Введение к работе
Актуальность проблемы
Помутнение задней капсулы хрусталика является наиболее частой причиной снижения остроты и качества зрения после хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ. Развитие вторичной катаракты обусловлено послеоперационной пролиферацией и миграцией эпителиальных клеток из экваториальной в центральную оптическую зону, а также фиброзной метаплазией задней капсулы (Иошин И.Э. с соавт., 2000; Зуев В.К. с соавт., 2001; Birinci H. et al., 1999; Frezzotti R. et al., 1990; Yoshida S. et al., 2002; Nishi O. et al., 2000). Снижение остроты зрения возникает у 43,5 % детей и подростков уже через три месяца после операции (Oshika T., et al., 1996) и в течение двух лет приближается к 100 % (Kucuksumer Y. et al., 2000). У взрослых этот показатель по данным разных авторов варьирует от 3,3 до 50 % (McDonnell P.J. et al., 1984; Galand A. et al., 1996; Kucuksumer Y. et al., 2000; Hayashi K., 2005; Kugelberg M., 2006).
До настоящего времени YAG - лазерная капсулотомия остается методом выбора в лечении вторичной катаракты. По данным литературы, частота помутнений задней капсулы хрусталика, требующая YAG - лазерной дисцизии в первые два года после операции, составляет от 10 до 50 % (Балашевич Л.И. с соавт., 2002; Егорова Э.В. с соавт., 2002; Белый Б.А. с соавт., 2009; Aron-Rosa D. et al., 1980; McDonell P.J., 1988; Nishi O. et al., 1992; Galand A. et al., 1996; Apple D.J., 2000; Cheng C.Y. et al., 2001). Однако проведение дозированной лазерной дисцизии связано с риском развития таких осложнений, как реактивный подъем внутриглазного давления - по данным ряда авторов может достигать 20 – 43 % случаев (Steinert R.F., et al., 1991; Wilbrandt H.R., Wilbrandt T.H., 1993), повреждение ИОЛ - в среднем до 20 % (Nishi O. et al., 1992; Cendelin J., Korynta J., 1994), эпителиально-эндотелиальнная дистрофия - от 2,1 до 7,3 % (Percival S.P.,1988), отслойка сетчатки - от 0,08 до 2 % случаев (Rickman-Barger L., 1989; Hoffer K.J.,1993; Powell S.K.,1995), макулярный отек - в среднем у 0,9 % пациентов (Lewis H. et al., 1987; Steinert R.F., 1989; Ohrloff C. et al., 1990).
Большинство опубликованных к настоящему моменту работ, посвященных проблемам хирургической профилактики развития вторичных катаракт, касается, в основном, целесообразности увеличения диаметра вскрытия передней капсулы хрусталика с целью удаления возможных зон роста хрусталиковых волокон (Apple D.J. et al., 2000), введения внутрикапсульного кольца для создания барьера для миграции эпителиальных клеток хрусталика (Streen K., Menapace R., 1997), механической полировки задней поверхности передней капсулы хрусталика и разрушения экваториальных зон роста (Assia E.I., 1996; Nishi O. et al., 2000; Kugelberg M.et al., 2006). Перспективы фармакологического и иммунологического воздействия на зоны роста хрусталиковых волокон остаются неясными из-за сложности дозировки и целого ряда побочных эффектов (Егорова Э.В. с соавт., 2000; Белый Б.А. с соавт., 2009; Apple D.J. et al., 1992; Findl O., 2003).
Несмотря на почти двадцатилетний опыт применения предложенных технологий, вопросы их эффективности все еще продолжают активно обсуждаться, что подтверждает актуальность поиска новых путей решения проблемы вторичной катаракты. В этой связи наше внимание привлекли работы H.V. Gimbel (Gimbel H.V., 1990) о первом опыте формирования непрерывного циркулярного «окошка» в задней капсуле хрусталика небольшого диаметра от 1,0 до 3,0 мм при ее разрыве. В дальнейшем L. Buratto (1999) расширил показания к выполнению заднего капсулорексиса, рекомендуя его при фиброзном центральном помутнении задней капсулы, а также при прозрачной капсуле у детей, у которых практически нет шанса избежать развития вторичной катаракты, а выполнение YAG - лазерной капсулотомии проблематично.
Метод первичного заднего капсулорексиса при прозрачной задней капсуле с профилактической целью у взрослых используется редко. В литературе есть лишь единичные публикации о целесообразности его выполнения (Балашевич Л.И. с соавт. 2008; Стебнев В.С. с соавт., 2011; Galand A. et al., 1996; Stifter E. et al., 2008). Данные о безопасности вмешательства довольно разноречивы. Самой серьезной проблемой заднего капсулорексиса является повреждение передней гиалоидной мембраны и выпадение стекловидного тела в передний отдел глазного яблока, что увеличивает риск децентрации и дислокации имплантируемой ИОЛ. По данным R. Menapase (2008), встречаемость указанных послеоперационных осложнений варьирует от 0,8 до 1 % случаев.
