Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Этапы изучения офтальмопатологии у больных ВИЧ-инфекций 12
1.2 Влияние антиретровируснои терапии на глазные проявления у больных ВИЧ-инфекцией 48
1.3 Заключение по обзору литературы 52
Глава 2 Результаты собственных исследований. Пациенты и методы исследования 56
2.1 Общая характеристика больных 56
2.2 Клинико-лабораторные методы исследования 56
2.3 Офтальмологические методы исследования 57
2.4 Результаты патологоанатомического исследования 59
2.5 Методы статистической обработки 60
2.6 Характеристика больных 61
Глава 3 Патология органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией 63
3.1 Стадия острой ВИЧ-инфекции (стадия 2В). Группа 1 67
3.2 Стадия вторичных заболеваний (стадия 4А, 4Б). Группа 2 69
3.3 Стадия СПИД (стадия 4В). Группа 3 75
3.4 Сравнительная характеристика патологии органа зрения в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции 89
3.5 Офтальмогерпес 93
3.6 Сравнительная оценка инфекционных поражений и офтальмологической патологии в целом, у больных ВИЧ-инфекцией 96
3.7 Характеристика патологии органа зрения у больных ВИЧ/СПИД, умерших с 2003 по 2007 гг. (по данным аутопсий) 102
3.8 Особенности течения патологии органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих антиретровирусную терапию 110
3.9 Структура заболеваний органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов (по материалам Клинической инфекционной больницы им. СП. Боткина за первое полугодие 2011 года) 114
Глава 4 Обсуждение полученных результатов 120
Заключение 137
Выводы 144
Практические рекомендации 146
Список сокращений 147
Словарь терминов 149
Список литературы 152
Приложение А (справочное). Клиническая классификация ВИЧ-инфекции 171
Приложение Б (справочное). Клинический случай №1 172
Приложение В (справочное). Клинический случай №2 175
Приложение Г (справочное). Клинический случай №3 177
Приложение Д (справочное). Клинический случай №4 180
Приложение Е (справочное). Клинический случай №5 183
Приложение Ж (справочное). Клинический случай №6 186
Приложение И. Рекомендации автора по обследованию ВИЧ-инфицированных больных офтальмологом, в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции 188
- Этапы изучения офтальмопатологии у больных ВИЧ-инфекций
- Стадия вторичных заболеваний (стадия 4А, 4Б). Группа 2
- Сравнительная оценка инфекционных поражений и офтальмологической патологии в целом, у больных ВИЧ-инфекцией
- Структура заболеваний органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов (по материалам Клинической инфекционной больницы им. СП. Боткина за первое полугодие 2011 года)
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Регистрация инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекциии), в нашей стране проводится с 1987 года. По данным Федерального Центра по профилактике и борьбе с синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД) и Всемирной Организации Здравоохранения, общее количество зарегистрированных ВИЧ-позитивных граждан на территории Российской Федерации (РФ) в настоящее время составляет около миллиона человек. Санкт-Петербург занимает одно из первых мест по уровню заболеваемости ВИЧ-инфекцией в РФ.
На фоне ВИЧ-инфекции развиваются вторичные и оппортунистические заболевания, которые могут поражать все органы и системы, в том числе, орган зрения (ОЗ). В отечественной литературе, посвященной этому вопросу, отсутствует изложение четкого алгоритма ведения больных с ВИЧ-инфекцией и поражением органа зрения, в том числе, у пациентов, получающих антиретровирусную терапию (АРВТ). Имеющиеся единичные публикации об особенностях диагностики, течения, терапии патологии органа зрения (ПОЗ) у ВИЧ-инфицированных пациентов не позволяют офтальмологу использовать их как руководство по ведению таких больных.
Степень разработанности темы. Впервые офтальмологические проявления ВИЧ-инфекции описаны в 1982 году G. Holland et al. К настоящему времени сформировалось мнение о том, что ПОЗ возникает у большинства ВИЧ-инфицированных пациентов (Jabs D.A., 1995; Biswas J. et al., 2000; Jeng B.H. et al., 2007). Наиболее частой причиной ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов являются: поражение ВИЧ, вирусами герпеса, в том числе цитомегаловирусом (ЦМВ) (Holland G., 2008), а также туберкулёз (ТБ) (Cunningham E.T., ., 2001), протозойная инфекция – токсоплазмоз, микоз – криптококкоз и др. (Jabs D.A., 1995). По данным В.Н. Jeng et al. (2007), нередко встречаются сочетанные поражения органа зрения.
Установлено, что в зависимости от патогенеза ВИЧ-инфекции, патологический процесс в ОЗ может локализоваться в оболочках глазного яблока (эписклерит, склерит, увеит, хориоретинит); в зрительном нерве (неврит, папиллит), а также поражать защитный аппарат глаза (блефарит, конъюнктивит) (Ausayakhun S. et al., 2003; Jeng В.Н. et al., 2007). Известно, что некоторые из этих заболеваний (увеит, хориоретинит, неврит) даже на фоне адекватной терапии могут привести к слепоте и стать причиной инвалидизации (Kestelyn P., Cunningham E., 2001; Heiden D. et al., 2007).
