Содержание к диссертации
Введение
Глава I Проблема лечения близорукости у детей и подростков на современном этапе развития медицины (обзор литературы) . 13
1.1. Механизм развития близорукости . 17
1.2. Современные методы профилактики; и лечения близорукости
Глава 2. Материалы и методы исследования 42
2:1. Объекты исследования. 42
2.2 Схема трехкомпонентного комплексного этиопатогенетически обоснованного5 лечения близорукости у детей 44
2.3. Методы исследования 45
2.3.1. Офтальмологические методы исследования 46
2.3.2. Инструментальные методы исследования 48
2.3;3; Клинико-лабораторные методы исследования . 50
2.3.4. Иммуноферментные методы исследования... 5Г
2.3.5. ИЦР-диагностика 51
.2.3.6. Метод оценки экологического состояния районов. 51
Краснодарского края..
2.4. Методы лечения ' 51
2.5. Статистические методы исследования- 61
Глава 3 Результаты собственных исследований. Связь близорукости с общим состоянием здоровья детей и некоторыми факторами окружающей среды . 62
Глава 4. Разработка современного метода лечения близорукости с учетом экстраокулярной соматической патологии и оценка его результатов 85
4.1. Методика трехэтапного комплексного лечения близорукости 86
4.2. Оценка эффективности использования патогенетически 93
ориентированной трехэтапной комплексной терапии в лечении близорукости.
4.3. Санаторная реабилитация детей с близорукостью.. 116
Заключение. 121
Выводы. 131
Приложения. 133
Список использованной литературы 137
- Механизм развития близорукости
- Схема трехкомпонентного комплексного этиопатогенетически обоснованного5 лечения близорукости у детей
- Клинико-лабораторные методы исследования
- Методика трехэтапного комплексного лечения близорукости
Введение к работе
Актуальность исследования. Общее число детей с рождения и до 18 лет в Российской Федерации составляет 31,8 млн. При этом по данным всероссийской диспансеризации, число практически здоровых детей в России составляет 32,2%, а во многих регионах страны этот показатель не превышает 4%. Ранняя заболеваемость и ее неуклонный рост сопровождаются увеличением числа детей-инвалидов. Так в 2003 г. зарегистрировано 620 342 ребенка-инвалида до 18 лет (Сидоренко Е.И., 2006). За И лет обучения в школе количество здоровых детей сокращается в 4-5 раз, а увеличение учебной нагрузки в 10-11-м классах ведет к дальнейшему ухудшению многих показателей здоровья (Обрубов С.А., Тумасян А.Р., 2005).
По данным Госкомспорта РФ около 25% детей дошкольного возраста можно считать здоровыми, число таковых среди младших школьников уже 10-12%, а среди старшеклассников только 5% (Францева Е.Н., Антонелене Э. Н., Диденко И. А., 2004).
В структуре заболеваемости детей и подростков патология органа зрения занимает одно из ведущих мест и составляет по данным разных авторов 29-57% (Тарутта Е.П., 1998; Шилко М.В., 1998).
Структура заболеваемости детей и, в частности, характер офтальмологической патологии значительно изменились за период 19-20 веков. Так, основной причиной потери зрения в детском возрасте в 19 веке являлись последствия тяжелых инфекционных заболеваний матерей и самих детей. Такие социально обусловленные инфекции, как сифилис, гонорея, туберкулез, оспа, трахома приводили к слепоте и слабовидению с самого рождения (Джумагулов О.Д., 2005). Осложненная близорукость составляла лишь 0,8 % в структуре патологии органа зрения. В 50-60 годы 20 века причиной слепоты и слабовидения у детей стали такие детские инфекционные заболевания, как оспа, дифтерия, корь, тиф, полиомиелит, а также
последствия боевых травм, полученных во время великой отечественной войны (Данные ВОЗ 1957-1964).
Одной из основных причин зрительных расстройств у детей в настоящее время являются аномалии рефракции (Маматхужаева Г.Н., 2002), среди которых лидирующее место занимает врожденная и приобретенная близорукость. В различных регионах РФ и стран СНГ в структуре заболеваемости органов зрения частота встречаемости близорукости у детей колеблется от 20 до 80,7 % (Свечникова Л.А., Шеффер В.Я., Макарова Т.М., 2003; Мозгов СМ., Боев В.М., Ермолаев А.Н., 2003; Разумовский М.И., Шестаков В.П., Кожушко Л.А. и соавт, 2005; Терехова Т.В., Курочкин В.Н., 2005; Шакарян А.А., Мидоян М.А., 2005). По данным доклада «О состоянии здоровья детей в РФ (2003) в 2002 году» заболеваемость детей близорукостью за последние 10 лет выросла с 734,4 до 1175,0, а подростков - с 1333,0 до 1720,5 на 100 тыс. соответствующего населения (Чувилина М.В., Иванов А.Н., Малиновская Т.А., 2005; Тарута Е.П., 2006).
