального ингибирования вазопролиферации не показало эффективности. Не исключено, что такая особенность связана с локализацией ХНВ. Субпигментное расположение приводило к тому, что препараты, проникающие со стороны витреомакулярного интерфейса, экранировались слоем ПЭпС, что затрудняло их проникновение в зону поражения.
Отсутствие эффективности действия ранибизумаба заставило искать другие направления лечения скрытой неоваскулярной мембраны.
Результаты влияния антивазопролиферативной терапии на морфофункциональные показатели центрального отдела сетчатки у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной
При проведении микропериметрии пациентам 5-й группы (1-я подгруппа) с активной фиброваскулярной мембраной на фоне ВМД (31 пациент, 31 глаз) выявлена положительная динамика функциональных показателей на фоне антивазопролиферативной терапии (табл. 25). Острота зрения у пациентов до операции составила в среднем 0,08±0,06. Данные визометрии на фоне ИВВ блокаторов ангиогенеза изменились следующим образом: острота зрения после первой инъекции повысилась до в среднем 0,21±0,08, при последующем лечении выявлено некоторое снижение данных визометрии до исходных показателей.
Установлено повышение суммарной функциональной активности центрального отдела сетчатки в среднем до 3,97±1,21 дБ (р 0,05) при использовании блокаторов ангиогенеза у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной при ВМД. После первой инъекции ранибизумаба суммарная световая чувствительность повысилась в среднем до 4,22±1,74 дБ, тем не менее, статистически значимой разницы, в сравнении с показателями до лечения выявлено не было. После второй инъекции показатели функционального картирования глазного дна составили в среднем 4,37,04±2,18 дБ (в 3,31 раза выше в сравнении с исходным значением).
При зональном анализе динамики функциональных показателей при активной неоваскулярной мембране визуализировались те же самые изменения, что и при оценке суммарной световой чувствительности. Так, при анализе изменения данных микропериметрии IV зоны выявлено повышение показателей в среднем до 4,85±1,82 дБ (в 2,12 раз). Выраженный скачок показателей определялся уже после первой инъекции, на фоне которой световая чувствительность повысилась в среднем до 6,12±2,53 дБ (р 0,05, при сравнении с показателями до лечения). При дальнейшей терапии наблюдалась стабилизация процесса, определяемая отсутствием динамики изменения данных микропериметрии. После второй инъекции показатели световой чувствительности увеличились в среднем до 6,05±1,94 дБ (р 0,05, при сравнении с показателями до лечения). Отсутствие дальнейшей положительной динамики было обусловлено наличием фиброзной ткани в центральном отделе сетчатки.
В третьей зоне на фоне ИВВ блокатора роста новообразованных сосудов световая чувствительность повысилась в среднем до 5,08±2,04 дБ - в 3,04 раза (р 0,05, при сравнении с показателями до лечения), при этом максимальное повышение определялось после первой инъекции ранибизумаба, на фоне которой световая чувствительность повысилась в среднем до 4,9±2,32 дБ. При последующих ИВВ препарата изменение функциональных показателей не было столь значимым.
В I и II зонах сохранялась подобная закономерность изменения световой чувствительности в функционально значимой зоне. Выраженный положительный эффект определялся после первого ИВВ, суммарная динамика изменялась следующим образом: во II зоне - повышение световой чувствительности в среднем до 3,10±1,17 дБ (р 0,05, при сравнении с показателями до лечения), в первой - до 3,53±1,67 дБ (р 0,05, при сравнении с показателями до лечения). Несмотря на низкую динамику в сравнении с другими типами неоваскуляризации, для данного типа ХНВ подобное изменение является существенным.
При интравитреальном введении ранибизумаба световая чувствительность во II зоне повысилась в среднем до 3,75±1,13 дБ (в 4,52 раза) после первой инъекции (р 0,05, при сравнении с показателями до лечения), до 4,11±2,51 дБ (в 4,95 раз) после второй инъекции. В I зоне световая чувствительность сетчатки на фоне однократного введения препарата повысилась в среднем до 3,60±1,99 дБ (в 5,37 раз), после второго ИВВ антивазопролиферативного препарата до 3,80±2,34 дБ.
По данным ОКТ выявлена положительная динамика редукции высоты мембраны (табл. 26) При этом ширина мембраны оставалась неизменной. Это связано с наличием фиброзной структуры, не изменяющей свою морфологию на фоне антивазопролиферативной терапии. Высота мембраны в результате трехкратного интравитреального введения ранибизумаба уменьшилась в среднем до 113,03±42,17 мкм (до проведенной терапии - 141,76±42,91 мкм). В некоторых участках выявлена редукция мембраны (р 0,05). После первого ИВВ ранибизумаба высота мембраны составила в среднем 138,71±38,58 мкм, после второго - 133,29±27,03 мкм. Отсутствие значимо выраженных результатов до и после лечения, наблюдаемое при фиброваскулярной мембране, связано с редукцией участков новообразованной ткани до уровня процессов фиброзирования.