В настоящее время стандартом лечения таких пациентов является АРВТ. Своевременное её начало на 75% снижает риск развития ПОЗ (Kempen J.H. et al., 2003). Однако, в случае резистентности или аллергической реакции требуется изменение схемы АРВТ, иногда вплоть до её отмены. Вероятно, этими процессами и обусловлено формирование синдрома перестройки иммунитета – синдрома реконституции. ПОЗ, вызванная этим синдромом, по данным J.H. Kempen et al. (2006) и M. Stewart (2010), может развиваться у 15–25% больных ВИЧ-инфекцией.
Отечественные исследователи описывали лишь некоторые аспекты ПОЗ при этом социально-значимом заболевании. Имеются единичные публикации о характере ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов при поражении герпетической инфекцией (ГИ) (Краснов М.М., Марченко Н.Р., 1998; Марченко Н.Р., 1998, 1999), при ТБ (Устинова Е.И., 2002), при сифилисе (Шахгильдян В.И. и др., 2008). В связи с этим, возникла необходимость проведения анализа результатов офтальмологического обследования больных ВИЧ-инфекцией.
Цель исследования. Изучить частоту выявления патологии органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов и представить нозологическую характеристику этих заболеваний в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции, а также от применения АРВТ.
Задачи исследования.
-
Представить данные о частоте и характере офтальмологической патологии у пациентов на разных стадиях ВИЧ-инфекции.
-
Провести клинико-морфологические сопоставления у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих патологию органа зрения.
-
Изучить особенности течения заболевания при применении антиретровирусной и этиотропной терапии.
-
Уточнить критерии динамического наблюдения офтальмологом за больными ВИЧ-инфекцией.
Научная новизна исследования. Впервые в РФ на большом клиническом материале (2450 пациентов) проанализированы частота и этиология патологии органа зрения в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции. Установлено, что для стадии острой ВИЧ-инфекции характерно развитие ПОЗ, вызванной вирусом простого герпеса. Предложено включить в перечень специфической для ВИЧ-иммунодефицита патологии органа зрения вторичные заболевания бактериальной, вирусной, протозойной и грибковой этиологии. Впервые в РФ данные по заболеваниям органа зрения у больных ВИЧ-инфекцией сопоставлены с полиорганной патологией, выявленной при аутопсии. Проведён анализ
ПОЗ на фоне применения АРВТ. Впервые в РФ показано, что исход ПОЗ может быть более благоприятным, если ВИЧ-инфицированные пациенты получают этиотропное лечение в дополнение к АРВТ.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Сведения о распространённости ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов могут быть использованы для прогнозирования потребности в офтальмологической помощи у этой категории пациентов. Установленная связь характера ПОЗ и этиологии основного заболевания позволяет формировать группы риска больных. Предложены клинические рекомендации по ведению больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от характера ПОЗ и стадии основного заболевания.
Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного когортного клинического исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов исследования.
Основные положения выносимые на защиту:
-
ПОЗ выявляется приблизительно 1/3 ВИЧ-инфицированных больных.
-
Установлено, что для острой стадии ВИЧ-инфекции характерны поражения глаз Herpes simplex 1, 2 типа, в связи с чем всем больным офтальмогерпесом рекомендуется скрининг на ВИЧ-инфекцию.
-
Ретиниты и хориоретиниты выявляются почти у 40% больных ВИЧ/СПИД.
-
По результатам клинико-морфологических сопоставлений в группе ВИЧ/СПИД, среди умерших в подавляющем большинстве случаев установлено наличие нескольких инфекций в сочетании с ПОЗ, диагностированной при жизни, что указывает на необходимость учета результатов офтальмологического обследования, в первую очередь, офтальмоскопии, для своевременного выявления и лечения вторичных и оппортунистических заболеваний.
Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, анализом независимых репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объёмом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Примененные статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.
Результаты диссертационного исследования используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным ВИЧ- инфекцией на базе КИБ. С 2011 года в двух стационарах Санкт-Петербурга инфекционистами, прошедшими дополнительное обучение методике офтальмоскопии, выполняется скрининг-офтальмоскопия пациентов из группы риска (уровень CD4-лимфоцитов ниже 150 клеток/мкл или наличие клинико-лабораторных признаков ЦМВ-инфекции), что позволяет своевременно выявлять ПОЗ.
Основные положения работы доложены на секции фтизиоофтальмологов в 2008 г., научно-практических конференциях «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии» (Виноградовские чтения) в 2010, 2011 и 2013 гг. и семинаре «Ранняя диагностика и ведение ЦМВ-ретинита у пациентов ВИЧ/СПИД» в 2011 году, а также на Международной конференции по проблеме ЦМВ-ретинитов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в Лос-Анжелесе, США, в 2010 году).
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, – 4.