В связи с высокой заболеваемостью населения близорукостью, которая начинается в детском и подростковом периоде жизни и приводит к инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте, необходима модернизация существующей старой системы офтальмологической помощи. Анализ исторических данных (Уфимцев, 1960), медико-демографических исследований, основанных на современных статистических данных (Сидоренко Е.И., 2005), показывает, что в целом система оказания офтальмологической помощи изменилась только в плане научно-технического прогресса. В практической офтальмологии остались те же формы организации медицинской помощи, которые во многом не отвечают современным требованиям. Приоритетным направлением должна стать профилактика и лечение близорукости, как наиболее распространенного заболевания глаз в детском возрасте. А это возможно только при выявлении патогенетических симптомокомплексов, влияющих на факторы
рефрактогенеза близорукости и их устранение, а также организации специализированных санаторно- курортных центров для лечения детей с близорукостью совместно с лечением экстраокулярных заболеваний.
Близорукость, как правило, возникает на фоне общего ослабления организма в результате сложных родов с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярных сосудах и изменениях ЦНС, авитаминозов, анемий, гипокальциемии, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, почек, инфекционных и вирусных заболеваний (туберкулез, токсоплазмоз, грипп, цитомегаловирус, герпес), паразитарных инвазий, вегетативных и кардиологических нарушений, дисфункций желудочно-кишечного тракта (Еременко А.И. 1978год., Кузнецова М.В., 2001; Волкова Л.П., Волков А.В, 2005; С. А. Обрубов, А.Р. Тумасян, 2005; Волкова Л.П., 2006). В подтверждение этому некоторые авторы придают большое значение возникающему при указанных состояниях умеренному повышению внутриглазного давления и слабости склеры (Ченцова О.Б., Шаталов О.А., 2002). Кроме того, нередко единственным и первым симптомом того или иного заболевания' детского организма является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения и спазмом, или ослаблением аккомодации. В основе чего, как правило, лежит ослабление или недоразвитие циллиарного тела и цинновых связок.
Некоторые авторы считают, что основным звеном в развитии близорукости также является ослабление аккомодации, связанное со зрительной перегрузкой (Аветисов Э.С, 1999) и наследственный фактор, доминирующий при неблагоприятных условиях (Аветисов Э.С. Кузнецова М.В., 1994).Все перечисленные факторы являются основой возникновения близорукости, а причинной возникновения факторов рефрактогенеза близорукости являются различные симптомокомплексы общесоматических и неврологических заболеваний детского организма.
рефрактогенеза близорукости и их устранение, а также организации специализированных санаторно- курортных центров для лечения детей с близорукостью совместно с лечением экстраокулярных заболеваний.
Близорукость, как правило, возникает на фоне общего ослабления организма в результате сложных родов с нарушениями кровообращения в вертебро-базилярных сосудах и изменениях ЦНС, авитаминозов, анемий, гипокальциемии, хронических воспалительных заболеваний носоглотки, почек, инфекционных и вирусных заболеваний (туберкулез, токсоплазмоз, грипп, цитомегаловирус, герпес), паразитарных инвазий, вегетативных и кардиологических нарушений, дисфункций желудочно-кишечного тракта (Еременко А.И. 1978год., Кузнецова М.В., 2001; Волкова Л.П., Волков А.В, 2005; С.А. Обрубов, А.Р. Тумасян, 2005; Волкова Л.П., 2006). В подтверждение этому некоторые авторы придают большое значение возникающему при указанных состояниях умеренному повышению внутриглазного давления и слабости склеры (Ченцова О.Б., Шаталов О.А., 2002). Кроме того, нередко единственным и первым симптомом того или иного заболевания детского организма является аномалия рефракции, в сторону ее «усиления» с последующим снижением зрения и спазмом, или ослаблением аккомодации. В основе чего, как правило, лежит ослабление или недоразвитие циллиарного тела и цинновых связок.
Некоторые авторы считают, что основным звеном в развитии близорукости также является ослабление аккомодации, связанное со зрительной перегрузкой (Аветисов Э.С, 1999) и наследственный фактор, доминирующий при неблагоприятных условиях (Аветисов Э.С. Кузнецова М.В., 1994).Все перечисленные факторы являются основой возникновения близорукости, а причинной возникновения факторов рефрактогенеза близорукости являются различные симптомокомплексы общесоматических и неврологических заболеваний детского организма.
