Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Причины неудач и профилактика рубцевания образованного соустья при дакриоцисториностомии 10
1.2. Эндоскопические и лазерные технологии в лечении дакриоцистита , 16
1.3. Влияние ринопатологии на развитие и эффективность оперативного лечения дакриоцистита 23
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 32
2.1. Экспериментальные методы исследования 32
2.2. Клинико-иммунологические и морфологические методы исследования 34
2.3. Техника хирургических вмешательств 39
2.4. Общая характеристика клинических наблюдений 56
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 60
3.1. Анализ заболеваемости слезных органов в Республике Башкортостан, первичной обращаемости и состав госпитализированных больных с данной патологией в Уфимский НИИ глазных болезней за 2000-2005 годы 60
3.2. Отдаленные результаты трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии 68
3.3. Анализ рецидивов после трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии и влияние сопутствующей ринопатологии на их развитие 75
3.4. Изучение влияния биодеструктирующего дренажа на ткани глаза и время его рассасывания при подконьюнктивальной имплантации в эксперименте 81
3.5. Сравнительный анализ результативности различных вариантов реопераций трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии (базовой, с силиконовой интубацией и биодеструктирующим дренажом) 87
3.6. Характеристика уровня интерлейкинов TNF-a и IL-8 в слезной жидкости больных хроническим гнойным дакриоциститом прооперированных трансканаликулярной лазерной эндоскопи ческой дакриоцисториностомией 93
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 99
Выводы 114
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Причины неудач и профилактика рубцевания образованного соустья при дакриоцисториностомии
- Эндоскопические и лазерные технологии в лечении дакриоцистита
- Клинико-иммунологические и морфологические методы исследования
- Анализ заболеваемости слезных органов в Республике Башкортостан, первичной обращаемости и состав госпитализированных больных с данной патологией в Уфимский НИИ глазных болезней за 2000-2005 годы
Введение к работе
Лечение заболеваний слезоотводящих путей до настоящего времени остается актуальной проблемой офтальмологии. Дакриоцисториностомия (ДЦРС) является основным способом лечения непроходимости вертикального отдела слезоотводящих путей. Трудоемкость классической ДЦРС и нередкие осложнения (в 10 - 40% случаев) привели к появлению многочисленных модификаций этой операции, целью которых являлось повышение эффективности, упрощение техники и снижение травматичности хирургического вмешательства (М.Ю. Султанов, М.С. Тагизаде, 1994; В.Г. Белоглазов с соавт., 1999; Б.Ф. Черкунов, 2001; Л.И. Гордеева, Г.И. Осипов, 2004).
Частота рецидивов после ДЦРС, по данным разных авторов, может достигать 25% при наружном доступе и 15% - при эндоназальном ее варианте. Эффективность повторных хирургических вмешательств операции колеблется от 58% до 95% (В.Г. Белоглазов с соавт., 1993, 1999; Н.М. Саад-Ельдин, 1998; K.J. Tarbet, P.L. Custer, 1995). Основной причиной неэффективности ДЦРС является заращение образованного соустья грануляционной тканью (Р. Вебер, Р. Кеерль, 1997; М.Т. Азнабаев с соавт., 2004; В.Г. Белоглазов с соавт., 2004; Л.А. Гордеева, Р.И. Осипов, 2004; S.H. Urgubas et al., 1997). Ряд офтальмохирургов видят причину неудач в несовершенстве техники операций и неблагоприятном воздействии ринопатологии (В.Г. Белоглазов с соавт., 1999, 2003; В.Б. Лищенко с соавт., 2000; М.Т. Азнабаев с соавт., 2004).
В последние годы появились сообщения о применении эндоскопических лазерных методов для формирования слезно-носовой фистулы (В.М. Massaro et al., 1990; J.D. Christenbury, 1992; R. Kristan, 1997; A.M. Fay et al., 1999). Лазерная эндоскопическая ДЦРС выгодно отличается от традиционной операции меньшей травматичностью, идеальной косметичностью, значительным уменьшением времени проведения операции, сокращением сроков восстановления трудоспособности пациентов, а также возможностью хирургического вмешательства у больных с тяжелой общей сопутствующей
5 патологией. Кроме того, все этапы операции проводятся под непосредственным визуальным эндоскопическим контролем.
В дальнейших работах (Б.М. Азнабаев с соавт., 1999, 2001; М.Т. Азна-баев с соавт., 2000 - 2004; P.P. Клявлин, 2002; В.А. Ободов, 2004; Д.В. Давыдов с соавт., 2005; Н.Ю. Кузнецова, Ю.С. Астахов, 2005) были изучены особенности воздействия диодного лазера на костную ткань и динамика ее заживления, предложены оптимальные размеры формируемого костного окна, разработаны приемлемые показатели мощности, экспозиции, режима работы лазера и показания к применению трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии (ТЛЭД). Однако, определенный процент рецидивов ТЛЭД обуславливает необходимость разработки мероприятий по предупреждению избыточного рубцевания после данной операции.
Локальное применение цитостатиков (митомицин-С, фторураци'л и др.) в области риностомы с целью подавления репаративных процессов (Н.М. Саад-Ельдин, 1998; S.C. Као et al., 1997; S.H. Urgubas et al, 1997; K.I. Woo et al., 1998; M. Yalaz, 1999) не нашло пока широкого распространения в клинической практике.
Наиболее распространенным методом профилактики раннего послеоперационного рубцевания признано использование временных синтетических дренажей из различных материалов, чаще из силикона (М.М. Краснов с соавт., 1992; В.Г. Белоглазов, 1992; М.Ю. Султанов, 1992; R.H. Bedrossian, 1979; Б.Ф. Черкунов, 2001; Л.А. Гордеева, Р.И. Осипов, 2004; S. Rutherford et al., 1984; R.C. Angrist, R.K. Dortzbach, 1985; С A. Lawin-Brussel et al., 1995; W. Mortimore et al., 1999).
Вместе с тем, ряд авторов (В.Г. Белоглазов, 1998; Н.М. Саад-Ельдин, 1998; Д.В. Давыдов с соавт., 2005; Х.П. Тахчиди с соавт.. 2005; R.H. Bedrossian, 1979; D.R. Jordan, J. A. Nerad, 1987; A. Velondios et al., 1991У отмечают и отрицательные стороны использования таких дренажей, связанные с прорезыванием слезных точек и канальцев, развитием гранулем, каналикулитов, воспаления окружающих тканей, дислокацией и выпадением интубационного
материала, необходимостью его удаления, что может привести к заращению вновь образованного соустья. Оптимальным в этом отношении, по нашему мнению, может являться биодеструктирующийся (рассасывающийся) дренаж (БДД). Однако, данных об использовании биодеструктирующегося дренажа при ДЦРС в научной литературе мы не встретили.
Таким образом, в настоящее время недостаточно изучены отдаленные результаты и меры профилактики рецидивов дакриоцистита после ТЛЭД. Что же касается научных разработок о степени влияния риногенных факторов на частоту возникновения рецидивов, то исследования в этой области ограничиваются лишь единичными работами.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: повышение эффективности трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии путем изучение отдаленных результатов, разработки и использования биодеструктирующегося дренажа.
Задачи:
1. Провести анализ заболеваемости слезных органов в Республике Башкорто
стан, первичной обращаемости и состава госпитализированных больных
с данной патологией в Уфимский НИИ глазных болезней за 2000 - 2005 гг.
2. Изучить на большом клиническом материале при длительных сроках
наблюдения за больными результаты трансканаликулярной лазерной эндо
скопической дакриоцисториностомии и причины развития рецидивов.
Предложить биодеструктирующийся дренаж для предупреждения зараще-ния дакриостомы, изучить в эксперименте влияние его на ткани глаза и время рассасывания.
Провести клиническое исследование эффективности биодеструктирующегося дренажа при повторной трансканаликулярной лазерной эндоскопии-ческой дакриоцисториностомии в сравнительном аспекте с временной силиконовой интубацией и базовой методикой реоперации.
7 5. Разработать способ иммунологического прогнозирования исхода оперативного лечения хронического гнойного дакриоцистита.
Научная новизна работы
Установлена тенденция к увеличению заболеваемости слезных органов в Республике Башкортостан за 2000 — 2005 гг.
Впервые на большом клиническом материале при длительных сроках наблюдения за больными (до 6 лет) изучена эффективность трансканалику-лярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии в различные сроки послеоперационного периода. Установлено, что рецидивы дакриоцистита развиваются в 20% случаев, из них 50% - в первые 6 месяцев. Доказано влияние сопутствующей ринопатологии на частоту их развития.
Впервые для усиления и пролонгирования эффекта трансканаликуляр-ной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии предложен биодест-руктирующийся дренаж, оснащенный дипроспаном и хитозаном. В эксперименте доказана хорошая переносимость предложенного дренажа тканями глаза, полное его рассасывание в течение 2,5 - 3 месяцев, а также эффективность применения в клинике на этапе повторной трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии.
Разработан способ прогноза исхода трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии, основанный на тестировании интерлейкина-8 в слезной жидкости.
Практическая значимость
Применение биодеструктирующегося дренажа при трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии предупреждает развитие рецидивов заболевания, что дает возможность добиться стойких функциональных результатов хирургического лечения больных с хроническим гнойным дакриоциститом. Методика лечения с использованием предложенного дренажа и разработанные показания и противопоказания к ее применению расширяют возможности практических офтальмологов в оказании помощи
8 пациентам с данной офтальмопатологией, позволяют улучшить качество жизни и повысить уровень медико-социальной реабилитации больных.
Разработанный способ прогнозирования позволяет своевременно выявить больных с ранним избыточным рубцеванием для проведения лечебно-профилактических мер, направленных на сохранение пути оттока слезы.
Основные положения, выносимые на защиту
Трансканаликулярная лазерная эндоскопическая дакриоцисториносто-мия в отдаленные сроки обеспечивает достаточно высокую эффективность в лечении хронического гнойного дакриоцистита.
Сопутствующая ринопатология способствует увеличению частоты развития рецидивов дакриоцистита после трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии.
Предложенный интубационный дренаж из нити викрила, оснащенный дипроспаном и хитозаном, обладает хорошей биосовместимостью с тканями глаза, полность'ю рассасывается в течение 2,5 - 3 месяцев после операции и, препятствуя избыточному рубцеванию в области соустья при проведении повторной трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии, способствует стабилизации вновь образованного пути оттока слезной жидкости.
Определение уровня интерлейкина-8 в слезной жидкости до и в ранние сроки после трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисториностомии может использоваться для прогнозирования исхода оперативного лечения хронического гнойного дакриоцистита.
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику Уфимского НИИ глазных болезней, отделения микрохирургии глаза ГКБ № 10 г. Уфы, глазных отделений ГКБ гг. Учалы, Стерлитамака, Янаула, а также Республиканской офтальмологической клинической больницы г. Ижевска.
9 Материалы работы включены в программу обучения интернов, клинических ординаторов, аспирантов кафедры офтальмологии с курсом оториноларингологии Института последипломного образования ГОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета и ежегодных монотема-ти-ческих циклов усовершенствования офтальмологов по хирургии слезоотводящих путей на базе Уфимского НИИ глазных болезней.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII съезде офтальмологов России (Москва, 2005), научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов» (Москва, 2005), Ассоциации офтальмологов Республики Башкортостан (Уфа, 2006). Диссертация апробирована на совместном заседании Ученого совета Уфимский НИИ глазных болезней и кафедры офтальмологии Башкирского государственного медицинского университета 12 октября 2006 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 — в научных рецензируемых журналах. Получены 2 патента Российской Федерации на полезную модель и изобретение, 1 приоритетная справка по заявке на изобретение. Изданы методические рекомендации для офтальмологов.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 227 источников (139 отечественных и 88 зарубежных). Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 23 таблицы.
Причины неудач и профилактика рубцевания образованного соустья при дакриоцисториностомии
В общей массе глазной патологии воспалительные заболевания вертикального отдела слезоотводящего тракта составляют от 2 до 7,6%. Они встречаются у 9,2% амбулаторных больных, а среди контингента глазных стационаров доля патологии слезного мешка и слезно-носового протока составляет 2% (В.В. Волков, М.Ю. Султанов, 1975; В.Г. Белоглазов, 1980; Б.Ф. Черкунов, 2001).