Личное участие автора в получении результатов. Автором работы были проанализированы и обобщены данные отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования и карты обследования пациентов. Автором самостоятельно проведено анкетирование, офтальмологическое обследование и динамическое наблюдение 2450 больных. Сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение результатов исследования. Доля участия автора: в сборе информации – 100%, в проведении клинических исследований – 100%, в формулировании выводов и практических рекомендаций – 95%.
Структура и объем работы. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 17 отечественных и 182 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 190 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 34 таблицами и 28 рисунками, содержит 8 приложений.
Этапы изучения офтальмопатологии у больных ВИЧ-инфекций
ВИЧ-инфекция - это болезнь, вызываемая ретровирусом, который поражает клетки иммунной, нервной и других систем и органов человека. Для нее характерно длительное хроническое прогрессирующее течение, завершающееся развитием СПИДа и сопровождающих его оппортунистических заболеваний.
С момента открытия ВИЧ-инфекции сменился целый ряд её классификаций. С 1993 г. по настоящее время в мировой практике используется классификационная система ВИЧ-инфекции, разработанная в США, в Центре по Контролю Заболеваемости (Center Diseases Control, CDC) [1]. В зависимости от уровня С04-лимфоцитов в крови выделяют три клинических категории заболевания: А, В и С.
К категории А относятся острая и бессимптомная ВИЧ-инфекция, а также персистирующая генерализованная лимфоаденопатия, длительностью более трёх месяцев (уровень С04-лимфоцитов 500 клеток/мкл). Клиническая категория В характеризуется манифестацией оппортунистических заболеваний (уровень С04-лимфоцитов 499-200 клеток/мкл), а категория С - СПИД-индикаторной патологией (С04-лимфоцитов 200 клеток/мкл) [1].
В отечественной классификации ВИЧ-инфекции (2001-2002 гг.) [7], выделены следующие стадии клинического течения ВИЧ-инфекции: 1 - стадия инкубации; 2 - стадия первичных проявлений, уровень С04-лимфоцитов 500 клеток/мкл (2А - бессимптомное течение, 2Б и 2В - стадии острой ВИЧ-инфекции, в том числе, 2В - с присоединением оппортунистических заболеваний), 3 - субклиническая стадия; 4 - стадия вторичных заболеваний, уровень СБ4-лимфоциты 330±130 клеток/мкл, имеет фазу прогрессирования и фазу ремиссии. В зависимости от массы тела, тяжести оппортунистической патологии выделяют: 4А, 4Б и 4В (уровень СБ4-лимфоцитов 200 клеток/мкл). 5 стадия - терминальная (Приложение А).
Наиболее серьёзная ситуация по распространённости ВИЧ-инфекции сложилась на африканском континенте. Показатель распространённости ВИЧ-инфекции на юге Африки достигает 15% [1]. По данным ряда авторов, в африканских странах доля ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов может колебаться от 19% до 60% [25, 66, 170, 199].
В литературе отмечено, что ЦМВ-ретинит в странах Африки относится к редко диагностируемым заболеваниям, доля его обнаружения составляет от 0% до 8,5%, несмотря на высокую распространённость самой ВИЧ-инфекции и обусловленной ею патологии органа зрения [25, 75, 170, 199]. Чаще других была диагностирована ВИЧ-микроваскулопатия сетчатки: от 16% в Бурунди до 24% в Эфиопии [199].
По официальным данным, в экономически развитых странах доля ВИЧ-инфицированных составляет от 0,9 (Словакия) до 27,8 (Эстония) на 100 000 населения [28]. Общая частота диагностированных случаев ВИЧ-инфекции для Европейского региона составляла 5,76 на 100 000 тысяч населения [28].
Распространенность ПОЗ у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет: в Италии 12%, в России 15%, в Канаде 25% [14, 28, 52].
Частота глазной патологии при поражении ВИЧ в США варьирует от 22,7% до 51%о [35, 49, 105]. На территории США у ВИЧ-инфицированных пациентов чаще других встречаются ВИЧ-микроваскулопатия сетчатки (50-52,1%) и ЦМВ-ретинит (21,7-37%) [49, 105].
В нашей стране к концу 90-х годов прошлого века ПОЗ обнаруживали, по данным М.М. Краснова и соавторов (1998) и Н.Р. Марченко (1998), Н.Р. Марченко и соавторов (1998), у 14,4%) и 15,7% больных ВИЧ-инфекцией, соответственно [11, 13, 14].
Повсеместный интерес к проблеме ВИЧ-инфекции и к её проявлениям со стороны органа зрения отразился в появлении множества публикаций в научной литературе всего мира. Условно можно выделить три этапа изучения этой проблемы: начальный, иммунологический и исследование влияния АРВТ на течение офтальмопатологии у больных ВИЧ-инфекцией.
Начальный этап состоял в описании всех встречающихся заболеваний глаз у пациентов, страдающих ВИЧ-инфекцией.
