Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблемы диагностики и лечения острого панкреатита (Обзор литературы) 9
1.1 Эпидемиология, статистика и классификация острого панкреатита ...9
1.2 Этиология и патогенез острого панкреатита 13
1.2.1 Этиология .острого панкреатита 13
1.2.2 Роль нарушений регионарной гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе острого панкреатита 15
1.3 Особенности кровоснабжения поджелудочной железы 18
1.4 Инструментальная диагностика тяжелого острого панкреатита 19
1.4.1 Возможности ангиографии в диагностике острого панкреатита 24
1.5 Комплексное лечение острого панкреатита 27
1.5.1 Возможности внутриартериальной терапии в лечении тяжелого панкреатита 31
Глава 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Общая характеристика обследованных больных 37
2.2 Общая характеристика методов обследования 44
2.2.1 Клинико-лабораторные методы обследования 44
2.2.2 Лучевые и инструментальные методы обследования 46
2.3 Статистическая обработка данных 54
Глава 3. Ангиография и внутриартериальная терапия в комплексной диагностике и лечении тяжелого панкреатита 55
3.1 Лучевая и инструментальная диагностика тяжелого панкреатита ...55
3.1.1 Результаты ультразвуковой диагностики 55
3.1.2 Результаты лапароскопической диагностики 59
3.1.3 Компьютерная томография в диагностике масштаба панкреонекроза 60
3.1.4 Тонкоигольная аспирация в диагностике гнойно-деструктивных осложнений тяжелого панкреатита 64
3.2 Ангиография в диагностике нарушений кровообращения поджелудочной железы у больных тяжелым панкреатитом 66
3.3 Тактика и методы комплексного консервативного лечения тяжелого панкреатита 70
3.4 Методика и тактика внутриартериальной терапии 75
Глава 4. Эффективность и результаты использования внутриартериальной терапии в комплексном лечении больных тяжелым панкреатитом .79
4.1 Клиническое течение острого панкреатита у больных в сравниваемых группах 80
4.2 Динамика ангиографической семиотики у больных тяжелым панкреатитом при внутриартериальной терапии 90
4.3 Тактика и методы хирургического лечения в сравниваемых группах больных 92
4.4 Осложнения и летальность у больных в исследованных группах... 102
Заключение 107
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Список литературы 122
- Эпидемиология, статистика и классификация острого панкреатита
- Общая характеристика обследованных больных
- Лучевая и инструментальная диагностика тяжелого панкреатита
- Клиническое течение острого панкреатита у больных в сравниваемых группах
Введение к работе
В настоящее время проблема острого панкреатита является одной из наиболее важных и далеко не решённых разделов неотложной хирургии.
Одной из основных проблем острого панкреатита является неуклонный рост заболеваемости, которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения, при этом среди заболевших преобладают лица трудоспособного возраста (Шалимов С.А. и соавт. 1990; Вашетко Р.В. и соавт., 2000; Савельев B.C. и соавт., 2000). Так, если по России в 80-х гг. в структуре острой хирургической патологии ОП составлял 12,5%, то за последние два десятилетия заболеваемость ОП увеличилась в 2 раза. Параллельно отмечается увеличение количества тяжелых форм острого панкреатита с 17,6% в 1974 г., до 27,3% в 2000 г (Маят B.C., Лаптев В.В., 1979; Брискин Б.С. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Гальперин Э.Н. и соавт., 2001).
Несмотря на успехи, достигнутые в совершенствовании патогенетически обоснованной интенсивной терапии и малоинвазивных методов хирургического лечения, летальность при тяжёлом ОП на протяжении последнего десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом сохраняется на одном уровне, составляя по разным данным от 10% до 45% (Толстой А.Д., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Werner J. et al., 2003). Причем, большая частота летальных исходов - от 50 до 80%, приходится на инфицированные формы, что доказывает актуальность проблемы ранней и адекватной профилактики развития гнойных осложнений при тяжелом панкреатите (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Сопия Р.А., 2001; Uhl W. et al., 1998).