Воспаления слезного мешка (дакриоциститы) составляют основу всей патологии вертикального отдела слезоотводящего тракта. Они занимают особое место в офтальмологической практике как в связи с частотой заболевания, так и в связи с тяжестью клинических проявлений, особенно тех, которые возникают в результате осложнений (язва роговицы, внутриглазная инфекция и др.).
ДЦРС остается основным способом лечения непроходимости слезоот-водящих путей. Проблема повышения результативности ДЦРС, которая чаще проводится наружным (чрезкожным) доступом и реже - внутриносовым (эндоназальным), продолжает интересовать офтальмохирургов. Частота рецидивов после этой операции по данным разных авторов - в отдаленные сроки варьирует в довольно больших пределах - от 1% до 25%, составляя в среднем 13% (М.Ю. Султанов, 1977; В.Г. Белоглазов с соавт., 1999; K.J. Tarbet, P.L. Custer, 1995). Основными причинами неудовлетворительного исхода операции являются несовершенство техники операции, заращение образованного соустья рубцовой тканью, а также неблагоприятное воздействие ринопатологии (В.Г. Белоглазов с соавт., 1975, 1997; Н.М. Саад Ельдин, 1998; М.Т. Азнабаев с соавт., 2004; J.A. Mauriello, S. Palydowicz, J. Deluka, 1992; H. Busse, K.N. Muller, 1997). Выявлены основные причины зарастания соустья после ДЦРС: недооценка данных обследования, неправильный выбор оперативного доступа и метода операции, погрешности техники оперативного вмешательства и неправильное послеоперационное ведение пациентов (V.G. Beloglazov et al., 1993, 1996; G.E. Mannor et al., 1999).
Использование микрохирургической техники операции формирования соустья позволяет экономно мобилизовать ткани и рационально их использовать, что предупреждает грубое рубцевание соустья и рецидивы заболевания. Конечный результат операции в значительной степени зависит от физиологичное и безопасности метода, от расположения костного отверстия, качественного формирования соустья, способа его дренирования и оптимальных сроков нахождения дренажа (Г.Ф. Малиновский, В.В. Моторный, 2000; Ch. Velegrakis, G. Velegrakis, 1996).
Помимо известных технических приемов пластики соустья, для предотвращения зарастания образованной дакриостомы используется временная интубация. Так, В.Н. Архангельский (1951) отмечает, что благоприятные условия для заращения соустья создаются при недостаточном зиянии его в первые часы после операции. Для профилактики рубцевания он впервые рекомендовал использовать временную тампонаду анастомоза сульфаниламидно-масляной марлевой турундой, удаляемой через 48 часов. Высокая эффективность (99%) и доступность временной интубации способствовали широкому распространению этого метода в клинической практике (A.M. Харченко, 1954; Л.Н. Белоносова, 1962; Б.Ф. Черкунов, 1962; Л.М. Бакин, 1965; J.A. Mauriello, V.K. Vadera, 1996).
Л.М. Бакин (1974) считает весьма эффективным после выведения конца мешка, прошитого нитью, через костное окно в полость носа, заполнять не только соустье, но и полость слезного мешка на 2-е суток марлевым тампоном. При отдаленных наблюдениях во всех случаях, по данным автора, была восстановлена проходимость. Однако временная тампонада турундой имеет и определенные недостатки в виде задержки оттока гнойного отделяемого и выключения носового дыхания на стороне вмешательства, что иногда способствует развитию отита и липогранулем в области вмешательства (Б.Ф. Черкунов, 2001; J. Kerendlan, Н. Conn, 1996). Кроме того, ограниченное по времени нахождение турунды, по мнению некоторых авторов, явно недостаточно для качественного формирования риностомы (Г.Ф. Малиновский, В.В. Моторный, 2000).
S.D. Мс. Pherson и D.B. Egleston (1959) для расширения соустья применяют резиновый катетер, который подшивают к передней губе анастомоза и выводят противоположным концом в полость носа.
Некоторые авторы (Ф.С. Еналиев, 1970; В.И. Лазаренко, Н.И. Васильева, 1970; Б.Ф. Черкунов, 1975, 2001;) предпочитают производить тампонаду соустья резиновыми дренажами, например, колпачком с небольшими отверстиями, который фиксируется нитью, выведенной через слезный каналец наружу. Нижний конец нити выводится через нос для извлечения временного дренажа примерно через неделю. Отдаленные результаты операции с использованием резинового дренажа весьма впечатляют - выздоровление достигается в 94% случаев, улучшение - почти у 4%.