Первое сообщение на эту тему опубликовано в 1982 году профессором Калифорнийского медицинского института G. Holland с группой соавторов [136]. Важно отметить, что G. Holland с первых публикаций выделил роль ЦМВ-инфекции как основной причины слепоты у ВИЧ-инфицированных пациентов, что остаётся справедливым и в настоящее время. Вопросам, связанным с проявлением ЦМВ-инфекции в глазу, в настоящее время посвящено более 50%) всех публикаций, как в офтальмологических журналах, так и в литературе, посвященной проблеме СПИД в целом. К этому времени относится появление первых классификаций офтальмопатологии у таких больных.
Описывая проявления ВИЧ-инфекции, S. Verma (1999) и В.Н. Jeng (2007), подразделяют все глазные проявления, обусловленные ВИЧ, по анатомическому уровню повреждения [29, 196]. Выделяют нозологии с преимущественным повреждением в переднем или заднем отделе глаза [30, 34, 37, 135, 141, 196].
Страдают оболочки глазного яблока (эписклерит, склерит, увеит, хориоретинит); сетчатка (ретинит); защитный аппарат глаза (контагиозный моллюск, блефарит, конъюнктивит, наружный и внутренний ячмень), зрительный нерв (неврит, папиллит).
Отмечено, что поражение сетчатки чаще вызвано вирусами (ВОГ, ЦМВ), а хориоидеи - пневмоцистной инфекцией, криптококкозом [196]. Вовлечение зрительного нерва происходит вследствие поражения центральной нервной системы (ЦНС) криптококкозом, герпетической инфекцией (ГИ) (ВОГ, ЦМВ), лимфомой [196]. Сочетанное поражение сетчатки, хориоидеи и зрительного нерва чаще возникает при инфицировании вирусами (ВОГ, ЦМВ), сифилисом, а также в результате токсического действия этамбутола при лечении туберкулёза [196].
Наиболее часто патология органа зрения у этого контингента больных вызывается: вирусами [34, 79, 103] (в том числе, простого [23, 45, 85, 86] и опоясывающего герпеса [32, 33, 67, 72, 80, 87, 89, 114, 132, 134, 152, 155], цитомегаловирусом [30, 42, 51, 56-61, 95, 171-173, 194, 199], поксвирусом [29, 113, 125, 154] и ретровирусом ВИЧ [36, 84, 92, 196]), простейшими (токсоплазмоз [21, 34, 105, 143, 196] и микроспоридиоз [40, 74, 122, 123, 168]), бактериями [47, 108, 131, 158] (микобактерией туберкулёза [53-55, 64, 82, 83, 130, 144, 145, 165], а также гонококком [24] и бледной спирохетой [129, 142, 185, 186, 188]). Не менее часто ПОЗ может быть вызвана грибами [18, 157]: при криптококкозе [34, 44, 106, 115, 147, 153, 175] и кандидозе [41], а в эндемичных районах и при гистоплазмозе [29, 37, 49, 196].
Реже встречаются новообразования - саркома Капоши, лимфома и другие [68, 70, 71, 78, 96, 97, 119, 120, 135, 150, 159, 176, 179, 180]. В некоторых случаях следует исключать редкое проявление заболевания [151]. К тому же, для ВИЧ-позитивных пациентов характерно частое сочетание нескольких инфекций [29, 35, 49, 106, 139].
Характеризуя офтальмопатологию на фоне ВИЧ-инфекции, выделяют четыре категории заболеваний: оппортунистические инфекции, нейроофтальмопатологию, опухоли и микроваскулопатии [121, 196].
ВИЧ-микроваскулопатия (ВИЧ-МВП) представляет собой отдельную категорию глазных проявлений, её наличие характерно только для ВИЧ-инфекции [35, 46, 76, 84, 196]. ВИЧ-МВП - это первая категория глазных проявлений у больных ВИЧ-инфекцией [121].
Микроваскулопатии - это изменения капилляров, которые проявляются неравномерным сужением сосудов конъюнктивы, сетчатки и зрительного нерва, с формированием микроаневризм. В конъюнктиве у ВИЧ-инфицированных пациентов МВП, по данным P. Kestelyn и Е. Cunningham (2001), наиболее выражена у лимба, в нижних отделах [110]. Обнаружение ВИЧ-МВП в сосудах конъюнктивы коррелирует с подобными изменениями сосудов сетчатки [27, 29, 76].
Эти сосудистые симптомы отмечены у 10-80% ВИЧ-инфицированных пациентов [76, 109, 138, 196], и в 89% случаев их наличие может быть доказано при аутопсии [196]. Одна из предполагаемых причин возникновения ВИЧ-МВП -реологическая, связанная с изменением вязкости плазмы крови, что приводит к изменению скорости кровотока. R. Engstrom и соавторы (1990) предполагают, что ВИЧ-МВП развивается в результате прямого повреждения эпителия сосудов вирусом ВИЧ [84].
Стадия вторичных заболеваний (стадия 4А, 4Б). Группа 2
Во 2 группу было включено 1455 пациентов на стадии вторичных заболеваний 4А и 4Б (823 мужчины и 632 женщины), средний возраст 35±10 лет. ПОЗ страдали 82 мужчины и 47 женщин. Среднее количество CD4-лимфоцитов составляло 188,3±11,8 клеток/мкл.