Одним из путей профилактики развития гнойных осложнений тяжелого ОП является своевременная и адекватная блокада панкреатической секреции, ликвидация перфузионных нарушений в поджелудочной железе и создание достаточной концентрации антибиотиков в очаге панкреатогенной деструкции
(Брискин Б.С. и соавт., 1989; Гельфанд Е.Б., 1999; Филимонов М.И. и соавт., 2000; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Takeda К. et al., 2001; Beger H.G., Isenmann R., 2002 и др.). В то же время, стандартный внутривенный путь введения лекарственных препаратов при панкреонекрозе недостаточно эффективен вследствие низкой концентрации лекарств, поступающих в очаг панкратогенной деструкции (Григорьев В.А., 1978; Брискин Б.С. и соавт., 1989; Вафин А.З. и соавт., 1999; Лубянский В.Г. и соавт., 2003). Как следствие, у 40-70% больных, несмотря на проводимые профилактические мероприятия происходит инфицирование очагов панкреатогенной деструкции, требующих в дальнейшем проведения многоэтапных хирургических вмешательств, сопровождающихся высокой послеоперационной летальностью, достигающей 80% (Ермолов А.С.и соавт., 2001; Савельев B.C. и соавт., 2003; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2004).
Нерешенность вышеизложенных вопросов, имеющих важное теоретическое и практическое значение, обосновывает актуальность проблемы лечения тяжелого ОП и необходимость проведения исследований, направленных на их решение.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Улучшение результатов лечения острого панкреатита на основе использования в комплексном лечении тяжелых форм заболевания ранней регионарной внутриартериальной терапии.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить проблемы, связанные с патогенезом развития тяжелых форм острого панкреатита и его осложнений. Определить приоритетные направления по улучшению результатов лечения больных.
Оценить эффективность и определить место селективной ангиографии поджелудочной железы в комплексной диагностике тяжелых форм острого панкреатита.
Разработать тактику и методику регионарной внутриартериальнои лекарственной терапии у больных тяжелым панкреатитом в зависимости от масштаба панкреонекроза и данных селективной ангиографии
Оценить эффективность и результаты использования регионарной внутриартериальнои терапии в комплексном лечении больных тяжелым панкреатитом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
На основе проведенного исследования установлена ангиографическая семиотика сосудистых нарушений в бассейне поджелудочной железы возникающих при различных масштабах панкреонекроза.
По результатам селективной ангиографии, в зависимости от характера и степени перфузионных нарушений в бассейне поджелудочной железы, использован дифференцированный подход к тактике и составу медикаментозной внутриартериальнои терапии у больных тяжелым панкреатитом.
На основании изучения результатов комплексного лечения больных тяжелым панкреатитом определены оптимальные сроки начала внутриартериальнои инфузионной терапии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Разработана дифференцированная тактика и методика длительной регионарной внутриартериальнои терапии в зависимости от выявленных сосудистых нарушений при селективной ангиографии бассейна поджелудочной железы.
Доказана клиническая эффективность использования регионарной внутриартериальнои терапии в комплексном лечении тяжелых форм острого панкреатита, позволившем снизить частоту гнойных осложнений и летальность.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Результаты диссертационной работы внедрены в 2004 году и активно используются в хирургических клиниках и отделениях реанимации ЦКБ №1
8 МПС РОССИИ. Кроме того, основные положение работы использованы при разработке приказа №181 от 22.04.2005г. «О единой тактике диагностики и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в лечебных учреждениях Департамента здравоохранения города Москвы».
На основе диссертационного исследования были разработаны лекции, семинарские и практические занятия, которые с успехом используются на сертификационных и тематических циклах усовершенствования кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (Москва, 2003), 5-м Российском научном форуме "Хирургия 2004" (Москва, 2004), Московском городском семинаре "Актуальные вопросы диагностики и лечения панкреатогенного инфильтрата забрюшинной клетчатки" (Москва, 2005), Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры неотложной и общей хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ №1 ОАО РЖД РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД г. Москвы, сотрудников хирургических клиник НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 4 статьи в ведущих научных журналах, в которых опубликованы основные научные результаты диссертации, а также 1 учебно-методическое пособие для врачей.
СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Работа состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Исследование изложено на 138 страницах, иллюстрировано 30 рисунками и 16 таблицами. Библиографический указатель представлен 240 источниками, них 111 иностранные авторы.
