Введение к работе
з
Актуальность проблемы. Применение энергии магнитного поля для механического сопоставления поврежденных тканей и органов, а также формирование бесшовных анастомозов является относительно новым направлением медицины (Деменский A.M., Алексеев А.Г. 1980). Тем не менее, информация об успешных операциях с использованием магнитных имплантатов расширяет показания и открывает поистине неисчерпаемые возможности целевого использования магнитной энергии в самых различных областях хирургии (Лубашевский В.Т., Шабанов A.M., Васильев Г.С., 1984, 1993; Юдин A.M., Кузнецов А.А., Дмитриев Н.С., 1991; Коняхин А.Ф., 1997; Кравченко А.А., 1992). Этому немало способствуют технические возможности современного конструирования материалов с четко управляемой энергией магнитного поля (Алексеев А.Г., 1976).
В офтальмохирургии Lobel D., Hale J.R., Montgomery D.B. (1978) впервые предложили использовать энергию магнитного поля для расправления и временной фиксации сетчатки при гигантских ретинальных разрывах (ГРР) в хирургии отслоек сетчатки (ОС) путем наложения ферротвердых интравитреальных и экстраокулярных магнитных пломб. Реализация этой идеи отражена в единичных работах отечественных и зарубежных авторов (Eckardt С, Hennig S., 1984; Коротких С.А., 1986; Быков В.П., 1987, 1988, 1999; Белый Ю.А., 1997; Буланов Д.Г., 2000). Однако представленные методики хирургического вмешательства достаточно сложны, а качество имплантируемых магнитных пломб не отвечает требованиям современной витреоретинальной хирургии и требует существенных усовершенствований, как по физическим параметрам используемых магнитов, так и по дизайну комбинированных имплантатов. Основными недостатками, возникающими при применении твердых ферромагнитных интравитреальных имплантатов, предлагаемых в существующих методиках при витреоретинальных вмешательствах являются: отсутствие возможности свободного манипулирования ими в ходе операции; высокий процент травматического повреждения сетчатки при их имплантации; невозможность перекрытия больших дефектов сетчатки; при использовании нескольких магнитных интравитреальных имплантатов возможно смещение их и возникновение при этом «гильотинного» эффекта. Применение экстраокулярных магнитных пломб, составленных из нескольких магнитов, вызывает дополнительную травму склеры, как следствие неравномерного давления на нее.
В литературе описаны случаи (Захаров В.Д., 1994; Riffle J., 2001) интравитреального использования ферромагнитных и силиконовых магнитных жидкостей для репозиции оторванной сетчатки и временной ее фиксации. Однако отсутствие токсикологических
исследований магнитных жидкостей не позволило внедрить данные методики в широкую клиническую практику.
Анализ отдельных методик применения магнитных имплантатов в хирургическом лечении различной патологии органа зрения показал, что основополагающим направлением, безусловно, является использование силы (пондеромоторного) взаимодействия имплантируемых магнитов. Единичные исследования последних лет свидетельствуют о преимуществах использования магнитных устройств в хирургическом лечении отслоек сетчатки за счет упрощения техники и сокращения времени операции. Однако анатомические особенности глаза, отсутствие целенаправленных исследований воздействия магнитных имплантатов на структуры глаза, а также надежного биологически инертного магнитного материала не позволили магнитным технологиям широко внедрится в клиническую практику.
На сегодняшний день в проблеме применения магнитных имплантатов в витреоретинальной хирургии остается большой комплекс нерешенных вопросов, связанных с необходимостью поиска материалов нового поколения для производства новых конструкций, изучения локального их воздействия на структуры глаза и разработка наименее травматичных микрохирургических методик в офтальмохирургии. Подобных целенаправленных исследований ранее не проводилось, что обусловило постановку конкретных задач настоящего исследования.
Обобщая накопленный материал по применению магнитных устройств в витреоретинальной хирургии, можно констатировать, что данная проблема до настоящего времени не выделена как научное направление. Единичные сообщения о применении магнитных комплексов в отечественной и зарубежной литературе не позволяют выявить целенаправленных методик применения магнитных имплантатов при хирургическом лечении различных патологических состояний органа зрения. Таким образом, проведение новых исследований в данном разделе витреоретинальной хирургии является актуальной проблемой.
Целью настоящей работы является создание комплексной системы хирургических методик фиксации внутренних оболочек глаза у лиц с различной патологией органа зрения на основе использования полимерных магнитных имплантатов нового поколения при витреоретинальных вмешательствах.
Для достижения поставленной цели необходимо было последовательное решение следующих задач:
-
Разработать технологию изготовления композиционных магнитных эластичных полимеров и определить их физические параметры, адаптированные к витреоретиналыюй хирургии. Создать и внедрить в клиническую практику интравитреальные, интрасклеральные и экстрасклеральные эластичные магнитные имплантаты на основе современных полимерных магнитных материалов.