Ряд авторов считают, что выполнение первичного заднего капсулорексиса в ходе факоэмульсификации катаракты не оказывает влияния на центральные отделы сетчатки (Stifter E. et al., 2008), что подтверждается данными оптической когерентной томографии и клинической картиной глазного дна. По результатам других исследований было установлено увеличение толщины сетчатки к концу первого месяца после вмешательства, а к третьему месяцу после операции отмечалось ее обратное возвращение к исходной норме (Yazici A.T. et al., 2010).
Таким образом, изучение степени риска выполнения заднего капсулорексиса с целью профилактики вторичной катаракты, оценка стабильности положения ИОЛ в капсульном мешке, особенно её ротационной стабильности, безопасности применения данной методики по сравнению с наиболее широко используемой YAG - лазерной дисцизией вторичной катаракты представляет несомненный интерес. Закономерно возникает необходимость детальной оценки функциональных исходов после дозированного вскрытия прозрачной задней капсулы хрусталика и возможного его влияния на структуры стекловидного тела и сетчатки, определений показаний к проведению первичного заднего капсулорексиса с учетом возраста, физической и социальной активности пациента.
Цель исследования
Разработать хирургический способ, дополняющий стандартную факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, позволяющий полностью или в большинстве случаев предупреждать развитие вторичной катаракты.
Задачи исследования
-
Определить частоту развития помутнений задней капсулы хрусталика после операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией гидрофобных акриловых интраокулярных линз в разных возрастных группах.
-
Разработать способ формирования первичного заднего капсулорексиса заданного диаметра без повреждения передней гиалоидной мембраны.
-
Оценить степень эффективности предложенного способа хирургической профилактики вторичной катаракты у пациентов в разных возрастных группах.
-
Определить оптимальное соотношение диаметров переднего и заднего капсулорексиса, обеспечивающее стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке.
-
Оценить остроту зрения и контрастную чувствительность артифакичных глаз у пациентов с первичным задним капсулорексисом в различные сроки после хирургического вмешательства.
-
Установить по данным оптической когерентной томографии частоту и степень изменений толщины сетчатки после дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика.
-
Установить сроки восстановления барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы при имплантации гидрофильных и гидрофобных ИОЛ по данным оптической когерентной томографии переднего отдела глазного яблока.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Дозированное вскрытие задней капсулы хрусталика за счет формирования первичного заднего капсулорексиса позволяет избежать развития вторичной катаракты у взрослых независимо от возраста и позволяет достичь высоких и стабильных функциональных показателей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
2. Предложенный способ вскрытия задней капсулы позволяет обеспечить стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке, в том числе ротационную стабильность, избежать повреждения передней гиалоидной мембраны и не приводит к увеличению риска развития макулярного отека.
3. Необходимым условием восстановления барьерной функции иридохрусталиковой диафрагмы за счет адгезии задней поверхности ИОЛ к краю заднего капсулорексиса является целостность передней гиалоидной мембраны и гидрофобный характер оптической части ИОЛ.
Научная новизна
Впервые разработан способ, дополняющий стандартную факоэмульсификацию с имплантацией ИОЛ, позволяющий полностью или в большинстве случаев предупреждать развитие вторичной катаракты.
Определен оптимальный диаметр вскрытия задней капсулы хрусталика, обеспечивающий стабильное положение ИОЛ в капсульном мешке.
Установлена зависимость функциональных результатов от диаметра вскрытия задней капсулы, определено оптимальное соотношение диаметра вскрытия передней и задней капсулы, позволяющее избежать светорассеяния по краю капсулорексиса.
Получены убедительные данные о том, что техника первичного заднего капсулорексиса обеспечивает более высокий уровень безопасности, чем YAG-лазерная капсулотомия.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования определены пути совершенствования существующей техники экстракции катаракты за счет вскрытия прозрачной интактной задней капсулы хрусталика.
Внедрение в клиническую практику впервые разработанных манипуляций при операции факоэмульсификации катаракты, с формированием окошка в задней капсуле хрусталика диаметром, определяемом по формуле:
Dпзк = DпкK,
при этом величина коэффициента K лежит в пределах от 0.67 до 0.78, а диаметр переднего капсулорексиса должен быть не менее 5,5 мм и не более 6,0 мм, что значительно снижает риск повреждения передней гиалоидной мембраны, обеспечивает стабильное внутрикапсульное положение ИОЛ и позволяет достичь наилучшего качества зрения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы
Основные материалы работы доложены и обсуждены на VI и VII Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011 и 2012 гг.), конференции «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической медицины – 2012» СЗГМУ им. И.И.Мечникова (Санкт-Петербург, 2012 г.), научно-практической конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения» (Одесса, 2012 г.). В процессе выполнения диссертационного исследования подана заявка на изобретение: № 109480/14(014266) Российская Федерация A61F9/007 (2006.01) «Способ определения оптимального диаметра дозированного вскрытия задней капсулы хрусталика».
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Первичный задний капсулорексис как метод хирргической профилактики вторичной катаракты
![Ультразвуковая терапия в комплексной профилактике возрастной катаракты [Электронный ресурс]](/i/i/4440/182481.png "Ультразвуковая терапия в комплексной профилактике возрастной катаракты [Электронный ресурс] Егорова Елена Валерьевна")