Данные о связи общесоматической и неврологической патологии с возникновением и прогрессированием близорукости: у детей? с каждым годом изучаются все активнее (СмирноваT.G., Тарутта Е.ГЪ, Кузнецова М.В., Еременко А. И., Волкова Л;П. 1976-2006 годы)
Причиной этому является* следующее:
- низкая; эффективность лечения, близорукости;, предусматривающим способы воздействие только на аккомодационный аппарат глаз.
низкая; эффективность склероукрепляющих манипуляций,
проведенных без предварительного комплексного лечения;
-возникновение частых осложненныхv форм; близорукости на фоне
неврологических и соматических заболеваний'у детейг '
-при. лечении врожденной' близорукости: путем; воздействия; только на; аккомодационный: аппарат осложняется1 увеличением: угла косоглазия, усилением миопической рефракции, снижением остроты зрения;
Существует достаточно много методов леченияіблизорукостт Вместе с тем, консервативные методы, лечения, с преимущественным 'воздействием на аккомодационный: аппарат, еще остаются недостаточно; эффективными и' не полностью удовлетворяют практическую офтальмологию. Это связано с: тем, что не всегда учитывается весь комплекс патогенетических звеньев развития близорукости.
Поэтому, одним из качественнощовых.направленийвщрофилактике:и=в лечении близорукости у детей и подростков должна стать разработка-системы методов; которая позволит максимально учесть все звенья патогенеза близорукости, связанныес общим состоянием здоровья детей;
Все вышеуказанное; послужило основанием для; проведения настоящих исследований, определило цель и задачи.
Цель работы:
Разработка эффективной схемы комплексной 3-х компонентной терапии прогрессирующей близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной патологии. Задачи исследования:
1. Изучить причины заболеваемости и распространенности близорукости
у детей и подростков Краснодарского края с помощью медико-
социологических исследований.
2. Определить влияние региональных экологических и природно-
географических факторов на распространенность близорукости среди
школьников Краснодарского края.
3. Изучить в сравнительном аспекте структуру, удельный вес
симптомокомплексов экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью,
путем определения индексных показателей соматических заболеваний.
4. Разработать патогенетически обоснованную, комплексную 3-х
компонентную схему лечения близорукости у детей, и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.
5. Провести сравнительный анализ эффективности, предложенной
схемы комплексного лечения и традиционной терапии близорукости.
Научная новизна исследования.
Впервые на большом клиническом материале, с определением индексных показателей соматических заболеваний, изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков в Краснодарском крае.
Впервые проведен анализ распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических факторов.
Тщательно изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников, впервые на этих материалах
составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края.
Впервые разработана схема патогенетически обоснованной 3-х этапной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.
Работы проводились в течение 10 лет в Детском краевом диагностическом центре, глазном отделении микрохирургии глаза КДБ. и в поликлиниках Краснодарского края, в санатории «Черноморец» города Геленджика.
Проведение компетентных комплексных осмотров конкретной группы детей с близорукостью с участием детских специалистов различных профилей представилось возможным благодаря многопрофильной медицинской помощи Краснодарского детского диагностического центра.
В углубленных осмотрах детей в школах, в детских садах, в неврологическом отделении, в детских поликлиниках также задействованы все детские специалисты.
В осмотрах приняли участие: детский невропатолог, гастроэнтеролог, кардиолог, хирург, отоларинголог, нефролог, инфекционист, эндокринолог, гематолог.
Научная новизна исследования
Впервые на большом клиническом материале с определением индексных показателей соматических заболеваний изучена их роль в возникновении, развитии и прогрессировании близорукости у детей1 и подростков в Краснодарском крае.
Впервые проведен анализ причин распространенности и заболеваемости близорукостью среди различных демографических групп детей и подростков в Краснодарском крае с учетом медико-социологических фактов.
Изучено влияние природно-географических факторов на развитие близорукости у школьников и на основании фактического материала составлена карта зависимости заболеваемости близорукостью с использованием интегрального индекса экологического загрязнения (ИИЭЗ) окружающей среды по территориям Краснодарского края.
В результате впервые разработана схема патогенетически обоснованной трехэтапной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения.
