Введение к работе
Актуальность проблемы:
Эксимерлазерная хирургия является самым современным методом исправления аномалий рефракции. В последние годы наиболее предпочтительной операцией для коррекции аметропии считается интрастромальная лазерная кератоэктомия (ИЛК) (I.G.Pallikaris et al, 1990, L.Buratto, 1999, В.В.Куренков, 1999, В.М.Шелудченко, 1999). Сроки зрительной реабилитации пациентов во многом зависят от современной адекватной медикаментозной терапии, улучшающей клинические характеристики роговицы, включая и формируемый в ходе процедуры роговичный лоскут. Для снижения частоты осложнений при ИЛК в нашей стране и в мире проводятся исследования по разработке новых модификаций лазерных установок и микрокератомов, усовершенствуются технологии операций. (В.В.Куренков 2000, L.Buratto 1999, P.Venciguerra, 1998, A.Chaet, 1998, E.Zaldivar, 1998).
Анализ литературы показывает, что вопросы фармакокинети-ки основных лекарственных препаратов (глюкокортикоидов (ГК), антибактериальных средств, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), искусственной слезы), применяемых в послеоперационном периоде ИЛК, остаются недостаточно изученными. После ИЛК у нас в стране и за рубежом применяют ГК и НПВС для уменьшения отека роговичного лоскута и выраженности воспалительных явлений (JJ.Machat, 1996, M.Vesaluoma, 2000).
Перед практикующими рефракционными хирургами стоят проблемы медикаментозной терапии встречающихся осложнений после фоторефракционных операций. К настоящему времени появились отдельные исследования, посвященные вопросам клинико-физиологического состояния роговицы, структуре осложнений и
медикаментозной терапии после эксимерлазерных операций (В.В.Куренков, 1999, Г.С.Полунин, 2001, О.А.Кашникова, 2000, Н.В.Куренкова, 2000, И.А.Макаров, 2001, В.М.Шелудченко, 2001). Однако эти исследования касаются отдельных сторон патогенетических основ процессов, протекающих в роговице после фоторефракционных операций. Вместе с тем, отсутствует обобщающее исследование, дающее более полное представление о патогенетических основах осложнений после этих операций, что снижает эффективность мер профилактики и их лечения.
Целью настоящей работы явилась разработка способов профилактики и медикаментозного лечения осложнений после интрастро-мальной лазерной кератоэктомии на основании комплексного исследования, включающего оценку клинико-физиологического состояния роговицы, биохимические исследования слезы, экспериментальное изучение фармакокинетики лекарственных препаратов и гистологические исследования. Задачи исследования:
-
Изучение эффективности коррекции различных видов аметропии при ИЛК (технология рефракционно-корригирующей экси-мерлазерной интрастромальной кератоэктомии - РЭИК).
-
Определение частоты осложнений после ИЛК (технология ЛАСИК, РЭИК).
-
Изучение клинико-физиологического состояния роговицы после ИЛК.
а) оптическая плотность роговицы,
б) проницаемость флюоресцеина через роговицу,
в) продукция и качество слезы,
г) чувствительность роговицы,
д) внутриглазное давление.
4. Изучение клинико-физиологического состояния роговицы
при развитии синдрома дезадаптации лоскута роговицы (СДЛ) по
сле ИЛК:
а) оптическая плотность роговицы,
б) проницаемость флюоресцеина через роговицу,
в) продукция слезы,
г) чувствительность роговицы,
д) внутриглазное давление.
-
Изучение гистологических основ процессов репарации роговицы после фоторефракционных операций (фоторефракционная ке-ратоэктомия (ФРК), ЛАСИК и РЭИК) в эксперименте и клинике.
-
Экспериментальное изучение фармакокинетики отдельных медикаментозных препаратов после ФРК и ИЛК:
а)антибиотика тобрамицина;
б) глюкокортикоида дексаметазон;
в) глюкокортикоида эффлюмидекс;
г) НПВС диклофенак натрия.
7. Патогенетическое обоснование включения в схемы лечения
антибактериальных, глюкокортикоидных, нестероидных противо
воспалительных средств в послеоперационном периоде ИЛК.
8. Изучение биохимических показателей слезы на разных сроках
после фоторефракционных операций (ФРК и РЭИК):
а) ионный состав,
б) протеиновый состав,
в) ферментный состав,
г) антиоксидантная активность.
9. Разработка методов профилактики и терапевтического лечения
пациентов после ИЛК при нарушениях слезопродукции.
-
Патогенетическое обоснование включения в схемы лечения калликреин-трипсиновых ингибиторов (гордокс) после ИЛК.
-
Патогенетическое обоснование включения в схемы лечения антиоксидантов после ИЛК.
-
Определение путей совершенствования методов профилактики и лечения осложнений эксимерлазерных технологий, направленных на повышение эффективности эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции.
Научная новизна;
* Впервые в отечественной офтальмологии на современном уровне
проведено комплексное изучение клинико-физиологических характеристик состояния роговицы после ИЛК при не осложненном течении послеоперационного периода и при различных осложнениях.
' Впервые проведено экспериментальное изучение фармакокине-
тики лекарственных препаратов после фоторефракционных операций.
' На основании полученных данных разработаны показания для
включения в схемы медикаментозной терапии глюкокортикоидов, НПВС, препаратов искусственной слезы, ингибиторов протеолиза, антиоксидантов для профилактики и лечения различных видов осложнений в послеоперационном периоде ИЛК.
