Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Анатомо-функциональные особенности миопического глаза (обзор литературы).
Глава 1. Факторы возникновения и прогрессирования миопии... 13
Глава 2. Состояние глазного кровотока при миопии .22
Глава 3. Методы исследования глазного кровотока 28
Заключение .32
ЧАСТЬ II. Особенности глазного кровотока в условиях различной оптической коррекции миопии (собственные исследования)
Глава 4. Материал и методы работы 34
Глава 5. Алгоритм комплексной оценки глазного кровотока 44
Глава 6. Зависимость глазного кровотока от степени миопии .55
Глава 7. Особенности глазного кровотока в условиях полной и неполной коррекции миопии .64
Глава 8. Изменения глазного кровотока и аккомодации при миопии в условиях зрительной нагрузки .68
Заключение 81
Выводы .85
Список литературы 88
- Состояние глазного кровотока при миопии
- Методы исследования глазного кровотока
- Алгоритм комплексной оценки глазного кровотока
- Особенности глазного кровотока в условиях полной и неполной коррекции миопии
Состояние глазного кровотока при миопии
Многочисленные исследования посвящены изучению функционального состояния глаза при миопии и, в частности, аккомодации и конвергенции, гидродинамики, биомеханических свойств склеральной оболочки и гемодинамики [29,34,37,43,44,60,67,75,90,105,106, 108, 133,155].
Определяющее значение ослабленной аккомодации в развитии близорукости, связанной со зрительной нагрузкой на близком расстоянии, можно считать доказанной. Во многих работах формирование и прогрессирование миопии в 70% и более случаев связывают именно со снижением аккомодационных функций. Это обстоятельство позволило Аветисову Э.С. сделать вывод о том, что именно ослабленная аккомодация является причиной, а не следствием миопии.
По данным Левченко О.Г., слабость аккомодации является одним из основных и первичных патогенетических механизмов усиления клинической рефракции [60]. Коваленко В.В. указывает возможность развития миопии с большей вероятностью у учащихся с функциональной ослабленной аккомодацией, в отличие от детей с нормальным состоянием аккомодации [49]. Роль ослабленной аккомодации, как фактор риска в генезе миопии, отмечена также в работах Югай Л.В. [100]. Шаповалов С. Л [96] выявил наиболее частое формирование миопии у пилотов с летным стажем 11-15 лет.
При этом течение близорукости имеет некоторые особенности, проявляющиеся в том, что на фоне сохранения высокой некорригированной остроты зрения нарушается фиксация в зоне дальнего видения, а также имеется дисфункция аккомодации (неадекватные ответы динамической рефракции, неустойчивость затрат аккомодации). Ослабленная аккомодация является условно предрасполагающим фактором формирования миопической рефракции – это предрасположение может реализоваться только при определенных зрительных нагрузках, непосильных для данного глаза и его аккомодационного аппарата [9].
Страхов В.В. с соавторами, Гулидова Е.Г. [33,83] при анализе аккомодационных показателей выявили снижение ОАА, ООА при миопии, особенно выраженное при близорукости высокой степени. Интересен тот факт, что при прогрессирующей миопии ЗОА значительно ниже, чем при стационарной миопии. Кроме того, выявлена связь объемов аккомодации и гемодинамики, при этом полученные корреляционные данные, по мнению авторов, свидетельствуют о физиологической целесообразности оптимальной рабочей нагрузки на аккомодационный аппарат за счет полной оптической коррекции миопии.
Подтверждая низкие показатели ЗОА у близоруких пациентов, Тарутта Е.П. с соавторами, Филинова О.Б. указывают на возможность торможения возникновения и прогрессирования миопии с повышением показателей ЗОА с помощью постоянной дозированной слабомиопической дефокусировки изображения [86,87,92].