Данная схема лечения позволяет решить вопросы организации специализированного санаторно-курортного лечения детей с близорукостью совместно с профильным лечением экстраокулярных заболеваний.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Заболеваемость (8,5 %) и распространенность (63,4 %) близорукости среди детей и подростков зависит от наличия экстраокулярной патологии у детей и неблагоприятной экологической обстановки в Краснодарском крае ,а также низкого уровня жизни,?
2.У становлено, что у 96.0% детей разных возрастных групп с близорукостью выявляются общесоматические заболевания; а у детей без близорукости соматические заболевания наблюдались в 31% случае.
3. На основе многофакторного анализа близорукости у детей и подростков выявлен высокий индексный показатель различных экстраокулярных заболеваний. Индекс заболеваемости (ИЗ) общий составил 0,96 из 1,0.
4. Предложена и апробирована патогенетически обоснованная трех-компонентная схема комплексной терапии близорукости у детей и подростков с применением санаторно-курортных методов лечения, позволяющая предупредить возникновение близорукости (97%) повысить степень стабилизации зрительных функций (87%) и уменьшить кратность курсов доі-го раза в год, а также сократить сроки лечения.
Теоретическая значимость исследования.
Полученные данные позволяют расширить представления о патогенезе близорукости, раскрыть роль имеющейся экстраокулярной соматической патологии, факторов окружающей среды и медико-социологических факторов в развитии и прогрессировании близорукости у детей и подростков, обосновать механизмы эффективности разработанной 3-х этапной комплексной терапии близорукости.
Практическая значимость исследования.
Итогом проведенных исследований явилось патогенетическое обоснование применения 3-х этапной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с учетом экстраокулярной общесоматической патологии. Внедрение предложенного метода 3-х этапного комплексного лечения близорукости и включение в комплекс лечебных мероприятий у детей и подростков с близорукостью санаторно-курортного оздоровления позволит предупредить развитие и прогрессирование близорукости, повысить качество лечения данного контингента больных, снизить риск инвалидизации и сократить стоимость лечения.
Сведения об использовании результатов исследования. Работа
выполнена на учебно-практической базе кафедры глазных болезней
Кубанского государственного медицинского университета
офтальмологическом отделении КДБ.
Результаты работы внедрены в практику работы офтальмологического отделения № 2 консультативно - диагностического центра детской Краснодарской краевой клинической больницы, глазного отделения санатория «Черноморец» (г. Геленджик) и «Центра охраны зрения» Республики Адыгея и г. Краснодаре, а также поликлиниках города.
Основные положения диссертационной работы представлялись на научной конференции в Москве, Самаре, Краснодаре, Сочи, Якутске, Санкт-Петербурге.
Основные положения диссертации изложены на 160 страницах, всего опубликовано 16 печатных работ, из них 4 статьи в центральной печати. Имеется 1 патент на полезную модель № 50821 от 26 января 2006 года. 2 патент на полезную модель № от 5мая 2007года.
Механизм развития близорукости
В современном мире основной причиной заболеваний глаз в детском и подростковом возрасте являются сосудистые, дистрофические и аутоиммунные нарушения, а также генетические факторы, в основе которых лежат: 1. низкий индекс здоровья женщин детородного возраста, влекущий за собой увеличение числа патологических родов и перинатальным и катальным поражением ЦНС 2. нарушение иммунной системы организма матери и ребенка 3. неблагоприятные экологические факторы, влияющие на соматическое здоровье матерей и детей 4. последствия токсических воздействий лекарственных средств, недоброкачественных продуктов питания с последующим поражением печени, желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта 5. паразитарные инвазии детского организма 6. врожденные генетически обусловленные патологии органов зрения 7. заболевания ЛОР-органов (аденоиды, тонзилиты) 8. ослабление организма при оппортунистических инфекциях (токсоплазмоз, хламидиоз, герпес, токсокароз, цетомегаловирус) 9. стрессы, чрезмерная нагрузка на органы зрения (компьютеры, телвидение).
По мнению большинства офтальмологов, близорукость значительно чаще встречается у детей и подростков с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, а также у лиц, болеющих хроническим тонзиллитом, ревматизмом, рахитом, туберкулезом, заболеваниями органов дыхания и опорно-двигательного аппарата, холециститом, кариесом, глистными инвазиями и др. (Хиатова К.Н., 1974). Данные о связи конкретной соматической патологии и близорукости не всегда одинаковы. Так Т.С. Смирнова при близорукости находит наибольшую частоту заболеваний опорно-двигательного аппарата, а затем следуют дети с болезнями органов дыхания, ожирением, болезнями органов пищеварения
В работах В.И. Сердюченко, Е.И. Драгомирецкая, И.И. Ностопырева наибольший удельный вес близорукости отмечен у детей при глистных инвазиях, тубоинтоксикации, заболеваниях почек, хронических заболеваниях лорорганов. При этом следует отметить, что глистные инвазии и тубинтотксикации занимают первое и второе места как при изучении их независимого влияния на риск возникновения близорукости, так и при оценке совместного воздействия изучаемых факторов.