Специфическая ПОЗ у пациентов на данных стадиях ВИЧ-инфекции обусловлена оппортунистическими инфекциями (ВОГ), АДВ-инфекцией и нейросифилисом.
Эта группа была самой многочисленной, однако, специфическая ПОЗ была выявлена лишь у 129 человек (8,9%). Важно отметить, что почти все пациенты были обследованы на фоне более или менее длительного применения АРВТ, что косвенно свидетельствует об её эффективности, так как доля пациентов с ПОЗ составила менее 10%.
Уровень С04-лимфоцитов на этой стадии ВИЧ-инфекции находится в пределах от 152 до 381 клеток/мкл. Вирусная нагрузка - от 5 800 до 100 000 копий/мл.
С учётом имеющейся классификации ПОЗ по клинико-анатомическому уровню поражения, выявленную специфическую ПОЗ разделили на группы (Таблица 8).
Как видно из таблицы 8, у пациентов 2 группы преобладала патология переднего отдела глаза - у 112 человек (86,8%).
Детально патология в зависимости от локализации у пациентов 2 группы представлена в таблице 9.
Чаще всего, ПОЗ была вызвана ВОГ, лишь в 10 случаях (8,3%) она была обусловлена аденовирусной инфекцией.
Преобладала распространённая форма поражения ВОГ (102 пациента) с локализацией в переднем отрезке глаза, за счёт поражения первой ветви тройничного нерва (Таблица 9). Локализованное течение наблюдалось у 8 человек (6,7%) и ограничивалось поражением придаточного аппарата глаза. У этих пациентов с одинаковой частотой встречались как кератит без проявлений переднего увеита, так и поражение роговицы с признаками острого иридоциклита. Пациенты с поражением второй ветви тройничного нерва исключены из группы изучения в связи с отсутствием у них офтальмопатологии.
Патология придаточного аппарата глаза у всех 8 человек была вызвана ВОГ. Поражение ограничивалась высыпаниями на коже и слизистой век, но кожные проявления преобладали.
При специфической ПОЗ заболевания чаще поражали передний отдел глаза -112 (86,8%), от общего числа больных с ПОЗ 2 группы (129 человек).
Мы убедились, что подавляющее большинство заболеваний переднего отдела глаза имеет вирусную природу, а именно Varicella-zoster virus -102 пациента (79,1%) от больных ПОЗ 2 группы. Пациенты обращались на 4-15 день, но чаще на первой неделе - 69 больных (61,6%), из них 21 человек был госпитализирован на 6 день болезни.
В группе больных с поражением глаз ВОГ на момент госпитализации каждый пятый (21 пациент) жалоб не предъявлял.
Этим больным осмотр офтальмолога был назначен инфекционистом, по поводу синдрома «красного глаза». Во всех случаях поражения ВОГ процесс был односторонним, с вовлечением роговицы.
Кератит выявлен у 52 человек из 102 с патологией переднего отдела глазного яблока (51%), а кератит в сочетании с иридоциклитом - ещё у 50 (49%) пациентов. Кератит с преимущественной локализацией в верхнем сегменте роговицы диагностирован у 71 пациента (69,6%). Вовлечение оптической и параоптической зон диагностировано у 47 больных (46,1%), с поверхностным кератитом. Вовлечение средних слоев роговицы определялось у 38 больных (37,3%)). В 2 случаях поверхность роговицы оставалась интактной, но имелся десцеметит. Изолированный иридоциклит выявлен у 50 пациентов (49%).
Продолжительность госпитализации зависела от времени обращения к врачу и исходного иммунологического статуса. В среднем, в стационаре ВИЧ-инфицированные пациенты с кератитом ВОГ-этиологии наблюдались 13 дней (5-21 дня). Отмечено, что наркозависимые ВИЧ-позитивные пациенты поступали на 2-3 неделе заболевания и страдали наиболее тяжелыми формами офтальмогерпеса, что приводило к более позднему выздоровлению. Однако, несмотря на то, что средняя продолжительность госпитализации соответствовала 1,5-2 неделям, 18 человек (17,6%) самовольно покинули отделение на 6 день, несмотря на проводимую наркологическую помощь. Исход заболевания у этих пациентов не прослежен.
В связи с самовольным уходом из стационара или выпиской за нарушение режима полный курс лечения этим больным провести не удалось. Прогноз для полного восстановления зрительных функций у таких пациентов неблагоприятный (Приложение Б).
Пациенты с поражением роговицы могут получать лечение амбулаторно, но в связи с тем, что у 44 пациентов (39,3%), госпитализированных по поводу герпетической инфекции, за время госпитализации была выявлена сопутствующая патология, требующая стационарного лечения, терапия герпетической инфекции проводилась в стационаре до полного выздоровления.
Сочетанное поражение в виде блефарита, конъюнктивита, поверхностного кератита имели 29 пациентов, что составило 25,9% от числа страдавших герпетической инфекцией, вызванной ВОГ.