Динамика иммунологических параметров влаги передней камеры глаза у пациентов с активной фиброваскулярной мембраной на фоне возрастной макулярной дегенерации при проведении антивазопролиферативной терапии
Традиционно высокий интерес офтальмологов к возрастной макулярной дегенерации сетчатки обусловлен ее медико-социальной значимостью [106, 162]. Среди лиц старше 60 лет данная нозология является основной причиной снижения зрения [77, 368], что обуславливает совершенствование технологий диагностики и лечения данного заболевания [243, 329]. Многогранность патогенетической картины возрастной макулярной дегенерации демонстрирует сложность патологических процессов, протекающих в сетчатке [190]. На сегодняшний день терапия патологии фовеолярной зоны остается неадекватной. Этот факт основан на том, что этиология макулярной дегенерации на сегодняшний день полностью не раскрыта [177].
К сожалению, даже современные методы диагностики, такие как оптическая когерентная томография, флуоресцентная ангиография, выявляют изменения в центральном отделе сетчатки, когда процесс уже запущен [318]. Тем не менее, эти диагностические мероприятия позволили сохранить высокую остроту зрения многим пациентам при своевременном выявлении заболевания, а также помогли оценить глубину и характер поражения.
Важным моментом является изучение патоморфологических параметров макулярной зоны при различных типах неоваскуляризации, что позволило выявить особенность патогенетических процессов центрального отдела сетчатки.
В настоящее время в литературе отсутствуют данные об изменении иммунологических параметров при различных видах неоваскуляризации для определения особенностей клеточных взаимодействий и иммунного ответа в зависимости от локализации неоваскулярной мембраны относительно интерфейса пигментного листка, процессов фиброзирования.
Основным методом лечения ВМД остается антивазопролиферативная терапия. На эффективность проводимой терапии влияет не только дифференциальный подход к антивазопролиферативной терапии, но и некоторые морфологические особенности неоваскуляризации, такие как размеры мембраны, локализация относительно фовеолярной зоны и пигментного эпителия сетчатки [272]. Эти аспекты требуют дальнейшего изучения. В настоящее время в литературе отсутствует единство взглядов на режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации.
Важным моментом является выявление типов неоваскуляризации при ВМД, интактных к блокаде вазопролиферативного фактора.
При некоторых типах неоваскуляризации, а также при образовании фиброзного компонента в макулярнои зоне, требуется разработка принципиально новых хирургических методик, направленных на нивелирование мембраны и сохранение зрительных функций. Кроме этого, большое значение имеет режим антивазопролиферативной терапии при различных типах неоваскуляризации.
Вышеизложенное обуславливает актуальность предпринятого исследования, целью которого явилась разработка комплексной системы ведения пациентов с влажной формой возрастной макулярнои дегенерации, включающая совершенствование диагностики, методов оперативных вмешательств и создание алгоритма дифференциального подхода к терапии в зависимости от локализации патологического процесса в слоях сетчатки.
Для достижения поставленной цели в исследовании нужно было решить следующие проблемы:
Разработать и внедрить в практику морфометрическую программу, позволяющую проводить динамический анализ морфологических параметров различных структур макулярнои зоны пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией на основе картирования данных оптической когерентной томографии.
Определить морфофункциональные параметры макулярнои области у пациентов с влажной формой возрастной макулярнои дегенерации в зависимости от типа неоваскулярной мембраны.
Разработать устройство для интравитреального введения препаратов, осуществляющего адресную доставку лекарственного вещества к сетчатке, обеспечивающего снижение риска ятрогенных осложнений.
Определить режим проведения антивазопролиферативной терапии у пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией в зависимости от типа неоваскулярной мембраны.
Оценить дифференциально-диагностическое значение концентрации IL-ip, IL-6, IL-18, VEGF, PEDF во влаге передней камеры глаза у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярнои дегенерации и оценить их динамику при проведении антивазопролиферативной терапии.
Разработать методику лечения пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией при формировании скрытой неоваскулярной мембраны на основе комплексного хирургического подхода.
Предложить способ оперативного лечения фиброваскулярных мембран с частичным восстановлением пигментного эпителия сетчатки у пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией.
Предложить алгоритм ведения пациентов с возрастной макулярнои дегенерацией, а также комплекс мер по оказанию хирургической помощи пациентам с поражением макулы.
В ГБУ «Уфимский НИИ ГБ АН РБ» проведено исследование 536-ти пациентов (536 глаз) с 2011 по 2014г.
Для детальной оценки макулярнои зоны при ВМД была разработана морфометрическая программа, позволяющая детально оценить состояние центрального отдела сетчатки, а также провести картирование отдельных слоев, определить патологические изменения, нарушение взаимосвязи отдельных структур фовеолы. Особенностью программного обеспечения являлась возможность проведения статистической обработки результатов. Это позволило оценить не только вероятный прогноз заболевания с объективной оценкой течения патологического процесса, но и качество оказания медицинской помощи на любом этапе лечения. С помощью данной морфометрической программы проводили расчет морфологических параметров центрального отдела сетчатки: высоту фоторецепторного слоя, высоту и протяженность ХНВ, высоту отслойки ПЭпС, высоту общего клеточного слоя, общую высоту сетчатки в фовеолярной зоне.
В представленной работе проведено исследование морфологических и функциональных параметров макулярной зоны при формировании различных типов ХНВ, определение корреляционных связей между функцией центрального отдела сетчатки и уровнем поражения фоторецепторного слоя с целью исследования патогенетической картины заболевания, а также определения поражения функциональной активности фовеолярной зоны в зависимости от локализации неоваскуляризации относительно интерфейса пигментного слоя.
Похожие диссертации на Система лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с различными типами хориоидальной неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации
