Введение к работе
Актуальность проблемы
Сочетание глаукомы и катаракты по данным разных авторов встречается в 17-76,9 % случаев (Курышева Н.И., 1997; Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., 2004). В хирургии этой сочетанной офтальмопатологии глаукома является грозным осложняющим фактором как в процессе операции, так и в послеоперационном периоде (Копаева В.Г., 1968; Еричев В.П., 2000; Friedman D., 2002; Першин К.Б.,2003; Damji K.F., 2006; Мачехин В.А., 2007; Kim J.Y., 2011). В зависимости от степени компенсации офтальмотонуса, стадии и формы глаукомного процесса можно выделить три основных подхода в лечении катаракты и сопутствующей глаукомы: двухэтапное лечение (на первом этапе – антиглаукомная операция, на втором, спустя 1,5-3 месяца, экстракция катаракты), одномоментное комбинированное вмешательство и только экстракция катаракты (при компенсации офтальмотонуса). При этом показания к первым двум подходам достаточно очевидны и сводятся к медикаментозно субкомпенсированному или некомпенсированному внутриглазному давлению (Джндоян Г.Т., 1998; Иошин И.Э., 2002; Алексеев Б.Н., 2003; Алексеев И.Б. 2005; Иванов Д.И., 2009; Shoji, 2007, Francis B., 2008).
Литературные данные подтверждают существование различных мнений о характере изменения офтальмотонуса после экстракции катаракты. Так, у части исследователей сохраняется мнение, что хирургия катаракты сама по себе приводит в отдаленном периоде к снижению ВГД и даже рассматривается как операция выбора при сочетании катаракты и глаукомы (Link. S., 2000; Hayashi, 2001; Samuelson T., 2009). Другие подчеркивают, что гипотензивный эффект одной экстракции у больных с сочетанной патологией недостаточен (Малюгин Б.Э., 2004; Fea A., 2010; Shivastava A., 2010; Кandarakis S., 2010).
Вместе с тем, известно, что при компенсированной первичной открытоугольной глаукоме после удаления катаракты возможно как сохранение дооперационного уровня офтальмотонуса, так и его значительное повышение, требующее либо усиления медикаментозного режима, либо, в случаях неконтролируемого подъема, применения антиглаукоматозной операции в качестве второго этапа лечения (Федоров С.Н., 1998; Browning A.C., 2002; Mathalone N., 2005; Арутюнян И.А., 2006; Poley B., 2009). Однако оценка значимости факторов риска осложнений и прогнозирование их возникновения в послеоперационном периоде остаются до сих пор нерешенными вопросами.
Таким образом, на сегодняшний день, несомненно актуальным представляется поиск прогностических факторов, на основании которых может быть установлен риск стойкого повышения ВГД после хирургии катаракты и приняты меры по профилактике данного осложнения.
Цель работы: изучение частоты стойкого повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты на глазах со среднестатистически нормальным уровнем ВГД, в зависимости от соотношения дооперационного уровня офтальмотонуса с его индивидуальной нормой.
Задачи работы
-
Изучить характер изменений офтальмотонуса после операции ФЭ+ИОЛ на глазах с открытоугольной глаукомой с медикаментозно или хирургически компенсированным ВГД, не превышающим толерантное давление.
-
Определить характер изменений офтальмотонуса после операции ФЭ+ИОЛ на глазах без глаукомы с дооперационным уровнем ВГД в пределах индивидуальной нормы.
-
Изучить частоту послеоперационного повышения офтальмотонуса на глазах без установленного диагноза глаукомы, с медикаментозно сниженным ВГД до уровня индивидуальной нормы.
-
Провести сравнительную оценку частоты повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты, на глазах с глаукомой и без установленного диагноза глаукомы, имеющих ВГД превышающее толерантное давление в пределах буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД и выше значений данного диапазона.
-
Оценить частоту и характер изменения тактики гипотензивного лечения, обусловленной необходимостью компенсации повышенного офтальмотонуса до его толерантного уровня после операции ФЭ +ИОЛ.
Научная новизна работы
-
Впервые установлена частота повышения послеоперационного офтальмотонуса после хирургии катаракты на глазах со среднестатистически нормальным уровнем ВГД, в зависимости от соотношения дооперационного уровня офтальмотонуса с его индивидуальной нормой.
-
Определен характер изменений офтальмотонуса после операции ФЭ+ИОЛ на глазах с дооперационным уровнем ВГД в пределах индивидуальной нормы без установленного диагноза глаукомы
-
Установлено отсутствие случаев повышения офтальмотонуса после ФЭ+ИОЛ на глазах без установленного диагноза глаукомы, но с медикаментозно сниженным ВГД до уровня индивидуальной нормы.
-
Проведена сравнительная оценка частоты повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты, на глазах с глаукомой и без установленного диагноза глаукомы, имеющих ВГД, превышающее уровень индивидуальной нормы в пределах буферного диапазона и выше значений данного диапазона.
-
Установлена частота вынужденного изменения тактики гипотензивного лечения, обусловленного необходимостью компенсации стойкого повышения офтальмотонуса после операции.
-
Определены критерии компенсации ВГД на глазах с катарактой и глаукомой, выявлены факторы риска декомпенсации офтальмотонуса в результате хирургического лечения катаракты.
Практическая значимость работы
Определена прогностическая значимость показателя индивидуальной нормы ВГД для оценки риска повышения офтальмотонуса после хирургического лечения катаракты.
Установлена целесообразность назначения или усиления имеющегося гипотензивного лечения на глазах с исходным превышением толерантного давления в качестве меры профилактики послеоперационной офтальмогипертензии.
Положения, выносимые на защиту:
-
Установлена неадекватность среднестатистической нормы ВГД в качестве критерия оценки риска повышения офтальмотонуса после хирургии катаракты.
-
Критерием компенсации офтальмотонуса на глазах с катарактой и глаукомой является ВГД, не превышающее показатель индивидуальной нормы.
-
Основным фактором риска декомпенсации офтальмотонуса в результате хирургического лечения катаракты является дооперационное ВГД выше значений буферного диапазона индивидуальной шкалы ВГД.
-
Установлена высокая частота выявления недиагностированной до удаления катаракты глаукомы на глазах, имеющих превышение индивидуальной нормы ВГД.
-
Определение показателя индивидуальной нормы ВГД у больных с катарактой в большом проценте случаев позволяет раньше диагностировать глаукому и дает возможность предупреждать офтальмогипертензию в раннем послеоперационном периоде.
Апробация результатов исследования
Результаты работы доложены на Московском научном обществе офтальмологов (Москва, 2009); на IX съезде офтальмологов в России (Москва,2010); на научно-теоретической конференции «Дискуссионные вопросы офтальмологии» (Москва, 2011); на заседании проблемной комиссии ФГБУ «НИИГБ» РАМН 19.12.2011.
Реализация результатов работы
Разработанный алгоритм, основанный на определении показателя индивидуальной нормы внутриглазного давления с целью оценки риска повышения офтальмотонуса в результате хирургии катаракты внедрен в практику дооперационного обследования пациентов в ФГБУ «НИИГБ» РАМН.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 – в журналах, входящих в перечень рецензируемых журналов и изданий, определенных ВАК.
Структура и объем диссертационной работы
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 12 таблицами. Библиографический указатель содержит 212 источников ( 48 отечественных и 164 зарубежных).
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")