При изучении зависимости между антропометрическими показателями и близорукостью наиболее информативным оказался массо-возрастной индекс. Так, у детей с пониженным весом близорукость встречается примерно вдвое чаще, чем у детей с нормальным весом.
У детей с близорукостью обнаружены признаки системной дисплазии соединительной ткани, чаще всего выражающихся в изменении костной системы (сколиоз, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, плоскостопие, другие нарушения осанки). Также отмечено наличие признаков соединительно-тканных дисплазии со стороны центральной нервной системы (вегето-сосудистая дистония), сердечно-сосудистой системы (пролапс митрального клапана), мочевыделительной системы (нефроптоз, удвоение почки). Чаще всего отмечаются признаки соединительно-тканных дисплазии со стороны желудочно-кишечного тракта (аномалии желчного пузыря, склонность к воспалительным заболеваниям слизистой оболочки желудка и кишечника). У большинства больных выявлены очаги хронической инфекции верхних дыхательных путей и хронического пиелонефрита. Отмечены нарушения со стороны эндокринной системы, чаще всего проявляющиеся нарушением функций щитовидной железы (Рабаданова М.Г., 2001; Halliday А., 1993; Heine S., Ruther К., Isensee J., et al, 1999; Nakamura A., Tabuchi A., Matsuda E., et al, 2000; Nakamura A., Akio Т., Matsuda E., et al, 2001).
По данным профосмотров детей дошкольного и школьного возраста г. Чебоксары, проведенных совместно офтальмологом, кардиологом, иммунологом, вертеброневрологом, психоневрологом (Волкова Л.П., Волков А.В, 2005; Волкова Л.П., 2006) при близорукости наблюдаются:
1. Вегетативные нарушения в 100% случаев, синдром вегетативной дистонии обнаружен в 74% случаев. В 50% случаев превалировал симпатический тип дистонии, в 25% случаев — парасимпатический тип и в 25% случаев — смешанный тип, тогда как особенностью детской вегетативной регуляции является преобладание парасимпатических влияний. В 26% случаев была выявлена вегетативная лабильность.
2. Кардиологические нарушения в виде функциональной кардиопатии: у 50% детей имелись нарушение проводимости, ритма, синдром ранней реполяризации желудочков, у 45% детей - тахикардия, тахиаритмия, в 20% случаев выявлен пролапс митрального клапана, что, возможно, характеризует слабость связочного аппарата в организме.
3. Рентгенологические изменения дегенеративно-дистрофического характера в наиболее подвижных IV-VI шейных позвонках в 72% случаев в виде снижения высоты межпозвоночных дисков преимущественно в его среднем (в 77% случаев) и нижнем отделах (в 14% случаев); нестабильность шейных позвонков, что свидетельствует о слабости связочного и мышечного аппарата шейного отдела позвоночника.
Схема трехкомпонентного комплексного этиопатогенетически обоснованного5 лечения близорукости у детей
Разработанная и примененная в данном исследовании схема 3-х компонентной комплексной терапии близорукости у детей и подростков с
На 5-ом этапе определение индекса заболеваемости соматическими заболеваниями среди детей, страдающих близорукостью, с использованием индексных показателей (по Гладковой Г.В.) для определения частоты каждого заболевания.
На 6-ом этапе проводилось изучение характера воздействия симптомокомплекса каждого заболевания на факторы рефрактогенеза близорукости.
На 7-ом месте разработана схема комплексного 3-х этапного лечения близорукости с применением санаторных методик и оценена его эффективность.
За период проведения исследования нами осмотрено 21350 детей и подростков с близорукостью, из этого числа отобрано 530 пациентов. ч
Из них 410 детей, составивших основную группу, получили современное лечение методом комплексной 3-х компонентной терапии. 172 ребенка получили лечение в офтальмологическом отделении № 2 консультативно - диагностического центра детской Краснодарской краевой клинической больницы, 175 - в «Центре охраны зрения», 63 - в глазном отделении санатория «Черноморец».
Контрольную группу составили 120 детей, пролеченных по стандартной методике в офтальмологическом отделении № 2 консультативно - диагностического центра детской Краснодарской краевой клинической больницы.
