Введение к работе
Актуальность проблемы. В мире насчитывается более 5 млн. человек, ослепших в результате травмы. Частота глазного травматизма в нашей стране достигает 114,5 человек на 100 000 населения, вызывая в пределах СНГ первичную инвалидизацию 13 тыс. человек е год (Гундорова Р.А. с соавт., 1987 і. В настоящее время в связи с возросшей социальной нестабильностью, ухудшением криминогенной ситуации, травмы глаз стали главней причиной инвалидности по зрению е России - 2,87. первичных инвалидов (Травкин А.Г. с соавт., 1991).
Реабилитация этих пациентов требует сложных реконструктивных операций, которые связаны с риском возникновения ряда тяжелых осложнений, вплоть до гибели глаза. А у 57. больных при прозрачной роговице и сохранном зрительно-нервном анализаторе хирургическое вмешательство, позволяющее восстановить зрение,невозможно из-за комплекса патологических изменений глубоких оптических сред, делающего неблагоприятным прогноз любой операции (Гундорова Р. А. с соавт. ).Авторы БМЗ определяют "иноперабельность'' как состояние больного, исключающее возможность радикального оперативного лечения, но не исключает других методов лечения. "Иноперабельность" - понятие относительное, зависит от анатомической локализации и распространенности патологического процесса, состояния больного и характера оперативного вмешательства . Вопросы реабилитации этого контингента больных недостаточно изучены.
Вместе г тем. р последние I'j-kiU лет широкое распространение получил.і лазерная офтальмохирургия. осно-
ванная на использовании Nd:YAG лазероЕ (Aron-Rosa, 1980-1985: Fankhauser, 1983-1985; Klapper, 1985: Семенов А.Д., 1984-1994: Иванов А.Н., 1986-1989: Степанов А.В., 1986-1995 и др.). Имеются сведения о благоприятных результатах лазерных операций при иноперабельной для инструментальной хирургии посттравматической патологии (Иванов А.Н., 1989). Проблема рациональной лазерной оФтальмохирургии при травмах глаз и их последствиях является одним из приоритетных направлений научных разработок отдела травматологии и реконструктивной хирургии ННИИГБ им.Гельмгольца (Степанов А.В., 1991). Однако, несмотря на публикацию ряда интересных работ по вопросам лазерной хирургии посттравматической патологии, в проблеме реабилитации иноперабельной для инструментальной хирургии патологии с помощью лазерных методов остается много нерешенных вопросов:
не изучен контингент больных, которым отказано в оптикореконструктивных операциях при нарушении прозрачности внутриглазных оптических сред на глазах с посттравматической патологией;
нуждаются в четком разграничении критерии противопоказаний для оптикореконструктивных операций в связи с повреждением нервно-рецепторного аппарата глаза и травматичностью операции при сохранности последнего;
не определены показания к лазерной хирургии у больных с иноперабельной для инструментальных метопов патологией и не разработаны щаяяшие методики лазерных операций для подобного контингента больных:
нет четких критериев оценки возможности лазерной оптикореконструктиЕной хирупгии при наличии единственного глаза с остаточными зрительными функциями;
вне внимания офтальмологов остались вопросы изучения возможностей одномоментных комбинированных лазерных операций при посттравматическои патологии;
практически не изучены вопросы оптикореконструк-тивной Еитреальной лазерной хирургии при повреждениях стекловидного тела.
В связи с изложенным была поставлена ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка комплекса щадящих методов лазерной хирургии нарушений прозрачности внутриглазных оптических сред на глазах с тяжелой сочетанной посттравматической патологией и сохранностью зрительно-нервного аппарата глаза при наличии противопоказаний для инструментальных оптикооеконструктивных операций.
Достижение указанной цели было определено решением следующих ЗАДАЧ:
1.Изучить противопоказания для инструментальных оптикооеконструктивных операций при посттравматической патологии глаза.
-
Изучить структуру современной лазерной микрохирургии глаза и определить показания к лазерным операциям в случаях непоказанности инструментальных вмешательств.
-
Разработать оптимальную щадящую методику лазерной хирургии травматических катаракт при наличии противопоказаний для инструментальных оптикооеконструктивных операций.
4.Разработать атравматичную методику лазерной ко-репраксии при тяжелой сочетанной посттравматическои патологии глаза. определяющей противопоказания для обычной инструментальной хирургии.
5.Изучить возможности Еитреальных лазерных опти-кореконстпуктньных операций при тяжелой сочетанной
- б -
посттравматической патологии и сохранности зрительно-нервного аппарата глаза.
6. Определить эффективность комплекса предложенных лазерных методик в случаях иноперабельной для инструментальной хирургии посттравматической патологии, и возможность их применения при анофтальме или остаточных зрительных Функциях парного глаза.
В работе впервые изучены противопоказания для инструментальных оптикореконструктивных операций при посттравматической патологии глаза; установлены причины иноперабельности посттравматической патологии глазного яблока при сохранности зрительно-нервного анализатора: изучена структура современной лазерной микрохирургии глаза; определены показания к лазерным операциям в случаях невозможности инструментальной хирургии.
В результате проведенных клинических исследований разработан комплекс щадящих методов лазерной хирургии нарушений прозрачности внутриглазных оптических сред на глазах с тяжелой сочетанной посттравматической патологией и сохранностью нервно-рецепторного аппарата глаза при наличии противопоказаний для инструментальных оптикореконструктивных операций.
Доказана возможность восстановления предметного зрения у больных этой категории с помощью разработанных технологий лазерной хирургии травматических катаракт, атравматичной методики лазерной кооеппаксии, лазерной витреальной мембранотомии.
Разработаны оптимальные методики лазерной хирургии иноперабельной для инструментальных методов посттравматической патологии и показания к ним. Обоснована необходимость использования умеренных энергетических режимов лазерной деструкции при травматических катарактах и заращении зрачка в этих случаях и высоких энергорежимов при витреальной мембранотомии. Доказана необходимость этапной лазерной хирургии с увеличением интервалов между сеансами в зависимости от тяжести посттравматической патологии.
Использование разработанных технологических решений значительно расширяет возможности лазерной реконструктивной офтальмохирургии. Предложенные методики позволяют обеспечить реабилитацию больных, обреченных на пожизненную слепоту с восстановлением предметного зрения.
Разработанные способы представлены в методических рекомендациях N_95/174.
Разработанные методики внедрены в практику работы отдела травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования МНИИ глазных болезней им.Гельмголь-ца.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканских научно-практический конференциях по траЕме глаз: "Клиника и лечение повреждений глаз при
экстремальных и криминальных ситуациях" в г.Суздаль (1993 г.); "Клиника, диагностика и лечение проникающих и осколочных ранений глаза, осложненных инфекцией" в г.Сочи (1994 г.); "Повреждения глаз при экстремальных ситуациях" в- г.Москва (1995 г.), а также на межотделенческой конференции в ННИИГБ им. Гельмгольца (Москва, 1996 г. ).
Основные положения диссертации отражены в 8 опубликованных научных работах.
Работа выполнена на 133 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 367 источников.
Диссертация состоит из введения, 4 глав (обзор литературы и данные клинических исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.