Намечены основные направления в патогенетически обоснованной терапии в послеоперационном периоде эксимерлазерных ин-трастромальных кератоэктомии для купирования воспалительного процесса и улучшения репарационных свойств роговицы.
' Разработанные схемы профилактики и лечения осложнений снизили общее число осложнений при технологии РЭИК с 3,15% до 0,67% и существенно повысили прогнозируемость, эффективность и безопасность эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции. Практическая значимость:
' Показано, что эксимерлазерная коррекции различных видов
аномалий рефракции являются высоко прогнозируемым методом. Наиболее эффективным методом эксимерлазерной коррекции зрения является РЭИК.
' Разработаны показатели клинико-физиологического состояния
роговицы после операций ЛАСИК и РЭИК у пациентов без осложнений и при осложнениях:
а) оптическая плотность роговицы,
б) проницаемость флюоресцеина через роговицу,
в) продукция и качество слезы,
г) чувствительность роговицы,
д) внутриглазное давление.
* Впервые в эксперименте на глазах кроликов на гистологическом
уровне изучены основы процессов репарации роговицы после фоторефракционных операций ФРК, ЛАСИК и РЭИК. Показано, что при ИЛК воспалительный ответ роговицы минимален.
" Впервые в эксперименте на кроликах биохимически изучена
фармакокинетика из роговицы в переднюю камеру глаза основных лекарственных препаратов, применяемых в эксимерлазерной хирургии (дексаметазона, эффлюмидекса, тобрамицина, диклофенака натрия). Обоснованы показания для включения применяемых лекарственных препаратов в схемы терапии для профилактики и ле-
чения осложнений.
' На основе клинико-физиологических, биохимических, гистологических и экспериментальных исследованиях разработаны и клинически апробированы основные схемы профилактики и лечения отдельных видов осложнений после ИЛК.
* Впервые патогенетически обосновано применение отдельных
лекарственных препаратов в послеоперационном периоде:
а) калликреин-трипсинового ингибитора (гордокс) в первые
четыре дня после операции для профилактики осложнений со сто
роны роговицы и роговичного лоскута;
б) антиоксидантных препаратов (эмоксипин, карнозин) в пер
вые две-три недели после операции для профилактики и лечения
осложнений.
' Разработаны методы профилактики и терапевтического лечения
пациентов после ИЛК, обусловленные нарушением слезопродук-ции, в зависимости от выраженности клинических проявлений симптоматического «сухого глаза».
* Намечены пути дальнейшего совершенствования профилактики
и лечения осложнений эксимерлазерных технологий, связанных с поиском более эффективных лекарственных препаратов, улучшающих процессы регенерации роговицы.
Разработанные методы лечения и профилактики осложнений применяются в МНИОЦ «Новый взгляд», в 6 Центральном военном клиническом госпитале и в НИИ ГБ РАМН. Основные положения, выносимые на защиту; 1. Клинико-физиологические показатели состояния роговицы после ИЛК (оптическая плотность роговицы, проницаемость
флюоресцеина через роговицу, продукция и качество слезы, чувствительность роговицы, внутриглазное давление) имеют важное значение, так как зависят от течения послеоперационного периода и отражают восстановление прозрачности и барьерных функций роговицы после эксимерлазерных операций.
-
Фармакокинетика лекарственных препаратов после фоторефракционных операций (ФРК и ИЛК) зависит как от тропности ЛП, так и от физиологического состояния роговицы. Эффективность ЛП выше после проведения ИЛК в сравнении с ФРК, что выражается в максимальной концентрации ЛП, поступающего в роговицу сразу же после инстилляции, и пролонгации действия препарата за счет депонирования его под лоскутом.
-
Антиоксидантная активность слезы (АО А) после ИЛК (РЭИК) меняется и является индикатором запаса эндогенных ан-тиоксидантов на торможение свободно-радикального окисления. Сниженная АОА слезы может приводить к развитию ряда осложнений после ИЛК.
-
Схемы профилактики и лечения различных видов осложнений после ИЛК должны включать назначение антибиотиков, глю-кокортикоидов, НПВС, ингибиторов протеолиза, антиоксидантов. Сроки лечения и выбор препарата зависят от течения послеоперационного периода.
-
Процессы репарации в роговице существенно отличаются при проведении ФРК и ИЛК. При ИЛК воспалительный и регене-рационный ответ минимален.
Апробация работы: Результаты работы доложены на:
На VI международном симпозиуме эксимерлазерной хирургии NIDEK (Бразилия, 2000 год);
На XIII конгрессе Европейского общества офтальмологов (Стамбул, июнь 2001 год);
На VI Международном симпозиуме рефракционной и ката-рактальной хирургии. «Новые технологии в эксимерлазерной хирургии и факоэмульсификации» (Москва, 8 июня 2001 года);
На научно-практической конференции «Актуальные вопросы воспалительных заболеваний глаз» (Москва, 20-21 ноября 2001 года);
На VII международном симпозиуме эксимерлазерной хирургии NIDEK (Монако, 2001 год);
На совместном заседании Ученого совета МНИОЦ «Новый взгляд» и сотрудников отделения терапевтической офтальмологии НИИ ГБ РАМН (Москва, 2002 год).
Структура диссертации; Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 85 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, главы патогенетического обоснования схем медикаментозной терапии после эксимерлазерной коррекции аметропии, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 423 источника (60 - отечественных и 363 зарубежных авторов).