В соответствии с целью и задачами исследования было произведено комплексное обследование и лечение 530 детей и подростков в возрасте от 6 месяцев до 18 лет с близорукостью различной степени. Из них основную группу составили 410 детей (девочек - 190; мальчиков - 220), контрольную группу -120 детей (50 девочек и 70 мальчиков). Распределение детей по возрасту, форме и степени тяжести заболевания представлено в табл. 2.1-2.3. учетом имеющейся экстраокулярной общесоматической патологии, факторов внешней среды и наследственности, включает на 1 этапе: лечение экстраокулярной общесоматической патологии с учетом особенностей каждой нозологии; целью которого является улучшение гемодинамики;и;трофики аккомодационного аппарата; оболочек глаз и всего зрительного тракта. Для этого привлекаются разные специалисты: невропатолог, гастроэнтеролог, инфекционист, кардиолог, ортопед, отоларинголог, гематолог; на 2 этапе: улучшение гемодинамики и трофики; оболочек глаза,-, аккомодационного аппарата, сетчатки., зрительного нерва; и всего зрительного тракта и участков: центральной- нервной системы! путем комплексного медикаментозного и тканевого воздействия; на 3-м; этапе: проведение стимулирующего электро-нейрофизиотерапевтического лечения по схеме: ЦНС .- зрительный тракт -сетчатка- аккомодационный аппарат, с применением- и санаторного метода лечения. Єю да: же: относятся склероукрепляющие хирургические методы лечения и коррекция очками и МКЛ.
В: соответствии: с, целью и программой! исследования- в: ходе выполнения5 работы были использованы различные методы: анамнестический, социологический: опрос (анкетирование),, социально-гигиенический; (выкопировка данных; из: учетной- документации), динамического) поперечного и продольного (проспективного) наблюдения, математико-статистические.
Сбор информации осуществлялся: при: проведении клинических осмотров,, объективных обследований до и после лечения, в ходе: диспансерного наблюдения, выкопировки данных из первичной медицинской документации; написания эпикризов, после лечения, составления- годовых отчетов.
Предметом изучения в настоящем;исследовании, стали: 1. Динамические показатели заболеваемости и распространенности близорукости. 2. Результаты компетентных углубленных комплексных осмотров среди близоруких детей разных возрастных групп с привлечением различных специалистов Детского Диагностического центра Краснодарской краевой детской больницы.
3. Определение частоты и характера экстраокулярных заболеваний у детей с близорукостью путем определения индексных показателей (ИЗ): это соотношение числа близоруких детей с наличием соматических заболеваний к общему числу близоруких детей. ИЗ - показывает частоту распространенности той или иной патологии среди определенного контингента и измеряется долями 1 (ЕДИНИЦЫ): Чем ближе к единице, тем выше частота поражения исследуемого контингента определенным заболеванием. 4. Теоретический и практический анализ влияния симптомокомплексов каждого экстраокулярного заболевания на патогенез и течения близорукости. 5. Проведен анализ показателей эффективности рекомендуемой нами схемы лечения.
Клинико-лабораторные методы исследования
Методы лечения. Далее в главе изложены электро-нейро-физиотерапевтические использованные в работе для лечения близорукости. Магнитотерапия. В лечении детей с близорукостью использовали магнитофорез трентала на аппарате «АМО-АТОС». Магнитотерапия наиболее развивающаяся область физиотерапии и медицинской техники. Магнитное поле щ воздействует на микроциркуляцию и реактивность сосудов, приводит к нормализации их эластичности и тонуса. Терапевтический эффект действия магнитных полей обусловлен сосудорасширяющим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоотечным, иммуностимулирующим и седативным действием. Кроме того, магнитное поле обеспечивает магнитофорез лекарственных препаратов в ткани. Воздействие магнитных полей на организм определяется набором биотропных параметров таких, как: интенсивность (напряженность поля), градиент (скорость нарастания или спада поля), вектор (направление силовых линий поля), экспозиция (время воздействия за одну процедуру), частота (число колебаний поля в секунду), форма импульса, локализация. Наибольшим числом биотропных параметров обладает переменное магнитное поле.
Использованный для лечения аппарат «АМО-АТОС» обеспечивает динамическое воздействие бегущим магнитным полем с максимальным набором биотропных параметров, обеспечивает резонансное воздействие в диапазоне функционирования основных систем организма. При лечении амблиопии у детей действие бегущего магнитного поля сочетали с фотостимулирующим действием специальной приставки «Амблио - 1», обеспечивающей динамичное и резонансное воздействие фотостимулов.