-
Изучить токсикологические свойства полимерных эластичных магнитных имплантатов (ПЭМИ). На основании клинико-экспериментальных исследований провести анализ свойств ПЭМИ с учетом требований, отвечающих эффективному и безопасному их применению в витреоретинальной хирургии.
-
В эксперименте изучить морфологические изменения в тканях глаза при интравитреальной, интра- и экстрасклеральной имплантации ПЭМИ, содержащих в своей структуре различные источники магнитной энергии.
-
Разработать технологию комбинированных методик хирургического лечения тяжелых отслоек сетчатки, осложненных гигантскими разрывами и отрывами от зубчатой линии, осложненных ПВРП стадий C1-D3, отслоек сетчатки с разрывами, локализованными в заднем полюсе глаза, а также ранее оперированных, рецидивирующих отслоек сетчатки с вновь образованными разрывами вследствие прогрессирования ПВРП с использованием интравитреальньгх компрессионных ПЭМИ.
-
Разработать технологию комбинированных методик хирургического лечения проникающих ранений глаза, осложненных наличием внутриглазного инородного тела (ИТ), вколоченного в оболочки заднего полюса глаза, отслоек сетчатки, осложненных наличием инородного тела, проникающих ранений, осложненных наличием склеральных ран в области заднего полюса глаза с использованием интравитреальньгх компрессионных ПЭМИ.
-
Разработать технологию комбинированных методик хирургического лечения рецидивирующих отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока с использованием интравитреальньгх компрессионных ПЭМИ.
-
Изучить эффективность разработанных магнитных технологий и оценить клинико-функциональные параметры оперированных глаз после хирургического лечения больных с различной витреоретинальной патологией.
8. На основании результатов экспериментальных и клинических исследований выработать показания к применению интравитреальных компрессионных ПЭМИ в витреоретинальной хирургии.
Научная новизна
-
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику не имеющие аналогов новые полимерные эластичные магнитные имплантаты (ПЭМИ), адаптированные для витреоретинальной хирургии. Экспериментальными, морфологическими, токсикологическими и клиническими исследованиями доказано, что новые ПЭМИ являются биосовместимыми с тканями глаза, не обладают цитотоксическими, цитостатичсскими и ростстимулирующими свойствами и полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к изделиям для офтальмохирургии.
-
Впервые в витреоретинальной хирургии разработана и внедрена в клиническую практику система комбинированных методик и технических средств для сопоставления внутренних оболочек глаза в лечении различной патологии сетчатки и стекловидного тела с использованием ПЭМИ.
-
Созданные и внедренные в клиническую практику моделируемые конструкции ПЭМИ позволяют: увеличить площадь фиксации внутренних оболочек глаза, создать локально управляемые силы фиксации с помощью ПМП, уменьшить травматичность за счет эластичности и введения имплантатов через малый разрез, использовать их как альтернативу или в комбинации с другими методиками фиксации, имплантировать в структуры глаза на неограниченный срок.
-
Разработаны высокоэффективные технологии хирургических вмешательств с использованием различных моделей ПЭМИ при лечении отслоек сетчатки с ГРР и О, с разрывами в заднем полюсе глаза, рецидивов ОС, осложненных пролиферативной витреоретинопатией (ПВРП), позволяющие повысить эффективность витреоретинальной хирургии и зачастую являющиеся единственно возможными методиками лечения при данной патологии сетчатки.
-
Созданы оригинальные комбинированные хирургические методики, основанные на использовании ПЭМИ в офтальмотравматологии при удалении вколоченных инородных тел из заднего поліоса глаза, с использованием компрессионных кольцевидных и С-образных ПЭМИ, отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными инородными телами, а также сквозных проникающих ранений и разрывов склеры в заднем полюсе глаза, позволяющие исключить дополнительные
повреждения сетчатки и уменьшить частоту осложнений у данной категории больных. 6. На базе ПЭМИ разработана новая хирургическая технология механической фиксации цилиарного тела при лечении отслоек цилиарного тела при начальной стадии субатрофии глазного яблока, позволяющая добиться восстановления анатомического соотношения между склерой и реснитчатым телом и предотвратить прогрессирование субатрофии.
Практическая значимость
-
Разработанная новая технология механической фиксации сетчатки с использованием ПЭМИ позволила патогенетически ориентировано подойти к лечению тяжелых форм отслоек сетчатки, осложненных пролиферативной витреоретинопатией. Использование предлагаемых методик позволило достигнуть анатомического прилегания сетчатки в 92% случаев при ОС, осложненных центральными разрывами, гигантскими разрывами и отрывами, рецидивов отслоек сетчатки. Применение магнитной ретинопексии позволило добиться прилегания сетчатки и повышения зрительных функций в случаях отслоек сетчатки, которые ранее расценивались как неоперабельные.
-
Предложенная новая технология комбинированных хирургических методик удаления вколоченных инородных тел из заднего полюса глаза с использованием кольцевидных С-образных ПЭМИ позволила исключить дополнительные повреждения сетчатки при удалении ИТ Новая методика хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными ИТ, а также комплексная методика закрытия сквозных дефектов и обширных разрывов склеры в заднем полюсе глаза с использованием ПЭМИ, способствовала уменьшению объема, устранению специфических осложнений и травматичное хирургических вмешательств. Использование методики магнитопексии позволило добиться положительного органосохраняющего и функционального результатов в 97% случаев.
