Введение к работе
Актуальность работы. Первичная глаукома встречается у 1,7% населения старше 40 лет и является второй по частоте причиной слепоты в мире Число больных глаукомой на земном шаре составляет 66,8 млн , из них слепых на оба глаза - 6,7 млн (Н Quigley, 1996) По последним же данным, приведенным в литературе, эти цифры значительно выросли и составляют соответственно 105 млн и 9,1 млн (I Goldberg, 2000) В России по нозологической структуре первичной инвалидности вследствие болезней глаз доля глаукомы за последние годы возросла с 14% до 24% и занимает первое место среди причин слепоты у инвалидов по зрению (Е С Либман и соавт, 2005)
Несмотря на успехи в хирургическом лечении первичной глаукомы, зрительные функции у больных глаукомой продолжают ухудшаться и нормализация офтальмотонуса не всегда может обеспечить стабилизацию глаукомного процесса Распад зрительных функций по данным ряда авторов (А П Нестеров, С Н Басинский, 1991, А П Нестеров, Е А Егоров, 2002) наблюдается у 40-60% больных с нормализованным внутриглазным давлением (ВГД) Это связано не только с ухудшением кровоснабжения в диске зрительного нерва (А М Шамшинова, 1999, N Osborne et al, 2001), но и с накоплением в нейронах сетчатки ряда токсических веществ, таких как оксид азота, цитотоксические аминооксиданты (глютамат), свободные радикалы, а также высокого уровня внутриклеточного кальция, сосудосуживающего вещества -эндотелин-1 (А Я Бунин, 1999, Л Н Марченко, 2003,1 Haefliger, J Flammer, 1998, К Adachi et al, 1998)
Существуют различные способы лечения глаукомной оптической нейропатии комплексная медикаментозная терапия (Э С Аветисов, 1980, А А Филина, 1994), физиотерапевтические (Л Ф Линник и соавт, 1992, Е Б Компанеец и соавт, 1992) и хирургические методы К последним относятся вазореконструктивные (ГА Шилкинисоавт, 1989, G Custini, 1968), декомпрессионные(В Ф Шмырева и соавт, 1989, 2001, 2002, J Iqbal, 1997), реваскуляризирующие операции (ТВ Шлопак, 1979, О А Джалиашвили и соавт, 1981), введение в субтеноново пространство различных стимулирующих веществ (М В Заикова и соавт, 1979, М С Ремизов и соавт, 1981, А П Нестеров и соавт, 1991, И РПяк, 2005,), катетеризация ретробульбарного пространства с введением в него лекарственных препаратов (А И Березников и соавт, 1998), а также способы «адресной» доставки лекарственных веществ к хориоидее и зрительному нерву (А П Нестеров, Е А Егоров, 2002, С Н Басинский, 2004) Однако недостатком медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения является кратковременность их действия, а хирургических - выраженное асептическое воспаление в ретробульбарном пространстве с последующим его рубцеванием и уменьшением кровоснабжения (И М Корниловский, 1987, И А Ерюхииисоавт, 1989)
\\
Учитывая актуальность рассматриваемой проблемы и вышеизложенные данные литературы, а также накопленный опыт по использованию различных видов диспергированных биоматериалов «Аллоплант», отличающихся по биохимическому составу и механизму действия при пигментном ретините (В УГалимова, 2000), диабетической ретинопатии (РЗ Султанов, 2000), слабопрогрессирующей миопии (РТ Булатов, 2003), мы посчитали перспективным направлением использование указанных материалов для введения в субтеноново пространство при лечении больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом
Цель исследования - разработать и внедрить метод хирургического лечения больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант
Задачи исследования.
В эксперименте на модели глаукомы изучить морфологические изменения оболочек глазного яблока и биоматериала Аллоплант после операции лечебного ретросклеропломбирования в различные сроки наблюдения
Оценить результаты операции лечебного ретросклеропломбирования диспергированным биоматериалом Аллоплант у больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения
Изучить по данным ультразвуковой допплерографии состояние кровоснабжения глазного яблока до и после операции лечебного ретросклеропломбирования у больных первичной глаукомой
Провести сравнительный анализ состояния зрительных функций в основной и контрольной группах больных в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения
Определить показания и создать алгоритм лечения больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом методом лечебного ретросклеропломбирования в зависимости от стадии заболевания
Научная новизна.