Эти заболевания сопровождались явлениями выраженного реактивного отёка век, который сохранялся на протяжении 5-9, чаще 6 дней (Рисунок 3).
Кроме стандартной общей терапии, проводимой инфекционистами, в курации пациентов участвовал офтальмолог. Для лечения герпетической инфекции, обусловленной ВОГ, использовались стандартные схемы специфической и неспецифической терапии [5].
При глубоких кератитах и увеитах ежедневно дополнительно к специфическому общему лечению местно (под конъюнктиву) вводили полудан (50-100 ЕД).
В 10 раз реже, чем ГИ, наблюдалось поражение ОЗ аденовирусом (10 человек - 8,3%) (Таблица 9). Уровень С04-лимфоцитов у этих пациентов колебался от 270 до 474 клеток/мкл, вирусная нагрузка - от 5 800 до 1 000 000 копий/мл.
Характерные монетовидные поверхностные инфильтраты роговицы сохранялись от 4 недель до 3 месяцев у 4 из 10 пациентов. Длительность заболевания колебалась от 9 до 22 дней, но у большинства выздоровление наступило на 18 - 19 день (Приложение В).
Продолжительность госпитализации была обусловлена необходимостью обследования и лечения другой инфекционной патологии, например, в 6 из 10 случаев это было связано с туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов.
В одном случае манифестного течения АДВ-инфекции, требовалось проведение дифференциальной диагностики с острой ВИЧ-инфекцией, поскольку имелась лимфоаденопатия, а статус на момент госпитализации известен не был.
Патология заднего отдела глаза встречалась значительно реже. Задний увеит имели лишь 5 пациентов с ПОЗ, причём у 2 человек он был вызван ВОГ, а у 3 пациентов был обнаружен сифилитический увеит (Таблица 10).
Сравнительная оценка инфекционных поражений и офтальмологической патологии в целом, у больных ВИЧ-инфекцией
В группе 1915 ВИЧ-инфицированных пациентов различной инфекционной патологией глаз страдали 284 пациента (14,8%), этиология представлена в таблице 21.
Как видно из таблицы, в исследуемой группе пациентов преобладали грибковые (58,7%) и бактериальные (48%) инфекционные заболевания. Вирусным гепатитом в сочетании с другими заболеваниями страдали 42,7% больных (Таблица 21).
В связи с тем, что у ВИЧ-инфицированных пациентов ПОЗ - это только часть имеющейся инфекционной патологии, мы проанализировали закономерности её появления.
Большинство ВИЧ-инфицированных больных, страдавших множественными заболеваниями, имели глазную патологию (95,6%), таблица 22. Чаще всего ПОЗ была обусловлена поражением вирусом опоясывающего герпеса (66,4% ). У каждого третьего больного, имевшего лимфому головного мозга, была выявлена ПОЗ (37%)). Токсоплазмоз головного мозга в 44,4% случаев протекал с офтальмологическими проявлениями.
У пациентов с сепсисом (септическая пневмония, менингит, менингоэнцефалит, пиелонефрит и септический эндокардит) из крови высеян S. aureus. Развитие таких осложнений, вполне вероятно, было связано с использованием грязных игл при внутривенном введении наркотиков (героин).
У 16 из 132 пациентов, страдавших бактериальным сепсисом (12,1%), обусловленным стрептококковой инфекцией вследствие внутривенного введения наркотиков, имелись множественные центральные хориоретинальные очаги размером от 0,1 до 0,5 диаметров диска зрительного нерва, белёсого цвета, с интраретинальными геморрагиями, чаще располагающимися рядом с более крупными очагами. Общая внутривенная антибактериальная терапия с учетом чувствительности имела положительный эффект у всех пациентов. У двух из 16 к седьмому дню терапии хориоретинальные очаги визуализировались только в бескрасном свете. У остальных 14 больных сформировалась нежная пигментация. Туберкулезная инфекция диагностирована у 38,7% (Таблица 21) наших пациентов, в то время как поражение 03 этой этиологии имели лишь 1,5% (11 больных, таблица 22).
У пациентов с доказанной туберкулёзной этиологией хориоретинита, кроме специфических для ТБ признаков на глазном дне, имелись ТБ поражения лёгких и/или периферической лимфатической системы, в ряде случаев с положительной клинической, лабораторной и рентгенологической динамикой в ответ на противотуберкулёзную терапию.
У одного пациента, на фоне генерализованного ТБ, токсоплазмоза головного мозга и сопутствующего хронического вирусного гепатита, диагностирован хориоретинит неустановленной этиологии, хориоретинальные очаги были мелкими, от 0,1 до 0,3 диаметров диска зрительного нерва.
В целом, несмотря на все достижения по организации лечения ВИЧ-инфицированных пациентов, у части из них ПОЗ неизбежно приводит к абсолютной слепоте. Слепота выявлена у 12 из 284 человек (4,2%), в связи с развитием атрофии зрительных нервов.