-
Разработанная новая технология механической фиксации цилиарного тела с использованием ПЭМИ при хирургическом лечении отслоек цилиарного тела в случаях начальной стадии субатрофии глазного яблока позволила добиться восстановления естественного анатомического соотношения между склерой и ресничным телом и предотвратить прогрессирование субатрофии. Использование методики магнитоциклопексии позволило добиться положительного
8 органосохраняющего эффекта и анатомического восстановления структур глаза в 91,7% случаев.
-
Полученные анатомические и функциональные результаты свидетельствуют о перспективности клинического применения разработанных методов для хирургического лечения различных видов витреоретинальной патологии. Разработанные хирургические технологии с использованием ПЭМИ позволили расширить показания для лечения наиболее тяжелой витреоретинальной патологии, обеспечивая тем самым медицинскую и социальную реабилитацию пациентов, которым ранее отказывалось в лечении.
-
Разработанные показания к использованию ПЭМИ в предложенных хирургических методиках расширяют арсенал оптико-реконструктивных вмешательств в витреоретинальной хирургии при нарушении целостности внутренних оболочек глаза, позволяют добиться стабильных анатомических и функциональных результатов у наиболее тяжелого контингента больных.
Положения, выносимые на защиту
-
Созданные новые интравитеральные, интра- и экстрасклеральные ПЭМИ, адаптированные для витреоретинальной хирургии, позволяют создать локально управляемые силы фиксации внутренних оболочек глаза с помощью постоянного магнитного поля. Композиционные ПЭМИ биосовместимы, хорошо переносятся тканями глаза, обеспечивают развитие новых технологий в витреоретинальной хирургии и позволяют расширить арсенал оптико-реконструктивных вмешательств на тканевых структурах глаза.
-
Новые технологии механической фиксации сетчатки с использованием ПЭМИ при лечении тяжелых форм отслоек сетчатки, осложненных ПВРП, позволяют расширить показания к хирургическому лечению, получить наилучший клинический, анатомический и функциональный результаты и уменьшить частоту операционных о послеоперационных осложнений.
-
Новые технологии комбинированных хирургических методик удаления вколоченных ИТ из заднего полюса глаза с использованием ПЭМИ позволяют исключить дополнительные повреждения сетчатки, интравитреально блокировать и надежно герметизировать дефекты сетчатки и уменьшить число осложнений при удалении ИТ. Новая методика хирургического лечения отслоек сетчатки, осложненных внутриглазными ИТ, а также методика закрытия сквозных ранений и разрывов
склеры в заднем полюсе глаза с использованием ПЭМИ способствует устранению специфических осложнений и травматичности хирургических вмешательств.
-
Новая хирургическая технология фиксации цилиарного тела с использованием ПЭМИ при хирургическом лечении отслоек цилиарного тела в случаях начальной стадии субатрофии глазного яблока позволяет добиться положительного органосохраняющего эффекта и восстановления анатомического соотношения структур глаза.
-
Применение новых магнитных технологий в вигреоретинальной хирургии позволяет расширить показания к лечению наиболее тяжелых форм витреоретинальной патологии, которые ранее расцениватись как неоперабельные. Клиническая апробация разработанной и внедренной системы комбинированных методик для сопоставления внутренних оболочек глаза в лечении витреоретинальных патологий глаза с использованием ПЭМИ доказала их высокую эффективность.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова МЗ РФ (Москва, март, октябрь, 2001), «Боевые повреждения органа зрения» (Санкт-Петербург, 1999), «Комплексное применение лазеров в офтальмологии, новые технологии, оборудование» (Калуга, 1999, 2002), «Новые технологии микрохирургии глаза» (Оренбург, 2000), «Актуальные вопросы офтальмологии» в Московском НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), на 24 Международном конгрессе офтальмологов в Хорватии (Опатия, 2000), на симпозиуме «Профилактика и лечение ретинопатии недоношенных» в Московском НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2000), на Восточно-Сибирской региональной конференции «Патогенетически обоснованные технологии профилактики, лечения и реабилитации в офтальмохирургии» (Иркутск, 2000), на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и хирургическом лечении осколочных ранений глаза и орбиты» в Московском НИИ ГБ им. Гельмгольца (Москва, 2001), на научно-практической конференции «Офтальмология на рубеже веков» (Санкт-Петербург, 2001).
Разработанная комплексная система использования новых витреоретинальных технологий на базе ПЭМИ внедрена в клиническую практику в отделениях головной организации и филиалах ГУ МНТК «Микрохирургия глаза».
По теме диссертации опубликовано 34 научных работ, подано в печать 6 работ, основные положения диссертации защищены 2 патентами РФ. Имеются 4 заявки на патент РФ, на которые получены положительные решения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
