Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1 Характеристика злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза 9
1.2 Обзор современных методов лечения злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза 16
1.3 Заключение 30
Глава 2. Материалы и методы 31
2.1 Характеристика клинического материала 31
2.2 Методы исследования больных 43
2.3 Отбор больных 44
2.4 Методика протонного облучения 45
Глава 3. Результаты собственных наблюдений и обсуждение 56
3.1 Результаты лечения /локальный контроль/ 56
3.1.1. Общие показатели локального контроля 56
3.1.2 Результаты протонотерапии при рецидивах 64
3.1.3 Сроки резорбции опухолей после протонотерапии 67
3.2 Осложнения, их лечение и профилактика 70
3.3 Облучение новообразований конъюнктивы при анофтальме 88
3.4 Метастазирование 92
3.5 Зрительные функции 98
3.6 Результаты протонотерапии эпителиальных злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза редуцированной дозой 102
Заключение 106
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Характеристика злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза
- Характеристика клинического материала
- Методика протонного облучения
- Общие показатели локального контроля
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последние годы в Российской Федерации ежегодно первично выявляют более 400 тысяч онкологических больных, 60% из которых – в состоянии III - IV стадий (Кривонос О.В. и др., 2009 г.). В структуре онкологической заболеваемости доля злокачественных опухолей головы и шеи занимает около 20%. Это означает, что ежегодно в Российской Федерации регистрируется более 80 тыс. больных данной патологией.
На рак кожи век приходится 5–6% всех злокачественных опухолей кожи. По данным Andersen S.R. (1976 г.) 10–24% всех опухолей век являются злокачественными.
Среди злокачественных новообразований ПАГ наблюдаются следующие формы: базальноклеточный рак (БКР) составляет 50–80%, плоскоклеточный рак (ПКР) – 15–18% (А.Ф. Бровкина, 2006 г.), аденокарцинома сальных желез (АК) – 3–5% и опухоль меланоцитарной природы – меланома – 1%. Редко встречаются саркомы. Любая из перечисленных нозологий, особенно меланома, обладает метастатическим потенциалом и представляет угрозу для жизни больного. Смертность от генерализации меланомы конъюнктивы по данным Anastassiou G. и др. (2002 г.) равна 32% за пятилетний период. Смертность от отдаленного метастазирования при конъюнктивальном плоскоклеточном раке – 4–8% (Boniuk E.и др., 1968 г.; Cha S.B. и др., 1993 г.). ПКР конъюнктивы в 15% (Rao N.A. и др., 1982 г.) случаев распространяется в орбитальные ткани, что осложняет лечение и ухудшает прогноз.
Лечение злокачественных новообразований ПАГ по настоящее время представляет значительные трудности. Применение хирургических методов часто неэффективно при обширных поражениях и рецидивирующих опухолях. Например, по мнению S. Pieh (1999 г.) БКР области внутреннего угла труден для хирургического лечения и 60% рецидивов связано именно с этой локализацией. Хирургическое лечение рецидива завершается новым рецидивом в 14%, после третьей операции риск рецидива возрастает до 40%. При этом рецидив чаще развивается в глубине зоны операции, т.е. в орбите. Следует отметить, что при злокачественных опухолях век и конъюнктивы в поздних стадиях, ликвидационные операции проводятся, в том числе и в странах с самым высоким уровнем медицинского обеспечения населения (Guthoff R. и др., 2004 г.; Taylor A. и др., 2006 г.). Однако эти операции, например, в случаях с распространенными меланомами конъюнктивы, часто носят паллиативный характер и не влияют на продолжительность жизни (Rahman I. и др., 2005г.). Нерадикально выполненные хирургические вмешательства, особенно при меланомах, могут способствовать
метастазированию.
Ликвидационные операции – экзентерация орбиты или энуклеация – инвалидизирующие операции, косметически неудовлетворительны, приводят к полной монолатеральной потере зрительных функций, что резко ограничивает больного в плане социальной и профессиональной реабилитации.
Лучевой метод лечения опухолей, наряду с хирургическим, является ведущим при онкологических заболеваниях, в том числе офтальмологических локализаций. Но применение традиционных лучевых методов в офтальмологии ограничено чувствительностью к ионизирующему излучению окружающих опухоль важных здоровых структур глаза. Это требует использования прецизионных видов ионизирующего излучения, используя которые можно формировать геометрически ограниченные лучевые поля в области опухоли, не затрагивающие соседние ткани. К таким видам излучений относятся пучки тяжелых заряженных частиц – протонов (Кубынина Н. А., 1991 г., 1997 г.; Char D.H. и др., 1997 г.; Egger E. и др., 2001 г.).