Токсоплазменный хориоретинит установлен у 8 человек, что составило 14,8% от 54 больных, имевших патологию сетчатки и хориоидеи различной этиологии. Его доля составила только 2,8% от числа пациентов, страдавших специфической патологией органа зрения. Однако сочетание токсоплазмоза головного мозга с хориоретинитом встречалось часто - в 8 из 18 случаев. Исходя из этого, вероятность обнаружения ПОЗ при токсоплазмозе головного мозга составляет 4,6 (95% ДИ 1,8-11,7; р (х2)=0,001), что значительно выше, чем вероятность обнаружения ПОЗ у всех 1915 обследованных пациентов в этой группе (ОШ=1,2; 95% ДИ 1,5-1,2).
Таким образом, у пациентов, направленных на офтальмологический осмотр, преобладали заболевания переднего сегмента глаза, которые достоверно чаще были вызваны ГИ (р 0,001). При этом шанс иметь герпетическое поражение в переднем отделе глаза у пациентов 2 группы был значительно выше, чем у всех пациентов, страдавших ПОЗ в целом (0111=9; 95% ДИ 4,99-16,13; р=0,001).
У пациентов, страдавших нейроинфекциями, НОП обнаружена у 31 человека (Таблица 23).
Как видно из таблицы 23, НОП на фоне криптококкоза имелась у 12 человек (38,7%). Наиболее значимыми, по возникновению НОП, из числа пациентов на стадии СПИД, страдавших нейроинфекциями, явились только бактериальный менингоэнцефалит и нейросифилис.
При бактериальном менингоэнцефалите, у 1 из 51 человек возник неврит зрительного нерва, а на фоне нейросифилиса - глазодвигательные нарушения (преходящее сходящееся косоглазие с вертикальным компонентом) — в 1 из 43 случаев.
НОП в связи с лимфомой головного мозга (Рисунок 15) выявлена в меньшем количестве случаев (всего 10 больных).
В 3 группе чаще всего встречался криптококковый менингоэнцефалит (Таблица 24).
По нашим данным, ПОЗ, обусловленная кандидозом и вирусными гепатитами (в том числе, и при хроническими вирусными гепатитами), не встречалась.
Герпетическая, туберкулёзная, токсоплазменная, бактериальная, а также сифилитическая инфекции являются показанием для обследования ВИЧ-инфицированных пациентов офтальмологом.
Структура заболеваний органа зрения у ВИЧ-инфицированных пациентов (по материалам Клинической инфекционной больницы им. СП. Боткина за первое полугодие 2011 года)
Начиная с 2005 года, в РФ существует ряд государственных программ, призванных увеличить количество пациентов, получающих АРВТ. Однако, проанализировав истории болезни 535 ВИЧ-инфицированных больных, госпитализированных в инфекционный стационар и осмотренных офтальмологом в первом полугодии 2011 года, мы обратили внимание на то, что, как и в более ранний период, большинство консультаций офтальмолога потребовались пациентам, которые не соблюдали режим диспансерного наблюдения — 338 человек (63,2%).
За 6 месяцев 2011 года в КБИ диагноз ВИЧ/СПИД установлен впервые 47 пациентам (8,8%), в том числе, по характеру заболеваний 03 - 4 из них (Рисунок 19).
На примере пациентов не находящихся на регулярном диспансерном наблюдении, нами показано, что на стадии СПИД вероятность развития специфической ПОЗ высока. Преобладание больных с манифестными заболеваниями, характерными для этой стадии, является основным фактором, влияющим на структуру заболеваемости 03 у пациентов, поступающих в инфекционный стационар в настоящее время. В связи с этим, мы сочли необходимым продолжить изучение структуры офтальмопатологии.
За шесть месяцев 2011 года осмотрено 535 ВИЧ-инфицированных пациентов. Специфическая ПОЗ была выявлена у 12% из них (63 человека). Тем не менее, преобладание пациентов, госпитализированных в стадии ВИЧ/СПИД, привело к росту количества пациентов, имеющих ВИЧ-микроваскулопатию сетчатки. Так, в 2011 году доля этой патологии возросла с 0,1% (2 человека) до 3,6% (19 человек). Увеличение числа больных с ВИЧ-МВП напрямую связано с выраженным иммунодефицитом у поступающих в настоящее время пациентов.
В 2011 году нами впервые выявлены ВИЧ-МВП сетчатки у пациента на стадии острой ВИЧ-инфекции 2В (Приложение Ж). Пациент не являлся гражданином РФ, на повторный осмотр не явился.
Уровень CD4-лимфоцитов у лиц, поступивших в 2011 году, ниже, среднее значение соответствует 57±4 клетки/мл, что почти на 50% меньше, чем в период 2003-2007 гг. Полагаем, это обусловлено тем, что основной причиной госпитализации в настоящее время является манифестация ВИЧ/СПИДа, а не другие инфекционные причины (хронический вирусный гепатит и его осложнения, энтероколит), которые преобладали в период с 2003 по 2007 гг.
Всем пациентам, у которых выявлена специфическая ПОЗ, установлена стадия вторичных заболеваний 4В - стадия СПИД.