Лечебный эффект основан на раздражении колбочкового аппарата сетчатки на фоне стимуляции жизнеобеспечивающих функций глаза за счет воздействия магнитного поля.
Режимы магнитотерапии назначали с учетом индивидуальных особенностей и клинической картины. Начальные сеансы обеспечивали мягкое воздействие (минимальная частота, экспозиция на нижней границе интервала, режим переменный), с увеличением числа сеансов воздействие ужесточали, параметры варьировали в сторону увеличения.
Видеокомпьютерная биоэлектрическая коррекция активности коркового отдела зрительного анализатора. Видеокомпьютерная биоэлектрическая коррекция активности коркового отдела зрительного анализатора проводилась с использованием комплекса «Амблиокор-01».
Метод основан на саморегуляции в условиях обратной биологической связи, в условиях замкнутого круга: сетчатка -кортикальные центры зрительного анализатора - видеокомпьютерная система. Метод использует принцип адаптивного биоуправления. Управляемое звено - функция глаза, управляющее - корковые биоэлектрические процессы. Ухудшение восприятия гасит экран, улучшение - включает. В качестве предлагаемого изображения используются мультипликационные или художественные фильмы. Эффект лечения зависит от положительной мотивации побуждающей пациента увидеть как можно больше. В условиях замкнутого контура обратной связи происходит рефлекторная селекция состояний мозга, управляющих функций глаза, подкрепляемая положительной мотивацией. На основе стремления пациента увидеть как можно больше, закрепляются состояния биоэлектрической активности, определяющие наилучшее зрение, что дает возможность пациенту воспроизвести изображение на экране, исключаются состояния ухудшающие восприятие предложенного изображения.
Преимущества методики заключаются в возможности восстановления зрительных функций через коррекцию биоэлектрической активности коркового отдела зрительного анализатора. Физиологической основой лечения близорукости является нормализация процессов приема и переработки зрительной информации на уровне проекционной зоны зрительной коры, что определяется изменениями параметров биоэлектрической активности корковых отделов зрения, вырабатываемыми в процессе тренинга, основанного на рефлекторной селекции флуктуации электроэнцефалограммы. Данный метод позволяет восстановить остаточные зрительных функций у детей с врожденной и наследственной патологией за счет снятия рефракционно - аккомодационных и амблиопических кортикальных нарушений, наслаивающихся на органические изменения, за счет улучшения локализации участка сетчатки, принимающего зрительную информацию, за счет формирования новых связей между сетчаткой и корковым отделом зрительного анализатора и корково-подкорковых перестроек.
Преимуществами метода являются:
а) Метод может быть применен как к детям младшего возраста (с 3-х лет), так и к пациентам старшего возраста, при этом эффективность его не зависит ни от возраста, ни от длительности заболевания.
б) Метод безопасен и не вызывает дополнительной дегенерации нейроэпителия сетчатки, поэтому может быть применен у пациентов с органическими поражениями сетчатки и зрительного нерва.
в) При использовании данного метода не возникает усиления пароксизмальной активности со. стороны ЭЭГ, что дает возможность лечить пациентов с сочетанной неврологической патологией.
г) Использование комплекса «Амблиокор» позволяет восстановить зрительные функции через коррекцию биоэлектрической активности коркового отдела зрительного анализатора. Физиологической основой лечения близорукости является нормализация процессов приема и переработки зрительной информации на уровне проекционной- зоны зрительной коры, что определяется изменениями параметров биоэлектрической активности корковых отделов зрения, вырабатываемыми в процессе тренинга, основанного на рефлекторной селекции флуктуации электроэнцефалограммы.
Методика трехэтапного комплексного лечения близорукости
Офтальмологическую помощь детям в Краснодарском крае оказывают следующие структурные подразделения: - глазные кабинеты в районных поликлиниках; - офтальмологические отделения в стационарах; - частные офтальмологические отделения и клиники. Центральным звеном в офтальмологической поликлинической службе края является офтальмологическое отделение № 2 консультативно — диагностического центра детской Краснодарской краевой клинической больницы. Для оказания офтальмологической помощи детям и подросткам в крае работает 69 детских офтальмологом, в 12 районах проводится смешанный прием больных, на базе поликлиник функционирует 59 детских глазных кабинетов.
Стационарная офтальмологическая помощь детям оказывается в отделении микрохирургии глаза детской Краснодарской краевой клинической больницы, в офтальмологическом отделении Краснодарской городской клинической больницы № 3, в филиале ООО МНТК микрохирургии глаза имени С.Н. Федорова.