Начало использования протонного метода в медицине положено в США, где в 1948 было проведено облучение гипофиза у больной с опухолью молочной железы в лаборатории Lawrence Berkeley, California (Kraft G. , 2002 г.).
В Российской Федерации в настоящее время функционируют три центра протонной лучевой терапии, созданных на базе крупных центров ядерной физики – Объединенного Института Ядерных Исследований в г. Дубна Московской области, Петербургского Института Ядерной Физики им. Б.П. Константинова в Гатчине и Института Теоретической и Экспериментальной Физики им. А.И. Алиханова в Москве (руководитель НТЦ протонной лучевой терапии ФГУП «ГНЦ РФ – ИТЭФ им. А.И. Алиханова» - докт. техн. наук. В.С. Хорошков). Только последний центр располагает уникальным оборудованием для проведения протонного облучения при офтальмоонкологической патологии. Необходимое оборудование было создано с участием сотрудников отдела офтальмоонкологии и радиологии МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д.). В мире основным офтальмологическим применением протонного облучения являются меланомы сосудистой оболочки глаза. В доступной нам литературе не удалось обнаружить работ, основанных на значительном клиническом материале, посвященных применению протонотерапии при злокачественных опухолях ПАГ.
Цель исследования. Изучение возможностей протонотерапии при лечении злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза.
Задачи исследования
-
Определить эффективность протонотерапии при первичных и рецидивирующих новообразованиях, влияние их размеров и локализации на результаты лечения и уточнить показания к использованию протонотерапии при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза.
-
Оценить эффективность применения протонного облучения при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.
-
Проанализировать частоту и особенности лучевых осложнений.
-
Изучить динамику зрительных функций у больных в постлучевом периоде.
-
Изучить возможность использования редуцированной суммарной очаговой дозы при эпителиальных злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза.
Научная новизна
Впервые на значительном клиническом материале проанализирована результативность протонотерапии при лечении злокачественных эпителиальных опухолей и меланом придаточного аппарата глаза.
Впервые исследовано влияние локализации, размеров новообразования и ранее проведенного лечения на эффективность протонотерапии при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза.
Впервые определены возможности и целесообразность применения протонотерапии при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза с единичными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Впервые исследовано влияние протонного излучения на зрительные функции в зависимости от размеров лучевого поля, его анатомического положения и величины лучевой дозы.
Практическая ценность работы
-
На основании полученных результатов с учетом характера и частоты постлучевых осложнений, нозологии опухолевого процесса, его распространенности и локализации, уточнены показания и противопоказания к использованию протонного лучевого метода при злокачественных опухолях придаточного аппарата глаза.
-
Предложен и апробирован протокол протонного облучения эпителиальных злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза редуцированной суммарной очаговой дозой.
-
Разработан хирургический способ профилактики лучевых повреждений век при протонном облучении (патент на изобретение № 2284802 от 10.10.06).
-
Предложены и клинически апробированы консервативные меры профилактики и лечения лучевых осложнений после протонотерапии опухолей придаточного аппарата глаза.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Протонотерапия является эффективным методом лечения первичных и рецидивирующих злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза в далекозашедших стадиях, она может служить альтернативой ликвидационной операции, позволяет сохранить орган зрения анатомически и с высокими зрительными функциями. Эффективность лечения зависит от локализации опухоли и не зависит от её размеров.
-
Частота развития и тяжесть лучевых осложнений после протонотерапии
определяются режимом облучения, локализацией и размерами опухоли.
-
Редуцированная на 23 % суммарная очаговая доза, подводимая за 4 равные фракции, достаточна для полной резорбции злокачественных эпителиальных опухолей придаточного аппарата глаза и существенно сокращает частоту лучевых осложнений.
-
При единичных метастазах в регионарные лимфатические узлы протонное облучение метастатического узла в сочетании с облучением первичной опухоли приводит к резорбции первичной опухоли и метастаза у 1/3 больных.