В.В. Моторный (1991) также использует в качестве временного (от 5-6 недель до 2 месяцев) дренажа при ДЦРС резиновый колпачок от глазной пипетки с отверстиями, фиксированный на шелковой лигатуре. Однако, в отличие от методики Б.Ф. Черкунова, нити выводятся на кожу в верхне-наружном углу раны, чтобы не травмировать слезный каналец, а ушивание раны проводится наложением восьмиобразных швов с захватыванием передних губ слизистых с последующим перекрестом через края мышц на кожу, где и фиксируются на плотном валике. Благодаря такому наложению швов предупреждается сближение краев созданного анастомоза. Автор высоко оценивает эффективность данной операции — восстановление слезо-отведения отмечает в 98% случаев.
Эндоскопические и лазерные технологии в лечении дакриоцистита
Недостаточная эффективность и травматичность классической ДЦРС привели к появлению многочисленных модификаций этой операции, которые касаются совершенствования, преимущественно, двух ее этапов — трепанации кости и формирования риностомы, в том числе, и с использованием различных интубационных материалов (силикона и др.). Целью модифицированных методик является повышение эффективности, упрощение техники операции и снижение травматичности, причиняемой слезным мешку и кости (М.Ю. Султанов, З.А. Алиева, 1987; М.Ю: Султанов с соавт., 1993, 1994).
Однако и после них в отдаленные сроки, в 10 - 25% случаев, возникают рецидивы заболевания (Н.М. Саад Ельдин, 1998; В.Г. Белоглазов с соавт., 1999; K.J. Tarbet, P.L. Custer, 1995). О неудовлетворенности офтальмохирур-гов результатами ДЦРС свидетельствуют продолжающиеся поиски оптимальных вариантов этой операции.
Стремление к щадящей хирургии привело к разработке новых методов формирования дакриостомы с использованием лазерного и эндовидеоскопи ческого оборудования, что явилось важнейшим достижением офтальмохи рургии (B.C. Козлов с соавт., 2000; Н.Ю. Чачанидзе, 2000; Н.Ю. Кузнецова, Ю.С. Астахов, 2005; P. Eloy et al., 2000). В частности, внедрение в клиниче скую практику жестких и гибких оптических систем и микрохирургии позво лило поднять качество эндоскопических вмешательств на слезных путях на совершенно новый уровень, поскольку это позволяет под контролем,зрения, при панорамном увеличении производить функциональные вмешательства с минимальной травматизациеи слизистой полости носа и внутриносовых структур, устраняя одновременно и так называемые риногенные причины слезотечения (В.Г. Белоглазов с соавт., 1999; Х.Т. Абдулкеримов, 2003; Н.Ю. Кузнецова, Ю.С. Астахов, 2005). [,
Эндоскопические и лазерные технологии стали быстро развиваться с начала 90-х годов 20 века (R.S. Gonering, 1991; H.J. Koort, М. Frenzen, 1992; D.V. Reifler, 1993; J.J. Dutton, D.E. Hoick, 1996; M.B. Sprekelsen, M.T. Barberan, 1996; A.S. Mickelson et al., 1997; S.A. Sadiq et al., 1997; G. Von Arx, 1998; A.M. Fay et al, 1999; A. Kuchar et al., 1999).
В частности, были сразу отмечены их преимущества перед классической ДЦРС: малая травматичность и продолжительность операции, упрощение техники, идеальная косметичность, отсутствие риска кровотечения, возможность легче интубировать сформированное отверстие и оперировать больных с тяжелой сопутствующей патологией (Б.М. Азнабаев с соавт., 1998 - 2001; М.Т. Азнабаев с соавт., 1999, 2001, 2002, 2005; Г.И. Буренков, С.Г. Вахрушев, К.П. Калиновский, 2001; Ю.С. Астахов с соавт., 2003;
В.А. Ободов, E.C. Борзенкова, 2005; A. Serra et al., 1997; B.M. Aznabayev, S.R. Kidraleyeva, R.R. Klyavlin, 1999; W.C. Choi et al, 2002; W.M. Moore, C.R. Bentley, J.M. Olver, 2002; M.W. Yung, S. Hardman-Lea, 2002; M.T. Aznabayev et al., 2003; H. Massegur, E. Trias, J.M. Adema, 2004; S. Morgan, M. Austin, H. Whittel, 2004).