впервые в эксперименте на модели первичной глаукомы изучено влияние операции лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант на состояние оболочек глазного яблока,
впервые разработан способ хирургического лечения первичной глаукомы с нормализованным внутриглазным давлением (патент РФ на изобретение № 2267310),
впервые на собственном клиническом материале оценена эффективность разработанной операции лечебного ретросклеропломбирования с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант у пациентов с первичной глаукомой на фоне нормализованного офтальмотонуса,
впервые исследовано состояние кровоснабжения заднего отдела глаза после операции лечебного ретросклеропломбирования у больных первичной глаукомой с нормализованным внутриглазным давлением методом ультразвуковой допплерографии,
в зависимости от стадии первичной глаукомы и стабилизации глаукомного процесса определены показания и периодичность проведения повторных операций лечебного ретросклеропломбирования
Практическая значимость работы. Разработанна операция лечебного ретросклеропломбирования (РСП) диспергированным биоматериалом Аллоплант (ДБА), позволяющая не только стабилизировать, но в ряде случаев и улучшить зрительные функции больных даже в далекозашедшей стадии первичной глаукомы
Простота, доступность, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений позволяют выполнять операцию лечебного ретросклеропломбирования при первичной глаукоме в амбулаторных условиях и неоднократно повторять ее в течение ряда лет
Выполнение операции лечебного ретросклеропломбирования в соответствии с разработанным алгоритмом позволяет сохранить зрительные функции и приостановить прогрессирование глаукомиой оптической нейропатии
Основные положения, выносимые на защиту:
- операция лечебного ретросклеропломбирования с применением
диспергированного биоматериала Аллоплант на модели экспериментальной
глаукомы с нормализованным ВГД способствует восстановлению структур
оболочек глазного яблока,
диспергированный биоматериал Аллоплант постепенно резорбируется и замещается рыхлым регенератом, не вызывает процессов рубцевания и может быть использован для неоднократных повторных введений,
операция лечебного ретросклеропломбирования способствует улучшению состояния кровотока в системах глазничной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артерии у больных первичной глаукомой с нормализованным офтальмотонусом,
- предложенный метод лечения первичной глаукомы с нормализованным
ВГД с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант позволяет
стабилизировать, а в ряде случаев и улучшить зрительные функции у больных с
глаукомиой оптической нейропатией
Апробация работы. Основные положения работы доложены на III Всероссийской школе офтальмолога (Москва, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома проблемы и решения» (Москва, 2004), на XII и XIII семинарах «Регенеративная офтальмохирургия» (Уфа, 2005), VI научно-практической конференции офтальмологов Прикамья «Актуальные вопросы глаукомы», посвященной 90-летию высшего медицинского образования
на Урале и 75-летию Пермской государственной медицинской академии (Пермь, 2006), совместном заседании ученого совета ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава» и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (г Уфа, 2007)
Внедрение. Результаты исследования внедрены в клиническую практику Федерального Государственного учреждения «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (450075 гУфа, ул Р Зорге, 67/1), МУ «Городская больница №2» (452360 Республика Башкортостан, гСалават, ул Губкина, 21 А), городской клинической больницы №36 московского филиала ФГУ «ВЦГПХ Росздрава» (105318 г Москва, ул Фортунатовская, корп 1), отделения «Микрохирургия глаза» ГУ «Курганская областная клиническая больница» (640000 г Курган, ул Томина, 63), Республиканской клинической офтальмологической больницы (420012 гКазань, ул Бутлерова, 14)
Результаты проведенных исследований включены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета(гУфа) В клинике ФГУ «Всероссийского Центра глазной и пластической хирургии» (гУфа) на рабочем месте проведено обучение 204 специалистов, в учебную программу которых включались вопросы хирургического лечения первичной глаукомы с использованием биоматериалов «Аллоплант»
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 - в издании, реферируемом ВАК, 2 методических рекомендации
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав обзора литературы, материалов и методов исследования, глав результатов экспериментальных и клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 165 страницах машинописного текста, иллюстрирована 58 рисунками, 5 таблицами Список литературы содержит 330 источников (265 отечественных и 65 зарубежных авторов)