Апробация работы
Апробация работы состоялась на заседании межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 10.02.2010 г. Материалы и основные разделы диссертационной работы были доложены на: 8–м Съезде офтальмологов России, Москва, 1–4 июня 2005 г.; на 14 Международной конференции и дискуссионном научном клубе «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» Крым, Украина, г. Ялта-Гурзуф, 31 мая – 09 июня 2006 г.; Юбилейной научно-практической конференции «Федоровские чтения–2007», Москва, 6–8 июня 2007 г.; 3–й Троицкой конферен–ции «Медицинская физика и инновации в медицине» (ТКМФ–3), 3–6 июня 2008 г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ из них 1 – в международной печати и 2 в центральной печати. Получен 1 патент РФ.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения; трех глав: литературный обзор, материалы и методы, результаты собственных наблюдений и обсуждение; заключения; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Изложена на 143 страницах. Диссертационная работа иллюстрирована 38 рисунками и фотографиями, содержит 20 таблиц. Список литературы включает 276 источников, в
том числе 189 иностранных.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую работу отдела офтальмоонко–
логии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».
Характеристика злокачественных опухолей придаточного аппарата глаза
В структуре офтальмоонкопатологии опухоли ПАТ образуют наиболее многочисленную группу и составляют 75-80% всей глазной онкологической патологии. Заболеваемость злокачественными новообразованиями придаточного аппарата глаза в Российской Федерации по обращаемости составляет 150 - 170 случаев на 1 млн. человек [28]. Помимо роста онкологической заболеваемости в целом прослеживается увеличение числа обращений в Ш - IV стадиях. Размеры новообразований резко суживают диапазон лечебных методов и часто, определяют необходимость применения ликвидационной операции - экзентерации орбиты, которая нередко носит паллиативный характер и направлена скорее на повышение качества, а не продолжительности жизни [132 , 171, 197, 201, 207, 235, 261, 265]. Злокачественные опухоли придаточного аппарата органа зрения подразделяются на опухоли век и опухоли конъюнктивы. На опухоли век приходится 70-90% новообразований ПАТ [64]. Среди всех кожных онкологических заболеваний, онкология кожи век составляет 5%-10% [136]. Среди злокачественных опухолей век наблюдаются следующие формы: базальноклеточный рак (БКР), плоскоклеточный рак (ПКР), аденокарцинома сальных желез (АК) и опухоль меланоцитарной природы - меланома. Редко встречаются саркомы [146, 147]. Эпителиальные злокачественные опухоли -раки - занимают по частоте ведущее место. Среди злокачественных новообразований органа зрения эти опухоли составляют 65-80%. Рост заболеваемости составляет 3-10% в год [8, 28, 64, 215]. Раковые заболевания придаточного аппарата органа зрения обычно появляются в возрасте от 40 до 60 лет. Согласно действующей международной клинической классификации TNM (2002 г.) рак века подразделяется: Т- первичная опухоль Тх недостаточно данных для оценки первичной опухоли ТОпервичная опухоль не определяется Tis преинвазивная карцинома (Carcinima in situ) ТІ - опухоль любого размера, не распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 5 мм Т2 - опухоль, распространяющаяся на хрящ века или поражающая край века в пределах 10 мм ТЗ - опухоль, распространяющаяся по всей толщине века или поражающая край века на протяжении более 10 мм Т4 - опухоль, распространяющаяся на соседние структуры N - регионарные лимфатические узлы Nx - состояние регионарных лимфатических узлов оценить невозможно N0 - метастазов в регионарных лимфоузлах нет N1 - наличие регионарных метастазов М- отдаленные метастазы Мх - наличие отдаленных метастазов оценить невозможно МО - отдаленных метастазов нет Ml - наличие отдаленных метастазов Классификация рака конъюнктивы по международной клинической классификации: Т- первичная опухоль Тх-недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0-первичная опухоль не определяется Tis-преинвазивная карцинома (Carcinima in situ) ТІ - опухоль до 5 мм в наибольшем измерении Т2 - опухоль более 5 мм в наибольшем измерении, без распространения на соседние структуры ТЗ - опухоль распространяется на соседние структуры, исключая орбиту Т4 - опухоль распространяется в орбиту Регионарные (N) и отдаленные (М) метастазы классифицируются аналогично опухолям век. Базальноклеточный рак (БКР) - самая распространенная форма злокачественных опухолей век. Его доля - 75-80 %. БКР чаще располагается на нижнем веке (55-70%) [86, 89, 96]. БКР области внутреннего угла или внутренней спайки век встречается реже - в 25-34%. Эта локализация характеризуется сложной анатомической структурой (слезные канальцы, слезный мешок, сообщение через носослезный проток с прилегающей полостью носа, что создает благоприятные условия для распространения опухолевой ткани вглубь орбиты, в слезный мешок, и полость носа) [89, 101, 116, 131, 139, 185, 214, 256]. Реже поражается верхнее веко. По характеру роста и клиническим проявлениям базальноклеточный рак бывает представлен в трех формах: узловой, язвенной и склерозирующей [36]. Последняя форма отличается более агрессивным характером роста и именно с ней сопряжен риск пристеночного плоскостного распространения вглубь орбиты и периорбитально [178]. Не исключена возможность трансформирования БКР в более агрессивные формы рака - метатипическую или плоскоклеточную. Случаи метастазирования БКР редки, но встречаются [96, 101, 133, 186]. ПКР век и конъюнктивы встречается значительно реже БКР - в 10-12% всех видов рака ПАГ [9, 65, 189]. Заболеваемость ПКР придаточного аппарата глаза зависит от солнечной активности и меняется в диапазоне 0,02-3,5 на 100000 населения в год при переходе от северных к южным регионам мира [167, 191]. По данным Yen М.Т. доля ПКР век составляет 2.4%-30.2% среди всех злокачественных опухолей век. Бровкина А.Ф. (2002) [64] отмечает возрастание доли ПКР в структуре рака век и конъюнктивы до 15-18% за период 1992 - 2002 гг. Рассматривая этиологические факторы развития плоскоклеточного конъюнктивального рака, многие авторы отмечают роль генетического фактора - инактивирующих мутаций многофункционального опухолевого супрессора белка гена р53 и связанного с ним продукта гена р21, ответственного за регуляцию клеточного цикла [30, 83, 155, 172, 210, 254, 264, 271]. В отличие от БКР ГПСР прорастает базальную мембрану эпителия, как правило, распространяется субэпителиально и более склонен к метастазированию. Основной путь метастазирования - по лимфатическим каналам. Возможны и гематогенные метастазы во внутренние органы. Отдаленные метастазы при поражении кожи век выявляют у 0,23 - 2,4% больных. Считается, что риск метастазирования при рецидиве после лучевой терапии повышается до 20% [151, 260]. В 2-8% случаев, плоскоклеточный конъюнктивальный рак может прорастать интраокулярно [152, 241]. Более часты случаи распространения в орбитальные ткани - около 15%. [2, 132, 149, 155, 256]. Смертность от отдаленного метастазирования при конъюнктивальном плоскоклеточном раке составляет 4-8% [149, 151, 167, 258]. Редкая форма злокачественных опухолей век (1-2%) - рак сальной железы (АК). Источник - мейбомиевые железы или железы Zeis конъюнктивы. Это - наиболее злокачественная форма рака век с высоким риском метастазирования. Приблизительно в 5% случаев бывает представлена множественными формами с поражением обоих век на одной стороне. Вовлечение верхнего века является плохим прогностическим признаком. Помимо локализации на верхнем веке факторами, ухудшающими прогноз, являются - размер, превышающий 10 мм, и длительность заболевания более 6 месяцев. Смертность составляет 3 - 40% [ 106, 128, 150, 230, 247, 248], в среднем - около 10%. [36, 64]. АК и ПКР чаще располагаются на верхнем веке, по данным Schlienger Р. et ah [133] - в 59% и 49% случаев соответственно.
Характеристика клинического материала
Клинические исследования проведены в отделе офтальмоонкологии и радиологии (руководитель - д.м.н. СВ. Саакян) ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней (МНИИ ГБ) им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (руководитель - заслуженный деятель науки РФ профессор В.В. Нероев). Проанализировано 340 больных, получавших лечение методом протонотерапии по поводу злокачественных опухолей ПАГ в период 1983 -2008 гг. Анализ 142 пациентов из них проведен на основании архивного материала, включавшего амбулаторные карты, истории болезни и протоколы облучения за период 1983 - 1996 гг. В лечении больных и последующем наблюдении за больными, которым протонное облучение проводилось в период 1996 - 2008 гг., принимал непосредственное участие автор работы.