Эпидемиология, статистика и классификация острого панкреатита
Острый панкреатит (ОП) является одним из самых распространённых острых хирургических заболеваний брюшной полости, встречается в любом возрасте, но большую часть пациентов (около 70%) составляют лица трудоспособного возраста [5,14, 20, 53]. Наибольший уровень заболеваемости: приходится на возрастной интервал 30-50 лет, что подчёркивает социальную значимость проблемы [53, 106, 133]. По данным Акжигитова Г.Н. [3], ОП встречается у 80,4% женщин и у 19,6% мужчин, а соотношение мужчин и женщин с панкреонекрозом (ПН) составляло 1:1. По данным Нестеренко Ю.А. и соавт. [94], среди больных ПН мужчин было 65,1%, женщин - 34,9%.
Заболеваемость ОП не имеет тенденции к снижению; напротив, число больных неуклонно растет, чему способствуют, с одной стороны — рост заболеваемости желчнокаменной болезнью и хроническим алкоголизмом, как основных этиологических факторов ОП [6, 9,185,211,238], с другой стороны -значительное улучшение качества диагностики [14,18,48,51,132,184]. Так, если по России в 80-х гг. в структуре острой хирургической патологии ОП составлял 12,5%, то за последние два десятилетия заболеваемость ОП увеличилась в 2 раза [48, 22, 58, 71]. В индустриальных странах Европы, Северной Америки и Азии заболеваемость ОП за последние два десятилетия также увеличилась в 2 раза и составляет, в среднем, 10 — 30 человек на 100 тыс. населения в год [165, 205]. Аналогичная тенденция прослеживается как в целом по России, так и по ее регионам, где заболеваемость значительно выше в сравнении с- данными эпидемиологических исследований в Европе и Америке [58, 104, 211]. Так, например, в структуре основных нозологических форм хирургических стационаров г. Москвы больные ОП традиционно занимают третье место (25%) после острого холецистита (28%) и острого аппендицита (26%), а по темпам роста ОП опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости [75, 76, 131].
Среди всех больных ОП пациенты с деструктивными его формами составляют в среднем 15-25% [24,53,59,137,148,224]. Многочисленные данные показывают, что именно эта часть, больных ОП является основным «поставщиком» высокой общей и послеоперационной летальности [5, 52, 239].
В настоящее время, если общая летальность при отечном панкреатите менее 1%, то при деструктивной его форме она максимальная (в среднем 10 — 30%) [48, 52, 168, 185]. По данным департамента здравоохранения г. Москвы, общая летальность при ОП в хирургических стационарах г. Москвы в зависимости от учреждения и года варьировала от 1,1 до 16,7 % (2001 - 2002 гг.) и, в среднем, в 1998 - 2002 гг. составляла 4% [52, 167]. Литературные и статистические данные о летальности при ПН, как отдельной форме ОП, варьируют в диапазоне от 15 до 85% [6, 53, 168].
По данным Ермолова А.С. и соавт. [53], долевое число ранних летальных исходов при ПН от панкреатогенного шока достигает 48%. В тоже время, по мнению Савельева B.C. и соавт. [105], высокие показатели летальности на поздних фазах развития ПН обусловлены присоединением панкреатогенной инфекции (ПИ). По статистическим данным на общем фоне ОП, число больных с ПИ составляет всего лишь 7-12% [94, 175]. Однако частота инфицированных форм среди больных ПН высокая, и по разным данным, варьирует в достаточно широких пределах - от 25 до 80% [52, 56, 156, 186]. По опубликованным исследованиям развитие инфекции у больного ПН прямо сказывается на результатах лечения. Так, если при стерильных формах ПН летальность ограничена рамками 10-20%, то при инфицированных формах ПН она достигает 30-40% [175,156, 168, 186].
Многочисленные данные о том, что от 50 до 80% всех смертей связано с развитием различных форм ПИ отчетливо характеризуют структуру летальности при ПН [42, 48, 105].
Послеоперационная летальность при ОП, на протяжении двух последних десятилетий также остается стабильно высокой. В индустриальных странах Европы, Северной Америки и Азии, послеоперационная летальность варьирует в пределах 18 — 34% 157, 188]. В Российской Федерации послеоперационная летальность в1996и1997гг. была ниже и составила соответственно 22,9 и 23,6% [102]. В г. Москве, за период 1998 — 2002гг. она не имела широких колебаний и находилась в пределах от 23,8 до 29,2% [52,106,99]. В то же время, по регионам РФ и по стационарам г. Москвы послеоперационная летальность из года в год колеблется от 5 до 50% и более, что еще раз, по мнению Савельева B.C. и соавт. [105], подчеркивает несовершенство стратификации больных ОП.