Именно эндоскопическая техника, появившаяся в арсенале практических врачей, и лазерные малоинвазивные технологии обеспечили внедрение эндоназальной (ретроградной) и ТЛЭД. Основными преимуществами трансканаликулярного подхода к слезному мешку в сравнении с традиционным наружным подходом являются отсутствие рубца на коже, малая травма-тичность и кровоточивость, относительно простая техника выполнения, а также возможность применения при наличии у пациентов сопутствующей патологии (гипертоническая болезнь 2-3 стадии; болезнь Виллебранта, ожирение, сахарный диабет и др.). Выполнение лазерной ДЦРС трансканали-кулярным доступом предпочтительнее в случаях, когда нет дилатации слезного мешка, поскольку дакриостома формируется на уровне его верхнесредних отделов и получается относительно небольших размеров. Тем не менее, на сегодняшний день щадящая лазерная эндохирургия остается еще малодоступной для широкой практики в связи с высокой стоимостью видео-скопического и лазерного оборудования, ограничения возможности подготовки кадров, а отчасти - определенного консерватизма офтальмологов (В.Г. Белоглазов с соавт., 2004; В.А. Ободов, 2004; Н.Ю. Кузнецова, Ю.С. Астахов, 2005).
Клинико-иммунологические и морфологические методы исследования
В основу данного раздела работы положены экспериментальные исследования, проведенные на базе Уфимского НИИ глазных болезней (УфНИИ ГБ), кафедры патологической анатомии при центральной городской клинической больнице № 21 г. Уфы и института органической химии Уфимского научного центра Российской Академии наук.
Целью экспериментального исследования явилось изучение влияния предложенного нами биодеструктирующегося дренажа (БДД) — шовной нити викрила, оснащенной дипроспаном и хитозаном, на ткани глаза кролика и время его рассасывания при подконьюнктивальной имплантации.
Экспериментальная часть работы была выполнена на 26 глазах 13 взрослых кроликов породы «Шиншилла» приблизительно одного возраста (6-9 месяцев) и весом 2 — 2,5 кг. До и после операции животные содержались в клетках на обычном для них пищевом рационе. На правом глазу, который был опытным, под конъюнктиву имплантировали БДД. Левый глаз — без имплантации — служил контролем.
В качестве БДД (патент РФ на полезную модель № 51870 от 10.03.2006 г.) использовали синтетический рассасывающийся шовный материал - викрил №2/0 диаметром 0,30 - 0,34 мм (фирма «Этикон», компания «Johnson Johnson Jntl») с периодом деструкции 90 дней, оснащенный дипроспаном (производитель Бельгия, филиал «Schering Plough» США) и хитозаном (г. Хабаровск ООО «Химсинтез»). Предложенный и использованный нами в эксперименте, а в дальнейшем и в клинике, БДД имеет ряд положительных достоинств: 1) изготавливается из рассасывающегося (путем гидролиза) шовного материала и не требует удаления; 2) викрил обладает хорошей биосовместимостью (вызывает незначительную реакцию тканей при рассасывании), атоксичен, не вызывает местных и общих аллер гических реакций; 3) запрограммированный период деструкции (3 месяца) вполне достаточен для окончательного формирования путей оттока слезной жидкости; 4) дренаж оснащается глюкокортикостероидом дипроспаном, который способствует выраженному и пролонгированному (до 2 — 3 недель) противовоспалительному и противорубцовому, противоаллергическому действию и хитозаном, усиливающим действие дипроспана и обладающим доказанным гемостатическим, фунгистатическим и противоопухолевым эффектами. Биодеструкция дренажа и фармакологическое воздействие дипроспана и хитозана в течение 2-3 недель происходит одновременно после стабилизации новых путей оттока сформированных операцией.