За период с февраля 1983 по декабрь 2008 гг. под нашим наблюдением находились 340 больных со злокачественными опухолями ПАГ. Группа состояла из 165 мужчин и 175 — женщин. Возраст больных от 18 до 88 лет. Медиана возраста - 58 лет ± 10,9 лет. Распределение больных по возрасту приведено в таблице 1.
Во всех случаях эпителиальных опухолей и 56 случаях меланом клинический диагноз был верифицирован гистологически или цитологически. В 43 случаях меланом диагноз установлен на основании типичной клинической картины и радиофосфорного исследования (фосфор Р-32 на приборе 1111 -16 со счетчиком СБМ - 12).
Распределение больных по международной классификации TNM отражено в таблице 2 (критерий М -. отдаленные метастазы - в таблице не указан, так как наличие отдаленных метастазов являлось противопоказанием для протонотерапии; все больные на момент протонотерапии относились к МО).
Величины размеров новообразований в наибольшем направлении находились в диапазоне от 5 мм до 50 мм при меланоцитарных опухолях и от 11 мм до 78 мм при эпителиальных опухолях. С целью оценки влияния размеров опухоли на результаты лечения и возможности сопоставления этих результатов при морфологически разных опухолях, все новообразования были условно поделены на две группы. К первой группе отнесены больные с максимальным размером опухоли до 3 см - «малые» и ко второй группе отнесены случаи с опухолями, превышающими 3 см в любом направлении -«большие». Подавляющее большинство случаев соответствовало опухолям второй группы - 220 или 64,7%. Категории «большие» соответствовал опухолевый объём более 2400 ммЗ /медиана = 5400±1834ммЗ/, «малые» опухоли - 2400 ммЗ и менее /медиана = 1200±645 ммЗ/. (NB! Объем опухоли мы определяли произведением её ширины (X), высоты (Y) и толщины (Z)). Таблица 2. Распределение больных по международной классификации TNMNB! Классификация меланомы кожи век по системы TNM соответствует классификации меланомы кожи, является патогистологической и предполагает проведение эксцизионной биопсии, которая была невозможна из-за размеров опухолей анализируемых больных. Учитывая отсутствие метастатического поражения регионарных лимфатических узлов у больных с меланомой кожи век, все 25 случаев меланомы кожи век относились к категории TxNO.
Группа эпителиальных опухолей была разделена на две подгруппы по величине использованной в лечении этих больных суммарной очаговой дозы (СОД): 1 подгруппа включала 188 больных, пролеченных в период 1983 — 2006 гг., протонотерапия которым была проведена традиционной СОД 45-50 Грей (Гр) (медиана — 48,6 ±1,28 Гр) по 80% изодозе за 4-5 равные фракций и 2 подгруппа — 53 пациента, пролеченных в период 2006 — 2008 гг., при лечении которых был использована СОД 35-40 Гр (медиана - 37,3±2,8 Гр) за 4 равные фракции (редуцированная доза). NB! Результаты лечения больных 2 подгруппы рассмотрены отдельно. В группе меланом «большие» новообразования были представлены 53 случаями. В группе из 188 эпителиальных опухолей (исключая больных 2 подгруппы) «большие» опухоли составили 133 случая, из них - БКР - 98, остальные 35 - ПКР (27), МТР (3) и АК (5). В группе новообразований «малого» размера: меланома имелась в 46 случаях, БКР - в 44 случаях, ПКР - в 3, МТР -в4иАК-в4. Таблица 3. Распределение больных по локализациям. ЛОКАЛИЗАЦИИ «большие» «малые» ВСЕГО НИЖНЕЕ ВЕКО 51 41 92 верхнее веко 51 29 80 область внутренней спайки век (или область внутреннего угла) 17 21 38 бульварная конъюнктива 18 9 27 прорастание опухоли век или конъюнктивы в ОРБИТУ 49 1 50 ВСЕГО 186 101 287 По анатомической локализации опухолей выделены 5 групп. В 109 случаях опухоль занимала несколько локализаций, распространяясь с одного века на другое, с века на бульбарную конъюнктиву или в орбиту, с области внутренней спайки на прилежащие участки век и т.д. Локализация во всех случаях, кроме тех, когда вовлекалась орбита, устанавливалась по принципу преимущественного поражения. При распространении опухоли в орбиту, например, опухоли века, на глубину более 15 мм локализация опухоли относилась к орбитальной вне зависимости от степени поражения других структур. Распределение больных по локализациям представлено в таблице 3.