Таким образом, анализ эпидемиологических данных указывает на неуклонный рост заболеваемости ОП как у нас в стране, так и других индустриальных странах, особенно среди лиц трудоспособного возраста. Отчетливо прослеживается, что именно тяжелые формы ОП сопровождаются наибольшей летальностью среди других заболеваний в неотложной абдоминальной хирургии, что еще раз подтверждает медицинскую и социальную значимость проблемы.
В отечественной литературе наиболее часто использовалась классификация, рекомендованная в 1978 году V съездом хирургов РСФСР, в основу которой был положен морфологический принцип стратификации ОП на отечный панкреатит, жировой ПН, геморрагический ПН и гнойный панкреатит [176]. Тем не менее, наиболее полно отражала важнейшие особенности течения ОП и соответствовала большинству требованиям классификация Савельева B.C. и соавт. 1983 года [107]. Данная классификация, с небольшими добавлениями, используется до настоящего времени во многих клиниках России.
Общая характеристика обследованных больных
В основу работы положены клинические наблюдения за 70 больными тяжелым острым панкреатитом, которые поступили в стационар, в течение первых 3 суток от начала заболевания и находились на лечении в ЦКБ МПС РФ в период с 1998 по 2003 год.
Все больные с тяжелой формой ОП разделены на две группы. В основную группу вошли 30 (42,9%) больных, у которых в ранние сроки заболевания в составе консервативного лечения, помимо традиционных методов введения лекарственных препаратов, использована внутриартериальная инфузионная терапия. В группу сравнения вошли 40 (57,1%) пациентов, у которых в состав комплексного лечения входила консервативная терапия с использованием только традиционных методов введения лекарственных препаратов. Отбор больных происходил случайно, в зависимости от технических возможностей (работоспособности аппарата, наличия расходных материалов).
Большую часть больных в обеих группах составили мужчины. В основной группе было 22 (73,3%о) мужчин, а в группе сравнения - 28 (70%). Возраст больных в группе сравнения варьировал от 19 до 83 лет и в среднем составил 57+1,1 лет. В основной группе - возраст больных колебался от 18 до 80 лет и в среднем составил 55+2,2 лет. В группе сравнения, старше 60 лет было 12 (30%) пациентов, а в основной группе -9 (30%) больных. Сопутствующая патология, которая имела место у большинства больных старше 60 лет. При этом по 2 — 3 сопутствующих заболевания наблюдалось у 85,7% пациентов этой возрастной группы, что значительно отягощало состояние больных и их лечение. Два и более сопутствующих заболевания отмечались у 17,5%) больных в группе сравнения и 16,7% пациентов в основной группе.
По этиологическому фактору распределение больных ОП в обеих группах представлено в таблице 2.2.
В основной группе больных ОП в 19 (63,3%) случаях имело место употребление алкоголя, против 24 (60%) в группе сравнения. Билиарная этиология заболевания составляла 23,3% в основной группе, против 25% в группе сравнения. Не установлена причина ОП у 4 (13,3%) пациентов основной группы и у 6 (15%) больных в группе сравнения. Таким образом, по основным этиологическим факторам обе группы больных сравнимы.
Одним из основных факторов, оказывающих непосредственное влияние на течение ОП и частоту развития осложнений, является время, прошедшее от начала заболевания до поступления стационар. От того, в какие сроки заболевания поступил больной в стационар, напрямую зависит лечебно-диагностическая тактика и результаты лечения при остром панкреатите.
В сравниваемых группах сроки госпитализации больных от начала заболевания были сопоставимы. Основное количество (80%) больных в сравниваемых группах госпитализировано в течение первых 2 суток заболевания.
Диагноз ОП устанавливался на основании клинических, лабораторных данных и данных комплексного инструментального обследования. На этапе приемного отделения исследовали клинический анализ крови, амилазу мочи, выполняли рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование. На основании полученных данных устанавливался предварительный диагноз, оценивалась степень тяжести состояния и определялась дальнейшая тактика лечения. При установлении предварительного диагноза тяжёлого ОП все больные из приёмного покоя направлялись в отделение реанимации интенсивной терапии.