В лаборатории института органической химии Уфимского научного центра Российской Академии наук для соответствующего фармакологического оснащения дренажа применялась следующая композиция: 0,4 г поливинилового спирта растворяли, путем периодического помешивания в течение суток, в 20 мл соляно-кислого буфера при температуре +50С. Далее, в этот раствор добавляли 0,4 г хитозана, который также растворяли путем помешивания в течение суток при комнатной температуре. После чего, добавляли 5,0 мл 0,7% раствора дипроспана и перемешивали на магнитной мешалке в течение 5 часов при комнатной температуре. В приготовленный, таким образом, раствор на 10 минут помещали жгут-пучок с последующим его подсушиванием в подвешенном состоянии при комнатной температуре в течение 24 часов. Перед использованием дренаж стерилизовали в сухожаровом шкафу.
Техника проведения эксперимента С целью анестезии применялся хлоралгидрат в клизме. Эпибульбар-ная инстилляционная анестезия проводилась 0,5-1% раствором дикаина.
На правый - опытный глаз - накладывался блефаростат. В верхнем секторе глазного яблока на 12 часах, отступя от лимба на 2 - 4 мм, делали надрез коньюнктивы 3 мм и шпателем между последней и теноновой капсулой, параллельно лимбу, формировали ложе длиной 2,0 см, в которое укладывали оснащенную викриловую нить длиной 2,0 см. На конъюнктиву накладывали 1 узловой шов. Заканчивали операцию введением под конъюнктиву нижнего свода 0,4% 0,5 мл дексазона с 20,0 мг гентамицина.
На левом - контрольном глазу - выполняли аналогичное хирургическое вмешательство, но БДД не имплантировали.
В послеоперационном периоде в оперированные глаза кроликов 3 раза в день в течение недели закапывали дезинфицирующие 0,25% левомицети-новые капли.
Динамическое клиническое обследование кроликов производилось в течение первых 7 дней ежедневно, далее через 30, 45, 60, 75 и 90 дней. В сроки 7 (2 кролика), 30 (2), 45 (2), 60 (2), 75 (3), 90 (2 кролика) дней кроликов выводили из эксперимента методом воздушной эмболии, глаза забирали на морфологическое исследование.
Анализ заболеваемости слезных органов в Республике Башкортостан, первичной обращаемости и состав госпитализированных больных с данной патологией в Уфимский НИИ глазных болезней за 2000-2005 годы
Заболевания слезных путей в офтальмологической клинической практике встречаются часто. Представилось целесообразным изучить динамику заболеваемости больных с данной патологией (табл. 2).
Табл. 2 характеризует заболеваемость взрослого населения с патологией слезных органов по РБ за 2000 - 2005 гг. Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют, что количество ежегодно регистрируемых пациентов с данной офтальмологической патологией варьировало от 3266 до 4542 и, в среднем, составляло 3858 больных. С 2002 года был отмечен небольшой рост заболеваемости больных с указанной патологией. Так, если в 2000 — 2001 гг. заболеваемость составила 8,0 - 8,3 на 10 000 населения РБ, в 2002 - 2003 гг. -уже 9,2 - 9,5; и в 2004 - 2005 гг. - 10,5 - 11,1 на 10 000 населения.
В табл. 3 отражен удельный вес больных с патологией слезных органов по отношению ко всем, первично обратившимся пациентам в 2001 - 2005 гг. во взрослую поликлинику УфНИИ ГБ. Данный показатель за анализируемые годы в процентном отношении варьировал от 1,6 до 1,9, составив в среднем 1,8. Соответственно в абсолютных цифрах, число больных с этой патологией в зависимости от года колебалось от 327 до 388 и составляло, в среднем, 368 человек в год.
Удельный вес взрослых больных, пролеченных в стационаре УФНИИ ГБ в 2000 - 2005 гг. по поводу различной патологии слезных органов демонстрирует табл. 4.
Из табл. 4 видно, что число госпитализированных пациентов в зависимости от года варьировало от 136 до 228 и составило, в среднем - 203. Соответственно в процентном отношении, удельный вес стационарных больных с данной патологией колебался от 1,6 до 2,5 составив, в среднем - 2,1.