ЗАО является основным показателем, который используют для оценки состояния аккомодации. Выявлена возможность снижения ЗАО не только у детей, но и при так называемой «профессиональной» миопии, связанной с длительной зрительной нагрузкой на близком расстоянии. Такие изменения были обнаружены в группе работниц-микроскопистов стекловарочного цеха, которые в течение нескольких лет пользовались монокулярным микроскопом. Чрезмерное напряжение аккомодации через 3-4 года приводило к развитию миопии на «рабочем» глазу. Функциональные нарушения, связанные с длительной напряженной зрительной работой, выявлены также у операторов-микроскопистов в электронной промышленности, у сортировщиков алмазов и специалистов по компьютерной графике [10,89]. Роль внутриглазного давления (ВГД) в развитии миопии оценивают весьма противоречиво. Одни авторы указывают на относительно более высокие показатели офтальмотонуса в миопических глазах по сравнению с эмметропическими и гиперметропическими [59,101,119,120,163], другие же – основываясь на целом ряде работ, отрицают или не подтверждают роль ВГД в формировании рефракции [111,118,137]. В то же время, даже сторонники гипотезы развития миопии под действием повышенного ВГД подчеркивают, что этот фактор может иметь существенное значение только в случае ослабленной, генетически неполноценной или истонченной склеры [108,151].Очевидно, вследствие увеличенных размеров глазного яблока и сопутствующих дистрофических изменений угла передней камеры при осевой миопии отмечены нарушения гидродинамики в виде снижения секреции и оттока внутриглазной жидкости [32,42,91]. На изменения гидродинамических показателей глаза, в виде снижение минутного объема жидкости, укорочения и низкого начала эластокривой указывает в своих исследованиях Абу Х.Н.А.[1].
Исследования, проведенные у обезьян с экспериментально вызванной миопией, не выявили достоверного повышения ВГД при существенном удлинении оси глазного яблока. При этом в склере были обнаружены структурные изменения, характерные для миопии высокой степени [122]. В эксперименте на цыплятах непосредственное (манометрическое) измерение ВГД также не выявило его увеличения в процессе развития экспериментальной миопии [172]. Несмотря на это следует учитывать возможность сочетания миопии (особенно высокой степени) с глаукомой [61, 142, 144] и положительный ответ в виде повышения ВГД на провокационный стероидный тест у лиц с высокой миопией [153,162]. При этом следует иметь в виду известный факт физиологического повышения ВГД при «зажмуривании», моргании и подъеме тяжестей [113,146].
Методы исследования глазного кровотока
В процессе биомикроскопии (щелевая лампа фирмы «Rodenstock») оценивали состояние структур придаточного аппарата и переднего отрезка глаза с целью исключения противопоказаний к подбору МКЛ (воспалительные заболевания, синдром «сухого глаза» и т.д.). Исследование век включало определение степени их смыкания, прилежания к глазному яблоку, частоты и характера мигательных движений, а также состояния их краев. Стабильность прекорнеальной слезной пленки оценивали с помощью пробы Норна (время разрыва слезной пленки при ее окрашивании 0.2% раствором флюоресценина–натрия)[148]. Для оценки суммарной слезопродукции проводили пробу Ширмера [20, 157] при помощи фильтровальной бумаги (набор тестовых полосок «Vidisic» фирмы «Baush & Lomb»), позволяющую оценить общий уровень слезопродукции. При осмотре роговицы обращали внимание на сохранность ее основных свойств (прозрачность, гладкость, зеркальность, отсутствие новообразованных сосудов). Обратную офтальмоскопию глазного дна проводили с помощью щелевой лампы и диагностической линзы MaxField High Mag 78D (Ocular Instruments, США). При осмотре оценивали состояние диска зрительного нерва, макулярной области и периферических зон. При обнаружении потенциально «опасных» зон на периферии глазного дна, пациентов направляли в научно-исследовательскую лабораторию лазерных технологий ФГБНУ «НИИГБ» для решения вопроса о необходимости проведения лазерной коагуляции сетчатки.
Переднезаднюю ось глазного яблока определяли методом ультразвукового А-сканирования с помощью датчика 10мГц на приборе Ocuscan RxP («Alcon», США). В соответствии с основными задачами работы в качестве специальных методов исследования гемодинамики и аккомодации применяли флоуметрию, дуплексное сканирование экстраокулярных сосудов и аккомодометрию соответственно. Подробное описание методов исследования гемодинамики представлено в соответствующем разделе диссертации. Исследование аккомодации проводили на приборе Rington Speed-K с программным обеспечением MF-1 (Япония, рис.4). Как известно цилиарная мышца находится в постоянных колебаниях [128]. Эти колебания называют аккомодационными микрофлюктуациями, которые включают низкочастотный и высокочастотный компоненты. Низкочастотный компонент (менее 0,6 Гц) является помехой аккомодационным микрофлюктуациям, а высокочастотный (частота 1,0-2,3 Гц) – отражает колебания хрусталика (по всей вероятности из-за сокращения цилиарной мышцы) и может быть достаточно информативным в клинической практике. Аккомодограф Righton Speed-K позволяет регистрировать не только величину аккомодационного ответа, но и отражает качественные характеристики состояния цилиарной мышцы. Прибор одновременно является авторефрактометром и аккомодометром, что позволяет графически регистрировать изменения рефракции во время исследования при предъявлении зрительного стимула.