Большинство опухолей располагалось на нижнем веке - 92 больных. Распределение больных по морфологии и характеру /первичная опухоль или рецидив/ опухолей этой локализации представлено в таблице 4. При базальноклеточном раке новообразования имели «большие» размеры в 39 случаях, в 23 случаях - «малые». Размеры всех 6 случаев плоскоклеточного рака относились к категории «большие». Из 22 меланом «большие» размеры имели 6 опухолей. 2 случая метатипического рака были «малого» размера. Соотношение меланомы/раки этой локализации соответствовало 24%/76%.
Методика протонного облучения
Институт теоретической и экспериментальной физики им. А.И. Алиханова располагает синхрофазотроном, позволяющим получать протонные пучки энергией от 70 до 250 МэВ. Основные преимущества протонного пучка перед традиционными видами дистанционной лучевой терапии определяют следующие его характеристики: 1. резкий градиент дозы в поперечном сечении и в конце пробега; перепад, например, от 90% изодозы до 10% изодозы происходит на отрезке в 2-2,5 мм; Рисунок 2. Глубинное продольное дозное распределение протонного пучка в биологической ткани Рисунок 3. Глубинное поперечное дозное распределение протонного пучка в биологической ткани. 2. относительная гомогенность, что позволяет равномерно облучать мишень по всему объему; 3. малое поперечное рассеивание; 4. наличие пика Брэгга: передача максимума энергии кинетических протонов биологической ткани при их торможении и на низкой скорости, т.е. в конце пробега. Эта область, в которой передача энергии происходит наиболее интенсивно, носит название «пик Брэгга» (рисунок 4). Рисунок 4. Глубинные дозные распределения излучений С помощью специальных устройств - гребенчатых фильтров -регулируется протяженность пика Брэгга в зависимости от глубины залегания опухоли, её размеров и используемой энергии излучения - так называемый модулированный пик Брэгга [138, 160, 161, 239, 240, 246] (Рисунок 5).
Это создает оптимальные условия облучения глубоко расположенных мишеней, например, в глубине орбиты - низкая доза на входе (кожа и другие ткани до опухоли по ходу пучка) и высокая доза в опухоли. Мишень можно облучать как пиком Брэгга, так и с нескольких направлений «напролет», так, чтобы пучки с разных направлений пересекались в одном месте - в области мишени, создавая там необходимую дозу. В работе использовалось облучение пиком Брэгга тканеэквивалентного материал а/ с антиметры/ Рисунок 5. Глубинные дозные распределения при модулированном и немодулированном пиках Брэгга. Технические особенности процедурной для протонной лучевой терапии, оборудование и специальные устройства формирования дозного поля Установка для протонной терапии объединяет в себе три самостоятельные части: ускоритель (синхрофазотрон), тракт пучка и стереотаксический стенд [81, 82, 158, 198]. Протонный пучок в пространстве имеет горизонтальное и фиксированное положение, что требует осуществления угловых и линейных перемещений \Система формирования дозных полей состоит из набора апертур -коллиматоров различной формы и размеров, гребенчатых фильтров, которые позволяют получить пик Брэгга достаточной протяженности и тормозителей. При необходимости изготавливаются коллиматоры индивидуальной формы. Энергия пучка регулируется в пределах от 70 до 250 МэВ, что позволяет облучать как поверхностные опухоли, так и мишени, расположенные сколь угодно глубоко в теле больного. Для лечения офтальмологических больных использовались две энергии: 70 МэВ и 100 МэВ. При энергии 70 МэВ по 80% изодозе максимальная протяженность пика Брэгга равна 19 мм, а глубина проникновения в ткань - 35 мм. При энергии 100 МэВ эти показатели составляют соответственно 25 мм и 53,5 мм. Т.е. выбор энергии излучения определялся размерами мишени и её локализацией. CD - za 1 - оси координат установки и степени свободы перемещений позиционера; 2 и 3 - световой имитатор оси протонного пучка: источник света и зеркало и диафрагма; 4 - система формирования дозного распределения; 5 - устройство фиксации взора и индикации положения зрительной оси глаза, световая точка, перемещаемая по сфере; 6 - рентгеновская трубка на оси протонного пучка; 7 - рентгеновская трубка, перпендикулярная оси протонного пучка; 8 -усилитель рентгеновского изображения (УРИ) или кассеты с рентгеновской пленкой; 9 - телекамера; 10 - телевизионное изображение (видны глаз и электронный реперный крест); 11 - глаз; 12 - лазеры, задающие две вертикальные и горизонтальную плоскости системы координат установки (XOY, YOZ и XOZ; 0 - центр координат или полюс установки).