Критериями предварительного диагноза тяжёлого ОП являлось наличие двух и более из следующих признаков: - «кожные» симптомы (гиперемия лица, мраморность и др.); - перитонеальный синдром; - недостаточность кровообращения: тахи- (более 120 в 1 мин) или брадикардия (менее 60 в 1 мин) или снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.; - почечная недостаточность: олигурия (менее 250мл за 12 часов) или мочевина выше 12 ммоль/л или креатинин выше 177 мкмоль/л); - энцефалопатия (заторможенность или возбуждение, делирий); - гемоглобин выше 150г/л; - лейкоцитоз выше 14 Ю9/л; - глюкоза выше 10 ммоль/л; - гипокальциемия менее 1,87 ммоль/л);
Отсутствие эффекта от проводимой стандартной базисной терапии в течение 6 часов у больных с предварительным диагнозом лёгкого ОП являлось основанием для пересмотра диагноза в сторону тяжёлого ОП.
В дальнейшем в течение 48 часов диагноз уточнялся, при этом учитывались: локализация и распространенность деструктивного процесса; характер интра- и экстраобдоминальных осложнений; наличие инфицирования очагов панкретогенной деструкции.
При стратификации больных на легкую и тяжелую форму мы использовали клиническую классификацию ОП принятую в 1992 году на Международном согласительном симпозиуме в Атланте [148].
Степень тяжести у больных тяжёлым ОП оценивалась в баллах по шкале SAPS, и наличию синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности (СПОН).
Суммарный балл тяжести определялся по шкале SAPS [133], которая является упрощенным вариантом шкалы APACHE II, рекомендованной к применению Международным симпозиумом (Атланта, 1992]) и включает 14 параметров, характеризующих основные жизненные функции организма.
Лучевая и инструментальная диагностика тяжелого панкреатита
При поступлении и в течение первых 48 часов госпитализации УЗИ проведено всем больным тяжелым ОП. При первичном исследовании проводился осмотр органов брюшной полости, поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинного пространства с определением наличия жидкости в плевральных полостях и брюшной полости. Во время исследования определялись размеры и контуры поджелудочной железы, ее структура и эхогенность паренхимы. Осуществлялась попытка визуализации панкреатического протока, определение его диаметра, наличие очаговых изменений в железе.
У 14 (20%) из 70 больных тяжелым панкреатитом, УЗИ брюшной полости оказалось малоинформативным, из-за выраженного метеоризма кишечника. В то же время, у 56 (80%) больных, неравномерность контуров, снижение эхогенности ПЖ, визуализация жидкостных скоплений в сальниковой сумке и ПИК, брюшной и плевральных полостях позволили выявить эхографические признаки деструктивного панкреатита (Рисунок 3.1). Признаки свободной жидкости в брюшной полости выявлены у 27 (38,5%) больных тяжелым панкреатитом
У 15 (88,2%) из 17 больных при УЗИ установлена билиарная причина ОП. Так, наряду с увеличением размеров ПЖ, размытостью ее контуров и инфильтрацией парапанкреатической клетчатки у 13 больных выявлены эхографические признаки хронического калькулезного холецистита. В 10 случаях при УЗИ выявлены признаки билиарной гипертензии. При этом у 5 больных из 9 больных холедохолитиазом при исследовании выявлен конкремент в терминальном отделе холедоха (Рисунок 3.2). ХОЛЄПОХЯ
В 2 случаях выявлены признаки острого деструктивного холецистита -значительное утолщение, расслоение и снижение плотности стенки желчного пузыря, наличие жидкостных включений; в просвете желчного пузыря определялись конкременты и неоднородное густое жидкостное содержимое, соответствующее детриту и гнойному субстрату. При остром деструктивном калькулезном холецистите отмечались паравезикальные жидкостные скопления.
С целью мониторинга течения ОП на протяжении фазы деструктивных осложнений УЗИ проводилось всем больным с интервалом от 2 до 7 дней.