Так, большинство пациентов в 2003-2007 годы имели проявления офтальмогерпеса, вызванного Varicella-zoster virus. Средний уровень СБ4-лимфоцитов в этой группе больных составлял 114±49 клеток/мкл (3 457 клеток/мкл) в период с 2003 по 2007 гг. для всех пациентов с ПОЗ, а в 2011 году у пациентов с подобными проявлениями средний уровень С04-лимфоцитов был ниже 132±40 клеток/мкл (5-279 клеток/мкл), отличия статистически значимы (р 0,001).
Обнаружено, что различие по уровню СБ4-лимфоцитов у пациентов, госпитализированных в 2003 году, в сравнении с группой пациентов, осмотренных в 2011 году, статистически незначимо (р 0,05) (Рисунок 20).
Обращает на себя внимание то, что в целом, среднее количество С04-лимфоцитов у пациентов, страдавших ПОЗ, в 2003-2007 гг. равно 122±4 клеток/мкл, а в 2011 году - 71 ±4 клеток/мкл. Другими словами, в 2011 году пациенты поступали с более выраженным иммунодефицитом, так как медиана количества СВ4-лимфоцитов составляла менее 100 клеток/мкл крови. Диагноз ВИЧ-инфекции устанавливался впервые на стадии СПИД только во время пребывания в инфекционном стационаре (Рисунок 21).
Несмотря на различие в 50 клеток/мкл в среднем уровне С04-лимфоцитов между группами, имеющими специфическую патологию, в период с 2003-2007 гг. и в 2011 году, статистически достоверных различий между ними не выявлено (р=0,606). Риск развития ПОЗ в последнее время меньше на 20% (ОШ=0,8; 95% ДИ 0,6-1,1). Однако в 4В стадии он составил 13,6 (95% ДИ 8-23) в основном за счёт ПОЗ в заднем отделе глаза (22,9% против 65,1%), что требует коррекции подхода к диспансеризации ВИЧ-инфицированных пациентов группы риска с уровнем СТ)4-лимфоцитов ниже 200 клеток/мкл.
В результате анализа статистических данных можно предположить существование тенденции к снижению уровня СТ)4-лимфоцитов в группе пациентов, госпитализированных в настоящее время, что свидетельствует о возрастании риска развития ПОЗ.
Другим фактором, приводящим к ПОЗ у этих пациентов, является несвоевременное назначение АРВТ. Оба фактора являются следствием сохраняющейся тенденции позднего выявления ВИЧ-инфекции и, следовательно, позднего обращения за специализированной медицинской помощью. Фактически, из 1728 больных, которым АРВТ была необходима, от неё отказался 451 пациент (26,1%). Подробней структура ПОЗ в зависимости от периода госпитализации ВИЧ-инфицированных пациентов отображена в таблице 32.
Как видно из таблицы, в 2011 году, по сравнению с 2003-2007 гг., у ВИЧ-инфицированных больных отмечено увеличение частоты ВИЧ-микроваскулопатии (р 0,001) и поражения ВОГ (кератит, иридоциклит) (р 0,001).
Из числа 63 пациентов, страдавших специфической ПОЗ, поражение придаточного аппарата имели 4 пациента (6,3%), переднего отдела - 13 (20,6%), заднего отдела - 41 (65,1%), НОП - 5 (7,9%).
По ряду нозологии в 2011 году дополнительного обследования не проводилось и поэтому они не вошли в группу сравнения.
В 2011 году диагностировано по одному случаю нейроретинита неясной этиологии и лимфомы с поражением глазного яблока и орбиты.
Несмотря на доступность АРВТ, большинство обследованных пациентов своевременно за медицинской помощью не обращалось, поэтому на момент госпитализации эти ВИЧ-инфицированные больные имели выраженный иммунодефицит.
Возможность своевременно получить этиотропную терапию была упущена, это привело к тому, что специфическая ПОЗ в заднем отделе глаза выявлялась часто - у 41 пациента (65,1%). При этом в период, когда возможность своевременного назначения АРВТ отсутствовала (в 2003-2007 гг.), данная ПОЗ была выявлена только в 22,9% случаев. Вероятно, увеличение частоты такой патологии, в настоящее время связано с ростом количества больных, госпитализированных на стадии ВИЧ/СПИД, то есть с более выраженным поражением иммунной системы.
На втором этапе проведенного исследования реже, чем до применения АРВТ, была диагностирована патология переднего отдела глаза - у 13 пациентов (20,6%) против 152 (53,5%) на первом этапе и НОП - у 5 (7,9%) больных по сравнению с 45 (15,8%) на первом этапе. Доля пациентов, страдавших ПОЗ с поражением придаточного аппарата за период 2003-2007 гг. и в 2011 году осталась практически неизменной, несмотря на включение АРВТ в алгоритм лечения таких пациентов (7,8% и 6,3%).
Таким образом, среди больных, регулярно получавших АРВТ, офтальмопатология выявлена в 4,4%, а у пациентов, её нарушавших в 50,5% случаев.