Кроме того, в г. Краснодаре с 2003г. работает глазное отделение в частной клинике ТРИ-3, с 2005г. офтальмологическая помощь детям и подросткам оказывается также в частной клинике «Центр охраны зрения». В г. Краснодаре 18 кабинетов по подбору контактных линз и 19 магазинов «Оптика». В г. Армавире работает средняя школа - интернат для слепых и слабовидящих детей. В г. Краснодаре с 2003 года на базе школы № 143 открыта начальная школа для слепых и слабовидящих детей.
Дети края и Республики Адыгея, нуждающиеся в консервативном лечении, в том числе и с близорукостью, получают ее в Центре охраны зрения в г. Краснодаре и в Республике Адыгея. В этом центре организовано мной современное эффективное комплексное лечение близорукости и других заболеваний глаз у детей, суть, которой изложена в этой главе.
Ранее существовавшие формы оказания офтальмологической помощи не в полной мере удовлетворяли современные запросы, так как участие только в лечении детей с глазными патологиями вообще и с близорукостью, в частности, только офтальмолога уже не может полностью удовлетворить запросы клинической практики. Практика показала, а клинические наблюдения доказали, что для оказания полноценной помощи детям с близорукостью, необходимо воздействие на патогенез заболевания, т.е. на симптомокомплекс заболеваний, создающих патологические условия для факторов рефрактогенеза близорукости.
Руководствуясь своими научными и практическими наблюдениями и выводами, я поставила задачу по разработке эффективной схемы лечения близорукости с учетом патогенеза близорукости.
Лечебные меры при близорукости по нашей современной схеме направлены на улучшение зрительных функций и зрительной работоспособности, и заключаются в проведении этиопатогенетически обоснованной 3-х этапной комплексной терапии. Предлагаемый метод лечения еще отличается от существующих тем, что предусматривает поэтапное воздействие на весь зрительный тракт, а не только на аккомодационный аппарат, как это практиковалось ранее.
Метод 3-х этапного комплексного лечения близорукости у детей и подростков включает:
1-й этап: в1 первую очередь.обязательно провести полное обследование и лечение экстраокулярных заболеваний, выявленных у ребенка с близорукостью. Так как именно они лежат в основе патогенеза близорукости, вызывая, нарушение, обменных и. иммунных процессов- нарушение кровоснабжения и трофики тканей органа зрения; и проводящих путей; способствующих возникновению и прогрессированию близорукости. Лечение проводится у специалистов; согласно выявленной патологии.».
2-ой этап: медикаментозное воздействие на все части органа зрения с целью повышения трофики его воспринимающей части, улучшения биоэнергетических связей проводящих путей подкорковых и высших зрительных центров, увеальный; тракт и- на периферический, воспринимающий отдел - аккомодационный аппарат.
3-й этап: специализированное электро-нейрофизиотерапевтическое воздействие с применением санаторных методик на воспринимающую часть органа- зрения — глазное яблоко и весь зрительный; тракт. Туда,входят — аккомодационный аппарат, проводящие пути (зрительный нерв; состоящий из воспринимающих аксонов, ганглиозных клеток), хиазму, зрительный; тракт, подкорковые центры (наружные коленчатые тела; лучистый пучок Грациоле), высшие зрительные центры (затылочная доля, коры больших; полушарий); Имеющиеся сегодня методы и; приборы позволяют данное лечение проводить в определенной последовательности по принципу «сначала улучшение трофики. И: восстановление нейрофизиологических связей, затем; стимулирующее воздействие» (Сидоренко;Е:И.).
Укрепление оболочки глаза хирургическим путем; — склероукрепляющие инъекции, коллагенопластику, склеропластику, по показаниям, проводили в конце консервативного лечения.
После 2-го или 3-го этапов назначали корригирующие и лечебные средства: очки - сферические, призматические, цилиндрические, перфорационные; мягкие контактные: линзы - сферические и торические, цветные косметические (при сочетании с косметическим дефектом глаз).
На 1-м этапе лечение экстраокулярной; патологии проводили с привлечением таких специалистов. как невропатолог, гастроэнтеролог, инфекционист, кардиолог, ортопед, отоларинголог, гематолог. Продолжительность 1-го этапа лечения зависит от стадии, тяжести и характера имеющейся экстраокулярной соматической. патологии. Параллельно назначается витаминотерапия и мидриатики для глаз; Затем начинается, 2-ои. этап проводится, по- определенной схеме согласно разработанным: стандартам лечения (табл.. 4.1).