Во время исследования, обращали внимание на прямые и косвенные признаки эволюции тяжелого ОП в различные периоды заболевания: наличие и количество жидкости в сальниковой сумке; неровность контуров ПЖ; размеры и распространенность панкреатического инфильтрата в динамике; наличие жидкостных скоплений и секвестров в инфильтрате; распространенность процесса по забрюшинной клетчатке.
При оценке жидкостных скоплений как в период асептических, так и период гной но-деструктивных осложнений ОП обращали внимание на его локализацию, состояние его стенок и характер содержимого.
Эхографические признаки различных деструктивных осложнений выявлены у 60 (91%) из 66 больных тяжелым ОП переживших фазу токсемии.
У 27 (41%) больных с панкреонекрозом, в период асептических деструктивных осложнений сохранялись явления содружественного плеврита. У 32 (48,5%) больных при УЗИ удалось проследить постепенную редукцию инфильтративных изменений в парапанкреатической клетчатке и жидкостных скоплений в сальниковой сумке. В 30 (45,5%) наблюдениях при УЗИ выявлены признаки секвестрации в очаге ГІН, а в 13 (19,7%) случаях признаки формирования острой псевдокисты (Рисунок 3.3).
Во всех случаях распространенного ПН, при УЗИ выявлялись большие зоны инфильтрации ПЖ, парапанкреатической, забрюшинной клетчатки и множественные очаги жидкостных скоплений и секвестрации без видимых четких границ и размеров (Рисунок 3.4).
Ультразвуковая диагностика гнойно-деструктивных осложнений ОП была затруднительна из-за отсутствия прямых эхографических признаков инфицирования очага панкреатогенной деструкции. Гнойно-деструктивные осложнения верифицированы при УЗИ только у 8 (27,6%) из 29 оперированных больных.
В период гнойно-деструктивных осложнений ОП, инфицированная псевдокиста при УЗИ диагностирована у 4 (50%) из 8 оперированных больных .
Инфицированная псевдокиста визуализировалась как объемное образование с тонкими стенками и четкими контурами, неоднородной внутренней эхоструктурои, жидкостным содержимым и эхонегативными включениями (секвестрами) на стенках или в его просвете. Признаки инфильтрации вокруг образования отсутствовали (Рисунок 3.5).
Панкреатический абсцесс при УЗИ диагностирован у 4 (57,1%) из всех 7 оперированных больных. При этом, панкреатический абсцесс визуализировался как объемное образование без четкой стенки и контуров; с выраженной инфильтрацией тканей по периферии; однородной внутренней эхоструктурои, с мелкодисперсным жидкостным содержимым и отсутствием эхонегативных включений (секвестров) в его просвете (Рисунок.3.6.).
Таким образом, информативность УЗИ как первичного инструментального метода диагностики ОП достаточно высокая (80%). Однако УЗИ не позволяет в ранние сроки заболевания определить масштабы поражения поджелудочной железы и окружающей ЗК у больных тяжелым ОП. В тоже время УЗИ незаменимо в диагностике таких ранних осложнений тяжелого ОП как ферментативный перитонит и экссудативного плеврита. Незаменимо, также УЗИ
Клиническое течение острого панкреатита у больных в сравниваемых группах
Для оценки эффективности ВАИТ в комплексном лечении больных тяжелым ОП, изучены результаты лечения в двух группах больных. В основной группе, состоящей из 30 пациентов, которым в состав комплексного лечения впервые 7-10 суток заболевания была включена методика длительной внутриартериальной инфузионной терапии, и в группе сравнения, состоящей из 40 больных, у которых в фазу токсемии, внутриартериальная терапия в составе комплексного лечения не вошла.
Сравниваемые группы больных не отличались по методам консервативной терапии. В обеих группах мы придерживались одинаковой хирургической тактики. Данное обстоятельство позволило нам объективно оценить эффективность использования внутриартериальной инфузионной терапии в комплексном лечении больных тяжелым ОП.
Эффективность ВАИТ оценивали по динамике клинического течения тяжелого панкреатита и его осложнений в различные фазы заболевания, изменению данных лабораторных и инструментальных методов обследования.
При оценке клинического течения тяжелого ОП в разные фазы заболевания мы использовали на такие основные показатели, как: сроки купирования болевого синдрома; сроки улучшения общего состояние; динамику амилазной активности; сроки редукции панкреатического инфильтрата; сроки купирования проявлений ССВО; динамику оценки тяжести по шкале SAPS; наличие или отсутствие гнойных осложнений.