В процессе исследования, которое проводят монокулярно, вначале осуществляют рефрактометрию, а затем пациенту предъявляют аккомодационный стимул, который постепенно приближается к глазу. Аккомодограф в непрерывном режиме (частота измерения датчика составляет 600 Гц) оценивает клиническую рефракцию глаза на фоне предъявляемого стимула, тем самым определяя аккомодационный ответ. Предъявление аккомодационного стимула происходит ступенчато, с постепенным изменением (увеличением) рефракции на 0,5 дптр, начиная со слабой релаксации (+) 0,5 дптр и до (-) 5,0 дптр. В данной работе исследование проводили в режиме «screening», который имеет следующие особенности: время измерения одного шага – 10 сек, всего шагов – 8, аккомодационный стимул до - (-) 3,5дптр, количество столбцов на каждом шаге - 6, общее время измерений 8-и шагов - 1мин 40сек. На основании полученных данных при помощи компьютерной программы осуществляется частотный анализ аккомодационных микрофлюктуаций и выстраивается аккомодограмма, на которой на основе принципа цветового картирования отражается уровень высокочастотного компонента аккомодационных микрофлюктуаций (рис.5).
Мнения об условиях проведения аккомодометрии, в частности, о необходимости коррекции исходной аметропии для дали, достаточно противоречивы [40, 47]. Так, в инструкции, прилагаемой к аккомодометру, рекомендуется проводить исследования, не прибегая к коррекции исходной аметропии. Тем не менее Катаргина Л.А. и соавт. [47] вполне обоснованно считают, что «независимо от способа измерения и рефракции исследование аккомодации целесообразно проводить в условиях полной коррекции для дали».
Оценка аккомодограмм проводится по показателям, рекомендованным Жаровым В.В. и соавторами [39,40]: степень напряжения аккомодации, нарастающий ход кривой, устойчивость аккомодограммы, выраженность высокочастотного компонента на основе коэффициента микрофлюктуаций, средняя величина коэффициента аккомодационного ответа.
Алгоритм комплексной оценки глазного кровотока
Данные, представленные в таблице 10, указывают на существенное влияние зрительной нагрузки на близком расстоянии на показатели глазного кровотока и уровень внутриглазного давления независимо от вида клинической рефракции. Так, при соразмерной, эмметропической рефракции аккомодационная нагрузка на близком расстоянии в среднем приводит к статистически значимому увеличению пульсового глазного кровотока (на 1,28 мкл/сек; р 0,01), объема импульса (на 1,3мкл/сек; р 0.001) и снижению уровня внутриглазного давления (на 1,74мм.рт.ст; р 0,001). Вероятно, 30-минутная нагрузка на близком расстоянии и, как следствие, «усиленная работа» цилиарной мышцы приводит к увеличению хориоидального компонента кровоснабжения глазного яблока и усилению увеосклерального оттока, как регулирующих механизмов компенсации энергетических затрат [41,80,82]. При миопии различных степеней и зрительной нагрузке на близком расстоянии указанные тенденции сохраняются, однако имеется зависимость от полноты оптической коррекции для дали.
Так, при миопии слабой степени увеличение пульсового глазного кровотока и объема импульса в условиях зрительной нагрузки как при неполной (в среднем на 1,62 мкл/сек и 1,51 мкл соответственно), так и при полной коррекции (в среднем на 1,57 мкл/сек и 0,88 мкл соответственно) было статистически значимы (р 0,01). При этом отмечено снижение внутриглазного давления независимо от полноты коррекции, однако статистически значимым (р 0,01) это снижение было только при полной оптической коррекции миопии (в среднем на 1.58 мм рт.ст.).