Общие показатели локального контроля
Учитывая значительное различие в радиопоражаемости, характере течения заболеваний, жизненном прогнозе меланом и эпителиальных опухолей, анализ результатов был проведен отдельно по этим морфологическим группам. Проведено сравнение результатов протонного облучения первичных опухолей и рецидивов после ранее проведенного лучевого и хирургического лечения.
Было выделено три варианта локального ответа опухоли на облучение протонным пучком: полная резорбция опухоли, частичная резорбция опухоли и отрицательный результат - продолженный рост или рецидив. Под полной резорбцией понималось отсутствие клинических и инструментальных признаков наличия опухолевой ткани на месте прежде существовавшего новообразования или в непосредственной близости от него. Частичная резорбция означала уменьшение в постлучевом периоде объема новообразования на 50% и более при отсутствии признаков роста на любом его участке. Существующее в онкологии понятие «стабилизация», то есть отсутствие клинически или инструментально выявляемой динамики со стороны новообразования, нами не рассматривалось, так как подобных случаев среди исследуемых больных не было.
В целом, из 340 больных полная резорбция опухоли получена у 241 пациентов (70,9%). Положительный результат лечения, т.е. полная и частичная резорбция опухоли, отмечен у 275 больных (80,9%). Среди 287 пациентов (исключая 2 подгруппу эпителиальных опухолей) положительный результат, т.е. полная и частичная резорбция опухоли, наблюдался у 227 (79,1%) (рисунок 9). При этом полная резорбция была достигнута в 68,3% случаев (196 человека). Из 227 случаев положительного исхода лечения анатомически удалось сохранить орган зрения у 211 пациентов (93%). При сравнении результатов лечения по морфологическим типам новообразований лучший результат отмечен в группе эпителиальных опухолей (рисунки 10 и 11). (а/ внешний вид больного; б/ КТ, демонстрирующее образование в области верхнего века и прилежащих отделов орбиты до лечения, в - тот же больной через 2 года после протонотерапии). Эпителиальные новообразования менее устойчивы к ионизирующему излучению, более радиопоражаемы, чем меланомы, использование лучевой терапии при которых традиционно считалось малоперспективным [35, 91, 123, 148, 173, 180, 216, 217, 242]. При меланомах полная резорбция опухоли была достигнута в 57,6% случаев (57 больных), а в группе эпителиальных опухолей полная резорбция получена у 73,9% пациентов (139). Различие в этих группах по положительному результату (полная или частичная резорбция) оказалось несколько меньшим (70,7% и 83,5% соответственно), что объясняется нами неодинаковой динамикой постлучевой деструкции морфологически различных опухолей. формы опухоли. Известно, что размер опухоли является фактором, влияющим на результаты лучевой терапии: при увеличении объема опухоли на определенную величину для достижения адекватного результата должна быть пропорционально увеличена и доза. Это связано с поддерживающим влиянием клеток друг на друга, а также увеличением по мере роста опухоли доли клеток устойчивых к различного рода воздействиям, в том числе к облучению [87, 129, 156, 257]. С целью выявления роли этого фактора при протонотерапии новообразований ПАГ мы провели сравнительный анализ эффективности протонного облучения «больших» и «малых» опухолей отдельно по меланомам и эпителиальным опухолям, чтобы исключить влияние тканевой природы опухоли на результаты.
В группе «меланомы» положительные результаты, т.е. частичная или полная резорбция опухоли наблюдались у 62,3% больных с «большими» опухолями (28 случаев полной резорбции и 5 случаев - частичной) и у 78,3% с опухолями «малого» размера (29 случаев полной резорбции и 7 случаев частичной резорбции), рецидив или продолженный рост отмечен у 37,7% и 21,7%, соответственно (рисунок 12). D полная или частичная резорбция рецидив 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120% Результаты протонотерапии в зависимости от объема опухоли в группе меланом. Подобная тенденция была прослежена и в группе «эпителиальные опухоли». Здесь положительный результат при «больших» опухолях наблюдался у 80,4% больных (93 случаев - полная резорбция и 14 -частичная) и у 90,9% в группе меньшего размера опухолей (46 случаев -полная резорбция и 4 - частичная)