Клинико-лабораторный контроль и оценку тяжести состояния больных по шкале SAPS проводили при поступлении, в течение первых 10 суток госпитализации, и далее каждые трое суток или по показаниям. Инструментальный контроль проводили с помощью УЗИ (в течение первых 10 суток с интервалом в 1-2 дня, далее по показаниям) и КТ (с интервалом 7-10 суток или по показаниям). Контрольную ангиографию выполняли на 2 сутки и перед удалением внутриартериального катетера.
Клиническое течение острого панкреатита в сравниваемых группах больных.
При оценке сроков купирования болевого синдрома, у пациентов основной группы получавших в составе комплексного лечения ВАИТ выявлено, что исчезновение болевого синдрома отмечалось в среднем уже на 3,2±1,5 сутки, что на 1,5 дня меньше чем в группе сравнения (4,7±1,2).
Явления пареза кишечника у больных основной группы купировались в среднем на 3,2±1,5 сутки, что было раньше чем в группе сравнения (5,4±1,2) на 2,2 суток (р 0,05).
Изменение уровня амилазы в сыворотке крови у больных основной группы характеризовалось снижением её уровня на 2,2±1,7 сутки лечения. В группе сравнения, снижение амилазы крови отмечалось в более поздние сроки (4,2±1,2), в среднем на 2 суток позже (Рис.4.2.).
Динамика нормализации клинических показателей у больных тяжелым панкреатитом в фазу токсемии - достоверные различия между группами (р 0,05). Таким образом, у больных основной группы, отмечалось более раннее купирование болевого синдрома, явлений пареза кишечника и нормализация показателей амилазы крови. Полученные результаты можно объяснить использованием при непрерывной регионарной внутриартериальной терапии больших доз ингибиторов протеаз, блокирующих воспалительный процесс в паренхиме ПЖ, вызванный активацией панкреатических ферментов.
Исследование ССВО (температура тела больше 38 или меньше 36С; тахикардия больше 90 ударов в минуту; тахипное больше 20 в минуту; лейкоцитоз больше 12,0x109 или меньше 4,0x109, а также сдвиг лейкоцитарной формулы влево более 10%) выявило отчетливую тенденцию к более ранним срокам купирования проявлений ССВО у больных основной группы в среднем на 2,3 суток раньше (р 0,05). Так, в основной группе признаки ССВО нивелировались на 6,2±1,8 сутки лечения, а в группе сравнения, лишь на 8,5±1,5 сутки (рис. 4.2.).
Динамика изменения показателей ССВО у больных тяжелым ОП - достоверные различия между группами (р 0,05)
В качестве объективной оценки клинического течения заболевания нами исследована динамика ежесуточных показателей балльной оценки тяжести по шкале SAPS (рис. 4.3.). В основной группе больных в среднем, уже на 4,2±1,5 сутки отмечалось максимальное снижение показателей балльной оценки тяжести по шкале SAPS, тогда как в группе сравнения это снижение наблюдалось на 2,5 суток позже и соответствовало в среднем 6,7±0,6 суток (р 0,05). При этом, средний балл по SAPS в основной группе больных к 6-м суткам лечения составил 6,2±5,2 балла, а в группе сравнения 7,6±5,4 что меньше на 1,4 суток (р 0,05). Сутки
Динамика изменения среднего показателя тяжести по SAPS в фазу токсемии у больных тяжелым ОП. - достоверные различия между группами (р 0,05)
Таким образом, приведенный анализ клинико-лабораторных данных свидетельствует о том, что течение заболевания у больных основной группы в фазу токсемии было более благоприятным, чем у больных в группе сравнения, так как имелась отчетливая тенденция к более раннему купированию как местных, так и системных проявлений воспалительно-деструктивного процесса.
В фазу деструктивных осложнений ОП, больные с асептическим течением, имели меньшую степень выраженности клинических симптомов и сдвигов лабораторных показателей, чем больные с гнойно-деструктивными осложнениями. Тем не менее, у больных основной группы после проведения длительной внутриартериальной инфузионной терапии на ранних сроках заболевания, степень выраженности этих изменений была меньшей, в сочетании с более быстрыми темпами регресса местной симптоматики.