При миопии средней степени и зрительной нагрузке вблизи отмечено увеличение пульсового глазного кровотока (на 0,52 мкл/сек при неполной и на 1,24 мкл/сек при полной оптической коррекции для дали), которое, однако, не было статистически достоверным (р0,05). При этом изменения объема импульса (увеличение на 0.47 мкл при неполной и на 0,68 мкл при полной коррекции, р 0,05 и р 0,001 соответственно) и ВГД (снижение на 1,81мм.рт.ст при неполной и на 1,44мм.рт.ст при полной коррекции, р 0,001) имели статистически значимый характер.
При миопии высокой степени зрительная нагрузка вблизи сопровождалась достоверным (р 0,05) снижением ВГД при неполной и полной оптической коррекции на 1,59мм.рт.ст и 2мм.рт.ст соответственно. Однако, увеличение пульсового глазного кровотока, значимо при неполной оптической коррекции (на 1,17 мкл/сек, р 0,05), при полной коррекции было незначительным и носило недостоверный характер. Изменения объема импульса были статистически незначимы независимо от полноты оптической коррекции миопии для дали.
Таким образом, с точки зрения изменения объемных показателей глазного кровотока, более «физиологичной» при зрительной нагрузке на близком расстоянии является полная оптическая коррекция для дали при миопии слабой и средней степеней и неполная – при миопии высокой степени.
Для объяснения возможных причин описанных выше изменений объемного глазного кровотока в условиях зрительной нагрузки вблизи были проведены исследования состояния аккомодационного аппарата – в частности, цилиарной мышцы на основе методики аккомодометрии.
В таблице 11 представлены средние значения коэффициента микрофлюктуаций до и после зрительной нагрузки вблизи при полной и неполной коррекции миопии для дали. Для сравнения в этой таблице представлены аналогичные данные, полученные при эмметропии. Таблица 11
Анализ данных, представленных в таблице 11, позволяет сделать следующие основные заключения. При сравнении показателей аккомодограмм, полученных при эмметропии и миопии, в последнем случае выявлено (хотя и выраженное в различной степени) увеличение коэффициента микрофлюктуаций.
При миопии слабой степени отмечено статистически значимое снижение коэффициента микрофлюктуаций (в среднем на 7,6 ед., р0,05) при полной оптической коррекции по сравнению с неполной, что указывает на более полноценную и комфортную работу аккомодационной мышцы в этих условиях. При этом также отмечено более стабильное состояние аккомодационного аппарата при полной коррекции и зрительной нагрузке, на которое указывает меньший «разброс» показателей коэффициента микрофлюктуаций (54,2 и 55,2 ед. до и после зрительной нагрузки соответственно). Увеличение этого «разброса» при неполной коррекции после зрительной нагрузки (в среднем с 62.8 до 68.4 ед.) косвенно указывает на существенное напряжение аккомодационной мышцы.
При миопии средней степени статистически значимое снижение (р0,05) коэффициента микрофлюктуаций при полной оптической коррекции по сравнению с неполной на 10,1 ед., свидетельствует об уменьшении напряжения аккомодационной мышцы. Зрительная нагрузка приводит к увеличению микрофлюктуаций, что указывает на функциональную нестабильность аккомодационной мышцы при работе на близком расстоянии. Указанные изменения после зрительной нагрузки отмечены, как при полной, так и при неполной оптической коррекции, но в большей степени были выражены при неполной коррекции.
При миопии высокой степени полнота коррекции влияла на коэффициент микрофлюктуаций незначительно. Повышение КМФ при полной оптической коррекции в условиях зрительной нагрузки на близком расстоянии (в среднем 8 ед.) косвенно указывает на функциональную нестабильность аккомодационного аппарата в этих условиях. Следует отметить, что при неполной коррекции зрительная нагрузка не вызывала значительных колебаний коэффициента микрофлюктуаций.
Особенности глазного кровотока в условиях полной и неполной коррекции миопии
Ухудшение гемодинамических показателей при близорукости является неоспоримым фактом, доказанным многочисленными исследованиями. Изменения регионарного кровотока носят прогрессирующий по мере увеличения степени миопии характер и указывают на выраженный дефицит кровоснабжения глазного яблока при миопии. В связи с этим в мониторинге миопического процесса анализ изменений глазного кровотока наряду с «базисными» тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования.