На рис. 24 показано распределение стационарных больных с патологией слезных органов по половому признаку. Наибольший процент составили женщины - 77% (938), число которых в 3,4 раза превышало количество мужчин - 23% (279). При этом, состав госпитализированных больных по полу за анализируемые годы был довольно стабилен (табл. 5). Из рис. 26 видно, что число больных в возрастных периодах 41 - 60 и 61 - 80 лет, почти в 2 раза превышает количество пациентов, находящихся в возрастном диапазоне 15 - 40 лет.
По роду своей деятельности больные, получившие лечение в стационаре, в убывающем порядке распределялись следующим образом: пенсионеры -528 человек, служащие - 318, работники промышленного производства- 145, неработающие - 130, учащиеся - 66, работники сельского хозяйства - 24, водители — 6. На ниже представленном рис. 27 отражено распределение больных в процентном отношении.
Из рис. 27 видно, что 70% всех госпитализированных больных с патологией слезных органов составляли люди пенсионного возраста (43,4%) и работающие лица из категории служащих (26,1 %).
Большинство госпитализированных больных 63% (767 человек) с различной патологией слезных путей были жителями г. Уфы или других городов РБ, и только 37% (450 человек) постоянно проживали в сельской местности.
Анализ характера патологии слезных органов у пациентов, получивших стационарное лечение в УФНИИ ГБ в 2000 - 2005 гг. показал, что патология слезной железы, заключающаяся в остром дакриоадените, наблюдалась в 3-х случаях (табл. 6). За указанные годы в одном случае было констатировано гнойное воспаление слезного мясца. Патология слезных точек была диагностирована в 23 глазах 18 больных, причем в большинстве случаев она была представлена их сужением. Каналикулиты отмечались в 25 глазах 22 больных, при этом в 60% случаев была установлена грибковая этиология воспалительного процесса в слезных канальцах. Патология слезного мешка и слезно-носового протока наблюдалась в 1229 глазах 982 больных. При этом, ХГД отмечался в 970 случаях, хронический катаральный дакриоцистит- в 27 случаях, острый дакриоцистит - в 25 случаях, травматический дакриоцистит - в 37 случаях. Гидропс слезного мешка имел место в 28 случаях, в 12 случаях было диагностировано сужение слезного канала. Флегмона наблюдалась в 130 случаях (в том числе в 3-х случаях — в сочетании с наружным свищом).
Как видно из табл. 7, подавляющее большинство случаев заболеваний слезных органов составляет патология слезного мешка и слезно-носового протока - 95,9%. Второе место по частоте занимает патология слезных канальцев - 2%. На третьем месте находится патология слезных точек -1,8%, на четвертом - слезной железы (0,2%) и, наконец, на пятом - слезного мясца и полулунной складки (0,1%).
Из 1217 стационарных больных, 88,2% (1073 человека) нуждались в оперативном лечении и только 144 пациентам (11,8%) для ликвидации воспалительного процесса была проведена консервативная терапия.
Как уже упоминалось выше, всего за 2000 - 2005 гг. было пролечено 1217 больных (1281 глаз), при этом консервативную терапию получили 144 (154 глаз) больных и 1073 пациента (1127 глаз) было прооперировано. Характер хирургического вмешательства на слезоотводящих путях представлен в табл. 8.
Как свидетельствуют данные табл. 8, подавляющее количество хирургических вмешательств (97%) было выполнено по поводу патологии слезного мешка и лишь 3% составили операции на слезных точках и канальцах. При этом, половину всех хирургических вмешательств (550 операций) на слезном мешке составили операции ТЛЭД. Вторая по частоте операция - наружная ДЦРС производилась в 2 раза реже - в 24,5% случаев, причем, в основном, она делалась в модификации Дюпюи-Дютана (198) и почти в 3 раза реже - по Тоти (70). Экстирпация слезного мешка по частоте выполнения оказалась на третьем месте - 15,6%, а вскрытие и дренирование флегмоны - на четвертом (9,6%).
В настоящем разделе исследования представлены отдаленные результаты наблюдения за больными, прооперированных методом ТЛЭД. Следует отметить, что в разработку были включены только те пациенты, которые в динамике, по крайней мере, дважды были обследованы в течение первых пяти послеоперационных месяцев и у которых размер сформированной в ходе операции дакриостомы был не менее 2 мм.