Вопросы, связанные с выбором оптимальной силы оптической коррекции миопии, до настоящего времени являются предметом многочисленных дискуссий. При этом, как правило, для оценки эффективности того или иного подхода используют такие критерии, как уровень остроты зрения, влияние на состояние аппарата аккомодации и зрительную утомляемость. Сравнительная оценка потенциальной эффективности уровня коррекции затруднена в связи с объективными сложностями формирования однородных групп исследуемых. Вопрос о возможном влиянии полноты коррекции на гемодинамику миопического глаза ранее изучен не был.
В ходе настоящего исследования разработан алгоритм комплексной оценки глазного кровотока на основе современных методов исследования (флоуметрии и дуплексного сканирования экстраокулярных сосудов). Впервые при проведении подобных исследований был использован принцип стандартизации групп на основе последовательного проведения указанных тестов в условиях неполной и полной коррекции миопии мягкими контактными линзами, а также до и после зрительной нагрузки. Стандартизация групп, в известной степени, уменьшала возможное влияние на результаты исследований погрешностей, связанных с индивидуальностью функциональных показателей и пониманием пациентами сущности тестов.
При комплексной оценке состояния глазного кровотока у миопов различной степени выявлены изменения как объемных, так гемодинамических показателей. При увеличении степени миопии относительно группы сравнения показатели пульсового объемного глазного кровотока (часть объема крови, которая во время систолы поступает в глазное яблоко) носили строго убывающий характер. Аналогичная тенденция выявлена и при анализе изменений объема импульса (т.е. объема крови, необходимого для изменения внутриглазного давления в период сердечного цикла). Убывающий характер объемных показателей глазного кровотока сопровождался снижением гемодинамических показателей. Признаки дефицита кровотока в глазной артерии имели место при миопии средней степени и высокой степени, что проявлялось повышением индекса резистентности и пульсаторного индекса, а также снижением линейной скорости кровотока по сравнению с эмметропией. В центральной артерии сетчатки наиболее выраженное снижение линейной скорости кровотока, повышение индекса резистентности и пульсаторного индекса выявлено при миопии высокой степени.
Как полная, так и неполная коррекция миопии приводила к сдвигу объемных показателей глазного кровотока. При этом отмечена тенденция к увеличению пульсового глазного кровотока и объема импульса при полной коррекции миопии слабой и средней степеней. Увеличение объемных показателей сопровождалось снижением внутриглазного давления. Эти изменения, возможно, указывают на более полноценную работу аккомодационного аппарата при полной коррекции миопии слабой и средней степеней, что подтверждают данные аккомодометрии, в частности, снижение коэффициента микрофлюктуации. При миопии высокой степени полнота коррекции не влияла на объемные характеристики глазного кровотока и внутриглазное давление.
При эмметропии зрительная нагрузка на близком расстоянии в течение 30 мин сопровождалась увеличением пульсового глазного кровотока и объема импульса на фоне снижения внутриглазного давления, а показатели аккомодометрии оставались стабильными. Зрительная нагрузка на близком расстоянии у пациентов с миопией различных степеней также приводила к вышеуказанным изменениям, однако отмечена зависимость от полноты коррекции. Так, при миопии слабой степени внутриглазное давление снижалось, как при полной, так и при неполной коррекции, однако, статистически значимыми оказались изменения только при полной оптической коррекции. При миопии средней степени зрительная нагрузка приводила к достоверному повышению показателя объема импульса и снижению внутриглазного давления. Данные аккомодометрии указывали на более полноценную и стабильную работу аппарата аккомодации при полной коррекции миопии слабой и средней степеней. При миопии высокой степени увеличение пульсового глазного кровотока при зрительной нагрузке вблизи отмечено при неполной коррекции миопии, а снижение внутриглазного давления наблюдали как при полной, так и при неполной коррекции. Стабильность аккомодационного аппарата при работе на близком расстоянии отмечена при неполной оптической коррекции миопии высокой степени, зрительная нагрузка на фоне полной коррекции приводила к повышению коэффициента микрофлюктуаций, что указывало на нестабильность состояния аккомодационной мышцы.
